Приказ Минздрава России от 28.07.2000 № 286
«Об утверждении „Медицинской карты ребенка, воспитывающегося в доме ребенка“»
(вместе с «Инструкцией по заполнению и ведению „Медицинской карты ребенка, воспитывающегося в доме ребенка“)»
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ
от 28 июля 2000 г. № 286
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ «МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ»
РЕБЕНКА, ВОСПИТЫВАЮЩЕГОСЯ В ДОМЕ РЕБЕНКА»
В целях совершенствования медицинской помощи детям в домах ребенка приказываю:
1.1. Медицинскую документацию форму № 112-1/у-00 «Медицинская карта ребенка, воспитывающегося в доме ребенка» (далее «Медицинская карта») (Приложение 1).
1.2. Инструкцию по заполнению «Медицинской карты» (Приложение 2).
2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации:
2.1. Обеспечить введение учетной документации формы № 112-1/у-00 «Медицинская карта» с 1 сентября 2000 г.
3. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Шарапову О.В.
Код формы по ОКУД _______________
Код учреждения по ОКПО __________
Министерство здравоохранения Медицинская документация Российской Федерации Форма N 112-1/у-00 ____________________________ Утверждена Минздравом России (наименование учреждения) "__" ___________ N _________
ВОСПИТЫВАЮЩЕГОСЯ В ДОМЕ РЕБЕНКА
1. Общие сведения о ребенке
1.1 Ф.И.О. ребенка ______________________________________________
1.2 Дата рождения _______________________________________________
1.3 Пол (м/ж) ___________________________________________________
1.4 № страхового полиса ___________, серия _____________________.
Выдан (дата) ____________________________, название страховой
компании ____________________________________________________
1.5 Дата поступления в дом ребенка ______________________________
1.6 Откуда поступил ребенок: р/д; стационар; семья; другое -
указать _____________________________________________________
1.7 Дата выбытия ________________________________________________
1.8. Куда выбыл (другой дом ребенка, детский дом, школа - интернат, усыновление, опека, приемная семья, возвращение в семью
и др.) ___________________________________________________________
2. Анамнестические сведения
2.1. Генеалогический анамнез
(возможные сведения о заболеваниях родственников)
2.2. Акушерский анамнез
ребенок от 1, 2, 3, 4, 5, 6 и более беременности,
1, 2, 3, 4, 5, 6 и более родов,
предыдущие беременности закончились (мед. аборт, выкидыш,
2.3. Биологический анамнез
2.3.1 Антенатальный период
гестоз I, II половины беременности, угроза выкидыша,
острые заболевания _______________ мес. беременности,
хронические заболевания __________________________________________
лекарственная терапия, проф. вредности, другие факторы риска:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.3.2 Интранатальный период
роды преждевременные, затяжные, стремительные, слабость родовой деятельности, акушерские пособия, оперативное вмешательство, предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты, обвитие
пуповины, другие факторы _________________________________________
Осложнения у ребенка: острая асфиксия, внутричерепная мозговая травма, травма, не связанная с поражением ЦНС, пренатальная
2.3.3 Неонатальный период
оценка по шкале Апгар ____________________________________________
Вес при рождении _________ рост _______ окружность головы ________
груди ______ закричал сразу, нет, приложен к груди на _____ сутки,
прививка БЦЖ _______ сутки, выписан на ________ сутки, диагноз при
выписке __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
заболевания, перенесенные на 1 месяце жизни
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2.3.4 Постнеонатальный период
вскармливание: естественное до ______, искусственное с ___________
Нервно-психическое развитие: держит голову с _______________ мес.,
переворачивается со спины на бок ______ мес., на живот _____ мес.,
с живота на спину ____ мес., ползает _____ мес., сидит _____ мес.,
стоит ____ мес., ходит ___ мес., говорит отдельные слова ___ мес.,
фразовая речь ________ по возрасту, отстает, опережает ___________
Срок прорезывания зубов __________________________________________
Заболевания, перенесенные на 1 году жизни (до поступления в дом
ребенка) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заболевания, перенесенные после 1 года жизни (до поступления в дом
ребенка) _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
- генеалогический анамнез: не отягощен, отягощен _________________
- биологический анамнез: не отягощен, отягощен ___________________
__________________________________________________________________
3. Сведения об аллергических реакциях
| Аллергия | Аллерген | Возраст начала | Тип реакции | Год установления диагноза | Примечания |
|---|---|---|---|---|---|
| Лекарственная | |||||
| Вакцинальная | |||||
| Пищевая | |||||
| Аллергические заболевания | |||||
| Другое |
4. Осмотр при поступлении в дом ребенка
| Возраст | |
|---|---|
| температура | |
| частота пульса | |
| частота дыхания | |
| артериальное давление | |
| масса тела | |
| длина | |
| окружность груди | |
| окружность головы | |
| Осмотр педиатра Состояние ребенка ________________________ Кожа: — окраска ________________________________ — эластичность, сухость, усиленная влажность, умеренная влажность, шелушение, пигментация — сыпи — геморрагии — элементы диатеза (гнейс, молочные корки на щеках, опрелости, пруриго) Подкожножировой слой: удовлетворительный, слабо развит, отсутствует избыточный, равномерное распределение, неравномерное распределение Тургор тканей: удовлетворительный, пониженный Лимфатические узлы: — количество (единичные, множественные) — размеры — локализация — консистенция — плотные, мягкие, эластичные — подвижность — чувствительность — болезненные, безболезненные — состояние кожи над ними Мускулатура: — развитие, — гипертрофия, гипотрофия — тонус — нормотония, гипертония, гипотония — наличие «симптома складного ножа», «дряблых плеч» Костно-суставная система — стигмы дизэмбриогенеза — форма и объем головы — размягчение костей черепа и расхождение швов — роднички (большой и малый) — размеры....., податливость краев......, выбухание, западение — форма грудной клетки (уплощение, западения, выбухания, вздутие, гаррисонова борозда), величина эпигастрального угла... — наличие рахитических четок — осанка — правильная, лордоз, кифоз, сколиоз — стопа: нормальная, уплощенная, плоская — наличие аномалий развития конечностей — наличие «браслет», «нитей жемчуга», «барабанных палочек» — форма ног: нормальная, X-, O-образная Органы дыхания нос — отделяемое — нет, серозное, слизистое, гнойное глотка — небные миндалины: розовые, влажные, гиперемированные, гипертрофия: нет, есть: I, II, III степени — тип дыхания (грудной, брюшной, груднобрюшной) — перкуссия — звук ясный, глухой, тимпанический — дыхание — пуэрильное, везикулярное, бронхиальное, саккадированное Сердечно — сосудистая система: — сердце — перкуссия: границы в пределах нормы, смещена............................ — пульс — частота, напряжение, наполнение, ритмичность — аускультация: тоны — ясные, ритмичные аритмия, шумы. Пищеварительная система: — видимые слизистые (слизистая полости рта): чистая, розовая, бледная, яркая, цианотичная — язык — влажный, сухой, розовый, яркокрасный, обложенный, географический....... — десны — нормальные, разрыхленные, синюшные, кровоточивость — зубы: количество............ здоровые, кариозные, пиорея, смена зубов — аппетит — хороший, удовлетворительный, плохой — стул — оформленный, жидкий, ежедневный, запоры — пальпация живота — мягкий, безболезненный........... — форма живота без изменений.............. печень........... селезенка............... Мочеполовая система: Осмотр наружных половых органов: — сформированы правильно, неправильно..... — отеки — нет, есть.......... — область почек.............. — диурез — в пределах нормы, учащение, урежение Эндокринная система: — увеличение вилочковой железы — щитовидная железа — 0, 1, 2, 3 ст. Нервная система: — физиологические рефлексы (сосательный, глотательный, ползание по Бауэру, рефлекс Моро, Робинсона, Кернига, Бабинского, ладонно-ротовой, автоматической ходьбы) — осязательная, болевая, температурная чувствительность — рефлексы — норморефлексия, гиперефлексия, гипорефлексия — наличие патологических симптомов ....... — пальце-носовая проба — симптом Ромберга — ригидность затылочных мышц |
5. Данные обследования и диагноз при поступлении
| Специалист | Дата | Диагноз по МКБ Х | Рекомендации |
|---|---|---|---|
| Педиатр | |||
| Невролог | |||
| Окулист | |||
| Отоларинголог | |||
| Хирург | |||
| Ортопед | |||
| Психиатр | |||
| Генетик | |||
| Дерматолог | |||
| Другие специалисты |
| Лабораторное и инструментальное обследование |
|---|
| Анализ крови |
| Анализ мочи |
| Анализ кала на я/г |
| Соскоб на энтеробиоз |
| Анализ кала на кишечную инфекцию |
| Мазок на BL |
| ЭЭГ |
| УЗИ |
| Нейросонография |
| ЭХО ЭГ |
| ЭКГ |
| Анализ крови на ВИЧ инфекцию |
| Анализ крови на Hbs Ag |
| Анализ крови на «C» гепатит |
| Анализ крови на RV |
| Другие методы исследования |
| Диагноз основной и сопутствующий | |
| Группа риска | |
| Физическое развитие | |
| Нервно-психическое развитие | |
| Резистентность | |
| Группа закаливания | |
| Группа здоровья | |
| Инвалидность | |
| Рекомендации | |
| Режим | |
| Питание | |
| Физическое воспитание и закаливание | |
| Рекомендации в период адаптации к дому ребенка | |
| Рекомендации по иммунопрофилактике | |
| Рекомендации по диспансерному наблюдению | |
| Рекомендации по дополнительному обследованию, консультации специалистами | |
| Рекомендации по лечению, реабилитации, индивидуальный план лечения и реабилитации детейинвалидов | |
6. Перенесенные заболевания в доме ребенка
| Число, месяц и год заболеваний | Уточненные диагнозы | Код по МКБ-Х | Впервые выявленные (+) | Сведения о госпитализации | Подпись врача |
|---|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
6.2. Перенесенные острые инфекционные заболевания
| Дата | Возраст | |
|---|---|---|
| Корь | ||
| Скарлатина | ||
| Дифтерия | ||
| Коклюш | ||
| Ветряная оспа | ||
| Дизентерия | ||
| Другие кишечные инфекции | ||
| Паротит | ||
| Краснуха | ||
| Вирусный гепатит | ||
| Брюшной тиф | ||
| Туберкулез | ||
| Сифилис | ||
| ВИЧ инфекция | ||
| Другие инфекции |
6.3. Операции, травмы
| Дата | Диагноз | Вид вмешательства | Учреждение |
|---|
7. Инвалидность (международная номенклатура нарушений ограничений жизнедеятельности и социальной недостаточности)
| Главное нарушение состояние здоровья (код) | Дата установления инвалидности | На какой срок | Дата снятия инвалидности |
|---|
8. Физическое развитие ребенка
8.1. Антрометрические данные
| Возраст ребенка | При рождении | 1 м | 2 м | 3 м | 4 м | 5 м | 6 м | 7 м | 8 м | 9 м | 10 м | 11 м | 12 м |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Масса тела (в граммах) | |||||||||||||
| Рост (сант.) | |||||||||||||
| Окружность головы | |||||||||||||
| Окружность груди | |||||||||||||
| Оценка физического развития — нормальное — высокий рост — низкий рост — дефицит массы тела — избыток массы тела |
| Возраст ребенка | 1 г 3 м | 1 г 6 м | 1 г 9 м | 2 г | 2 г 6 м | 3 г | 4 г | 5 л | 6 л | 7 л |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Масса тела (в граммах) | ||||||||||
| Рост (см) | ||||||||||
| Окружность головы | ||||||||||
| Окружность груди | ||||||||||
| Оценка физического развития — нормальное — высокий рост — низкий рост — дефицит массы тела — избыток массы тела |
8.2. Возраст прорезывания зубов
| Зубная формула | 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| 5 | 4 | 3 | 2 | 1 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
<*> Нервно-психическое развитие с 0 до 3 лет определяется по методике согласно Приказу МЗ РФ от 28.09.1993 № 227 «О совершенствовании системы организации медицинской помощи воспитанникам домов ребенка Российской Федерации»; с 4 до 7 лет согласно Приказу МЗ РФ № 60 от 14.03.95 «Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов».
| Дата исследования | Возраст | Уровень нервно-психического развития | |||||||
| Э | АЗ | АС | РА | РП | ДР | ДО | Н | ||
| 1 мес. | |||||||||
| 2 мес. | |||||||||
| 3 мес. | |||||||||
| 4 мес. | |||||||||
| 5 мес. | |||||||||
| 6 мес. | |||||||||
| 7 мес. | |||||||||
| 8 мес. | |||||||||
| 9 мес. | |||||||||
| 10 мес. | |||||||||
| 11 мес. | |||||||||
| 12 мес. | |||||||||
| Речь | ||||||||||||
| П | А | С | И | Дв. | Н | |||||||
| 1 г. 3 мес. | ||||||||||||
| 1 г. 6 мес. | ||||||||||||
| 1 г. 9 мес. | ||||||||||||
| 2 года | ||||||||||||
| Активная речь | Сенсорное развитие | |||||||||||
| гр. | воп. | Цв. | фор. И | К | Изо Дв. | Н | ||||||
| 2 г. 6 мес. | ||||||||||||
| 3 г. | ||||||||||||
| Мышле- Мотоние и рика речь | Внимание и память | Социальные контакты | Психическое здоровье | |||||||||
| 4 г. | ||||||||||||
| 5 л. | ||||||||||||
| 6 л. | ||||||||||||
| 7 л. | ||||||||||||
10. Иммунопрофилактические мероприятия
10.1. Осмотр перед профилактическими прививками
| Дата | Диагноз (на момент осмотра) | Заключение (разрешено, не разрешено) | Прививка (какая) | Сроки мед. отвода до _______ | Характер прививки (плановый, по эпид. показаниям) | Подпись |
|---|
10.2. Профилактические прививки
| Прививка | Вакцинация | Ревакцинация | ||||||||||
| I | II | III | I | II | III | IV | ||||||
| 1. Полиомиелит (дата) Серия, доза | ||||||||||||
| Подпись | ||||||||||||
| 2. Дифтерия, коклюш, столбняк (какая, дата) Серия, доза | ||||||||||||
| Подпись | ||||||||||||
| 3. Паротит (дата) Серия, доза | ||||||||||||
| Подпись | ||||||||||||
| 4. Корь (дата) Серия, доза | ||||||||||||
| Подпись | ||||||||||||
| 5. Гепатит «В» (дата) Серия, доза | ||||||||||||
| Подпись | ||||||||||||
| 10.3. Прививка против туберкулеза (БЦЖ) | ||||||||||||
| Дата | ||||||||||||
| Доза | ||||||||||||
| Серия | ||||||||||||
| Подпись | ||||||||||||
| 10.4. Прививка против краснухи | ||||||||||||
| Дата | ||||||||||||
| Доза | ||||||||||||
| Серия | ||||||||||||
| Подпись | ||||||||||||
| 10.5. Реакция Манту | ||||||||||||
| Дата | ||||||||||||
| Результаты | ||||||||||||
| Подпись | ||||||||||||
| 10.6. Введение гаммаглобулина (по показаниям) (дата) | ||||||||||||
| Причина | Серия, доза | Реакция (немедленная, замедленная) Подпись | ||||||||||
10.7. Прививки по эпидпоказаниям
| Название, дата |
|---|
| Серия, доза |
| Подпись |
10.8. Реакция на прививку БЦЖ
| Месяцы жизни | Дата проверки | Гиперемия | Папула | Пустула | Корочка | Рубчик (в мм) | Подпись врача |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 месяц | |||||||
| 3 месяц | |||||||
| 12 месяц |
10.9. Сведения о реакции на прививку
| Прививка | Дата | Отметка о реакции на прививку | Подпись врача |
|---|
11. Диспансерное наблюдение
| Диагноз (код по МКБ-Х) | Дата взятия на учет | Контроль диспансерных осмотров | Эффективность | |||
| по плану | фактически | улучшение | ухудшение | без перемен | ||
12. Санаторное лечение и реабилитация
| Дата | Диагноз | Учреждение |
|---|
13. Обязательные лечебно-профилактические мероприятия
13.1. Лист профилактики и лечения рахита
| Возраст | Дата | Цель (профилактика, лечение) | Доза витамина D2 | Курс |
|---|
13.2. Дегельминтизация
| Дата анализа | Результат анализа | Дата дегельминтизации |
|---|
14. Данные профилактических осмотров
14.1. Показатели лабораторных и инструментальных исследований
| Дата | Оценка результатов исследования | |
| Анализ крови | ||
| Анализ мочи | ||
| Анализ кала на гельминты | ||
| УЗИ внутренних органов | ||
| Другие методы исследований (по показаниям) |
14.2. Результаты профилактических осмотров врачей
| Дата |
|---|
| Возраст |
| Температура |
| Частота пульса в положении лежа Частота пульса в вертикальном положении |
| Частота дыхания |
| Артериальное давление в положении лежа Артериальное давление в вертикальном положении |
| Масса тела |
| Длина тела |
| Окружность груди |
| Окружность головы |
| Дата | Данные осмотра | Диагноз | |
|---|---|---|---|
| Педиатр | |||
| Невролог | |||
| Окулист | |||
| Отоларинголог | |||
| Хирург | |||
| Ортопед | |||
| Психиатр | |||
| Стоматолог | |||
| Эндокринолог | |||
| Дефектолог | |||
| Психолог | |||
| Педагог | |||
| Другие специалисты (по показаниям) |
14.3. Заключение
| Диагноз основной и сопутствующий | |
| Группа риска | |
| Физическое развитие | |
| Нервно-психическое развитие | |
| Резистентность | |
| Группа закаливания | |
| Группа здоровья | |
| Инвалидность | |
| 14.4. Рекомендации | |
| Режим | |
| Питание | |
| Физическое воспитание и закаливание | |
| Рекомендации в период адаптации к дому ребенка | |
| Рекомендации по иммунопрофилактике | |
| Рекомендации по диспансерному наблюдению | |
| Рекомендации по дополнительному обследованию, консультации специалистами | |
| Рекомендации по лечению, реабилитации, индивидуальный план лечения и реабилитации детей-инвалидов | |
15. Результаты осмотра педиатра в эпикризные сроки
| Дата | |
|---|---|
| Возраст | |
| Температура | |
| Частота пульса в положении лежа Частота пульса в вертикальном положении | |
| Частота дыхания | |
| Артериальное давление в положении лежа Артериальное давление в вертикальном положении | |
| Масса тела — прибавка (за эпикризный срок) | |
| Длина тела Прирост (за эпикризный срок) | |
| Окружность груди Изменение окружности за эпикризный срок | |
| Окружность головы Изменение окружности за эпикризный срок | |
| С 3 лет: | Осмотр педиатра |
| Жизненная емкость легких - | Состояние ребенка ________________________ Кожа: — окраска ________________________________ — эластичность, сухость, усиленная |
| Сила мышц правой руки - | влажность, умеренная влажность, шелушение, пигментация — сыпи |
| Сила мышц левой руки - | - геморрагии — элементы диатеза (гнейс, молочные корки на щеках, опрелости, пруриго) |
| Становая сила | Подкожножировой слой: удовлетворительный, слабо развит, отсутствует избыточный, равномерное распределение, неравномерное распределение Тургор тканей: удовлетворительный, пониженный Лимфатические узлы: |
| - развитие, — гипертрофия, гипотрофия — тонус — нормотония, гипертония, гипотония — наличие «симптома складного ножа», «дряблых плеч» Костно-суставная система — стигмы дизэмбриогенеза — форма и объем головы — размягчение костей черепа и расхождение швов — роднички (большой и малый) — размеры......, податливость краев......, выбухание, западение — форма грудной клетки (уплощение, западения, выбухания, вздутие, гаррисонова борозда), величина эпигастрального угла... — наличие рахитических четок — осанка — правильная, лордоз, кифоз, сколиоз — стопа: нормальная, уплощенная, плоская — наличие аномалий развития конечностей — наличие «браслет», «нитей жемчуга», «барабанных палочек» — форма ног: нормальная, X-, О-образная Органы дыхания нос — отделяемое — нет, серозное, слизистое, гнойное глотка — небные миндалины: розовые, влажные, гиперемированные, гипертрофия: | |
| нет, есть: I, II, III степени — тип дыхания (грудной, брюшной, грудно — брюшной) — перкуссия — звук ясный, глухой, тимпанический — дыхание — пуэрильное, везикулярное, бронхиальное, саккадированное Сердечно-сосудистая система: | |
| - сердце — перкуссия: границы в пределах нормы, смещена............................ — пульс — частота, напряжение, наполнение, ритмичность — аускультация: тоны — ясные, ритмичные, аритмия, шумы Пищеварительная система: | |
| - видимые слизистые (слизистая полости рта): чистая, розовая, бледная, яркая, цианотичная — язык — влажный, сухой, розовый, ярко — красный, обложенный, географический....... — десны — нормальные, разрыхленные, синюшные, кровоточивость — зубы: количество............ здоровые, кариозные, пиорея, смена зубов — аппетит — хороший, удовлетворительный, плохой — стул — оформленный, жидкий, ежедневный, запоры — пальпация живота — мягкий, безболезненный........... — форма живота без изменений.............. печень............ селезенка.............. Мочеполовая система: Осмотр наружных половых органов: | |
| - сформированы правильно, неправильно..... — отеки — нет, есть.......... — область почек.............. — диурез — в пределах нормы, учащение, урежение Эндокринная система: | |
| - увеличение вилочковой железы — щитовидная железа — 0, 1, 2, 3 ст. Нервная система: | |
| - физиологические рефлексы (сосательный, глотательный, ползание по Бауэру, рефлекс Моро, Робинсона, Кернига, Бабинского, ладонно-ротовой, автоматической ходьбы) — осязательная, болевая, температурная чувствительность — рефлексы — норморефлексия, гиперефлексия, гипорефлексия — наличие патологических симптомов........ — пальце-носовая проба — симптом Ромберга — ригидность затылочных мышц | |
| оценка результатов лабораторных и инструментальных методов | |
| оценка результатов функциональной пробы |
Этапный эпикриз
| Динамика физического развития | |
| Динамика нервно-психического развития | |
| Динамика состояния здоровья | |
| Заболеваемость за предшествующий эпикризный срок | |
| Эффективность лечения Эффективность реабилитации | |
| Динамика показателей лабораторных и инструментальных методов исследования | |
| Заключение | |
| Диагноз основной и сопутствующий | |
| Группа риска | |
| Физическое развитие | |
| Нервно- психическое развитие | |
| Резистентность | |
| Группа закаливания | |
| Группа здоровья | |
| Инвалидность | |
| Рекомендации | |
| Режим | |
| Питание | |
| Физическое воспитание и закаливание | |
| Иммунопрофилактика | |
| Диспансерное наблюдение | |
| Дополнительное обследование, консультации специалистов (по показаниям) | |
| Лечение, реабилитация, индивидуальный план лечения и реабилитации детей-инвалидов (приложение) | |
16. Данные текущего медицинского наблюдения
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ИНСТРУКЦИЯ ПО ЗАПОЛНЕНИЮ И ВЕДЕНИЮ «МЕДИЦИНСКОЙ КАРТЫ РЕБЕНКА, ВОСПИТЫВАЮЩЕГОСЯ В ДОМЕ РЕБЕНКА»
(Медицинская документация форма № 112-1/у-00)
Медицинская карта предназначена для детей, воспитывающихся в доме ребенка. «Медицинская карта ребенка» заполняется медицинскими работниками дома ребенка.
Структура «Медицинской карты ребенка, воспитывающегося в доме ребенка»
В карте выделены следующие разделы:
1. Общие сведения о ребенке.
2. Анамнестические сведения.
3. Сведения об аллергических реакциях.
4. Данные осмотра при поступлении ребенка в дом ребенка.
5. Данные обследования и диагноз при поступлении.
6. Сведения о перенесенных заболеваниях в доме ребенка.
7. Инвалидность.
8. Физическое развитие.
9. Нервно-психическое развитие.
10. Иммунопрофилактические мероприятия.
11. Диспансерное наблюдение.
12. Санаторное лечение и реабилитация.
13. Обязательные лечебно-профилактические мероприятия.
14. Данные профилактических осмотров.
16. Данные текущего медицинского наблюдения.
15. Данные осмотров педиатра в эпикризные сроки.
Раздел 1
Общие сведения о ребенке
П. 1.1 - 1.3 содержит паспортные данные о ребенке
П. 1.4 - 1.6 указываются адрес дома ребенка, дата, откуда поступил ребенок в дом ребенка.
П. 1.7 - указывается номер, серия страхового полиса, дата выдачи, название страховой компании.
П. 1.8 - нужное подчеркнуть.
Раздел 2
Анамнестические сведения (если возможно)
П. 2.1 содержит сведения генеалогического анамнеза с указанием заболеваний родителей, братьев и сестер, родственников.
П. 2.2 вносятся данные акушерского анамнеза.
П. 2.3.1 - 2.3.4 содержат данные биологического анамнеза антенатального (период беременности), интранатального (период родов), неонатального (с момента рождения до 28 дней жизни), постнеонатального (после 28 дня жизни) периодов.
П. 2.4 дается врачом заключение по анамнезу.
Раздел 3
Сведения об аллергических реакциях
Таблица 3 включает сведения об аллергических реакциях и заболеваниях с указанием аллергена.
Раздел 4
Осмотр ребенка при поступлении в дом ребенка
Включает клинический осмотр педиатра по органам и системам, антропометрические показатели, частоту пульса, дыхания, артериальное давление.
Раздел 5
Данные обследования и диагноз при поступлении
Раздел включает данные лабораторного, инструментального обследования, осмотр врачей-специалистов, заключение о состоянии здоровья и рекомендации. При отсутствии каких-либо данных дообследование проводится в доме ребенка. Согласно данным осмотра, обследования и диагноза, указанного в направлении в дом ребенка, пишется заключение о состоянии здоровья ребенка, в том числе на период адаптации.
Раздел 6
Сведения о перенесенных заболеваниях в доме ребенка
В пункт 6.1 вносятся уточненные диагнозы и их код по МКБ-Х перенесенных острых, хронических соматических и инфекционных заболеваний с указанием госпитализации. Пункт 6.2 включает сведения о перенесенных инфекционных заболеваниях. Пункт 6.3 содержит сведения об операциях, травмах.
Раздел 7
Инвалидность
Раздел включает в себя сведения об инвалидности согласно международной номенклатуре нарушений ограничений жизнедеятельности и социальной адаптации с указанием главного нарушения здоровья и его кода, даты установления оформленной инвалидности, сроке и дате снятия инвалидности.
Раздел 8
Физическое развитие ребенка
В таблице 8.1 в эпикризные сроки регистрируются антропометрические данные и оценка физического развития с момента поступления ребенка в дом ребенка до выбытия из него: на первом году ежемесячно, на втором году — 1 раз в 3 месяца, с 2-х лет — 1 раз в 6 месяцев, с 3 лет — 1 раз в год. Указывается заключение по уровню физического развития: нормальное, с отклонениями (низкий рост, высокий рост, дефицит и избыток массы тела).
В пункте 8.2 указывается возраст при прорезывании молочных зубов.
Раздел 9
Нервно-психическое развитие ребенка
Регистрируются данные педагогического обследования и заключение о нервно-психическом развитии (НПР) в эпикризные сроки. Для оценки НПР у детей с 0 до 3 лет используется методика в соответствии с Приказом Минздрава России от 28.09.1993 № 227 «О совершенствовании системы организации медицинской помощи воспитанникам домов ребенка Российской Федерации»; с 4 до 7 лет используется методика, утвержденная в Приказе Минздрава России от 14.03.1995 № 60 «Об утверждении Инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических стандартов». Частота и кратность обследования определяются Приказом Минздрава России от 28.09.1993 № 227 «О совершенствовании системы организации медицинской помощи воспитанникам домов ребенка Российской Федерации» и Приказом Минздрава России от 07.05.98 № 151 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи детям».
Раздел 10
Иммунопрофилактические мероприятия
В данный раздел включены сведения о результатах медицинского осмотра педиатра перед проведением прививок с записью диагноза и заключением о разрешении проведения прививки или указания медицинского отвода от прививки с отметкой о сроках ее переноса. Указывается также дата проведения, характер (плановый, по эпидемическим показаниям) прививки, ее название. Сведения о № серии вакцины, дозе, способе введения и данные наблюдения за реакцией на прививку.
Прививки проводятся в соответствии с «Календарем прививок», определенным Приказом Минздрава России от 18.12.97 № 375 «О календаре профилактических прививок».
Примечание. Причиной медицинского отвода являются медицинские противопоказания: сильная реакция или осложнение на предыдущую прививку, на все живые вакцины — иммунодефицитное состояние, иммуносупрессия, злокачественные новообразования, БЦЖ-вакцина — вес ребенка менее 2000 граммов, АКДС — прогрессирующее заболевание нервной системы, афебрильные судороги в анамнезе (вводится АДС), ЖКВ, ЖПВ, вакцина против краснухи и тривакцина — тяжелые реакции на аминогликозиды, анафилактические реакции на яичный желток. Плановая вакцинация откладывается до окончания острых проявлений заболевания или обострения хронических заболеваний. При нетяжелых ОРВИ, острых кишечных заболеваниях и других, прививки проводятся сразу же после нормализации температуры.
Раздел 11
Диспансерное наблюдение
Данный раздел заполняется на детей, находящихся на диспансерном наблюдении с патологией, учитываемой по форме № 030/у «Контрольная карта диспансерного наблюдения». Сведения, заносимые в раздел, нужны для осуществления контроля за проведением диспансерного наблюдения с указанием эффективности. При снятии с учета указывается дата и причина снятия.
Раздел 12
Санаторное лечение и реабилитация
Указываются сведения о санаторном лечении и реабилитации. Вносятся данные о диагнозе, сведения о санатории или учреждении, где осуществлялась реабилитация. Вписывается название, профиль, климатическая зона санаторно-реабилитационного учреждения.
Раздел 13
Обязательные лечебно-профилактические мероприятия
В данный раздел включаются сведения о проведении дегельминтизации и профилактике рахита с указанием дозы и курса лечения.
Раздел 14
Данные профилактических осмотров
В данном разделе регистрируется оценка показателей лабораторных и инструментальных исследований. Результаты профилактических врачебных осмотров вносятся в таблицу 14.2 «Результаты профилактических осмотров врачей», где указывается дата осмотра, возраст ребенка на момент осмотра, температура тела, записывается частота пульса, артериальное давление в положении лежа и в вертикальном положении, на основании чего проводится оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы. Вносятся данные антропометрии. С 3 лет фиксируются физиометрические показатели (жизненная емкость легких, сила мышц рук, становая сила). Каждый специалист указывает свой диагноз. На основании данных осмотров, лабораторных и инструментальных исследований формируется заключение о состоянии здоровья ребенка, вырабатываются рекомендации. На ребенка-инвалида составляется индивидуальный план лечения и реабилитации. Воспитанники дома ребенка осматриваются специалистами: неврологом, окулистом, отоларингологом, хирургом, ортопедом, стоматологом, другими специалистами по показаниям, в том числе с 3 лет — психиатром. Данные профилактических осмотров вносятся в медицинскую карту при каждом профилактическом осмотре в таблицы 14.1 - 14.4.
Раздел 15
Результаты осмотра педиатра в эпикризные сроки
В разделе содержатся сведения и результаты профилактических осмотров в эпикризные сроки: до 1 года — 1 раз в месяц; с 1 года до 2 лет — 1 раз в 3 месяца; с 2 лет до 3 лет — 1 раз в 6 месяцев; с 3 лет — 1 раз в год. Два раза в год профилактические осмотры проводятся совместно со специалистами. При осмотрах регистрируются показатели артериального давления, частоты дыхания и сердечных сокращений, температура, прибавка массы тела, роста. Описываются данные профилактического осмотра по органам и системам. Оцениваются результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, функциональных проб.
В этапном эпикризе отражается динамика физического, нервно-психического развития, показателей лабораторных и инструментальных методов исследования. Отмечается эффективность проведенных профилактических, лечебных и реабилитационных мероприятий. В заключении о состоянии здоровья даются группа риска, основной и сопутствующий диагнозы, физическое и нервно-психическое развитие, резистентность, группа закаливания, группа здоровья, инвалидность. На основании заключения о состоянии здоровья даются рекомендации, включающие: режим, питание, физическое воспитание и закаливание, рекомендации по иммунопрофилактике, диспансерному наблюдению, дополнительному обследованию. На детей-инвалидов оформляется индивидуальный план реабилитации. В эпикризные сроки осуществляется комплексная оценка состояния здоровья совместно с педагогами.
Раздел 16
Данные текущего медицинского наблюдения
В данном разделе регистрируются результаты осмотра врачей при наличии жалоб либо при выявлении воспитателем или медицинским персоналом отклонений со стороны здоровья ребенка. Регистрируется дата обращения, жалобы, данные объективного осмотра, установленный диагноз, назначения и рекомендации. При госпитализации ребенка делается отметка об учреждении, куда госпитализирован ребенок, с указанием диагноза. Вносятся осмотры врачей в период карантина по инфекционным заболеваниям, осмотры врачей педиатра и врачей-специалистов при диспансерном осмотре детей с патологией.