Приказ Росавиации от 19.04.2021 № 248-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационных происшествий с самолетом Ан-2 RA-33061 и единичными экземплярами воздушных судов самолетами „Икар“ RA-2628G и CF-172H RA-2735G»

8 июня 2019 г. днем при выполнении полета в районе хутора Фортштадт (Новокубанский район, Краснодарский край) произошло авиационное происшествие (авария) с единичным экземпляром воздушного судна (далее — ЕЭВС) самолетом «Икар» RA-2628G частного лица (свидетельства эксплуатанта не имеет), связанное с грубым приземлением самолета при выполнении вынужденной посадки на подобранную площадку вследствие отказа двигателя.

30 августа 2019 г. днем при выполнении полета в горной местности в районе озера Сюрюн-Кюель (Республика Саха (Якутия)) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с самолетом Ан-2 RA-33061 частного лица (свидетельства эксплуатанта не имеет), связанное со столкновением самолета с земной поверхностью в результате выдерживания экипажем ошибочно рассчитанной безопасной высоты полета.

26 октября 2019 г. днем при выполнении полета в районе населенного пункта Анинск (Осинский район, Пермский край) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с ЕЭВС самолетом CF-172H RA-2735G частного лица (свидетельства эксплуатанта не имеет), связанное со столкновением самолета с земной поверхностью в результате потери работоспособности пилота в полете.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий с самолетом Ан-2 RA-33061, ЕЭВС самолетами «Икар» RA-2628G и CF-172H RA-2735G приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и/или сверхлегкие воздушные суда (далее — ВС), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и/или сверхлегкие ВС, организаций по техническому обслуживанию, проводящих оценку соответствия ВС требованиям к летной годности и охране окружающей среды, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и/или сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и/или сверхлегкие ВС, организаций по техническому обслуживанию, проводящих оценку соответствия ВС требованиям к летной годности и охране окружающей среды, юридическим и физическим лицам, использующим ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей ВС настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследования авиационных происшествий с самолетом Ан-2 RA-33061, ЕЭВС самолетами «Икар» RA-2628G и CF-172H RA-2735G, размещенные на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет;

1.2.2. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

требований пунктов 2.20 — 2.23 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128, устанавливающих требования о нахождении на борту ВС судовых документов;

требований пунктов 6 и 7 Приложения 2 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 марта 2010 г. № 138 (далее — ФП ИВП), в части выполнения расчетов абсолютной безопасной высоты полета ниже нижнего (безопасного) эшелона и нижнего (безопасного) эшелона полета и требований пунктов 109, 116 и 124 ФП ИВП в части предоставления плана полета, разрешительного и уведомительного порядка использования воздушного пространства;

распоряжения Минтранса России от 11 апреля 2001 г. № НА-131-р «О расширении подконтрольной эксплуатации самолетов Ан-2 на автомобильном бензине» (в части касающейся);

разделов «Загрузка и центровка самолета», «Проверка перед выруливанием» руководств по летной эксплуатации эксплуатируемых типов ВС в части размещения и проверки надежности закрепления груза;

аэрологических и метеорологических особенностей районов выполнения полетов;

требований статьи 11.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях в части административной ответственности авиационного персонала за нарушение правил безопасности эксплуатации ВС;

требований статей 263 и 271.1 Уголовного кодекса Российской Федерации в части нарушений правил безопасности движения и эксплуатации воздушного транспорта и правил использования воздушного пространства Российской Федерации;

приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных со столкновением с землей в управляемом полете и потерей работоспособности пилота в полете (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации, категории CFIT и MED);

1.3. Использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС, используемых для полетов в целях АОН, с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажа ВС в особых случаях полета, выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации А.М. Шайкамалова.

8 июня 2019 г. выполнялся полет единичного экземпляра воздушного судна (далее — ЕЭВС) самолета «Икар» RA-2628G по маршруту: посадочная площадка Прочноокопская (Новокубанский район, Краснодарский край) — посадочная площадка Армавир (Красная поляна) — хутор Фортштадт — посадочная площадка Прочноокопская.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию) установлено, что пилот после взлета с посадочной площадки Прочноокопская и набора высоты 200 м выполнил фигуры простого пилотажа и продолжил полет по спланированному маршруту. При выполнении полета в районе хутора Фортштадт произошло изменение звука работающего двигателя самолета с последующим его выключением. После неудачной попытки запуска двигателя пилот принял решение о выполнении вынужденной посадки на площадку, подобранную с воздуха. Приземление самолета произошло с убранными шасси на скорости около 130 км/ч с небольшими углом тангажа на пикирование и правым креном. В процессе пробега по земной поверхности (около 25 м) самолет развернулся на 180° с последующим отделением двигателя с моторамой и капотами от фюзеляжа воздушного судна (далее — ВС) и остановился. Пилот после аварийной посадки выключил бортовое питание, открыл фонарь и покинул ВС. В результате авиационного происшествия пилот не пострадал, самолет разрушен.

Комиссией по расследованию установлено, что пилот не имел свидетельства пилота гражданской авиации. Сертификат летной годности ЕЭВС самолету «Икар» RA-2628G Росавиацией не выдавался. План полетов для уведомления органов ОВД (управления полетами) или получения разрешения на использование воздушного пространства не предоставлялся. Техническое обслуживание ВС выполнял собственник ЕЭВС самолета «Икар» RA-2628G в отсутствие действующего свидетельства специалиста по техническому обслуживанию ВС. В нарушение требований технической документации двигатель эксплуатировался на бензине марки АИ-92 (вместо Б91/115). При осмотре силовой установки ВС комиссией по расследованию во входном устройстве карбюратора и за карбюратором обнаружены фрагменты перьев и частей животного происхождения.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с ЕЭВС самолетом „Икар“ RA-2628G произошло днем при выполнении вынужденной посадки на площадку, подобранную с воздуха, по причине отказа двигателя.»

Наиболее вероятной причиной отказа двигателя явилось попадание фрагментов птицы в воздушный тракт карбюратора, приведшее к засорению всасывающего жиклера.

Способствующим фактором, наиболее вероятно, явилось отсутствие воздушного пылефильтра в воздухозаборнике карбюратора.».

30 августа 2019 г. экипаж самолета Ан-2 RA-33061 выполнял воздушную перевозку пассажиров и груза по маршруту: посадочная площадка Ус-Хатын (Республика Саха (Якутия)) — посадочная площадка Суордах (Республика Саха (Якутия)). На борту самолета находились 2 члена экипажа, 5 пассажиров и 600 кг груза.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию) установлено, что экипаж ВС после взлета по спутниковому телефону доложил диспетчеру местного диспетчерского пункта о выполнении взлета, условий следования по маршруту и времени выхода на контрольную связь. Полет по маршруту выполнялся по правилам визуальных полетов над горной местностью на высоте 1900 м по минимальному приведенному давлению. После пролета населенного пункта Сеген (Республика Саха (Якутия)) при встречном боковом ветре около 50 км/ч ВС попало в зону умеренной болтанки, а при подлете к Верхоянскому хребту — в зону сильной болтанки. Командир воздушного судна (далее — КВС) для выхода из зоны турбулентности увеличил режим работы двигателя до взлетного и приступил к набору высоты, однако увеличения высоты полета ВС не произошло. Для создания кабрирующего момента КВС выпустил закрылки. В дальнейшем под воздействием сильных нисходящих потоков ВС перешло на снижение с вертикальной скоростью около 5 м/с и столкнулось со склоном горы на высоте 1450 м и скорости около 170 км/ч. В результате авиационного происшествия 2 пассажира погибли, 3 пассажира и члены экипажа ВС получили травмы различной степени тяжести, самолет получил значительные повреждения.

Комиссией по расследованию установлено, что КВС выполнял полеты без действующего медицинского заключения (списан с летной работы по состоянию здоровья) и перерывом в полетах на ВС типа Ан-2 более 15 лет. Второй пилот в свидетельстве пилота гражданской авиации не имел квалификационной отметки, допускающей выполнение полетов на самолете Ан-2 (имел свидетельство пилота государственной авиации с квалификационной отметкой «самолет однодвигательный, сухопутный, Ан-2, КВС»). Экипаж ВС для расчета безопасной высоты полета в полосе маршрута следования учитывал высоту гор 1600 м при их фактической высоте 1700 м. В нарушение требований распоряжения Минтранса России от 11 апреля 2001 г. № НА-131-р «О расширении подконтрольной эксплуатации самолетов Ан-2 на автомобильном бензине» перевозка пассажиров выполнялась на самолете Ан-2 RA-33061, заправленном автомобильным бензином. В нарушение пункта 39 Федеральных авиационных правил «Правила перевозки опасных грузов воздушными судами гражданской авиации», утвержденных приказом Минтранса России от 5 сентября 2008 г. № 141, в пассажирском салоне с пассажирами перевозилась двухсотлитровая бочка с бензином. Автоматический радиомаяк АРМ-406 находился в кабине в упакованном состоянии и был принудительно включен вторым пилотом через 9 ч после авиационного происшествия. На борту самолета Ан-2 RA-33061 отсутствовала бортовая документация.

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной АП явилось невыдерживание КВС безопасной высоты полета в горной местности, что привело к попаданию ВС при полете над подветренной стороной горного хребта в сильные нисходящие потоки воздуха, неконтролируемому снижению и столкновению с вершиной горы.»

Способствующими факторами АП, наиболее вероятно, явились:

• недостаточный анализ метеоусловий и возможности образования сильных восходящих и нисходящих потоков воздуха в горах;
• невыполнение КВС мер безопасности при полетах в горах и действий при попадании в нисходящие воздушные потоки при пересечении горного хребта;
• использование автомобильного бензина с октановым числом менее 95, что привело к уменьшению мощности двигателя;
• выполнение задания на самолете Ан-2 без процедуры восстановления навыков и допуска к полетам на данном типе после значительного перерыва в полетах (около 15 лет).».

26 октября 2019 г. выполнялся полет ЕЭВС самолета CF-172H RA-2735G по маршруту: посадочная площадка Нижнее Городище (Пермский край) — населенный пункт Юго-Камский (Пермский край) — посадочная площадка Фролы (г. Пермь).

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию) установлено, что пилоты ЕЭВС самолета CF-172H RA-2735G и ЕЭВС самолета C-172L RA-0896G на посадочной площадке Нижнее Городище перед полетом договорились о следовании по одному маршруту и поддержке связи с применением бортовой радиостанции на частоте 121,85 Мгц и мобильного телефона. Пилот ЕЭВС самолета C-172L RA-0896G (далее — свидетель) выполнил взлет с посадочной площадки Нижнее Городище через 5 мин. после взлета пилота ЕЭВС самолета CF-172H RA-2735G, однако на протяжении всего полета ему не удалось установить связь с пилотом ЕЭВС самолета CF-172H RA-2735G и, выполнив посадку на посадочной площадке Фролы, попытался связаться с ним по мобильному телефону. После установления связи выяснилось, что пилот ЕЭВС самолета CF-172H RA-2735G потерял визуальную ориентировку и попросил помощи в ее восстановлении. В ходе разговора свидетель услышал в телефоне хрип и длительный кашель пилота ЕЭВС самолета CF-172H RA-2735G, после чего вызов прекратился. После очередной неудачной попытки установления связи свидетель сообщил о случившемся в аварийно-спасательные службы. В результате проведения поисково-спасательных мероприятий 28 октября 2019 г. наземным поисковым отрядом в лесу в 6 км от населенного пункта Анинск (Осинский район, Пермский край) был обнаружен разрушенный самолет и погибший пилот.

Комиссией по расследованию установлено, что пилот выполнял полеты без действующих свидетельства пилота гражданской авиации и медицинского заключения (с 2014 года врачебно-летную экспертную комиссию не проходил). Сертификат летной годности ЕЭВС самолету CF-172H RA-273BG Росавиация не выдавала. План полета для уведомления органов ОВД (управления полетами) или получения разрешения при использовании воздушного пространства классов G и C не предоставлялся. Бортовые радиостанции и GPS-приемник в полете не использовались.

С целью восстановления траектории полета ВС комиссия по расследованию использовала данные биллинга (детализация исходящих, входящих звонков, оценка их продолжительности, навигация нахождения абонента, детализация отправленных, принятых сообщений, стоимости звонков и сообщений) телефона погибшего пилота и установила, что самолет в районе населенного пункта Юго-Камский начал уклоняться от маршрута полета в юго-восточном направлении, наиболее вероятно, из-за внезапного ухудшения самочувствия пилота с частичной потерей контроля за пилотированием ВС. Дальнейший полет выполнялся с переменными курсами в противоположном направлении от г. Перми в районе населенных пунктов: Анинск, Белая Гора, Бырма, Комарово (Пермский край). По результатам проведенной судебно-медицинской экспертизы установлено, что в полете у пилота могла развиться кратковременная или полная потеря трудоспособности, обусловленная преходящими нарушениями ритма сердца или кардиогенным шоком, с последующим развитием острого трансмурального инфаркта миокарда из-за гемодинамически значимого стеноза передней нисходящей артерии, что привело к потере сознания в полете.

По заключению комиссии по расследованию:

«Наиболее вероятной причиной катастрофы самолета явилась потеря работоспособности КВС в полете вследствие сердечного приступа.»

Способствующими факторами АП явились:

выполнение полета без прохождения ВЛЭК и наличия действующего медицинского заключения;

нахождение КВС в стрессовом состоянии, вызванном, наиболее вероятно, потерей ориентировки в полете.».

Подробная информация о результатах расследования авиационных происшествий с самолетом Ан-2 RA-33061, ЕЭВС самолетами «Икар» RA-2628G и CF-172H RA-2735G приведена в Окончательных отчетах, размещенных на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---