--- title: "Приказ МЧС России от 28.05.2012 N 292" number: "292" issuer: "Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий" issued_on: 2012-05-28 redaction: 2018-01-01 status: утратил силу canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-292-2012-mchs-rossii-ministerstvo" --- ## Приказ МЧС России от 28.05.2012 N 292 # Приказ МЧС России от 28.05.2012 N 292 (ред. от 19.09.2017) "Об утверждении форм документов, используемых Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования в соответствии с Федеральным законом "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Зарегистрировано в Минюсте России 04.07.2012 N 24800) > [!WARNING] > Документ утратил силу с [1 января 2021 года](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1034-2020#p100007) в связи с изданием [Постановления](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1034-2020#p100184) Правительства РФ от 11.07.2020 N 1034. См. новые формы документов, утв. [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-503-2020-mchs-rossii-ministerstvo#p100011) МЧС России от 08.07.2020 N 503. > Начало действия редакции - 01.01.2018. > Окончание действия документа - 31.12.2020. > Изменения, внесенные [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-392-2017-mchs-rossii-ministerstvo#p100120) МЧС России от 19.09.2017 N 392, вступили в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации [http://www.pravo.gov.ru](#p1) - 21.12.2017). > Документ утратил силу с [1 января 2021 года](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1034-2020#p100007) в связи с изданием [Постановления](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1034-2020#p100184) Правительства РФ от 11.07.2020 N 1034. Зарегистрировано в Минюсте России 4 июля 2012 г. N 24800 ---
**МИНИСТЕРСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ ГРАЖДАНСКОЙ**
**ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ**
**ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ** **ПРИКАЗ**
**от 28 мая 2012 г. N 292** **ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,**
**ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ДЕЛАМ**
**ГРАЖДАНСКОЙ ОБОРОНЫ, ЧРЕЗВЫЧАЙНЫМ СИТУАЦИЯМ И ЛИКВИДАЦИИ**
**ПОСЛЕДСТВИЙ СТИХИЙНЫХ БЕДСТВИЙ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ**
В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ "О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ
ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ" В соответствии с [пунктом 3 части 2 статьи 5](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100061) Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 19, ст. 2716, N 30 (ч. I), ст. 4590, N 43, ст. 5971, N 48, ст. 6728), [Указом](https://bukva.ai/docs/ukaz-868#p100147) Президента Российской Федерации от 11 июля 2004 г. N 868 "Вопросы Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2882; 2005, N 43, ст. 4376; 2008, N 17, ст. 1814; N 43, ст. 4921; N 47, ст. 5431; 2009, N 22, ст. 2697; N 51, ст. 6285; 2010, N 19, ст. 2301; N 20, ст. 2435; N 51 (ч. III), ст. 6903; 2011, N 1, ст. 193, 194; N 2, ст. 267; N 40, ст. 5532; 2012, N 2, ст. 243; N 6, ст. 643; N 19, ст. 2329) и [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-957-2011#p100056) Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6931; 2012, N 17, ст. 1965) приказываю: Утвердить формы документов, используемые Министерством Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий в процессе лицензирования деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры и деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений: > *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-512-2015-mchs-rossii-ministerstvo#p100629) МЧС России от 23.09.2015 N 512)* заявление о предоставлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 1); заявление о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 2); уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений [(приложение N 3)](#p100044); абзац утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-392-2017-mchs-rossii-ministerstvo#p100121) МЧС России от 19.09.2017 N 392; поручение о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности [(приложение N 5)](#p100055); абзацы восьмой - девятый утратили силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-392-2017-mchs-rossii-ministerstvo#p100121) МЧС России от 19.09.2017 N 392; уведомление об отказе в предоставлении лицензии [(приложение N 8)](#p100092); акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям [(приложение N 9)](#p100096); акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций нормативным требованиям [(приложение N 10)](#p100105); акт проверки соответствия выполненных лицензиатом работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры нормативным требованиям [(приложение N 11)](#p100114); абзац утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-392-2017-mchs-rossii-ministerstvo#p100121) МЧС России от 19.09.2017 N 392; заявление о переоформлении лицензии (для юридического лица) (приложение N 13); заявление о переоформлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) (приложение N 14); выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности (приложение N 15); заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для индивидуального предпринимателя) [(приложение N 16)](#p100154); заявление о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица) [(приложение N 17)](#p100158); справка (приложение N 18); акт проверки работоспособности (проведения работ по техническому обслуживанию) средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений (приложение N 19); заявление о предоставлении дубликата лицензии (для юридического лица) [(приложение N 20)](#p63); > *(абзац введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-512-2015-mchs-rossii-ministerstvo#p100630) МЧС России от 23.09.2015 N 512)* заявление о предоставлении дубликата лицензии (для индивидуального предпринимателя) [(приложение N 21)](#p70); > *(абзац введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-512-2015-mchs-rossii-ministerstvo#p100632) МЧС России от 23.09.2015 N 512)* уведомление о прекращении действия лицензии [(приложение N 22)](#p78). > *(абзац введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-512-2015-mchs-rossii-ministerstvo#p100633) МЧС России от 23.09.2015 N 512)*
Министр
В.А.ПУЧКОВ
Приложение N 1
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма _____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении лицензии (для юридического лица) Заявитель _________________________________________________________________ (наименование организации, в том числе полное, сокращенное ___________________________________________________________________________ и фирменное наименование организации) адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных обособленных подразделений) _______________________________________________ ___________________________________________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ почтовый адрес ____________________________________________________________ телефон _________, телефакс _____________, email __________________________ организационно-правовая форма _____________________________________________ основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) ________, серия свидетельства _______, N ___________, выдано "__" ___________ 20__ г. ___________________________________________________________________________ (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, номер телефона) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________ серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________ (указать дату и номер документа) в лице ____________________________________________________________________ (должность, фамилия и инициалы руководителя) просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________ ___________________________________________________________________________ (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг) ___________________________________________________________________________ Руководитель _______________________________ с условиями и требованиями (сокращенное наименование организации) лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать. Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л. Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: ```text ┌─┐ ┌─┐ направлять информацию │ │; не направлять информацию │ │. └─┘ └─┘ ``` ________________________ _______________ ____________________________ (должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. Приложение N 2 к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292 Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии (для индивидуального предпринимателя) Заявитель: ____________________________________________________________ (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) документ, удостоверяющий личность, серия__________ N __________, выдан "__" ____ г. ___________________________________________________________________ (кем выдан) проживающий: ______________________________________________________________ (адрес места жительства) адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________ ___________________________________________________________________________ телефон: ______________, телефакс: _______________, email _________________ основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) ________, серия свидетельства _______, N ________, выдано "__" _________ г. ___________________________________________________________________________ (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, номер телефона) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________ серия свидетельства _________, N _________, выдано "__" ________________ г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины, _________________________________ (указать дату и номер документа) просит предоставить лицензию на осуществление вида деятельности ___________ ___________________________________________________________________________ (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг) С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуюсь соблюдать. Приложение: материалы для получения лицензии согласно описи на ___ л. Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: ```text ┌─┐ ┌─┐ направлять информацию │ │ не направлять информацию │ │ └─┘ └─┘ ``` ____________________ __________________ (фамилия и инициалы) (подпись) М.П.
Приложение N 3
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292 Форма
_____________________________________
(почтовый адрес юридического лица
или индивидуального предпринимателя)
_____________________________________
Уведомление N ___ о необходимости устранения выявленных нарушений Сообщаю, что юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю): ___________________________________________________________________________ (полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации), фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) в соответствии с [частью 8 статьи 13](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100168) Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" необходимо устранить выявленные нарушения: ___________________________________________________________________________ (указываются конкретные выявленные нарушения и нормативные правовые акты, регламентирующие выявленные нарушения) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сроки устранения выявленных нарушений с "__" _______________ г. до "__" _______________ г. ___________ _________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) Отметка о вручении (направлении почтой) ___________________________________ "__" _____________ г. Приложение N 4 к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292 РАСПОРЯЖЕНИЕ
о проведении проверки соответствия соискателя
лицензии лицензионным требованиям при осуществлении
лицензируемого вида деятельности
Утратило силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-392-2017-mchs-rossii-ministerstvo#p100123) МЧС России от 19.09.2017 N 392.
Приложение N 5
к приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 Форма
____________________________
(наименование подразделения)
____________________________ ПОРУЧЕНИЕ N _____
о проведении проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности
В соответствии с ______________________________________________________ (указывается нормативный правовой акт, ___________________________________________________________________________ регламентирующий конкретный лицензируемый вид деятельности) лицензирующий орган в области пожарной безопасности поручает провести проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем): ______________________ ___________________________________________________________________________ (указывается наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) Адрес места нахождения: ___________________________________________________ Почтовый адрес: ___________________________________________________________ Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________ ___________________________________________________________________________ тел.: _____________________________ вх. N _________ от _____________ г. обратившимся с заявлением о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по: __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг) Акт проверки представить в лицензирующий орган факсом _________________ не позднее "__" ______________ г., почтой - в установленном порядке. ___________ _________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. Приложение N 6 к приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 АКТ
проверки соответствия соискателя лицензии (лицензиата)
лицензионным требованиям при осуществлении деятельности
по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных
объектах и объектах инфраструктуры Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-392-2017-mchs-rossii-ministerstvo#p100123) МЧС России от 19.09.2017 N 392.
Приложение N 7
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
АКТ
проверки соответствия соискателя лицензии лицензионным
требованиям при осуществлении деятельности по монтажу,
техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения
пожарной безопасности зданий и сооружений Утратил силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-392-2017-mchs-rossii-ministerstvo#p100123) МЧС России от 19.09.2017 N 392.
Приложение N 8
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
______________________________________________
Руководителю организации - соискателю лицензии
______________________________________________
(индивидуальному предпринимателю)
______________________________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ об отказе в предоставлении лицензии Сообщаю, что __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области пожарной безопасности от __________ г. N ________ отказано в предоставлении лицензии на осуществление вида деятельности: ______________________________ (указать вид деятельности) по следующим причинам: ___________________________________________________________________________ (ссылка на конкретные положения нормативных правовых актов и иных документов, являющихся основанием для отказа) ___________________________________________________________________________ Соискатель лицензии имеет право повторно обратиться в лицензирующий орган после устранения причин, явившихся основанием для отказа. _______________________ _________ ____________________________ (должность руководителя (подпись) (фамилия и инициалы) лицензирующего органа) М.П. Отметка о вручении (направлении почтой) "__" _____________ г.
Приложение N 9
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292 Форма
АКТ
проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения
пожарной безопасности зданий и сооружений нормативным требованиям "__" _____________________ г. В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований от "__" ___________ г. N ______________ Комиссией в составе: 1. ____________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа) 2. ____________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации) 3. ____________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика) проведена проверка качества выполненных работ при осуществлении деятельности по монтажу, техническому обслуживанию и ремонту средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений _____________________ ___________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) на объекте: _______________________________________________________________ расположенном по адресу: __________________________________________________ вид системы: ______________________________________________________________ Работы проведены в период с "__" __________ г. по "__" _____________ г. на основании лицензии МЧС России от "__" ______________ г. N ______________ в соответствии с проектом N __________, выполненным _______________________ ___________________________________________________________________________ В результате проверки работоспособности и соответствия средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений требованиям действующих нормативных документов комиссией установлено: ________________ ___________________________________________________________________________ ВЫВОД: качество работ по монтажу, ремонту и обслуживанию средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений, выполненных ________ (название ___________________________________________________________________________ организации) (соответствует (не соответствует)) ___________ _________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ___________ _________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: ___________________________________________________________________________ Приложение N 10 к приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 Форма АКТ проверки соответствия выполненных лицензиатом работ
по огнезащите материалов, изделий и конструкций
нормативным требованиям
"__" ______________ г. В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований "__" ____________ 20__ г. N ___________
Комиссией в составе:
1. ____________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа) 2. ____________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации) 3. ____________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика) проведена проверка качества работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций, выполненных __________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) на объекте: _______________________________________________________________ расположенном по адресу: __________________________________________________ вид огнезащитной обработки: _______________________________________________ месторасположение защищаемых конструкций: _________________________________ (указывается вид помещения, этаж и т.п.) наименование обработанных материалов, изделий и конструкций: ______________ ___________________________________________________________________________ (указывается перечень защищаемых материалов, изделий и конструкций, из которого они изготовлены) огнезащитный состав: ______________________________________________________ (наименование, технические условия, ГОСТ) Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ______________ г. на основании лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ____________ в соответствии с проектом N ___________, выполненным ______________________ состояние огнезащитных покрытий и качество выполненных работ: _____________ (указывается ___________________________________________________________________________ толщина огнезащитного слоя для (металлических конструкций, результаты испытаний образцов при изъятии из пламени или результаты визуального осмотра)) В результате проверки качества выполненных работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций и соответствия требованиям действующих нормативных документов комиссией установлено: ____________________________ ВЫВОД: качество работ по огнезащите материалов, изделий и конструкций, выполненных _______________________________________________________________ (название организации) ___________________________________________________________________________ (соответствует (не соответствует)) ___________ _________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ___________ _________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Приложение N 11 к приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 Форма АКТ проверки соответствия выполненных лицензиатом работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры нормативным требованиям
"__" ______________ г.
В соответствии с распоряжением о проведении проверки соблюдения
лицензиатом лицензионных требований от "__" ______________ г. N ___________
Комиссией в составе: 1. ____________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя лицензирующего органа) 2. ____________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя проверяемой организации) 3. ____________________________________________________________________ (должность, фамилия, имя, отчество представителя заказчика) проведена проверка качества выполненных работ при осуществлении деятельности по тушению пожаров в населенных пунктах, на производственных объектах и объектах инфраструктуры Выполненных: __________________________________________________________ (указывается полное наименование лицензиата) на объекте: _______________________________________________________________ расположенном по адресу: __________________________________________________ Работы проведены в период с "__" _________ г. по "__" ______________ г. на основании лицензии МЧС России от "__" ________________ г. N ____________ В результате проверки качества выполненных работ ____________________ и соответствия требованиям действующих нормативных документов комиссией установлено: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ВЫВОД: качество работ _____________________________________________________ выполненных: ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (соответствует, не соответствует) ___________ _________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ___________ _________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) ___________ _________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) Объяснения руководителя предприятия по выявленным нарушениям: _________ ___________________________________________________________________________ Приложение N 12 к приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 ПРЕДПИСАНИЕ лицензирующего органа Утратило силу. - [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-392-2017-mchs-rossii-ministerstvo#p100123) МЧС России от 19.09.2017 N 392.
Приложение N 13
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма _____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для юридического лица) Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица (сокращенное и фирменное
наименование при наличии))
адрес места нахождения (включая иных обособленных подразделений)
___________________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
почтовый адрес ____________________________________________________________ телефон (при наличии) _____________, телефакс (при наличии) ______________, адрес электронной почты _____________________ организационно-правовая форма ___________________________________________________________________________ государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) ____________, серия свидетельства ____________, N ____________, выдано "__" _________ 20__ г. ___________________________________________________________________________ (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) __________________________, серия свидетельства ____________, N ____________, выдано "__" _________ 20__ г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины, __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать дату и номер документа) ___________________________________________________________________________ (указываются сведения, предусмотренные [частью 9 статьи 18](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100223) Федерального ___________________________________________________________________________ закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") в лице ____________________________________________________________________ (должность руководителя, Ф.И.О.) просит переоформить лицензию от "__" ____________ г. N ____________________ в связи с _________________________________________________________________ (указывается причина) на осуществление вида деятельности ________________________________________ (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг) Руководитель __________________________________________________ с условиями (наименование юридического лица) и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление данного вида деятельности, ознакомлен и обязуется соблюдать. Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на ______ л. Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию ; не направлять информацию . ________________________ _______________ __________________________ (должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. (при наличии) Приложение N 14 к приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 Форма _____________________ (лицензирующий орган) ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель: ________________________________________________________________
(фамилия имя отчество (при наличии)
индивидуального предпринимателя)
документ, удостоверяющий личность, серия ______ N _____, выдан "__" ____ г.
___________________________________________________________________________
(кем выдан) зарегистрированный: _______________________________________________________ (адрес места регистрации) адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________ ___________________________________________________________________________ телефон: _________________, телефакс: __________________, адрес электронной почты (при наличии) _______________________________________________________ основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _____________, серия свидетельства _______________ _____________________, N _____________________, выдано "__" ____________ г. ___________________________________________________________________________ (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)____________________________ серия свидетельства ____________, N _____________, выдано "__" _________ г. реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины, __________________________________________________ (указать дату и номер документа) ___________________________________________________________________________ (указываются сведения, предусмотренные [частью 9 статьи 18](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100223) Федерального ___________________________________________________________________________ закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") прошу переоформить лицензию от "__" ____________ г. N _____________________ в связи с _________________________________________________________________ (указывается причина) на осуществление вида деятельности ________________________________________ (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг) С условиями и требованиями лицензирования, а также нормативными правовыми актами, регулирующими осуществление указанного вида деятельности, знаком и обязуюсь выполнять. Приложение: документы для переоформления лицензии согласно описи на ______ л. Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: направлять информацию ; не направлять информацию . ________________________ _________________ (фамилия и инициалы) (подпись) М.П. (при наличии) Приложение N 15 к приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 Форма ______________________________________
(наименование юридического лица,
______________________________________ фамилия, имя, отчество индивидуального ______________________________________
предпринимателя или гражданина) ВЫПИСКА N _____
по состоянию на "__" _________ 20__ г.
из реестра лицензий на осуществление деятельности ___________________________________________________________________________
(вид деятельности)
согласно реестру лицензий _________________________________________________ (вид деятельности) юридическому лицу (индивидуальному предпринимателю) _______________________ (наименование ___________________________________________________________________________ юридического лица или фамилия отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя) основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________________________, идентификационный номер налогоплательщика ИНН _______________________________________________________________________ предоставлена лицензия N ________________________ в соответствии с приказом _______________________________________________ от __________ N ___________ (наименование подразделения МЧС России) адрес места нахождения (включая адреса иных обособленных подразделений) ____________________________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________ ___________________________________________________________________________ перечень выполняемых работ, оказываемых услуг: ____________________________ ___________________________________________________________________________ в соответствии с _________________________________________________ лицензия переоформлена, в связи с __________________________________________________ (основание) в соответствии с _________________________ действие лицензии приостановлено (основание) на срок с "__" _______________________ г. по "__" ______________________ г. в соответствии с ___________________________ действие лицензии возобновлено (основание) с ________ в соответствии с ____________ действие лицензии прекращено с ______________ (основание) (указать дату) в связи с __________________ (причина) дата последней проверки лицензиата ____________________________________ нарушения лицензионных требований _____________________________________ (дата и номер документа о привлечении лицензиата к административной ответственности) _____________________ _____________________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. "__" _________ 20__ г. дата выдачи Приложение N 16 к приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 Форма _____________________ (лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности
(для индивидуального предпринимателя) Я, ____________________________________________________________________ (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) документ, удостоверяющий личность, серия ____ N ____, выдан "__" ________г. ___________________________________________________________________________ (кем выдан) проживающий: ______________________________________________________________ (адрес места жительства) телефон: _________________, телефакс: ________________, email _____________ основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (ОГРН) _____________, серия свидетельства ____________________, N ______________, выдано "__" ______________________ г. ___________________________________________________________________________ (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ___________________________ серия свидетельства _________, N _______, выдано "__" __________________ г. сообщаю, что прекратил осуществлять деятельность __________________________ (вид деятельности) __________________________________________________________________________, осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г. N __________ _____________ ________________________ (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. Приложение N 17 к приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292
Форма
_____________________
(лицензирующий орган)
ЗАЯВЛЕНИЕ о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности (для юридического лица) Заявитель _________________________________________________________________ (полное наименование организации (сокращенное и фирменное наименование организации)) адрес места нахождения ____________________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ почтовый адрес ____________________________________________________________ телефон ________________, телефакс ______________, email __________________ организационно-правовая форма _____________________________________________ государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) ________________, серия свидетельства ____________, N _____________, выдано "__" _____________ 20__ г. ___________________________________________________________________________ (адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) (ИНН) __________________, серия свидетельства ____________, N ____________, выдано "__" ___________ 20__ г. в лице ____________________________________________________________________ (должность руководителя, Ф.И.О.) сообщает, что прекратило(а) осуществлять деятельность _____________________ (вид деятельности) __________________________________________________________________________, осуществляемую ранее в соответствии с лицензией МЧС России от "__" _____ г. N _________ ________________________ _____________ __________________________ (должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. Приложение N 18 к приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292
Форма
______________________________________
(наименование юридического лица,
______________________________________
фамилия, имя, отчество индивидуального
______________________________________
предпринимателя или гражданина) СПРАВКА N ______ по состоянию на "__" _________ 20__ г. из реестра лицензий на осуществление деятельности Согласно реестру лицензий _________________________________________________ (указывается вид деятельности) юридическое лицо (индивидуальный предприниматель) _________________________ (наименование ___________________________________________________________________________ юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя (ИНН, адрес места нахождения)) в реестре лицензий в качестве лицензиата не зарегистрировано. _____________________ _____________________ ____________________ (должность) (подпись) (фамилия и инициалы) М.П. "__" _________ 20__ г. дата выдачи Приложение N 19 к приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 Форма
АКТ
проверки работоспособности
(проведения работ по техническому обслуживанию)
средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений проведена проверка работоспособности (выполнены работы по техническому
обслуживанию) _____________________________________________________________
(указывается вид системы - АПТ, ПС, ОПС и т.д., а также виды ___________________________________________________________________________ выполняемых работ) ___________________________________________________________________________ (полное наименование юридического лица или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя (лицензиата), проводившего проверку (работы)) на объекте: ______________________________________________________________. расположенном по адресу: __________________________________________________ Проверка работоспособности проведена (работы выполнены) в период с "__" ___________ г. по "__" ______________ г. на основании лицензии МЧС России от "__" ___________ г. N _________________ в соответствии с проектом N ________________, выполненным _________________ ___________________________________________________________________________ В результате проверки работоспособности средств обеспечения пожарной безопасности зданий и сооружений установлено: _____________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается работоспособность (неработоспособность) систем) _____________________________ _________________________________ (должность) (должность) _____________________________ _________________________________ (фамилия и инициалы (фамилия и инициалы представителя заказчика) представителя подрядчика (лицензиата)) "__" _____________________ г. "__" _________________________ г. ____________________________ _________________________________ (подпись) (подпись) М.П. М.П. Приложение N 20 к приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292 Форма ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении дубликата лицензии
(для юридического лица) Заявитель _________________________________________________________________
(полное наименование организации (сокращенное и фирменное
наименование организации)
адрес места нахождения (включая адреса филиалов, представительств и иных
обособленных подразделений) _______________________________________________ адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ почтовый адрес ____________________________________________________________ телефон ________________, телефакс ______________, e-mail _________________ организационно-правовая форма _____________________________________________ основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН) _________________________, серия свидетельства ________, N ________, выдано "__" ____________ 20__ г. (ИНН) __________________________, серия свидетельства ________, N ________, выдано "__" ____________ 20__ г. в лице ____________________________________________________________________ (должность руководителя, Ф.И.О.) просит предоставить дубликат лицензии от "__" __________ г. N _____________ на осуществление вида деятельности ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг) Приложение: на ___ л. Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: ```text ┌─┐ ┌─┐ направлять информацию │ │; не направлять информацию │ │. └─┘ └─┘ ``` ____________________________ _______________ ________________________ (должность руководителя) (подпись) (фамилия и инициалы) Приложение N 21 к приказу МЧС России от 28.05.2012 N 292
Форма
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
(для индивидуального предпринимателя)
Заявитель _________________________________________________________________ (фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) документ, удостоверяющий личность, серия _____ N _____, выдан "__" _____ г. ___________________________________________________________________________ (кем выдан) проживающий: ______________________________________________________________ (адрес места жительства) адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________ ___________________________________________________________________________ телефон ___________________, телефакс ______________, e-mail ______________ основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРНИП) _______________________, серия свидетельства ________, N ________, выдано "__" ____________ 20__ г. (ИНН) __________________________, серия свидетельства ________, N ________, выдано "__" ____________ 20__ г. в лице ____________________________________________________________________ (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) просит предоставить дубликат лицензии от "__" __________ г. N _____________ на осуществление вида деятельности ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг) Приложение: на ___ л. Отметка о направлении информации по вопросам лицензирования в электронной форме: ```text ┌─┐ ┌─┐ направлять информацию │ │; не направлять информацию │ │. └─┘ └─┘ ``` ________________________ _______________ (фамилия и инициалы) (подпись)
Приложение N 22
к приказу МЧС России
от 28.05.2012 N 292
Форма
Руководителю организации - лицензиату _______________________________________ (индивидуальному предпринимателю) _______________________________________ УВЕДОМЛЕНИЕ о прекращении действия лицензии Сообщаю, что ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (полное наименование организации или фамилия и инициалы индивидуального предпринимателя) в соответствии с приказом руководителя лицензирующего органа в области пожарной безопасности от _____________ г. N _____________ действие лицензии _____________ (реестровый номер) на осуществление вида деятельности: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указать вид деятельности) прекращено по следующей причине: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (указывается причина, предусмотренная [ч. 13 ст. 20](https://bukva.ai/docs/zakon-99-fz-2011/statya-1#p100275) Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") ___________________________ ________ ______________________________________ (должность руководителя (подпись) (фамилия и инициалы) лицензирующего органа) М.П. Отметка о вручении (направлении почтой) "__" _____________ г. --- ## Вложения - [$286000_02DL.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-292-2012-mchs-rossii-ministerstvo/attachments/%24286000_02DL.RTF) - [$286000_13N.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-292-2012-mchs-rossii-ministerstvo/attachments/%24286000_13N.RTF) - [$286000_14N.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-292-2012-mchs-rossii-ministerstvo/attachments/%24286000_14N.RTF) - [$286000_15N.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-292-2012-mchs-rossii-ministerstvo/attachments/%24286000_15N.RTF) - [$286000_18N.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-292-2012-mchs-rossii-ministerstvo/attachments/%24286000_18N.RTF)