Приказ Росавиации от 02.05.2023 № 270-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8АМТ RA-25640»

4 августа 2018 г. в районе посадочной площадки Ванкор (Туруханский район, Красноярский край) произошло авиационное происшествие (катастрофа) вертолета Ми-8АМТ RA-25640 АО «ЮТэйр-Вертолетные услуги».

После взлета вертолет Ми-8АМТ RA-25640 столкнулся с внешней подвеской вертолета Ми-8АМТ RA-22427, также взлетевшего с посадочной площадки Ванкор. В результате столкновения вертолет Ми-8АМТ RA-25640 разрушился в воздухе, столкнулся с земной поверхностью и сгорел, находившиеся на борту воздушного судна 3 члена экипажа и 15 пассажиров погибли. Вертолет Ми-8АМТ RA-22427 после столкновения прекратил выполнение полетного задания и произвел благополучную посадку на площадку Ванкор.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационного происшествия с вертолетом Ми-8АМТ RA-25640 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктом 5.4.6 пункта 5 и подпунктом 9.9 пункта 9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих вертолеты, органов обслуживания воздушного движения (управления полетами), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей, юридических и физических лиц, использующих воздушные суда (далее — ВС) для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН), а также до владельцев посадочных площадок;

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих вертолеты, органов обслуживания воздушного движения (управления полетами), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях АОН, а также владельцам посадочных площадок:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей ВС, диспетчерским персоналом органов ОрВД настоящий приказ и Окончательный отчет по результатам расследования авиационного происшествия с вертолетом Ми-8АМТ RA-25640;

1.2.2. При проведении предварительной подготовки к работе в весенне-летний и осенне-зимний периоды, дополнительно изучить с командно-летным, инспекторским, инструкторским составами и членами летных экипажей ВС:

требования Федеральных авиационных правил «Порядок осуществления радиосвязи в воздушном пространстве Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 26 сентября 2012 г. № 362, в части раздела II «Общие правила радиообмена»;

требований Руководства по летной эксплуатации ВС Ми-8АМТ, Руководства по производству полетов авиакомпании, инструкции по взаимодействию и технологии работы членов летного экипажа в части визуальной и радиоосмотрительности;

1.2.3. В рамках системы управления безопасностью полетов (далее — СУБП) рассмотреть целесообразность применения мероприятий, обеспечивающих снижение риска столкновения ВС в воздухе в районах полета с интенсивным воздушным движением при полетно-информационном обслуживании:

применять временные интервалы между вылетами ВС для предотвращения рисков одновременного выхода на одну и ту же посадочную площадку;

использовать процедуру разведенных маршрутов полетов;

при подходе к посадочным площадкам (не менее 10 км) летным экипажам ВС докладывать в эфир «блиндом» курс, которым следует ВС, высоту полета и удаление, после осмотра посадочной площадки докладывать в эфир «блиндом» курс захода, сторону круга захода на посадку;

перед началом запуска для вылета с посадочных площадок летным экипажам ВС докладывать в эфир «блиндом» место запуска, время ориентировочного взлета, курс и маршрут следования, непосредственно перед взлетом докладывать в эфир «блиндом» курс взлета, сторону разворота (левым, правым), занимаемую после взлета высоту полета;

1.2.4. В рамках функционирования СУБП довести до членов летных экипажей информацию, связанную со столкновением ВС в воздухе и включенную в приказ Росавиации от 12 апреля 2013 г. № 205 «Об авиационном происшествии с вертолетом Ми-8Т RA-22719 и серьезном авиационном инциденте с вертолетом Ми-8Т RA-22850» (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», категория МАС).

2. Игарскому Центру ОВД филиала «Аэронавигация Центральной Сибири» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» организовать дополнительное изучение с диспетчерским персоналом органов ОрВД «Инструкции о порядке действий, обязанностях и ответственности должностных лиц филиала „Аэронавигация Центральной Сибири“ при авиационных происшествиях и авиационных событиях», введенной в действие приказом директора филиала «Аэронавигация Центральной Сибири» от 8 июля 2018 г. № 401.

3. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 1 июня 2023 г.

4. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации Д.В. Ядрова.

4 августа 2018 г. по заявке ООО «РН-Ванкор» планировались полеты вертолетов АО «ЮТэйр-Вертолетные услуги» Ми-8АМТ RA-25640 для перевозки 15 пассажиров по маршруту посадочная площадка Ванкор — посадочная площадка «104 км» и Ми-8АМТ RA-22427 для транспортировки груза на внешней подвеске по маршруту посадочная площадка Ванкор — посадочная площадка Сузун.

В соответствии с планом полетов время вылетов вертолетов составляло соответственно: 09:10 (здесь и далее время местное) вертолета Ми-8АМТ RA-22427 и 09:30 вертолета Ми-8АМТ RA-25640.

Первоначально оба вертолета находились на соседних стоянках одной посадочной площадки Ванкор «Северная».

Воздушное пространство в районе площадки относилось к классу «G». Полетно-информационное обслуживание (далее — ПИО) осуществлялось центром полетной информации (далее — ЦПИ) «Игарка-район» Игарского центра ОВД филиала «Аэронавигация Центральной Сибири» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД».

Фактическая погода на посадочной площадке Ванкор не препятствовала принятию решения на вылет по правилам визуального полета (далее — ПВП): безоблачно, видимость более 10 км.

Экипаж вертолета Ми-8АМТ RA-22427 с целью взятия груза на внешнюю подвеску перелетел на грузовую площадку, расположенную в 350 м от Ванкор «Северная». О запуске двигателей, взлете, перелете на грузовую площадку и взятии внешней подвески экипаж вертолета Ми-8АМТ RA-22427 делал соответствующие доклады на радиочастоте ЦПИ «Игарка-район». В момент авиационного происшествия общая длина подвески вертолета Ми-8АМТ RA-22427 с учетом размера груза по вертикали составляла примерно 17 м.

В ходе расследования установлено, что экипаж вертолета Ми-8АМТ RA-25640 мог слышать доклады экипажа вертолета Ми-8АМТ RA-22427 о контрольном висении при подцепке груза и последующем взлете для полета по маршруту. В ходе расследования было установлено, что в процессе выполнения взлета экипаж вертолета Ми-8АМТ RA-25640 продолжал выполнение Карты контрольных проверок раздела «На исполнительном старте». Чтение Карты контрольных проверок второй пилот закончил, когда вертолет уже находился в воздухе на высоте 10 м, при этом пункты карты были зачитаны не в полном объеме: не были озвучены результаты визуального осмотра на предмет отсутствия препятствий в направлении взлета, не было доклада экипажа о готовности к взлету.

О взлете экипаж вертолета Ми-8АМТ RA-25640 доложил на 11 секунд раньше, чем экипаж вертолета Ми-8АМТ RA-22427, но фактически взлет выполнил на 10 секунд позже.

Экипаж вертолета Ми-8АМТ RA-25640 делал доклады о запуске двигателей и взлете на радиочастоте ЦПИ «Игарка-район». Однако из-за особенностей работы переговорного устройства СПУ-7 на вертолете Ми-8АМТ RA-22427 экипаж вертолета Ми-8АМТ RA-22427 мог слышать только часть доклада экипажа Ми-8АМТ RA-25640 о взлете: информация о курсе полете после взлета (160°) прозвучала неразборчиво.

В ходе расследования при прослушивании записи переговоров экипажа вертолета Ми-8АМТ RA-22427 было выявлено отсутствие на канале командира вертолета записи доклада экипажа вертолета Ми-8АМТ RA-25640 о взлете, а на канале второго пилота и бортмеханика запись данного доклада присутствовала частично (прерывалась во время доклада второго пилота по переговорному устройству об оборотах несущего винта на висении).

Набор высоты и разгон скорости вертолетами осуществлялся на пересекающихся курсах. В ходе расследования было установлено, что второй пилот вертолета Ми-8АМТ RA-25640 мог видеть вертолет с внешней подвеской через правый блистер в течение не более 8 секунд.

За 7 секунд до столкновения экипаж вертолета Ми-8АМТ RA-22427 увидев слева и ниже по полету вертолет Ми-8АМТ RA-25640 начал вывод воздушного судна из левого крена с переводом в правый крен с целью уйти от столкновения. В это же время экипаж вертолета Ми-8АМТ RA-25640 начал энергичный отворот с креном до 38° влево.

Однако скоротечность развития особой ситуации не позволила избежать авиационного происшествия. Вертолет Ми-8АМТ RA-25640 столкнулся с внешней подвеской вертолета Ми-8АМТ RA-22427, упал на землю и полностью сгорел. В результате авиационного происшествия находившиеся на борту вертолета Ми-8АМТ RA-25640 15 пассажиров и 3 члена экипажа погибли. Три члена экипажа вертолета Ми-8АМТ RA-22427 не пострадали, вертолет повреждений не получил.

В ходе расследования среди прочего было отмечено, что ситуационная осведомленность диспетчера ЦПИ «Игарка-район» о воздушном движении на посадочной площадке Ванкор была существенно снижена, при нечетком понимании информации о воздушном движении на посадочной площадке Ванкор диспетчер был пассивен. Имея данные о движении воздушных судов из плана полетов и информацию от экипажей о фактическом времени запуска, контрольного висения, перемещениях и взлетах, диспетчер ЦПИ «Игарка-район» данную информацию экипажам вертолетов не предоставлял. С учетом этого комиссией по расследованию был сделан вывод, что одна из основных задач полетно-информационного обслуживания — предоставление информации об опасности столкновения воздушных судов (несмотря на ее наличие у диспетчера) выполнена не была. При поступлении практически одновременных докладов о выполнении взлетов от экипажей вертолетов Ми-8АМТ RA-25640 и RA-22427 диспетчер не проинформировал об этом экипажи в целях улучшения их ситуационной осведомленности и усиления осмотрительности для предотвращения опасного сближения и столкновения.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с вертолетом Ми-8АМТ RA-25640 произошло при выполнении полета по ПВП в визуальных метеоусловиях на этапе набора высоты после взлета в результате столкновения лопастями НВ с тросами внешней подвески взлетевшего практически одновременно с соседней площадки (расстояние между площадками 350 м) вертолета Ми-8АМТ RA-22427, что привело к разрушению вертолета RA-25640 в воздухе с последующим возникновением наземного пожара.»

Наиболее вероятно, авиационное происшествие стало следствием сочетания следующих факторов:

недостаточная оценка уровня рисков, связанных с возможностью столкновения ВС в воздухе при высокой интенсивности воздушного движения на п. п. Ванкор, ее фактическом оснащении и порядке организации воздушного движения как со стороны авиакомпании, так и со стороны авиационных властей и ФГУП «Госкорпорация по ОрВД»;

отсутствие Технологии работы диспетчера ЦПИ «Игарка», определяющей порядок выполнения обязанностей диспетчера ПИО в отношении ВС, выполняющих полеты с п. п. Ванкор, и, как следствие, непонимание и невыполнение диспетчером своих обязанностей по своевременной передаче экипажам ВС имевшейся у нее информации об опасности столкновения;

нештатная работа СПУ-7 на вертолете Ми-8АМТ RA-22427, что в обстоятельствах аварийного полета практически исключило для его экипажа ведение радиоосмотрительности;

неудовлетворительное ведение радиоосмотрительности экипажем вертолета Ми-8 АМТ RA-25640;

недостаточная разборчивость и качество УКВ-радиосвязи между воздушными судами на п. п. Ванкор и диспетчером ЦПИ «Игарка», обеспечиваемой через спутниковый ретранслятор;

пассивность диспетчера ЦПИ «Игарка» при наличии сомнений в корректности полученной по радиосвязи информации;

неудовлетворительная ситуационная осведомленность экипажей обоих ВС перед и при выполнении взлетов;

фактическое взаимное расположение ВС (траектории полета), которое практически исключило эффективное ведение визуальной осмотрительности в полете.».

Подробная информация о результатах расследования АП с вертолетом Ми-8АМТ RA-25640 приведена в Окончательном отчете, размещенном на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

---