Заполняется территориальным фондом ОМС с указанием кода [ОКАТО.](https://bukva.ai/docs/klassifikator-413)
Данные формы составляются в тысячах рублей с одним десятичным знаком после запятой.
Данные "за отчетный месяц" заполняются в цифровом формате (например: 07 2002).
В графе 1 указывается номер по порядку.
В графе 2 заполняется наименование органа исполнительной власти, зарегистрированного в качестве плательщика страховых взносов на ОМС неработающего населения (далее - плательщик).
В графе 3 заполняется ИНН плательщика.
В графе 4 указывается сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащая уплате в соответствии с утвержденным бюджетом плательщика в отчетном году.
В графе 5 указывается сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения, подлежащая уплате за отчетный месяц (в соответствии с [пунктом 5](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-4543-1#p100239) Положения о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования, утвержденного Постановлением Верховного Совета Российской Федерации от 24.02.93 N 4543-1, органы исполнительной власти перечисляют страховые взносы ежемесячно не позднее 25-го числа текущего месяца в размере не менее 1/3 квартальной суммы средств, предусмотренных на указанные цели в соответствующих бюджетах, утвержденных в установленном порядке, с учетом индексации).
В графе 6 указывается фактически поступившая сумма страховых взносов на ОМС неработающего населения за отчетный месяц (по данным платежных поручений).
В графе 7 указывается номер соглашения, утвержденный ФОМС.
В графе 8 указывается срок действия соглашения (например: до 01/12/2005).
В графах 9, 10 отражается общая сумма задолженности по страховым взносам и начисленным пеням в соответствии с п. 1.1 заключенного соглашения. Данные показатели являются неизменными в течение срока действия соглашения.
В графах 11, 12 отражаются суммы задолженности по страховым взносам и пеням, подлежащие уплате за отчетный месяц в соответствии с графиком погашения задолженности, и части начисленных пеней плательщиком страховых взносов на ОМС неработающего населения.
В графах 13, 14 отражаются суммы погашенной задолженности за отчетный месяц в соответствии с заключенным соглашением и в том числе суммы погашенной задолженности в случае отсутствия заключенного соглашения (по данным платежных поручений).
В графе 15 указывается отметка об исполнении соглашения либо расторжении (выполнено или расторгнуто).
Данные граф 2, 3, 4, 5, 6 заполняются по всем зарегистрированным плательщикам страховых взносов на ОМС неработающего населения.
Данные граф 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 заполняются по плательщикам, заключившим договора (соглашения) об условиях погашения задолженности, имеющейся по состоянию на 1 января 2001 года.