Приказ Минздрава России от 27.01.1998 № 25

«Об усилении мероприятий по профилактике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций»

(вместе с «Методическими указаниями по вакцинопрофилактике гриппа у взрослых и детей», «Методическими указаниями по неспецифической профилактике гриппа и ОРЗ», «Методическими указаниями по организации работы лечебно-профилактических учреждений в период эпидемии гриппа в городе (населенном пункте)»)

Грипп и острые респираторные вирусные заболевания (ОРВИ), на которые в структуре инфекционной заболеваемости приходится 95%, остаются одной из самых актуальных проблем здравоохранения, нанося огромный ущерб как здоровью населения, так и экономике страны.

За последнее десятилетие в Российской Федерации ежегодно регистрируется от 27,3 до 41,2 млн. заболевших этими инфекциями, умирает от гриппа до 500, от ОРВИ — до 2000 человек. В структуре острых респираторных инфекций во время эпидемии доля гриппа в отдельные годы колеблется от 10 до 60 процентов. Экономический ущерб, причиняемый народному хозяйству этими инфекциями, составляет более 10 триллионов рублей.

По прогнозам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Федерального центра по гриппу в ближайшее время следует ожидать появления нового варианта вируса, к которому у населения отсутствует иммунитет, что может привести к пандемии гриппа.

В Российской Федерации, как и во всех развитых странах мира, основным средством профилактики являются противогриппозные вакцины. Установлено, что они снижают уровень заболеваемости гриппом в 1,4 — 1,7 раза, а среди заболевших смягчают клиническую картину, снижают длительность течения инфекции и предупреждают развитие тяжелых осложнений и летальных исходов.

Выпускаемые отечественными предприятиями вакцины соответствуют стандартам ВОЗ по антигенной структуре.

Министерством здравоохранения Российской Федерации пересмотрена тактика вакцинации против гриппа, которая делает акцент на проведение прививок прежде всего группам населения высокого риска последствий заболевания, а также лицам высокого риска заражения.

Вместе с тем в организации проведения противогриппозных прививок имеются серьезные недостатки. В г. Москве, Республиках Карелия, Коми, Коми-Пермяцком, Корякском, Таймырском и Эвенкийском автономных округах, Архангельской, Воронежской, Нижегородской, Иркутской и Кемеровской областях профилактические прививки против гриппа не проводятся, в Республиках Карачаево-Черкесской и Ингушской, Алтай, Таймырском и Чукотском национальных округах, Томской и Саратовской областях ежегодно прививается не более 2000 человек.

В результате в 1995 — 1996 гг. в целом по стране прививалось только около 5 млн. человек, из них 27% детей.

В ряде субъектов Российской Федерации сложилось недопустимое отношение руководителей органов управления здравоохранением к использованию гриппозных вакцин. Так, в 1996 г. в Саратовской области на 130 тыс. доз полученной вакцины использовались только 200 доз, Свердловской области из 500 тыс. доз — 13,6 тыс. доз, Пермской области из 250 тыс. доз — 44 тыс. доз, Тюменской области из 660 тыс. доз — 86 тыс. доз.

До сих пор не отработаны организационные формы проведения иммунизации. В лечебно-профилактических учреждениях не принимаются меры по повышению охвата прививками лиц, страдающих хроническими заболеваниями, и неорганизованных детей, среди них не проводится разъяснительная работа о тяжести последствий заболевания гриппом, необходимости вакцинации этой категории больных.

По-прежнему недостаточно осуществляется разъяснительная работа среди населения по соблюдению мер личной и общественной профилактики гриппа, не используются возможности средств массовой информации.

В целях совершенствования мероприятий по профилактике гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций приказываю:

1. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, главным врачам центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации:

1.1 Организовать работу по профилактике гриппа в соответствии с Методическими указаниями по:

вакцинопрофилактике гриппа у взрослых и детей (Приложение № 1);

неспецифической профилактике гриппа и ОРЗ (Приложение № 2);

организации работы лечебно-профилактических учреждений и центров госсанэпиднадзора в период эпидемии гриппа в городе, населенном пункте (Приложение № 3).

1.2. Рассмотреть на совместных коллегиях вопрос о готовности к проведению профилактических и противоэпидемических мероприятий на период подъема заболеваемости гриппом и разработать дополнительные меры по профилактике гриппа.

Срок: январь 1998 года.

1.3. Установить постоянный контроль за учетом, хранением и расходованием противогриппозных вакцин.

1.4. Организовать в прививочных кабинетах лечебно-профилактических учреждений работу по вакцинации населения против гриппа, создать необходимый запас вакцин и одноразовых шприцев; провести учет лиц, подлежащих прививкам.

Срок: I квартал 1998 года.

1.5. Потребовать от медицинских работников организовать в средствах массовой информации, лечебно-профилактических учреждениях разъяснительную работу о мерах личной и общественной профилактики возможных последствий заболеваний гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями, наличии в аптечной сети профилактических противогриппозных препаратов.

2. Департаменту госсанэпиднадзора, Управлению организации медицинской помощи населению, Управлению охраны здоровья матери и ребенка:

• организовать в центральных средствах массовой информации разъяснительную кампанию по обеспечению личной и общественной профилактики гриппа.

Срок: январь 1998 г.

3. Главным врачам центров госсанэпиднадзора в субъектах Российской Федерации принять дополнительные меры к усилению вирусологического и серологического контроля для обеспечения бесперебойной работы по слежению за эпидемиологической ситуацией по гриппу.

4. Считать не действующим на территории Российской Федерации Приказ Минздравмедпрома России и Комитета госсанэпиднадзора России № 101/46 от 19.04.95 «О защите населения от гриппа и других острых респираторных инфекций» за исключением приложений 4, 5, 6, 7.

5. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Российской Федерации Г.Г. Онищенко.

В тактике вакцинопрофилактики гриппа в стране произошли существенные изменения. Иммунопрофилактика гриппа ориентирована в настоящее время на приоритетную защиту категорий населения, которые относятся к «группе риска». Возможность прививок «групп риска» и приравненных к ним контингентов обеспечена сокращением до минимума возрастных и медицинских противопоказаний к применению современных живых и инактивированных вакцин, отсутствием побочных прививочных реакций, удобством и безопасностью методов иммунизации. Производство и применение поливалентных вакцин, включающих все типы циркулирующих вирусов гриппа A(H1N1), A(H3N2) и B, увеличение антигенной нагрузки до международных стандартов существенно повышает потенциальную эффективность противогриппозных прививок.

Исходя из анализа мирового и отечественного опыта применения противогриппозных вакцин, тактика иммунопрофилактики гриппа подвергнута корректировке и, наряду с защитой всех групп населения, особое внимание следует уделить профилактике гриппа среди особо нуждающихся категорий. К таким категориям, в первую очередь, относятся лица из группы «высокого риска» неблагоприятных последствий заболевания гриппом (люди преклонного возраста, люди, страдающие хроническими соматическими заболеваниями, часто болеющие ОРЗ, дети дошкольного возраста) и из группы населения «высокого риска» заражения гриппом (медицинский персонал, работники сферы бытового обслуживания, транспорта, учебных заведений, воинские контингенты, школьники и пр.). Прививку против гриппа по желанию может получить любой гражданин страны при отсутствии у него медицинских противопоказаний, указанных в инструкциях на препарат.

Прививки против гриппа проводят ежегодно осенью (октябрь-ноябрь) в предэпидемический по гриппу период.

В настоящее время на основании научно-исследовательских разработок определена схема иммунизации людей живыми или инактивированными гриппозными вакцинами, а также вакцинами нового поколения — «Гриппол» (табл. 1).

Живые гриппозные вакцины (ЖГВ) воспроизводят в организме ослабленную естественную инфекцию, стимулируют секреторную, гуморальную и клеточную системы иммунитета, создают более широкий спектр иммунитета, более экономичны по стоимости.

Инактивированные гриппозные вакцины (ИГВ) формируют преимущественно гуморальный иммунитет, обеспечивающий защиту от гриппа, и имеют меньшее число противопоказаний, что делает возможным их применение не только для практически здоровых людей, но и лиц старше 65 лет и страдающих различными хроническими заболеваниями.

Гриппозная полимер-субъединичная вакцина «Гриппол» формирует в организме специфический иммунитет против гриппа и повышает неспецифическую резистентность организма к другим инфекциям за счет присутствия в препарате водорастворимого полимерного иммуностимулятора полиоксидония, обладающего широким спектром иммунофармакологического действия.

2.1 Схема иммунизации живой гриппозной вакциной:

а) детей в возрасте от 3 до 14 лет с нормальным состоянием здоровья иммунизируют детским вариантом ЖГВ интраназально двукратно с интервалом 25 — 30 дней;

б) взрослых и детей в возрасте 7 лет и старше с нормальным состоянием здоровья, а также из групп «высокого риска» неблагоприятных последствий исхода заболевания иммунизируют ЖГВ интраназально однократно;

в) взрослых и подростков с 16 лет с нормальным состоянием здоровья иммунизируют очищенной ЖГВ интраназально однократно.

2.2 Схема иммунизации инактивированной гриппозной вакциной:

а) взрослых людей из группы «высокого риска» неблагоприятных последствий заболевания гриппом иммунизируют парэнтерально однократно;

б) взрослых людей иммунизируют парэнтерально однократно (с ревакцинацией через 1 год, последующие ревакцинации проводят через 3 года).

Прививочная кампания начинается с составления списка и предварительного отбора лиц, подлежащих прививкам (форма 64 леч.). Учитываются постоянные и временные медицинские противопоказания и прививочный анамнез в предшествующие годы. Перечень противопоказаний имеется в инструкции (наставлении) по применению вакцины. Во всех странах, где применяются ИГВ, определено только одно постоянное противопоказание: аллергия к яичному белку.

Непосредственно перед прививкой измеряется температура тела, проводится обязательный медицинский осмотр детей и при предъявлении жалоб — взрослых.

Проведение прививок осуществляют специально сформированные на базе медико-санитарных частей и территориальных поликлиник прививочные бригады. В их состав входят врач, ответственный за работу бригады в целом, и две-три медицинские сестры. Они проводят вакцинацию и оформляют медицинскую документацию о прививках.

Прививки на предприятиях и в учреждениях проводят в специально организованных прививочных пунктах. Для прививок лиц «группы риска» из числа неработающего взрослого населения прививочные пункты развертываются в территориальных поликлиниках.

3.1 В настоящее время выпускается три варианта ЖГВ:

а) ЖГВ для профилактики гриппа у детей в возрасте 3 — 14 лет;

б) ЖГВ для профилактики гриппа у детей в возрасте старше 7 лет и у взрослых без ограничения возраста;

в) очищенная живая гриппозная вакцина (ОЖГВ) для профилактики гриппа у людей в возрасте 16 лет и старше.

3.2 Способ применения и дозировка:

ЖГВ взрослым и детям вводят интраназально распылителем-дозатором. Вакцинацию каждого человека осуществляют в положении сидя на стуле с легко отклоненной назад головой. Одним-двумя нажатиями резинового баллона распыляют в каждый носовой ход по 0,25 мл вакцины, т.е. приблизительно по половине жидкости, имеющейся в мернике. После введения препарата привитой человек остается в сидячем положении со слегка запрокинутой головой в течение одной минуты. Для введения вакцины следующему пациенту полиэтиленовый носовой наконечник заменяют другим продезинфицированным из числа запасных и протирают 70% спиртом.

3.3 Уход за прибором и дезинфекция его деталей:

Перед началом прививок полученную партию приборов следует проверить на исправность. Для этого резервуар корпуса заливают холодной водой и, набирая ее в мерник, распыляют. Появление мелкодисперсной струи-облака указывает на исправность прибора и пригодность его к работе.

В течение рабочего дня не допускаются длительные перерывы (1 час и более) в эксплуатации прибора, заполненного вакциной. Попадающая в капиллярную трубку вакцина в его внутреннем просвете быстро загустевает или высыхает, что требует дополнительной разборки и наладки прибора. В таких случаях при небольших остатках вакцины в резервуаре ее следует слить и тщательно промыть систему кипяченой водой или стерильным физиологическим раствором. При заполненном вакциной резервуаре во избежание заклеивания капиллярной трубки систему следует прокачать одним-двумя нажатиями резинового баллона с направлением струи вакцины в любую емкость с жидкостью на дне.

В соответствии с отраслевым стандартом ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения: методы, средства и режимы» (Минздрав СССР, 1985) новые и бывшие в употреблении приборы непосредственно перед началом прививок подлежат дезинфекции. Для этого от стеклянного корпуса отсоединяют резиновую трубку с баллоном, снимают полиэтиленовый носовой наконечник и извлекают капиллярную металлическую трубку. Стеклянный корпус прибора и металлическую трубку со вставленным мандреном кипятят в дистиллированной воде в течение 30 минут. Полиэтиленовые носовые наконечники погружают в 3% раствор перекиси водорода, имеющий температуру 18 — 20 °C, с экспозицией 30 минут. К перекиси водорода можно добавить 0,5% одного из моющих средств: «Новость», «Прогресс», «Лотос», «Астра», «Маричка» или «Аина» (Прибор распылитель-дозатор жидкости типа РДЖ-М4. Инструкция по эксплуатации 900.98.000 ПЭ; ОСТ 42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения: методы, средства и режимы». Минздрав СССР, 1985 г.). После обеззараживания наконечники тщательно промывают в дистиллированной проточной воде. По завершении дезинфекции все детали необходимо просушить и прибор собрать. Металлическую трубку вставляют так, чтобы один конец ее касался дна мерника, а второй (со сжатыми фасками) — сопла носового наконечника. После этого собранный прибор укладывают в коробку.

ЖГВ выпускается в виде поливалентного препарата, содержащего в одной ампуле три варианта вируса гриппа: A(H1N1), A(H3N2) и B.

При применении в каждую ампулу добавляют 3 мл дистиллированной или остуженной кипяченой воды. Общий объем тривакцины должен быть равен 3 мл, чтобы обеспечить прививку 6 человек: по 0,5 мл на каждого. Живую вакцину вводят в носовые ходы в дозе 0,5 мл (по 0,25 мл в каждый носовой ход).

4.1. Вакцина иннактивированная гриппозная цельновирионного типа включает эпидемиологически актуальные штаммы вирусов гриппа A(H1N1), A(H3N2) и B, регулярно обновляемые в связи с антигенной изменчивостью вирусов гриппа.

В одной прививочной дозе (0,5 мл) вакцины содержится по 10 мкг важнейшего для создания иммунитета вирусного белка гемагглютинина вирусов гриппа A(H1N1), A(H3N2) и 13 мкг гемагглютинина вируса гриппа B, всего — 33 мкг.

Вакцина выпускается в ампулах по 1 мл (2 дозы) и флаконах по 20 мл (40 доз) или 50 мл (100 доз).

ИГВ готовится по различным технологиям на нескольких производствах, но конечный препарат имеет одинаковые характеристики как по активности, так и по степени очистки.

4.2. Назначение. Вакцина предназначена для иммунизации взрослых людей без ограничения возраста с целью профилактики гриппа, снижения частоты постгриппозных осложнений и облегчения течения заболевания.

4.3 Способ применения и дозировка

4.3.1. Парэнтеральный способ используется для иммунизации взрослых (с 18 лет) с помощью шприцев одноразового использования. Прививка однократная. В комплектный шприц одноразового использования со стерильной иглой набирают вакцину в дозе 0,5 мл и вводят ее подкожно в область наружной поверхности плеча на несколько сантиметров ниже плечевого сустава, предварительно продезинфицировав этот участок тела спиртом.

Вакцина во вскрытой ампуле хранению не подлежит.

Вакцина, расфасованная во флаконах, используется для иммунизации с помощью безыгольных инъекторов (БИ-3 М) с надсадками, которые исключают парэнтеральный путь заражения.

5.1. Вакцина гриппозная полимер-субъединичная Гриппол представляет собой стерильный раствор протективных поверхностных антигенов гемаглютинина и нейраминидазы, выделенных из очищенных вирусов гриппа (типа A и B) в комплексе с водорастворимым высокомолекулярным полиоксидонием, обладающим высоким спектром иммунофармакологического воздействия.

В одной прививочной дозе (0,5 мл) содержится 5 + 1 мкг геагглютинина каждого из трех актуальных вирусов гриппа типа A(H1N1) и A(H3N2) и типа B и 500 мкг иммуностимулятора полиоксидония.

Вакцина выпускается в жидком виде в ампулах по 0,6 мл (1 доза).

5.2. Назначение. Вакцина предназначена для иммунизации взрослых с 18 до 60 лет с целью создания активного иммунитета против гриппа, повышения неспецифической резистентности организма к другим инфекциям.

5.3 Способ применения и дозировка

5.3.1. Парэнтеральный способ используется для иммунизации взрослых (с 18 лет). Вакцину вводят однократно в объеме 0,5 мл в верхнюю треть наружной поверхности плеча на несколько сантиметров ниже плечевого сустава шприцем одноразового применения.

Вакцина во вскрытой ампуле хранению не подлежит.

6.1. Перед началом проведения прививочной кампании в каждой поликлинике производится отбор лиц, подлежащих прививкам (ф. 64 леч.) с учетом имеющихся временных и постоянных противопоказаний.

6.2. Участковые врачи проводят активную разъяснительную работу среди категории лиц, подлежащих проведение прививок, особенно среди пациентов, стоящих на диспансерном учете.

6.3. Перед проведением прививки медицинская сестра в письменной или устной форме приглашает на прививку лицо, подлежащее прививке в установленные для ее проведения сроки.

6.4. Непосредственно перед прививкой проводится термометрия и обязательный медицинской осмотр детей и при предъявлении жалоб — взрослых.

6.5. Прививки проводятся в прививочном кабинете поликлиники, специально подготовленном персоналом.

6.6. Персональную ответственность за планирование, формирование заявки на вакцинные препараты, проведение, полноту охвата, достоверность учета профилактических прививок несет главный врач поликлиники. В каждом лечебно-профилактическом учреждении выделяется лицо, отвечающее за проведение прививок.

Таблица 1

Разрешенные к применению препараты	Группы населения	Кратность прививки	Способ введения	Доза (мл)	Завод-изготовитель и его адрес
Вакцина гриппозная живая аллантоисная для интраназального применения	Дети с 7 лет и старше, подростки и взрослые	однократно	интраназально	0,5	664009, Иркутск, ул. Третья Летчиков, 1а, Предприятие по производству иммунопрепаратов (тел. 27-02-31, 27-02-29)
Вакцина гриппозная живая аллантоисная для интраназального применения для детей	Дети с 3 до 14 лет	двукратно	интраназально	0,5	198320, Санкт-Петербург, ул. Свободы, 52, НИИВС (тел. 132-19-78)
Очищенная живая гриппозная вакцина	Подростки с 16 лет и взрослые	однократно	интраназально	0,5	-«-»
Вакцина гриппозная инактивированная	Взрослые с 18 лет	однократно	подкожно	0,5	197101, Санкт-Петербург, ул. Мира, 14, НИИЭМ им. Пастера (тел. 232-83-93); 450024, Уфа-24, ул. Новороссийская, 105 (тел. 21-31-66, 21-33-58; 21-33-44)
Вакцина гриппозная тривалентная полимер-субъединичная «Гриппол»	Взрослые с 18 лет	однократно	подкожно	0,5	450024, Уфа-24, ул. Новороссийская, 105 (тел. 21-31-66, 21-33-58; 21-33-44)

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ ПРОФИЛАКТИКЕ ГРИППА И ОРЗ

Неспецифическая профилактика предусматривает использование как общих, так и специальных средств и методов.

Специальные средства и методы целесообразно разделить на две группы: 1) препараты и процедуры, способствующие нормализации функций иммунной системы организма, повышающие его неспецифическую резистентность к инфекционным агентам; 2) противовирусные препараты, воздействующие на возбудителей гриппа и ОРЗ.

Препараты первой группы используются для коррекции иммунного статуса у людей, находящихся в состоянии вторичного иммунодефицита. Этот многочисленный контингент взрослых и детей составляет по некоторым оценкам до 50% населения. Без специальных иммунологических исследований к нему можно отнести почти безошибочно всех людей с хроническими заболеваниями, а также тех, кто часто болеет ОРЗ.

Применение медикаментозных средств с целью повышения неспецифической резистентности организма к возбудителям ОРЗ допустимо лишь при гарантированной безвредности и эффективности разрешенных к применению препаратов.

Неспецифическая сезонная иммунокоррекция в период эпидемии гриппа или локальных вспышек других ОРЗ дополняется экстренной (по эпидемическим показаниям) профилактикой, которая осуществляется противовирусными препаратами.

Сезонная иммунокоррегирующая профилактика гриппа и ОРЗ

Иммунокоррегирующие препараты рекомендуется применять в виде курсов, во-первых, для повышения неспецифической резистентности у людей с подозрением на иммунодефицитное состояние в период сезонных подъемов ОРЗ, включая эпидемии гриппа; во-вторых, с целью реабилитации переболевших гриппом и ОРЗ из указанной группы и других с явлениями астенического синдрома, осложнениями. При этом контингенты населения, проживающие на экологически неблагоприятных территориях, рассматриваются как приоритетные. Для этих целей используются: витамины, адаптогены растительного происхождения, аналоги препаратов тимуса, индукторы интерферона и др.

Витамины. Наиболее широко следует использовать витамины C, A и группы B в возрастных дозировках. Оптимальное соотношение указанных витаминов содержат препараты «Гексавит», «Ревит», «Декамевит» и «Ундевит». Их рекомендуется принимать в возрастных дозировках 2 — 3 раза в день после еды в виде курса продолжительностью 20 — 30 дней (табл. 2).

В дошкольных детских учреждениях в холодный сезон года рекомендуется применять сироп из плодов шиповника по 1 чайной ложке в день.

Дибазолопрофилактика. Практика применения в течение последних лет на ряде территорий Российской Федерации в качестве иммуномодулятора дибазола (бензимидазола гидрохлорида), повышающего неспецифическую резистентность организма и обладающего противовоспалительным и гипотензивным действием, позволяет рекомендовать его особенно в детских образовательных учреждениях в период, предшествующий сезонному подъему острых респираторных заболеваний и гриппа.

Наиболее оптимальной можно считать схему применения дибазола в периоды, предшествующие подъему ОРВИ в сентябре — I тур; ноябре — II тур; феврале — III тур.

Дибазол следует применять в течение 10 дней в дозах для детей в возрасте 1 — 3 - 0,002 г; 4 — 6 лет — 0,004; 7 — 14 лет — 0,01; для взрослых — 0,02 в сутки.

Применение дибазола в указанных дозах не требует врачебного контроля.

Экстракт элеутерококка — препарат из корней дальневосточного кустарника, обладает общеукрепляющими тонизирующими свойствами, повышает неспецифическую резистентность организма. Применяется в виде 25 — 30 дневных курсов взрослым по 20 — 30 капель на прием 2 — 3 раза в день, детям — по 1 — 2 капли на год жизни 2 раза в день.

Настойка аралии — растительный препарат из корней аралии маньчжурской. Прозрачная жидкость янтарного цвета, приятная на вкус, обладает общеукрепляющим и тонизирующим действием. Детям назначают по 1 — 2 капли на год жизни 1 раз в день за 30 минут до еды в течение 2 — 3 недель.

Продигиазан. Бактериальный липополисахарид. Рекомендуется для профилактики гриппа и ОРЗ у взрослых и детей (с 3 лет). Применяется интраназально с помощью распылителей в виде 0,005% раствора. Вводится по 0,25 мл в каждый носовой ход взрослым дважды с интервалом 3 — 5 мин. (1 мл на процедуру), детям с 3 лет — однократно (0,5 мл на процедуру). Профилактический курс состоит из трех процедур с интервалом 4 — 5 дней. Повторные курсы проводятся через 3 — 4 месяца.

Внутриочаговая профилактика гриппа проводится среди людей, находящихся в непосредственном контакте с больными в семьях, квартирах, комнатах общежитий, больничных палатах, т.е. в эпидемических очагах.

Продолжительность очаговой профилактики может колебаться от 2 дней при немедленном прекращении контакта с источником инфекции до 5 — 7 дней, если больной не изолирован и контакт с ним в очаге не прекращен.

Внеочаговой экстренной защите от гриппа подлежат определенные, заранее намеченные группы населения или отдельные лица, в основном, не привитые против гриппа, а из них в первую очередь лица с высоким риском неблагоприятных исходов заболевания. Это хронические больные — дети и взрослые, пожилые, часто и длительно болеющие люди, у которых чаще развиваются осложнения и возможны летальные исходы. Плановая профилактика рекомендуется для лиц с повышенным риском заражения вирусами гриппа (медработники, работники пассажирского транспорта, торговли, общественного питания, коммунального хозяйства). В экстренной защите нуждаются коллективы интернатного типа с тесным размещением контингента, учебные и производственные коллективы с высокой плотностью рабочих мест, если этот контингент оказался непривитым.

В массовой практике для борьбы с гриппом используются противовирусные химиопрепараты (ремантадин, арбидол, оксолиновая мазь и интерферон).

Наиболее эффективным и доступным средством экстренной профилактики гриппа у взрослых является ремантадин, обладающий выраженным профилактическим действием в отношении всех известных вариантов вируса гриппа типа A. Экстренная профилактика гриппа ремантадином проводится в период эпидемии гриппа. Прием препарата начинается при появлении первых больных гриппом в семье (внутриочаговая профилактика) или в коллективе (внеочаговая профилактика).

В первом случае ремантадин по 1 — 2 таблетки в день принимают все взрослые члены семьи (с учетом противопоказаний) в течение 2 — 7 дней, при внеочаговой профилактике — в течение 20 дней.

В период эпидемии гриппа ремантадин применяется для раннего лечения больных взрослых и детей (с 7 лет). Лечебное действие ремандатина проявляется при назначении препарата с первых часов заболевания.

Арбидол — отечественный противовирусный химиопрепарат с выраженной противовирусной активностью в отношении вирусов гриппа A и B. Кроме того, стимулирует продукцию сывороточного интерферона и реакции клеточного иммунитета, повышает устойчивость к инфекциям.

В профилактических целях арбидол назначают при контакте с больными гриппом по 0,2 г в день перорально (до еды) в течение 10 — 14 дней, в период эпидемии гриппа и сезонного роста заболеваемости ОРВИ — по 0,1 г 1 раз в день через каждые 3 — 4 дня в течение 3 недель.

Арбидол не следует назначать больным с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени и почек.

Оксолиновая мазь 0,25% предназначена для самостоятельного интраназального применения, не имеет противопоказаний, рекомендуется для экстренной профилактики заболеваний в период эпидемии гриппа.

Человеческий лейкоцитарный интерферон применяется преимущественно для экстренной защиты детей дошкольного возраста от заболеваний гриппом и другими ОРЗ в коллективах, где имеется опасность быстрого распространения указанных заболеваний. Интерферон обладает профилактической активностью против большинства респираторных вирусов. С профилактической целью применяется интраназально с помощью распылителей по 0,25 мл или по 5 капель в каждый носовой ход два раза в сутки с интервалом не менее 6 часов. Профилактические курсы рекомендуется проводить в первые 7 — 10 дней пребывания ребенка в коллективе при контакте с больными в семье или детском учреждении.

Базисные оздоровительные и санитарно-гигиенические мероприятия

полиградационность (тренировки к слабым и сильным, быстрым и замедленным раздражителям).

Постоянных противопоказаний для проведения закаливания нет. К местным методам закаливания относятся полоскание горла прохладной водой, хождение босиком по полу, сон в холодный период года с открытыми окнами, фрамугами и т.д. К общим — ванны, души, бассейн и др. Арсенал закаливающих процедур широк, в частности, для детей без ограничений могут применять следующие:

1. прогулки на открытом воздухе 2 раза в день общей продолжительностью не менее 4 часов в соответствующей одежде в любую погоду;

2. воздушные ванны с утренней гимнастикой продолжительностью 10 — 15 минут при температуре +18 — 20 °C;

3. дневной сон на свежем воздухе или в хорошо проветренном помещении при температуре +14 — 15 °C;

4. умывание водой температуры +14 — 16 °C, при этом дети моют шею, верхнюю часть груди, руки до плеч;

5. контрастное обливание стоп по схеме: для здоровых детей до 3 лет — 38 °C — 22 °C — 38 °C — 22 °C и старше 3 лет — 38 °C — 18 °C — 38 °C — 18 °C, для ослабленных — 38 °C — 28 °C — 38 °C;

6. пребывание на солнце в летнее время может быть дополнено хождением босиком по хорошо очищенному грунту.

Для достижения оптимального эффекта целесообразно применение комбинированных воздействий воздуха и воды при различной силе действующего фактора и его экспозиции.

Профилактическое ультрафиолетовое облучение детей в дошкольных учреждениях, школах проводится передвижными облучателями типа ОЭР, оснащенными эритемными люминесцентными лампами ЛЭ-30 или облучателями маячного типа (ОКВ или ОКМ) с лампами ДРТ-1000 и ДРТ-375 соответственно. В течение осенне-зимнего периода детям рекомендуется получить 2 курса облучения по одной из схем:

1. ежедневное облучение в течение месяца (октябрь или ноябрь в зависимости от широты местности), повторный курс через 2 месяца после завершения первого курса (январь-февраль);

2. облучение через день в течение 2 месяцев (октябрь-ноябрь) с 2-месячным перерывом и повторным курсом в феврале-марте.

Процедуры начинают с 1/4 биодозы и в процессе облучения ежедневную дозу доводят до 2-х биодоз, повышая ее через каждые 2 сеанса на 1/4 биодозы. У ослабленных детей облучение начинается с 1/8 — 1/10 биодозы и доводится до 1/2 — 3/4 дозы. У детей 3 — 6 лет осуществляется групповое облучение, у детей ясельного возраста — индивидуальное.

Профилактическое ультрафиолетовое облучение рабочих промышленных предприятий осуществляется в фотариях или непосредственно на рабочих местах с помощью люминесцентных ламп, вмонтированных в систему общего освещения.

Начальник Департамента госсанэпиднадзора А. А. Монисов

Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка Д. И. Зелинская

Начальник Управления организации медицинской помощи населению А. И. Вялков

Мероприятия, препараты	Средства и методы повышения неспецифической сопротивляемости и схемы их применения
1	2
Санитарно-гигиенические мероприятия
1. Физическое воспитание	Осуществляется в соответствии с требованиями Программы воспитания в детском саду: утренняя гимнастика и 2 раза в неделю физкультурные занятия
2. Закаливающие процедуры	Прогулки и одна из закаливающих процедур или их сочетание. 1. Прогулка на свежем воздухе 2 раза в день общей продолжительностью не менее 4 час. 2. Контрастное обливание стоп. 3. Воздушные ванны в сочетании с утренней гимнастикой. 4. Умывание прохладной водой (14 — 16°). 5. Дневной сон на свежем воздухе в хорошо проветренной комнате. 6. Солнечные ванны по 5 — 10 мин. 2 — 3 раза в день
3. Ультрафиолетовое облучение (УФО)	В зависимости от условий использование одной из схем: а) ежедневное облучение открытых частей тела в течение 4 — 6 ч от 1/8 до 3/4 биодозы в день в период с 1/XI по 1/V на территориях севернее 60° с.ш., с 1/XI по 1/III в средних широтах (50 — 60°) и с 1/XII по 1/III южнее 50° с.ш.; б) 2 курса облучения по 18 — 20 процедур, начиная с 1/8 до 2 биодоз, ежедневно в течение 1 мес. (ноябрь и февраль); в) 2 курса облучения по 18 — 20 процедур с 1/8 до 2 биодоз через день в течение 2 мес. (октябрь-ноябрь и январь-февраль)
4. Витаминизация пищи	Ежедневная витаминизация первого и третьего блюда в количестве 40 мг аскорбиновой кислоты для детей 1 — 5 лет и 50 мг — для детей 6 — 7 лет
Иммунокоррегирующие препараты
1. Лекарственные препараты растительного происхождения	а) Экстракт элеутерококка внутрь — капли на год жизни 1 раз в день в течение 3 — 4 недель. б) Настойка аралии внутрь — 2 кап. на год жизни 1 раз в день в течение 2 — 3 недель
2. Продигиозан	Интраназально по 0,25 мл в каждый носовой ход взрослым дважды с интервалом 3 — 5 мин. (1 мл на процедуру), детям 3 — 5 лет и школьникам — 1 раз (0,5 мл на процедуру)
3. Витамины	«Гексавит», «Ревит», «Декамевит», «Ундевит» в возрастных дозировках 2 — 3 раза в день после еды в виде курса продолжительностью 20 — 30 дней
4. Дибазол	В возрастных дозировках: детям 1 — 3 лет — 0,002 г; 4 — 6 лет — 0,004; 7 — 14 лет — 0,02; взрослым — 0,01 г в сутки в течение 10 дней в три тура в периоды, предшествующие сезонному подъему заболеваемости
Противовирусные препараты
1. Ремантадин	С профилактической целью по 1 табл. (0,05 г) взрослым после еды ежедневно 1 — 2 раза от 2 — 7 дней (внутриочаговая профилактика) до 20 дней (внеочаговая профилактика)
2. Арбидол	С профилактической целью по 2 табл. (0,2 г) взрослым 2 раза в неделю в течение 3 недель
3. Оксолиновая мазь во время эпидемии и вспышек ОРЗ, при контакте с больным в семье	Ежедневное двукратное смазывание слизистой оболочки носа в течение 7 — 10 дней
4. Лейкоцитарный человеческий интерферон	Ежедневное закапывание или распыление 0,25 мл (5 кап.) в каждый носовой ход 2 раза в сутки с интервалом не менее 6 часов

Введение

Характерной формой развития эпидемического процесса при гриппе являются почти ежегодно возникающие эпидемии, которые не только наносят ущерб здоровью населения, но и оказывают существенное влияние на жизнь общества и отражаются на экономике народного хозяйства.

Организация борьбы с гриппом в период эпидемии определяется в заранее разработанной программе, утверждаемой главой администрации. Программа предусматривает совместную эффективную работу всех служб и учреждений на данной территории. В программе предусматривается дополнительное финансирование профилактических и противоэпидемических мероприятий. Программа включает профилактические мероприятия, проводимые в предэпидемический период, и противоэпидемические мероприятия, которые предусмотрены непосредственно на период начавшейся эпидемии.

В программе должны быть соблюдены следующие принципы:

1. Одновременная защита основных социально-возрастных групп населения — детей, работающего населения, лиц пожилого возраста.

2. Приоритетная защита «групп риска», часто и длительно болеющих, ослабленных детей, детей младшего возраста, пожилых людей, а также больных хроническими бронхо-легочными, сердечно-сосудистыми и онкологическими заболеваниями.

3. Комплексность противогриппозных мероприятий с применением всего арсенала противогриппозных средств, разрешенных в соответствующих социально-возрастных группах.

Оперативное руководство противоэпидемической работой в период эпидемии гриппа осуществляется центрами госсанэпиднадзора совместно с территориальными органами здравоохранения.

В период эпидемии гриппа центры госсанэпиднадзора обеспечивают:

• ежедневный учет и анализ заболеваемости гриппом и острыми респираторными заболеваниями;
• лабораторное исследование материалов от больных;
• контроль за организацией и проведением санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий в детских дошкольных, учебных заведениях, лечебно-профилактических учреждениях, других предприятиях и учреждениях;
• систематическую информацию органов исполнительной власти, органов здравоохранения и населения об эпидемической ситуации.

В случае необходимости вопросы профилактики гриппа и острых респираторных заболеваний в период эпидемии гриппа выносятся на обсуждение санитарно-противоэпидемической комиссии при администрации субъектов Федерации (населенных пунктов).

ЦГСЭН совместно с местными органами здравоохранения на основании анализа эпидемической обстановки по данным регистрации заболеваний, их клинической характеристики у детей и взрослых, вирусологической и серологической диагностики, информации из Федерального центра по гриппу принимают решение объявить о начале эпидемии и проведении следующих мероприятий:

• развертывание гриппозных отделений в поликлиниках;
• перевод амбулаторно-поликлинических учреждений на 6-, 7-дневную рабочую неделю с удлиненным рабочим днем;
• поэтапное перепрофилирование соматических стационаров для госпитализации больных гриппом;
• направление в поликлиники дополнительного медицинского персонала из числа клинических ординаторов, интернов, студентов старших курсов медицинских институтов;
• выделение дополнительного автотранспорта для обслуживания больных на дому и доставке медикаментов из аптек;
• выделение дополнительных телефонов для регистратуры поликлиник;
• ограничение или запрещение проведения всех массовых детских мероприятий в закрытых учреждениях;
• усиление противоэпидемического режима в медицинских и детских учреждениях (соблюдение температурного режима, текущая дезинфекция, ношение марлевых масок и т.д.), а также прекращение допуска посетителей к больным в стационары и к детям в учреждения интернатного типа (дома ребенка, детские дома и т.д.);
• усиление контроля за санитарно-гигиеническим состоянием предприятий, учреждений, учебных заведений, в особенности мест скопления людей (пассажирский транспорт, магазины, зрелищные учреждения и т.д.);
• решение вопроса о досрочном роспуске школьников на каникулы или их продлении;
• активизация всех видов санитарно-просветительной работы с акцентом на профилактику заражения гриппом и оказания помощи больным.

Методическое руководство и контроль за работой всех служб, принимающих участие в борьбе с гриппом на соответствующей территории, осуществляют центры госсанэпиднадзора.

Центры госсанэпиднадзора совместно с органами здравоохранения участвуют в подготовке постановлений органов исполнительной власти, приказов и инструктивно-методических материалов и др. документов, согласовывают планы профилактических прививок против гриппа, оказывают помощь органам здравоохранения в составлении заявок на противогриппозные препараты. Для своевременного развертывания программы противоэпидемических мероприятий в городе необходимо раннее определение начала эпидемии. Это является основной задачей эпидемиологического надзора за гриппом, осуществляемого ЦГСЭН. Для этого проводится ежедневный и еженедельный учет и систематический анализ заболеваемости гриппом и ОРЗ различных возрастных контингентов населения.

Для крупнейших городов страны Федеральным центром по гриппу РФ рассчитаны эпидемические пороги и сезонные уровни заболеваемости гриппом и ОРЗ, которые разосланы в соответствующие опорные базы центра.

Общепринятый способ определения начала эпидемии гриппа вполне доступен для практического здравоохранения и в других городах. Сначала определяют средний показатель заболеваемости в интересующую нас неделю года за ряд предыдущих лет, когда эта неделя была свободной от эпидемии гриппа. После этого вычисляются среднеквадратическое отклонение и верхний толерантный предел вероятных колебаний среднего показателя — эпидемический порог, превышение которого рассматривается как признак начинающейся эпидемии.

Для быстрой ориентировочной оценки за начало эпидемии принимается день или неделя, когда показатель заболеваемости гриппом и другими ОРЗ (суммарно) превышает в 1,5 раза сезонный уровень, то есть средний показатель заболеваемости в такую же неделю или в такой же день в прошлые годы, спокойные по гриппу.

Система противоэпидемических мероприятий при гриппе должна быть направлена на прерывание отдельных звеньев эпидемического процесса:

• воздействие на источник инфекции (изоляция больного);
• прерывание путей передачи (текущая дезинфекция, проветривание, ношение марлевых масок и т.д.);
• защита контактных лиц (экстренная профилактика в очагах ремантадином).

Важным разделом работы центра государственного санитарно-эпидемического надзора и территориальных органов здравоохранения является повышение квалификации врачей, среднего и младшего медицинского персонала по вопросам борьбы с гриппом. С этой целью проводятся научно-практические конференции, обсуждение отчетов о работе, семинары, лекции, занятия во всех медицинских учреждениях.

Программа работы лечебно-профилактических учреждений города в период эпидемии гриппа определяется заранее с учетом профиля учреждения, местных условий и возможной интенсивности эпидемии.

Независимо от задач и режима работы учреждения в период эпидемии требуется:

• постоянное ношение персоналом на работе масок из 4-слойной марли со сменой их через каждые 3 — 4 часа;
• экстренная профилактика гриппа у персонала, имеющего контакт с больным. Экстренная профилактика проводится ремантадином — (50 мг в сутки) в течение 5 дней после последнего контакта с больным или в течение всей эпидемии. Рекомендуется также прием препаратов, содержащих витамины группы A, C, B(6), E;
• обезвреживание возбудителей гриппа на предметах, окружающих больного, и в воздушной среде: влажная уборка палат, процедурных кабинетов, холлов, коридоров, мест общего пользования 2 — 3 раза в сутки с применением хлорсодержащих средств (0,5% растворов хлорамина или хлорной извести), проветривание помещений в течение 8 — 10 минут несколько раз в день, ультрафиолетовое (УФ) облучение помещений.

Основная тяжесть по приему и лечению больных гриппом в период эпидемии приходится на поликлиники. С момента объявления эпидемии в поликлинике развертывается гриппозное отделение во главе с опытным заведующим и старшей медицинской сестрой. Автономное функционирование отделения обеспечивается отдельным входом, гардеробом, регистратурой, кабинетом доврачебного осмотра, страховым столом, помещением для взятия крови. Отделение работает в 2 смены с 30-минутным перерывом для проведения влажной уборки, проветривания, ультрафиолетового облучения. Эффективное и быстрое обслуживание больных достигается за счет увеличения часов работы отделения (6-, 7-дневная рабочая неделя, удлинение времени работы отделения), привлечения к работе врачей-интернов, ординаторов, специалистов терапевтического профиля и рационализации работы врачей на приеме: снабжения их готовым набором рецептов на наиболее часто употребляемые лекарства, бланками направлений на флюорографию и лабораторное исследование, стандартными бланками «Амбулаторная карта больного гриппом», с перечнем возможных жалоб, симптомов болезни, анализов, лечения больного. Меньшему скоплению больных в отделении способствует четкая работа кабинетов доврачебного осмотра, где заполняется паспортная часть амбулаторной карты, измеряется и заносится в карты температура тела и кровяное давление.

В период эпидемии гриппа необходимо усилить контроль за состоянием здоровья поступающих рожениц (термометрия, осмотр носоглотки). При выявлении симптомов ОРЗ роженицы госпитализируются в специальные родильные дома или специальное изолированное инфекционное отделение в общем родильном доме.

В случае возникновения очага гриппа и ОРЗ:

• больные дети должны изолироваться в индивидуальные боксы с отдельным обслуживающим персоналом на 7 — 10 дней;
• за контактными детьми устанавливается наблюдение с 2-кратным измерением температуры и осмотром слизистой носоглотки. При выписке контактных новорожденных из роддома в карте указывают на контакт по гриппу для дальнейшего наблюдения за ребенком по месту жительства;
• больные и контактные матери переводятся в обсервационное отделение при условии соблюдения в нем изоляции;
• при кормлении ребенка больная мать надевает 4-слойную маску (каждый раз свежую) или ребенок получает сцеженное молоко. После каждого кормления пеленки новорожденного меняются на свежие;
• среди контактных новорожденных проводится экстренная профилактика заболеваний лейкоцитарным интерфероном (по 2 — 3 капли в каждый носовой ход 2 — 3 раза в сутки) или чигаином (по 1 капле в каждый носовой ход 2 — 3 раза в день);
• при одновременном возникновения 5 случаев заболеваний острыми респираторными инфекциями или гриппа среди новорожденных и родильниц и отсутствии условий для и изоляции необходимо рассмотреть вопрос о закрытии родильного дома для приема рожениц и отделений для новорожденных для приема детей.

Условиями своевременного и полного обеспечения населения медикаментами для лечения гриппа во время эпидемии являются:

• заблаговременное создание в аптечной сети города запаса противогриппозных средств, количество которых должно быть обосновано расчетами и опытом работы во время предыдущих эпидемий.

Оптимальный режим работы аптек подразумевает быстрое обслуживание посетителей, что достигается:

• за счет привлечения к работе в аптеках студентов химико-фармацевтических институтов и училищ;
• заблаговременной расфасовкой наиболее часто используемых лекарственных препаратов, например, антигриппина;
• хорошо налаженной информацией о наличии лекарств в других аптеках города;
• увеличением часов работы аптеки. Кроме того, в период эпидемии необходимы дежурные аптеки, проводящие круглосуточную продажу противогриппозных средств.

Противоэпидемические мероприятия в детских учреждениях зависят от характера коллектива. В детских яслях и домах ребенка каждое утро осматривается слизистая носоглотки детей с измерением температуры тела. В детских садах общий утренний осмотр проводят воспитатели. Во время эпидемии гриппа в данном учреждении организуется ежедневная термометрия детей.

Больных детей, выявленных на приеме, не допускают в коллектив, а выявленных в течение дня помещают в изолятор до прихода родителей (в детских яслях и садах) или до госпитализации (в коллективах интернатного типа).

В период эпидемии гриппа прекращается допуск посетителей к детям в учреждения интернатного типа и ограничивается или запрещается проведение всех массовых детских мероприятий в закрытых помещениях: утренников и киносеансов, спортивных соревнований для детей.

При возникновении в группе 3 — 5 случаев ОРЗ, связанных между собой или с общим источником, на группу накладывается карантин на 14 дней после регистрации последнего случая заболевания и посылается извещение в центр госсанэпиднадзора. В период карантина запрещается перевод из группы в группу и прием вновь поступающих детей. Персонал карантинных групп должен работать в 4-слойных марлевых масках, которые необходимо менять через каждые 3 — 4 часа. При появлении признаков ОРЗ персонал отстраняется от работы по непосредственному обслуживанию детей.

Из санитарно-гигиенических мероприятий рекомендуется:

• дезинфекция посуды;
• кипячение предметов индивидуального пользования больного (полотенца, носовые платки и т.д.);
• текущая дезинфекция игрушек;
• 3-кратное в течение дня проветривание помещений в течение 8 — 10 мин. в отсутствие детей;
• влажная уборка помещений 2 раза в день с применением растворов хлорсодержащих препаратов (0,5% растворов хлорной извести или хлорамина);
• обеззараживание воздушной среды помещений ультрафиолетовыми лучами с помощью бактерицидных ламп с отражательными щитками (в отсутствие детей);
• удлинение пребывания детей на свежем воздухе до 4 часов в день в соответствующей одежде.

Для повышения резистентности организма следует проводить витаминизацию пищи.

При регистрации очага с 3 — 5 и более случаями ОРЗ в классе (группе, спальне) проводят карантинные мероприятия:

• ранее выявление больных силами воспитателей, преподавателей и санитарных постов;
• заболевших в школе отправляют домой для лечения, больных детей из школ-интернатов и детских домов госпитализируют или помещают в изолятор для медицинского наблюдения и лечения;
• за контактными по классу и по спальне в школе-интернате или детском доме устанавливают ежедневное медицинское наблюдение с измерением температуры, осмотром носоглотки;
• среди контактных детей проводится очаговая экстренная профилактика с использованием ремантадина, оксолиновой мази и др. препаратов.

Методика применения средств экстренной профилактики приводится в Приложении № 2 к данному Приказу.

Из санитарно-гигиенических мероприятий рекомендуется:

• влажная уборка классов, спален силами технического персонала с применением 0,5% раствора хлорной извести;
• регулярное проветривание классов и спален;
• облучение воздуха бактерицидными ультрафиолетовыми лампами.

На промышленных предприятиях и в общежитиях в период эпидемии необходимо:

• принять меры к выявлению заболевших гриппом силами персонала здравпунктов с целью изоляции и раннего этиотропного лечения ремантадином;
• провести экстренную химиопрофилактику для защиты непривитых и дополнительной защиты людей из «групп риска»;
• контролировать санитарно-гигиенический режим на предприятии.

---