Приказ Минздрава РФ от 07.10.1998 № 293

«О совершенствовании хирургической и интервенционной помощи больным с аритмиями сердца»

ПРИКАЗ

По расчетным данным каждый третий кардиологический больной, общее число которых составляет 16,7 млн. человек, страдает нарушениями ритма сердца, из них — 412,5 тыс. детей. Ежегодно регистрируется 500 тыс. больных с фибрилляциями предсердий.

Министерством здравоохранения Российской Федерации и органами управления здравоохранением субъектов Российской Федерации в последние годы принимались определенные меры по развитию и улучшению качества оказания медицинской помощи больным с нарушениями проводимости и ритма сердца. Расширена сеть специализированных учреждений (подразделений), осуществляющих хирургическое лечение этой группы больных. В настоящее время электрокардиостимуляция проводится в 87 лечебно-профилактических учреждениях (в 1992 г. — 68), в том числе в 31 кардиологическом и кардиохирургическом отделении (центре). Операции на проводящей системе сердца выполняются в 26 учреждениях здравоохранения (в 1992 г. — 14).

Продолжена работа по модернизации отечественных электрокардиостимуляторов и разработке новых моделей. Производственные мощности и техническое оснащение отечественных предприятий позволяют производить до 30 тыс. электрокардиостимуляторов различных модификаций в год. Осваивается выпуск детских электрокардиостимуляторов. В то же время уровень хирургического и интервенционного (катетерного) лечения при аритмиях сердца все еще значительно отстает от потребности населения, особенно детского. Так, одним из основных методов лечения больных с нарушением ритма сердца является имплантация электрокардиостимулятора, в которой нуждается 350 — 400 человек на 1 млн. населения. В 1997 году имплантировано 8250 стимуляторов, что составляет всего 56 на 1 млн. населения и в три раза меньше, чем в 1992 году. Крайне недостаточно применяется этот метод при лечении нарушений ритма сердца у детей. При потребности в 1000 электрокардиостимуляций в год в 1997 г. выполнено только 86.

Основной причиной этого является недостаточное финансирование лечебно-профилактических учреждений, а именно связанное с этим снижение их возможности по закупке электрокардиостимуляторов и расходных материалов к ним. По этой же причине значительно сократился объем централизованной закупки электрокардиостимуляторов Минздравом России.

Указанное, в свою очередь, сдерживает производство электрокардиостимуляторов, которых в 1997 году было изготовлено только 7000.

Крайне медленно внедряются в практику лечебно-профилактических учреждений и другие виды хирургического лечения при аритмиях сердца, особенно операции на его проводящей системе.

Уровень знаний и навыков специалистов не всегда отвечает требованиям работы с современными электрокардиостимуляторами, совершенными по техническим свойствам и сложными по своим функциям.

Основной удельный вес оперативных вмешательств при аритмиях сердца выполняется в федеральных учреждениях здравоохранения г. Москвы и г. Санкт-Петербурга, что создает определенные трудности для больных других субъектов Российской Федерации.

Отечественной промышленностью не производится специальная рентгеновская аппаратура, кардиокомплексы нового поколения, электроды к кардиостимуляторам и другая диагностическая и лечебная техника. Недостаточно эффективна работа по координации взаимодействия разработчиков, изготовителей и потребителей медицинской техники, используемой при лечении больных с аритмиями сердца.

В целях совершенствования организации, повышения качества хирургической и интервенционной помощи больным с нарушениями проводимости и ритма сердца, дальнейшего развития электрокардиостимуляции приказываю:

1. Возложить на Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (по согласованию) функции Центра по хирургической и интервенционной аритмологии сердца Министерства здравоохранения Российской Федерации (далее — Центр).

2. Назначить руководителем Центра директора Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН академика РАМН Бокерию Леонида Антоновича.

3. Руководителю Центра Бокерии Л.А. организовать его работу в соответствии с Положением, утвержденным настоящим Приказом (Приложение 1).

4. Управлению организации медицинской помощи населению обеспечить методическое руководство и контроль за деятельностью Центра, внедрением в практическое здравоохранение современных методов диагностики и лечения аритмий сердца.

5. Управлению научных и образовательных медицинских учреждений внести дополнения и изменения в учебные программы учреждений послевузовского образования, повышения квалификации по сердечно-сосудистой хирургии, кардиологии, педиатрии, анестезиологии-реанимации с учетом современных достижений медицинской науки и практического здравоохранения в области лечения больных с аритмиями сердца.

6. Управлению государственного контроля лекарственных средств и медицинской техники:

6.1. До 01.11.98 согласовать с предприятиями-изготовителями план проведения инспекционных и технических мероприятий по контролю качества выпускаемых серийно и имплантируемых отечественных электрокардиостимуляторов.

6.2. До 01.12.98 обеспечить в соответствии с утвержденным планом проведение инспекционных испытаний ЭКС и установить постоянный контроль за качеством изготовления указанной продукции.

7. Отделу медицинской статистики и информатики совместно с Управлением организации медицинской помощи населению, Управлением охраны здоровья матери и ребенка до 01.12.98 внести необходимые изменения и дополнения в статистическую отчетность по сердечно-сосудистым заболеваниям с целью обеспечения достаточной для анализа официальной отчетности по аритмиям сердца.

8. Управлению кадров совместно с Управлением организации медицинской помощи населению, Управлением охраны здоровья матери и ребенка до 01.12.98 внести дополнения в квалификационные характеристики сердечно-сосудистых хирургов, кардиологов, педиатров, анестезиологов-реаниматологов по вопросам диагностики и лечения аритмий сердца.

9. Управлению планирования, финансирования и развития до 01.09.98 рассмотреть вопрос и представить предложения о возможности и объемах централизованной закупки в 1998 — 1999 гг. электрокардиостимуляторов, в том числе импортных детских, для нужд федеральных учреждений и учреждений здравоохранения субъектов Российской Федерации.

10. Центру по хирургической и интервенционной аритмологии Минздрава России, Федеральному детскому центру диагностики и лечения нарушений ритма сердца:

10.1. Представить к 01.11.98 предложения по пунктам 5, 7, 8.

10.2. Разработать «Требования, предъявляемые при лицензировании к медицинским учреждениям, независимо от форм собственности и организационно-правового статуса, юридическим лицам, осуществляющим хирургическое и интервенционное лечение больных с нарушениями проводимости и ритма сердца».

10.3. Проанализировать качество хирургического и интервенционного лечения больных с аритмиями сердца в Российской Федерации. Справку с конкретными предложениями по совершенствованию этого вида медицинской помощи представить к 01.03.99.

10.4. Разработать и представить на утверждение к 01.12.98 положение о региональном центре хирургической и интервенционной аритмологии.

11. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:

11.1. Обеспечить проведение имплантации электрокардиостимуляторов во всех кардиохирургических центрах (отделениях), отделениях сердечно-сосудистой хирургии многопрофильных больниц в объемах, удовлетворяющих потребность населения.

11.2. Организовать лечение больных с аритмиями сердца в соответствии с положениями, утвержденными настоящим Приказом (Приложения 2, 6, 7, 8).

11.3. Оснастить (дооснастить) лечебно-профилактические учреждения, проводящие хирургическое и интервенционное лечение больных с аритмиями сердца, в соответствии с «Временным табелем оснащения отделений (центров), проводящих хирургическое и интервенционное лечение больных с аритмиями сердца». Рекомендовать лицензионно-аккредитационным комиссиям использовать «Временный табель оснащения...» при лицензировании лечебно-профилактических учреждений, проводящих хирургическое и интервенционное лечение больных с аритмиями сердца.

11.4. Принять меры по совершенствованию организации активного выявления больных, в том числе детей, с аритмиями сердца в амбулаторно-поликлинических учреждениях и учреждениях скорой медицинской помощи, их своевременную консультацию и госпитализацию в специализированные отделения (центры) для проведения диагностики и лечения, обеспечения диспансерного наблюдения за ними.

11.5. Направлять на лечение детей с брадиаритмиями и жизнеугрожающими тахиаритмиями в Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН после предварительной консультации с ним.

11.6. Обеспечить выдачу больному с имплантированным ЭКС «Карты пациента с имплантированным (реимплантированным) антиаритмическим устройством», утвержденной настоящим Приказом (Приложения 3, 4, 5, 9), и направление ее копии в Центр по хирургической и интервенционной аритмологии Минздрава России.

11.7. При формировании бюджета предусматривать расходы на закупку электрокардиостимуляторов в объемах, удовлетворяющих годовую потребность в них.

12. Считать не действующим на территории Российской Федерации Приказ Министерства здравоохранения СССР от 10.04.85 № 480 «О мерах по развитию электрокардиостимуляции».

13. Считать утратившим силу Приказ Министерства здравоохранения РСФСР от 19.06.85 № 505 «О мерах по развитию электрокардиостимуляции».

14. Контроль за ходом выполнения настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Т.И. Стуколову.

Министр В. И. Стародубов

1.8. При руководителе Центра создается Координационный совет по антиаритмическим имплантируемым устройствам и электрофизиологии, утверждаемый Управлением организации медицинской помощи населению и Управлением научных и образовательных медицинских учреждений (приложение к данному Положению — не приводится).

2. Основной задачей Центра является совершенствование медицинской помощи больным с аритмиями сердца посредством разработки и внедрения в практическое здравоохранение новых технологий диагностики и хирургического лечения.

3. В соответствии с основной задачей Центр:

3.1. Обеспечивает оказание диагностической и хирургической помощи больным с аритмиями сердца.

3.2. Осуществляет организационно-методическую и практическую помощь органам и учреждениям здравоохранения субъектов Российской Федерации по совершенствованию организации и повышению качества хирургической и интервенционной помощи больным с аритмиями сердца.

3.3. Разрабатывает и внедряет в практическое здравоохранение новые методы профилактики, диагностики и хирургического и интервенционного лечения больных с аритмиями сердца.

3.4. Создает и обеспечивает ведение единого регистра хирургического и интервенционного лечения больных с аритмиями сердца.

3.5. Разрабатывает и представляет на утверждение в Минздрав России нормативные документы по хирургическому и интервенционному лечению больных с аритмиями сердца.

3.6. Осуществляет совместно с кафедрой сердечно-сосудистой хирургии РМА ПО Минздрава России последипломную подготовку врачей по вопросам диагностики, хирургического и интервенционного лечения аритмий сердца с правом выдачи сертификата (при наличии соответствующей лицензии).

3.7. Участвует в перспективном планировании Минздравом России и РАМН научных работ в области диагностики и хирургического лечения аритмий сердца.

3.8. Обеспечивает координацию взаимодействия разработчиков, производителей и потребителей электрокардиостимуляторов.

3.9. Определяет текущую и перспективную потребность здравоохранения в специальной медицинской технике и лекарственных препаратах, в т.ч. и зарубежных, применяемых в диагностике, хирургическом и интервенционном лечении аритмий сердца, разрабатывает и представляет в Минздрав России план распределения по федеральным учреждениям здравоохранения и учреждениям здравоохранения субъектов Российской Федерации централизованно закупленной Минздравом техники и препаратов.

3.10. Участвует в установленном порядке в разработке, экспериментальных и клинических испытаниях новых образцов отечественной специальной медицинской техники для хирургического и интервенционного лечения аритмий сердца, обеспечивает их внедрение в практическое здравоохранение.

3.11. Разрабатывает требования к лицензированию лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих оказание хирургической и интервенционной помощи больным с аритмиями сердца и, при необходимости, принимает участие в их лицензировании.

3.12. Вносит предложения и принимает участие в подготовке коллегий Минздрава России, приказов, указаний и других документов Минздрава по курируемому разделу.

3.13. Осуществляет подготовку и принимает участие в проведении всероссийских, межрегиональных и региональных семинаров, симпозиумов, совещаний, научно-практических конференций, международных конгрессов и съездов по курируемому разделу.

4. Права Центра.

4.1. Ведение работ на договорной основе по всем направлениям работы Центра.

4.2 Издание справочных материалов и собственных научных трудов.

5. Отчетность.

Центр ежегодно к 1 марта представляет в Управление организации медицинской помощи населению Минздрава России отчет о деятельности Центра, лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих диагностику, хирургическое и интервенционное лечение больных с аритмиями сердца.

Начальник Управления организации медицинской помощи А. И. Вялков

Начальник Управления научных и образовательных медицинских учреждений В. И. Сергиенко

Приложение 2

ВРЕМЕННЫЙ ТАБЕЛЬ ОСНАЩЕНИЯ ОТДЕЛЕНИЯ (ЦЕНТРА) ПО ХИРУРГИЧЕСКОМУ И ИНТЕРВЕНЦИОННОМУ ЛЕЧЕНИЮ АРИТМИЙ СЕРДЦА

Начальник Управления организации медицинской помощи А. И. Вялков

Приложение 3

    Министерство здравоохранения                        Утверждена
    Российской Федерации                     Приказом Министерства
    ____________________________                   здравоохранения
      (наименование учреждения)               Российской Федерации

                                    от 7 октября 1998 г. N 293

                                      Медицинская документация
                                            Форма N 066-2/у-98

КАРТА ПАЦИЕНТА С ИМПЛАНТИРОВАННЫМ (РЕИМПЛАНТИРОВАННЫМ) АНТИАРИТМИЧЕСКИМ УСТРОЙСТВОМ

1. <a id="p100172"></a>Пациент - карта N _______________________
Фамилия, имя, отчество _______________________________________

<pre class="legal-pre">                                                 ┌─┐     ┌─┐
    Дата рождения │ │ │ │ │   │ │ │   │ │ │    М │ │   Ж │ │
                  └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┘      └─┘     └─┘
                    (год)    (месяц) (число)</pre>
    Место жительства _____________________________________________

<pre class="legal-pre">    Дата имплантации │ │ │ │ │   │ │ │   │ │ │
                     └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┘
                       (год)    (месяц) (число)

    Симптомы │ │ │ 1   ЭКГ │ │ │ 2   Этиология │ │ │ │ 3
             └─┴─┘         └─┴─┘               └─┴─┴─┘</pre>

    2. Антиаритмическое устройство
    Частота импульсов _________ в мин. Тип │ │ │ │ │ │ 4
                                           └─┴─┴─┴─┴─┘
    Длительность импульса (предс./желуд.) ________/________ м/сек.
    Амплитуда импульса (предс./желуд.) __________/__________ В
<pre class="legal-pre">    Дата имплантации │ │ │ │ │   │ │ │   │ │ │
                     └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┘
                       (год)    (месяц) (число)</pre>
    Производитель ________________________________________________
    Модель __________________ Серийный N _________________________

    3. Электроды
    Предсердный электрод
<pre class="legal-pre">    Дата имплантации │ │ │ │ │   │ │ │   │ │ │
                     └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┘
                       (год)    (месяц) (число)</pre>
    Порог стимуляции │ │ │ │ В при длительности │ │ │ м/сек.
                     └─┴─┴─┘                    └─┴─┘
    Порог чувствительности │ │ │ мВ
                           └─┴─┘             ┌─┐      ┌─┐     ┌─┐
    Производитель _________________ Тип IS.1 │ │ Uni. │ │ Bi. │ │
                                             └─┘      └─┘     └─┘
    Модель ________________________ Серийный N ___________________
    Желудочковый электрод
<pre class="legal-pre">    Дата имплантации │ │ │ │ │   │ │ │   │ │ │
                     └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘   └─┴─┘
                       (год)    (месяц) (число)</pre>

    Порог стимуляции │ │ │ │ В при длительности │ │ │ м/сек.
<pre class="legal-pre">                     └─┴─┴─┘                    └─┴─┘
    Порог чувствительности  │ │ │ мВ
                            └─┴─┘            ┌─┐      ┌─┐     ┌─┐</pre>
    Производитель _________________ Тип IS.1 │ │ Uni. │ │ Bi. │ │
                                             └─┘      └─┘     └─┘
    Модель ________________________ Серийный N ___________________
    Аппарат, использованный для замеров порога стимуляции и
    чувствительности _____________________________________________
    ______________________________________________________________

    4. В случае реимплантации или  закрытия  регистрационной карты
    необходимо представить следующие данные:
<pre class="legal-pre">    Дата реимплантации           │ │ │ │ │       │ │ │      │ │ │
    или закрытия карты           └─┴─┴─┴─┘       └─┴─┘      └─┴─┘
                                   (год)        (месяц)    (число)</pre>
    ──────────────────────────────────────────────────────────────
<pre class="legal-pre">    При эксплантации устройства указать причину    │ │ │ 5
    Дата имплантации эксплантируемого              └─┴─┘
    устройства            │ │ │ │ │       │ │ │      │ │ │
                          └─┴─┴─┴─┘       └─┴─┘      └─┴─┘
                            (год)        (месяц)    (число)</pre>

    Производитель ____________ Тип стимуляции │ │ │ │ │ 4
                                              └─┴─┴─┴─┘
    Модель _____________________ Серийный N ______________________
    ──────────────────────────────────────────────────────────────
    Если предсердный электрод был удален, укажите причину │ │ │ 6
<pre class="legal-pre">    Дата имплантации                                      └─┴─┘
    эксплантируемого электрода   │ │ │ │ │       │ │ │      │ │ │
                                 └─┴─┴─┴─┘       └─┴─┘      └─┴─┘
                                   (год)        (месяц)    (число)
                                          ┌─┐      ┌─┐     ┌─┐
    Производитель _________________  IS.1 │ │ Uni. │ │ Bi. │ │
                                          └─┘      └─┘     └─┘</pre>
    Модель ________________________ Серийный N ___________________
    ──────────────────────────────────────────────────────────────
    Если желудочковый электрод был удален, укажите причину │ │ │ 6
<pre class="legal-pre">    Дата имплантации                                       └─┴─┘
    эксплантируемого электрода   │ │ │ │ │       │ │ │      │ │ │
                                 └─┴─┴─┴─┘       └─┴─┘      └─┴─┘
                                   (год)        (месяц)    (число)
                                          ┌─┐      ┌─┐     ┌─┐
    Производитель _________________  IS.1 │ │ Uni. │ │ Bi. │ │
                                          └─┘      └─┘     └─┘</pre>
    Модель ________________________ Серийный N ___________________
    ──────────────────────────────────────────────────────────────
    В случае закрытия карты укажите причину │ │ │ 7
                                            └─┴─┘
<pre class="legal-pre">    Дата закрытия          │ │ │ │ │       │ │ │      │ │ │
                           └─┴─┴─┴─┘       └─┴─┘      └─┴─┘</pre>

                         (год)        (месяц)    (число)

5. <a id="p100176"></a>Центр имплантации
Клиника ______________________________________________________
Отделение ____________________________________________________
Адрес ________________________________________________________

______________________________________________________________<br>
Тел./Факс N __________________________________________________<br>
E-mail _______________________________________________________

Подписи:<br>
Врач ________________________________ (______________________)<br>
                                              (Ф.И.О.)<br>
Руководитель отделения ______________ (______________________)<br>
                                              (Ф.И.О.)<br>
--------------------------------------------------------------<br>
Регистрационная карта  посылается  Координационному  совету по

    **имплантируемым       антиаритмическим      устройствам       и**

    **электрофизиологии.   117931,  Москва,  Ленинский  проспект, 8,**

**НЦССХ. Тел.: 236-91-83, 236-99-41, 236-92-83.**

Факс: 236-32-62, 236-60-03. E-mail: aib@online.ru.

                                          **Начальник Управления**<br>
                                       **организации медицинской**<br>
                                              **помощи населению**<br>
                                                    **А.И.ВЯЛКОВ**

                                  Начальник отдела медицинской<br>
                                      статистики и информатики<br>
                                                     Е.А.ТИШУК

Приложение 4

ТАБЛИЦА КОДОВ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ КАРТЫ ПАЦИЕНТА С ИМПЛАНТИРОВАННЫМ (РЕИМПЛАНТИРОВАННЫМ) АНТИАРИТМИЧЕСКИМ УСТРОЙСТВОМ

КОДЫ ПРИ ИМПЛАНТАЦИИ

4. КОДЫ ТИПА СТИМУЛЯЦИИ (NASPE/BREG (NBG)) ПОЗИЦИИ 1, 2, 3, 4, 5

Неспецифичный A1 Неспецифичный A2 Некодируемый Обязательная B1 Обязательная B2 Плановая B3 Изменение гемодинамики B4 Синдром Пейсмейкера B5

B7 Мышечная ингибиция B8 Стимуляция мышцы Хирургические C1 Пролежень C2 Эрозия C3 Инфекция C4

Неспецифичный D2 Низкая чувствительность D3 Сверхчувствительность D4 Неисправность при магнитном тесте D5 Нарушения при программировании Большие осложнения E1 Неспецифичный E2

E4 Низкая частота E5 Высокая частота E6 Перелом коннектора Разряд батареи F1 Нормальный

A2 Некодируемый Обязательная B1 Обязательная B2 Дислокация B3 Блокада выхода B4 Мышечная ингибиция B5

Хирургические C1 Пролежень D1

Начальник отдела медицинской статистики и информатики Е. А. Тишук

Приложение 5

I. Приобретенная предсердно-желудочковая блокада (ПЖБ) у взрослых

II. Инфаркт миокарда

III. Би- и трифасцикулярная блокада

IV. Синдром слабости синусового узла

1. Асимптомная синусовая брадикардия, включая больных, у которых выраженная брадикардия (частота сердечных сокращений менее 40 в минуту) обусловлена длительным приемом кардиотропных препаратов.

2. Дисфункция синусового узла с документированной брадикардией, которая не является причиной клинических проявлений симптомной брадикардии.

V. Синдром повышенной чувствительности каротидного синуса и нейрососудистые синдромы

А. Класс 1 (абсолютные показания)

1. Повторяющиеся синкопе, вызванные воздействием на область каротидного синуса (минимальное давление на область каротидного синуса вызывает асистолию более 3 с в случае, если не введены какие-либо препараты, которые подавляют функцию СПУ и ПЖУ).

В. Класс 2 (относительные показания)

1. Повторяющееся синкопе без явных провоцирующих факторов у пациентов с гиперчувствительной реакцией сердечно-сосудистой системы.

2. Синкопе, связанное с брадикардией, воспроизводимой откидыванием головы вверх с введением или без введения изопротеренола (или других провоцирующих факторов), при которых временная электростимуляция сердца и повторное проведение провоцирующих тестов могут установить показания к имплантации постоянного ЭКС.

С. Класс 3 (противопоказания)

1. Гиперчувствительная реакция сердечно-сосудистой системы при стимуляции области каротидного синуса, но без клинических проявлений.

2. Отсутствие явных клинических симптомов при гиперчувствительности каротидного синуса в ответ на стимуляцию области каротидного синуса.

3. Повторяющееся синкопе или менее выраженные клинические симптомы на фоне отсутствия признаков гиперчувствительности каротидного синуса.

Рекомендуемые алгоритмы выбора режимов электрокардиостимуляции и типа электрокардиостимулятора приведены на схемах 1 и 2.

Полная предсердно-желудочковая блокада
Хроническая фибрилляция предсердий или их остановка		Синусовый ритм в предсердиях
Хронотропная недостаточность желудочков?		Частые предсердные тахиаритмии
Нет	Да	Да	Нет
Режим электрокардиостимуляции VVI	Режим электрокардиостимуляции VVIR	Режим электрокардиостимуляции DDDR + режим переключения DDDR — VVIR и т.д.	Хронотропная недостаточность синусно-предсердного узла
			Нет	Да
			Режим электрокардиостимуляции VDD	Режим электрокардиостимуляции DDDR

2. Схема 2. Дисфункция синусно-предсердного узла (СПУ)

Дисфункция СПУ
Синдром тахибрадикардии				Остановка СПУ или брадикардия
Хроническая фибрилляция предсердий		Пароксизмальные предсердные тахиаритмии		Предсердно-желудочковая блокада
Хронотропная недостаточность желудочков		Предсердно-желудочковая блокада		Да		Нет
Да	Нет	Да	Нет	Хронотропная недостаточность СПУ		Хронотропная недостаточность СПУ
			\rightarrow
Режим электрокардиостимуляции VVIR	Режим электрокардиостимуляции VVI	Режим электрокардиостимуляции DDDR
				Нет	Да	Нет	Да
				Режим электрокардиостимуляции AAI	Режим электрокардиостимуляции AAIR	Режим электрокардиостимуляции DDD	Режим электрокардиостимуляции DDDR

Начальник Управления организации медицинской помощи населению А. И. Вялков

Руководитель Центра хирургической и интервенционной аритмологии Минздрава России, академик РАМН Л. А. Бокерия

Приложение 7

Утверждено Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 октября 1998 г. № 293

I. Показания к имплантации ЭКС у новорожденных и детей раннего возраста (до 3-х лет) с полной предсердно-желудочковой блокадой (ППЖБ) различного генеза

2. Любая форма ППЖБ в сочетании с проявлениями застойной сердечной недостаточности, возникшей еще у плода или постнатально.

3. Средняя дневная частота желудочкового ритма менее 55 в 1 минуту у детей до 3-х лет и 45 в 1 минуту у детей старше 3-х лет.

4. Периоды асистолии более 2 секунд на ЭКГ покоя или при суточном Холтеровском мониторировании.

5. Кардиомегалия на фоне ППЖБ, обусловленная миогенной дилатацией левого желудочка.

6. Дистальная форма ППЖБ (комплексы QRS более 0,1 секунды).

7. Частые полиморфные желудочковые эктопии с широкими комплексами QRS на фоне ППЖБ.

8. Сочетание ППЖБ с блокадами ножек пучка Гиса.

9. Любая форма ППЖБ в сочетании с ВПС:

• L-транспозиция магистральных сосудов с сопутствующими дефектами (атрезия изолированный стеноз легочной артерии, большой ДМЖП);

II. Показания к имплантации ЭКС у детей старшего возраста и подростков с ППЖБ

К абсолютным показаниям относятся:

1. Приступы МЭС и их эквиваленты или их отсутствие, но при наличии нижеперечисленных критериев.

2. Симптоматичная брадикардия.

3. Миогенная дилатация камер сердца при снижении ФВ левого желудочка менее 0,5.

4. Средняя частота желудочкового ритма менее 45 в 1 минуту при отсутствии его вариабельности.

5. Частота сердечных сокращений менее 30 в 1 минуту во сне.

6. Сочетание ППБЖ с эктопическими ритмами, мерцанием и трепетанием предсердий, суправентрикулярной тахикардией или другими условиями, требующими применения медикаментозных средств, подавляющих автоматизм спонтанных источников ритма.

7. Эпизоды асистолии более 3 секунд на ЭКГ покоя или при суточном Холтеровском мониторировании.

8. Дистальная форма ППЖБ с широкими комплексами QRS (QRS более 0,1 с).

III. Показания к имплантации ЭКС у детей с поражением СПУ различного генеза

1. Наличие у ребенка на фоне неэффективной медикаментозной терапии в течение 6-ти месяцев аритмогенных синкопальных атак.

2. Ригидная брадикардия с ЧСС ниже критической для возраста в отсутствии учащения синусового ритма на нагрузочных и лекарственных пробах, с развитием дополнительных аритмий.

3. Наличие у ребенка пауз ритма более 3 секунд по данным суточного Холтеровского мониторирования на фоне комплексной медикаментозной терапии, проводимой не менее 3-х месяцев.

4. Астенизация функции концентрации ритма при оценке вариабельности ритма сердца (разброс дифференциальной гистограммы различий более +1000 и увеличение суточного показателя г MSSD более 300 мс) на фоне полимодальной (более 4-х пиков) гистограммы сердечного ритма.

5. Синдром бинодальной слабости.

6. Необходимость назначения антиаритмической терапии при синдроме тахикардии-брадикардии.

матери и ребенка Д. И. Зелинская

Руководитель Центра хирургической и интервенционной аритмологии Минздрава России, академик РАМН Л. А. Бокерия

Приложение 8

ПОКАЗАНИЯ К ПРОВЕДЕНИЮ ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ (ЭФИ)

I. Синдром слабости синусового узла

Класс 1 (абсолютные показания)

1. Больные с синкопальными или пресинкопальными состояниями, у которых на ЭКГ регистрируются признаки дисфункции синусно-предсердного узла (СПУ) (синусовая брадикардия, синусовая пауза или остановка СПУ), но связь между дисфункцией СПУ и клиническими симптомами не может быть доказана другими методами.

Класс 2 (относительные показания)

1. Больные, которым для лечения дисфункции СПУ требуются постановка стимулятора и при этом оценка антероградной и ретроградной АВ-проводимости, выявление возможной уязвимости предсердий, определение оптимального участка для установки зонда стимулятора и вид стимуляции.

2. Больные с дисфункцией СПУ, у которых требуется оценить тяжесть и определить механизм дисфункции (первичный, внутренний или вторичный, внешний, синдром гиперчувствительности каротидного синуса) и ответ на препараты (обзидан, атропин). Данная информация может иметь существенное значение в определении дальнейшей тактики лечения больного.

3. Больные с синкопальными и пресинкопальными состояниями с дисфункцией СПУ, у которых требуется исключить наличие других аритмических механизмов развития обмороков, например желудочковая тахикардия (ЖТ), как причину клинических симптомов.

II. Приобретенная АВ-блокада

1. Больные с синкопальными и пресинкопальными состояниями, у которых подозревается блокада в системе Гиса-Пуркинье как причина симптомов, однако не доказана при регистрации ЭКГ.

2. Больные со II или III степенью предсердно-желудочковой блокады (ПЖБ), у которых был имплантирован стимулятор, однако при этом остаются синкопальные и пресинкопальные состояния, предполагаемой причиной которых может являться желудочковая аритмия.

Класс 2 (относительные показания)

1. Больные со II или III степенью ПЖБ, у которых знание уровня и/или механизма блокады может помочь в подборе методов лечения или оценке прогноза.

2. Больные со скрытой узловой экстрасистолией, которая подозревается как причина II или III степени ПЖБ (так называемая псевдоПЖБ).

Класс 3 (не показано)

1. Больные, у которых клинические симптомы коррелируют с ПЖБ, зарегистрированной по данным ЭКГ.

2. Асимптоматичные больные с преходящей ПЖБ, связанной с замедлением синусового ритма (так называемый 1-й тип II степени ПЖБ, которая возникает во время сна).

III. Хронические нарушения внутрижелудочковой проводимости

Класс 1 (абсолютные показания)

1. Больные с синкопальными и пресинкопальными состояниями с блокадой ветвей п. Гиса, у которых подозревается наличие желудочковых нарушений ритма сердца как причины симптомов, при этом исследование не ставит своей целью изучение самой внутрижелудочковой проводимости.

Класс 2 (относительные показания)

1. Больные с синкопальными и пресинкопальными состояниями с блокадой ветвей п. Гиса, у которых знание уровня, тяжести нарушения проводимости или ответ на препараты могут определить тактику лечения пациента или оценить прогноз.

Класс 3 (не показано)

1. Бессимптомные больные с нарушениями внутрижелудочковой проводимости.

2. Больные с синкопальными и пресинкопальными состояниями с нарушениями внутрижелудочковой проводимости, у которых симптомы могут быть связаны с появлением других изменений на ЭКГ.

IV. Наджелудочковые тахикардии (НЖТ) с узкими комплексами QRS (QRS менее 120 мс)

Класс 2 (относительные показания)

1. Больные с частыми, протекающими с незначительными гемодинамическими проявлениями приступами тахикардии, для купирования которой требуется применение антиаритмических препаратов, способных существенно повлиять на функцию СПУ или предсердно-желудочковую проводимость.

Класс 3 (не показано)

1. Больные, у которых по результатам анализа 12 отведений на ЭКГ, можно достаточно точно судить о типе тахикардии, а также возможен подбор адекватного антиаритмического препарата.

2. Больные, у которых тахикардия может легко купироваться вагусными пробами или антиаритмическими препаратами даже при отсутствии точной информации об источнике или механизме тахикардии.

V. Тахикардии с широкими комплексами QRS

Класс 1 (абсолютные показания)

1. Больные, у которых тахикардия протекает с широкими комплексами QRS, носит устойчивый характер и/или протекает с синкопальными и пресинкопальными состояниями, при этом диагноз формы тахикардии неясен и требуется определение эффективного лечения.

1. Больные с ЖТ или с НЖТ с аберрацией или с синдромом ВПУ, когда диагноз достаточно ясен при анализе 12 отведений на ЭКГ (при условии, что больному не планируется проведение немедикаментозного лечения).

VI. ЭФИ при синдроме удлиненного интервала Q-T

Класс 1 (абсолютные показания)

1. Не существуют.

Класс 2 (относительные показания)

1. С целью определения аритмогенных эффектов антиаритмических препаратов у больных, имеющих в анамнезе первый эпизод или частые приступы устойчивой ЖТ или случаи внезапной смерти на фоне приема антиаритмических препаратов.

Класс 3 (не показано)

1. Больные с приобретенным синдромом удлиненного интервала Q-T.

2. Больные с врожденным синдромом удлиненного интервала Q-T и с симптомами, которые тесно связаны с определенной причиной или механизмом.

VII. ЭФИ при синдроме ВПУ (манифестирующий, скрытый, латентный, преходящий)

Класс 1 (абсолютные показания)

1. Больные с опасными для жизни аритмиями или аритмиями, протекающими с выраженными гемодинамическими нарушениями, или аритмиями, толерантными к антиаритмическим препаратам, когда обсуждаются возможности проведения немедикаментозного лечения (деструкция дополнительного пути проведения).

Класс 2 (относительные показания)

1. Больные с аритмиями, которые требуют лечения и дополнительной информации, а именно: локализация дополнительных путей проведения, электрофизиологические свойства дополнительных путей проведения и эффективность антиаритмических препаратов.

2. Бессимптомные больные, у которых на ЭКГ регистрируется синдром ВПУ на фоне синусового ритма и существует высокий риск возникновения тахиаритмии, при этом знание электрофизиологических свойств дополнительных путей проведения может помочь в определении дальнейшей тактики лечения.

3. Больные с синдромом ВПУ с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти.

4. Больные с синдромом ВПУ, которым планируется проведение операции на сердце в связи с наличием другой патологии.

Класс 3 (не показано)

1. Бессимптомные больные без аритмий, которые не включены в классы 2 или 3 (за исключением особых профессий, которые требуют проведения специальной медицинской экспертизы).

VIII. ЭФИ при одиночной и парной желудочковой экстрасистолей (ЖЭ)

Класс 1 (абсолютные показания)

1. Не существуют.

Класс 2 (относительные показания)

1. Больные с ЖЭ и необъяснимыми синкопальными и пресинкопальными состояниями.

Класс 3 (не показано)

1. Бессимптомные больные с ЖЭ.

IX. Синкопальные состояния неясного генеза

Класс 1 (абсолютные показания)

1. Больные с необъяснимыми синкопальными состояниями и известным или предполагаемым органическим заболеванием сердца.

X. ЭФИ у больных, реанимированных после внезапной сердечной смерти

Класс 1 (абсолютные показания)

1. Реанимированные больные после внезапной смерти, развившейся вне связи с острым инфарктом миокарда (ИМ).

2. Больные, выжившие после внезапной смерти, которая произошла в срок более 48 ч после развития острого ИМ.

Класс 2 (относительные показания)

1. Больные, выжившие после внезапной смерти, которая протекала на фоне брадиаритмии.

Класс 3 (не показано)

1. Реанимированные больные после внезапной смерти, которая произошла в пределах 48 ч от начала острого ИМ.

2. Реанимированные больные после внезапной смерти, которая явилась результатом острой ишемии или другой ясно определяемой причины (аортальный стеноз, врожденный синдром удлиненного интервала Q-T и др.).

XI. Сердцебиения неясного генеза

XII. ЭФИ при подборе антиаритмической терапии

Класс 1 (абсолютные показания)

1. Устойчивая ЖТ или остановка кровообращения, которая возникла на фоне ЖТ или фибрилляции желудочков, при этом нет связи указанных нарушений ритма сердца с синдромом удлиненного интервала Q-T или острым ИМ. Проведение ЭФИ наиболее оправдано у лиц с низким уровнем желудочковой эктопической активности, что не позволяет использовать холтеровское мониторирование ЭКГ в контроле за действием антиаритмических препаратов.

2. Больные с синдромом ВПУ, страдающие пароксизмальной ортодромной тахикардией и пароксизмальной антидромной тахикардией и мерцательной аритмией, у которых выбор антиаритмического лечения не может быть осуществлен эмпирическим путем.

3. Предсердно-желудочковая узловая тахикардия (с механизмом риэнтри), при которой не удается подобрать антиаритмическую терапию эмпирическим путем.

Класс 2 (относительные показания)

1. Рецидивирующая, симптоматичная пароксизмальная мерцательная аритмия, когда возникают сложности при подборе антиаритмической терапии эмпирическим путем.

2. Рецидивирующая, симптоматичная, индуцируемая реципрокная синоатриальная тахикардия или реципрокная предсердная тахикардия, или эктопическая предсердная тахикардия, при которых эмпирическим путем подобрать антиаритмическую терапию не удается.

3. Рецидивирующая, неустойчивая ЖТ, которая не связана с острым ИМ или синдромом удлиненного интервала Q-T.

4. Для подтверждения или исключения аритмогенных эффектов антиаритмических препаратов у больных, перенесших первый эпизод или эпизоды устойчивой ЖТ или остановки кровообращения на фоне приема антиаритмических средств.

5. Для уточнения степени риска возникновения ЖТ и определения лечения больных, перенесших ИМ, у которых определяются сниженная функция левого желудочка, частая ЖЭ и/или эпизоды устойчивой ЖТ, поздние потенциалы желудочков.

3. ЖТ или остановка кровообращения, которые возникли только в острой фазе ИМ (менее 48 часов от начала острого ИМ).

4. Бессимптомные, нерецидивирующие или хорошо контролируемые антиаритмической терапией НЖТ или неустойчивая ЖТ.

5. ЖТ, связанные с врожденным синдромом удлиненного интервала Q-T.

XIII. ЭФИ у больных, которым планируется имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов, антитахикардитических стимуляторов, электрокардиостимуляторов

Класс 1 (абсолютные показания)

1. Все больные, которые являются кандидатами для имплантации антиаритмических устройств для лечения аритмий.

2. Все больные с имплантированными устройствами, у которых предполагаемая коррекция медикаментозной антиаритмической терапии может оказать влияние на безопасность или эффективность работы устройства.

Класс 2 (относительные показания)

1. Больные с имплантированным антитахикардитическим устройством, нуждающиеся в подтверждении эффективности его работы при длительном наблюдении.

2. Больные с электрокардиостимулятором для оценки состояния предсердно-желудочковой и желудочково-предсердной проводимости.

XIV. ЭФИ у больных с аритмиями, которым планируется проведение немедикаментозного лечения

1. Больные с аритмиями, которые не являются кандидатами для проведения немедикаментозного лечения.

XV. ЭФИ у детей

3. Бессимптомные больные, у которых существует высокий риск внезапной аритмической смерти.

4. Бессимптомные больные, у которых во время оперативного вмешательства развилась бифасцикулярная блокада.

Начальник Управления

аритмологии Минздрава России, академик РАМН Л. А. Бокерия

Приложение 9

ДОПОЛНЕНИЕ К СПИСКУ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ВВЕДЕННОЙ ПРИКАЗОМ МИНЗДРАВА РОССИИ