«Об авиационном происшествии с самолетом Ан-12АП RA-11125»
МИНИСТЕРСТВО ТРАНСПОРТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ВОЗДУШНОГО ТРАНСПОРТА
ПРИКАЗ
от 10 мая 2012 г. № 291
ОБ АВИАЦИОННОМ ПРОИСШЕСТВИИ С САМОЛЕТОМ АН-12АП RA-11125
09.08.2011 в Магаданской области произошла катастрофа самолета Ан-12АП RA-11125 ООО «Авиакомпания „Авис-Амур“.»
Выполнялся полет по маршруту Комсомольск-на-Амуре — Магадан — Кепервеем. На борту воздушного судна находилось 7 членов летного экипажа, 2 служебных пассажира (инженерно-технический персонал для технического обслуживания самолета в транзитных аэропортах) и 2 пассажира (сопровождающие груз). Перед вылетом из Магадана на борту воздушного судна находилось 17430 кг груза, взлетный вес составлял 61970 кг, центровка 24,5% САХ, что не выходило за установленные руководством по летной эксплуатации самолета Ан-12 ограничения.
Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию катастрофы самолета Ан-12АП RA-11125 (далее — комиссия по расследованию) было установлено, что примерно через 43 минуты после взлета в аэропорту Магадан произошел отказ двигателя № 1, сопровождавшийся течью топлива. Экипаж воздушного судна выключил двигатель и принял решение о возврате на аэродром вылета Магадан.
Возникший в дальнейшем пожар двигателя № 1, который экипажу воздушного судна локализовать не удалось, привел к нарушению целостности тяг проводки управления левым элероном, потере управляемости и столкновению самолета с землей. В результате авиационного происшествия все находившиеся на борту воздушного судна члены экипажа и пассажиры погибли.
Причина течи топлива, приведшая к пожару, комиссией по расследованию не установлена.
Подробная информация о результатах расследования катастрофы приведена в окончательном отчете по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-12АП RA-11125, опубликованном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет по адресу: http://www.mak.ru/russian/investigations/2011/report_ra-11125.pdf.
По заключению комиссии по расследованию:
«Причиной катастрофы самолета Ан-12АП RA-11125 в полете с выключенным первым двигателем и зафлюгированным винтом явилась потеря поперечной управляемости из-за потери несущих свойств левой плоскости крыла и возможного нарушения целостности тяг проводки управления левым элероном, что привело к интенсивному вращению самолета по крену влево и столкновению со склоном горы.»
Причиной потери несущих свойств левой плоскости крыла и возможного нарушения целостности тяг проводки управления левым элероном явился пожар, возникший в полете в хвостовом отсеке мотогондолы первой силовой установки и распространившийся на крыло самолета.
Причиной пожара, наиболее вероятно, явилась течь топлива из дюритовых соединений топливной магистрали от насоса низкого давления до командно-топливного агрегата силовой установки № 1 и его воспламенение при попадании на горячую часть двигателя. Из-за полного разрушения самолета однозначно установить место течи и причину, приведшую к течи топлива, не представилось возможным.
Невозможности ликвидации пожара на ранней стадии системой пожаротушения могла способствовать задержка в выключении первого двигателя (не менее 2 минут после обнаружения течи топлива) из-за отсутствия в РЛЭ самолета Ан-12 указаний экипажу по действиям при течи топлива из-под капота двигателя в полете.
Горный характер подстилающей местности, отсутствие визуальной видимости земли из-за сплошной облачности на безопасной высоте полета и дефицит времени из-за продолжающего пожара не позволили экипажу подобрать площадку и выполнить экстренную посадку».
Учитывая изложенное, в соответствии с подпунктом 5.4.6 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:
1. Начальникам управлений Росавиации, руководителям территориальных органов Росавиации принять меры по реализации прилагаемого плана мероприятий по результатам расследования катастрофы самолета Ан-12АП RA-11125, происшедшей 09.08.2011 в Магаданской области.
2. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации С.С. Мастерова.
Руководитель
А. В. Нерадько
Приложение
к Приказу Росавиации
от 10 мая 2012 г. № 291
ПЛАН
МЕРОПРИЯТИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ РАССЛЕДОВАНИЯ КАТАСТРОФЫ
САМОЛЕТА АН-12АП RA-11125, ПРОИСШЕДШЕЙ 09.08.2011
В МАГАДАНСКОЙ ОБЛАСТИ
| № п/п | Содержание рекомендации комиссии по расследованию | Принятое решение о порядке реализации рекомендации | Ответственные исполнители, соисполнители | Срок исполнения, документ, подтверждающий исполнение |
| 1. | Обстоятельства и причины катастрофы самолета Ан-12АП RA-11125 довести до всего летного и инженерно-технического состава, эксплуатирующего самолеты типа Ан-12 | Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации изучить окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом Ан-12АП RA-11125, опубликованный на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет, со всем летным и инженерно-техническим персоналом, эксплуатирующим самолеты типа Ан-12 | Руководители территориальных органов Росавиации | 25.05.2012, доклад о принятых мерах по реализации плана мероприятий по результатам расследования катастрофы самолета Ан-12АП RA-11125 |
| 2. | Совместно с разработчиком самолета дополнить РЛЭ самолета Ан-12 порядком действий экипажа при обнаружении течи топлива из-под капота двигателя в полете. До внесения дополнений в РЛЭ самолета Ан-12 рекомендовать летному составу немедленное выключение двигателя закрытием перекрывного (пожарного) крана при обнаружении в полете течи топлива с мотогондолы | 1. Направить обращение в Государственное предприятие «Антонов» о внесении изменений в руководство по летной эксплуатации самолета Ан-12 в соответствии с рекомендацией комиссии по расследованию. | УЛЭ УПЛГ ВС ГосНИИ ГА | 15.05.2012, письмо в ГП «Антонов» |
| 2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих самолеты Ан-12, рассмотреть вопрос о внесении изменений в руководство по производству полетов с учетом рекомендации комиссии по расследованию | Руководители территориальных органов Росавиации | 25.05.2012, доклад о принятых мерах по реализации плана мероприятий по результатам расследования катастрофы самолета Ан-12АП RA-11125 |
| 3. | Совместно с разработчиком самолета в РЛЭ самолета Ан-12 внести дополнения (изменения), определяющие условия включения в полете системы нейтрального газа | Направить обращение в Государственное предприятие «Антонов» о внесении изменений в руководство по летной эксплуатации самолета Ан-12 в соответствии с рекомендацией комиссии по расследованию | УЛЭ УПЛГ ВС ГосНИИ ГА | 15.05.2012, письмо в ГП «Антонов» |
| 4. | Совместно с разработчиком самолета в эксплуатационную документацию самолетов типа Ан-12 внести дополнения по особенностям работы со щитком управления и сигнализации системы пожаротушения на самолетах разных модификаций и годов выпуска | Направить обращение в Государственное предприятие «Антонов» о внесении изменений в эксплуатационно-техническую документацию самолета Ан-12 в соответствии с рекомендацией комиссии по расследованию | УЛЭ УПЛГ ВС ГосНИИ ГА | 15.05.2012, письмо в ГП «Антонов» |
| 5. | При предварительной подготовке к полету летному составу поднимать на полетной карте и иметь данные по всем аэродромам (включая неработающие ВПП), расположенным вдоль маршрута полета, на случай необходимости выполнения экстренной посадки (аэродром экстренной посадки) | Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации рассмотреть рекомендацию комиссии по расследованию и, при необходимости, внести изменения в руководство по производству полетов | Руководители территориальных органов Росавиации | 25.05.2012, доклад о принятых мерах по реализации плана мероприятий по результатам расследования катастрофы самолета Ан-12АП RA-11125 |
| 6. | С инженерно-техническим составом повторно изучить регламент ТО самолета Ан-12 РО-99 в части контроля герметичности топливной системы самолета | Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих самолеты Ан-12, провести с инженерно-техническим персоналом занятия в соответствии с рекомендацией комиссии по расследованию | Руководители территориальных органов Росавиации | 25.05.2012, доклад о принятых мерах по реализации плана мероприятий по результатам расследования катастрофы самолета Ан-12АП RA-11125 |
| 7. | Организовать переработку временной инструкции по поиску и спасанию в зоне авиационно-космического поиска и спасания Дальневосточного межрегионального управления Федеральной аэронавигационной службы, утвержденной 04.02.2010, в связи с утверждением Постановлением Правительства Российской Федерации от 11.03.2010 № 138 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации | Руководителю Дальневосточного межрегионального территориального управления воздушного транспорта Росавиации принять меры по выполнению рекомендации комиссии с учетом требований Постановления Правительства Российской Федерации от 11.03.2010 № 138 «Об утверждении Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации» | Дальневосточное МТУ ВТ Росавиации | 25.05.2012, доклад о принятых мерах по реализации плана мероприятий по результатам расследования катастрофы самолета Ан-12АП RA-11125 |
| 8. | Выйти с инициативой о дополнении действующего законодательства по вопросу порядка организации эвакуации ВС с места авиационного происшествия при гибели владельца (эксплуатанта) ВС или его финансовой несостоятельности | Направить обращение в Минтранс России с предложением о внесении изменений в нормативные правовые акты в соответствии с рекомендацией комиссии по расследованию | УИБП | 15.05.2012, письмо в Минтранс России |
| 9. | Совместно с МЧС России организовать обмен оперативной информацией между ГУ МЧС России по Магаданской области и филиалом «Аэронавигация Северо-Востока» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» при возникновении ЧС | Руководителю Дальневосточного межрегионального территориального управления воздушного транспорта Росавиации принять меры по выполнению рекомендации комиссии | Дальневосточное МТУ ВТ Росавиации | 25.05.2012, доклад о принятых мерах по реализации плана мероприятий по результатам расследования катастрофы самолета Ан-12АП RA-11125 |