Приказ Росавиации от 29.04.2021 № 282-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом DA 40 NG RA-02635»

26 июля 2019 г. при выполнении учебного полета днем в районе населенного пункта Новые Маклауши (Майнский район, Ульяновская область) произошло авиационное происшествие (авария) с самолетом DA 40 NG RA-02635 ФГБОУ ВО «Ульяновский институт гражданской авиации имени Главного маршала авиации Б.П. Бугаева» в результате выхода самолета на закритические значения угла атаки и последующего сваливания.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационного происшествия с самолетом DA 40 NG RA-02635 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и/или сверхлегкие воздушные суда (далее — ВС), образовательных организаций гражданской авиации и авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей ВС, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и/или сверхлегкие ВС, образовательных организаций гражданской авиации и авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей ВС, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей ВС настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с самолетом DA 40 NG RA-02635, размещенный на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет;

1.2.2. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

положений руководств по летной эксплуатации эксплуатируемых типов ВС в части учета эксплуатационных ограничений, изменений тяговых характеристик силовой установки ВС в зависимости от внешних условий, изменений характеристик устойчивости и управляемости ВС на переходных режимах при уменьшении скорости полета и увеличении угла крена, угла атаки, рекомендаций по предотвращению выхода ВС на режим сваливания, выводу ВС из предсрывных режимов и режимов сваливания, а также по действиям при отказе двигателя на различных этапах полета;

приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных с потерей управления в полете (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации, категории LOC-I).

2. Начальнику Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации А.М. Шайкамалову организовать проведение анализа Руководства по управлению безопасностью полетов ФГБОУ ВО «Ульяновский институт гражданской авиации имени Главного маршала авиации Б.П. Бугаева».

3. Ректору ФГБОУ ВО «Ульяновский институт гражданской авиации имени Главного маршала авиации Б.П. Бугаева» Н.Н. Африкантову до 1 июня 2021 г. переработать план профилактических мероприятий, разработанный в целях реализации рекомендаций Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия с самолетом DA 40 NG RA-02635, с учетом замечаний Росавиации, выявленных по результатам анализа Руководства по управлению безопасностью полетов в институте и его филиалах.

4. Начальнику Управления летной эксплуатации Росавиации М.Ю. Костылеву, начальнику Управления финансового обеспечения, бюджетного планирования и отчетности Росавиации Е.Н. Кудлаевой в целях реализации рекомендации, изложенной в пункте 5.1.4 Окончательного отчета, до 1 июня 2021 г. направить в адрес Минтранса России предложения по увеличению ставки летного часа летно-интструкторскому составу образовательных учреждений гражданской авиации при выполнении учебно-тренировочных полетов.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации О.Г. Сторчевого.

26 июля 2019 г. экипаж самолета DA 40 NG RA-02635 в составе командира-инструктора и курсанта после взлета с аэродрома Ульяновск (Баратаевка) выполнял учебный полет по маршруту с имитацией отказа двигателя. Полет выполнялся в зоне ответственности диспетчера местного диспетчерского пункта на высотах 900 — 1200 м по QNH района. Имитация отказа двигателя должна была выполняться с переменным профилем: снижение до высоты 450 м по QNH района с последующим занятием высоты полета по маршруту (по указанию диспетчера) и выходом на линию заданного пути (ЛЗП).

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию) установлено, что для начала имитации отказа двигателя командиром-инструктором рычаг управления двигателем (далее — РУД) был установлен на малый газ, а на снижении выполнен отворот вправо от ЛЗП на 90°. После окончания имитации, для занятия заданной высоты полета по маршруту, режим работы двигателя на высоте 450 м по QNH района был увеличен до максимального, но мощность двигателя не увеличилась, в результате чего командир-инструктор принял решение о выполнении вынужденной посадки на подобранную с воздуха площадку. В процессе снижения на выбранную посадочную площадку, экипаж самолета отмечал небольшую тряску, поперечное качание и опускание носа самолета. Повторное перемещение РУД до максимального значения результата не дали. Убедившись в непригодности выбранной посадочной площадки, командир-инструктор на высоте около 100 м выполнил доворот влево на вновь выбранную площадку, а в процессе захода на посадку, в момент выравнивания самолета, произошел выход двигателя на максимальный режим работы. Увеличение режима работы двигателя не позволило предотвратить столкновения самолета с земной поверхностью — на скорости около 70 узлов произошло столкновение самолета с земной поверхностью левой консолью крыла с углом тангажа на пикирование около 16° и левым креном около 15°. В результате авиационного происшествия (авария) экипаж самолета получил незначительные телесные повреждения, самолет разрушен.

По результатам исследования накопителя информации самолета DA 40 NG RA-02635 и анализа данных, считанных с электронного блока управления двигателем, комиссией по расследованию установлено, что перемещение РУД до 99,9% произошло за 7 сек. до столкновения самолета с земной поверхностью. В процессе снижения самолета, командир-инструктор не докладывал диспетчеру об отказе двигателя и не распознал возникшую тряску, качание и опускание носа как сваливание самолета, а при выполнении аварийной посадки не выполнил требования положений Руководства по летной эксплуатации самолета DA 40 NG в части выключения главного выключателя двигателя, насосов и кранов топливной системы самолета. Запись информации на быстросъемную карту памяти блока комплекса Garmin G1000, установленной на верхнем слоте многофункционального дисплея (MDF), прекратилась перед выполнением снижения на имитацию отказа двигателя. При проведении выборочного анализа расшифровки средств полетной информации полетов, выполненных на имитацию отказа двигателя (по данным, зарегистрированным Garmin G1000), комиссией по расследованию установлено, что в ряде полетов по кругу, в зону и по маршруту экипажами самолетов выполнялись снижения на недопустимо малую высоту 10 — 15 м (вместо установленных безопасных высот круга полетов над аэродромом и безопасных высот полета ниже нижнего (безопасного) эшелона). Проверки по оценке полноты и качества выполнения полетных заданий курсантов и инструкторов командно-летным составом проводились с периодичностью раз в месяц, что являлось недостаточным для выявления нарушений порядка выполнения полетных заданий. Также комиссией по расследованию выявлены нарушения в последовательности прохождения курсантами упражнений Программы учебной и производственной практики подготовки коммерческих пилотов в ФГБОУ ВО «Ульяновский институт гражданской авиации имени Главного маршала авиации Б.П. Бугаева» и получения допуска к самостоятельному полету по маршруту.

Кроме того, комиссией по расследованию отмечено, что командно-летным составом летного отряда не в полной мере учитывался уровень подготовки командира-инструктора, который был назначен на должность инструктора, имевшего общий налет 195 часов, 2-годичный перерыв в летной работе и налет около 40 часов после переучивания на самолет DA 40 NG. В ходе оценки результатов психологических обследований пилота-инструктора, проведенных врачебно-летной экспертной комиссией медико-санитарной части ФГБОУ ВО «Ульяновский институт гражданской авиации имени Главного маршала авиации Б.П. Бугаева», установлен ряд особенностей личности пилота, который мог повлиять на его профессиональную деятельность в аварийном полете.

По заключению комиссии по расследованию наиболее вероятной причиной аварии самолета DA 40 NG RA-02635 явилась потеря командиром-инструктором ВС контроля за скоростью полета при маневрировании в непосредственной близости земли, что привело к выходу самолета на закритические углы атаки и дальнейшему сваливанию самолета.

Способствующими факторами явились:

• отсутствие должного контроля со стороны командно-летного состава за полнотой и качеством выполнения полетных заданий курсантским и летно-инструкторским составом;
• нарушение командиром-инструктором ВС правил выполнения полетов в части снижения ниже безопасной высоты полета с целью показа курсанту имитации вынужденной посадки вне аэродрома вплоть до высоты выравнивания;
• недостаточный уровень подготовки командира-инструктора ВС, не позволивший ему распознать возникшую ситуацию в полете и принять эффективные меры по предотвращению сваливания самолета;
• индивидуальные психологические особенности командира-инструктора ВС, которые в стрессовой ситуации при отсутствии должного уровня управления ресурсами экипажа вышли на первый план;
• недостаточная подготовка летного состава в области человеческого фактора, методов контроля угроз и ошибок и управления ресурсами экипажа;
• упущение контроля со стороны командно-летного и командно-руководящего состава УИ ГА за полнотой и качеством выполнения полетных заданий инструкторским составом, в том числе за выявлением фактов их сознательного нарушения пилотами-инструкторами, связанных со снижением ниже безопасной высоты при выполнении имитации отказа двигателя и вынужденной посадки на площадку вне аэродрома.

Профилактическая работа по предотвращению АП в УИ ГА проводится недостаточно эффективно. Имеет место несвоевременное выявление факторов опасности и определения рисков, ошибочных действий (нарушений), допускаемых авиационным персоналом.

Подробная информация о результатах расследования авиационного происшествия с самолетом DA 40 NG RA-02635 приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---