Приказ Росавиации от 02.04.2025 № 247-П

«О реализации мероприятий по результатам расследований авиационных происшествий с воздушными судами (вертолет) Ми-8Т RA-24467, Ми-8Т RA-24653 и Ми-8Т RA-25656»

14 марта 2024 г. днем при выполнении полета в районе аэропорта Северо-Эвенск (Магаданская область) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с воздушным судном (далее — ВС) (вертолет) Ми-8Т RA-24467 общества с ограниченной ответственностью «Дальнереченск Авиа», связанное со столкновением ВС с земной поверхностью в результате выключения двигателей в полете.

28 мая 2024 г. днем при выполнении полета в районе населенного пункта Каневка (Ловозерский район, Мурманская область) произошло авиационное происшествие (авария) с ВС (вертолет) Ми-8Т RA-24653 общества с ограниченной ответственностью «Авиакомпания „МУРМАНАВИА“, связанное с самопроизвольным выключением двигателей в полете из-за попадания в них льда и снега.»

31 августа 2024 г. днем при выполнении полета в районе аэропорта Петропавловск-Камчатский (Елизово), произошло авиационное происшествие (катастрофа) с ВС (вертолет) Ми-8Т RA-25656 общества с ограниченной ответственностью «Авиакомпания „ВИТЯЗЬ-АЭРО“, связанное со столкновением ВС со склоном горы при выполнении полета в условиях ограниченной видимости.»

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий с ВС (вертолет) Ми-8Т RA-24467, Ми-8Т RA-24653 и Ми-8Т RA-25656 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктом 5.4.6 пункта 5 и подпунктом 9.9 пункта 9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям (начальникам) территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих ВС (вертолет), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на ВС (вертолет), юридических и физических лиц, использующих ВС (вертолет) для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих ВС (вертолет), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на ВС (вертолет), юридических и физических лиц, использующих ВС (вертолет) для полетов в целях АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей ВС настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследований авиационных происшествий с ВС (вертолет) Ми-8Т RA-24467, Ми-8Т RA-24653 и Ми-8Т RA-25656;

1.2.2. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

требований разделов «Правила визуальных полетов» и «Правила полетов по приборам», пунктов 3.69 и 3.109 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128, в части правил выполнения полетов и действий командира воздушного судна при встрече с опасными метеорологическими явлениями в полете или условиями полета ниже установленного минимума;

порядка анализа метеоусловий и принятия решения на вылет, в том числе и к выполнению полета при прогнозируемых и фактических условиях обледенения;

действий экипажа в полете при попадании в метеоусловия, к которым экипаж не подготовлен, и порядку вывода ВС из необычного пространственного положения с использованием основных пилотажных приборов;

руководств по летной эксплуатации (РЛЭ) эксплуатируемых типов ВС в части эксплуатации оборудования и систем ВС в условиях обледенения;

раздела 2.5.7 «Разные ограничения» главы 2 «Ограничения», разделов 7.14 и 7.15 «Противообледенительная система» главы 7 «Эксплуатация систем и оборудования» РЛЭ Ми-8Т (в части касающейся);

действий экипажа ВС при отказе одного и двух двигателей в полете с обращением особого внимания на порядок определения отказавшего двигателя и процедуру его запуска в воздухе, а также на технику выполнения посадки с неработающими двигателями в соответствии с РЛЭ эксплуатируемых типов ВС;

приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных с обледенением и попаданием в метеорологические условия полета по правилам полетов по приборам, к которым экипаж и/или воздушное судно не были допущены (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации в информационно-коммуникационной сети «Интернет», категории ICE и UIMC);

1.3. Провести анализ существующих программ подготовки пилотов, включая и программы переподготовки по типам ВС, на наличие упражнений по подготовке пилотов к выполнению маневров по приборам с целью выхода из условий, не соответствующих правилам визуального полета;

1.4. Использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС, используемых для полетов в целях АОН, с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажа ВС в особых случаях в полете, выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем;

1.5. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 20 апреля 2025 г.

2. Начальнику Управления поддержания летной годности воздушных судов Росавиации М.И. Василенкову до 20 апреля 2025 г. направить запрос в АО «НЦВ Миль и Камов» о предоставлении информации по принятым мерам реагирования на рекомендации комиссий Межгосударственного авиационного комитета (МАК) по результатам расследований авиационных происшествий с ВС Ми-8Т RA-24467 (5.3 и 5.6) и с ВС Ми-8Т RA-24653 (5.4).

3. Начальнику Управления летной эксплуатации Росавиации В.С. Израилеву до 20 апреля 2025 г. подготовить обращение в адрес Минтранса России о рассмотрении рекомендаций 5.2 и 5.4 комиссии МАК по результатам расследования авиационного происшествия с ВС Ми-8Т RA-24467.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации С.М. Страмоуса.

14 марта 2024 г. в Магаданской области с целью выполнения транспортно-связных работ выполнялся полет воздушного судна (далее — ВС) (вертолет) Ми-8Т RA-24467 по маршруту: аэропорт Омсукчан — посадочная площадка Невенрекан — посадочная площадка Сопка Кварцевая — аэропорт Омсукчан.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию АП) установлено, что перед взлетом с посадочной площадки Сопка Кварцевая на борту ВС находились 3 члена экипажа, 17 пассажиров и 350 кг груза.

Прогноз погоды по маршруту полета характеризовался: приземный ветер 040° 17 м/с вдоль побережья и над горами, видимость у поверхности земли локально 2000 м, умеренный ливневый снег, локально 500 м сильный ливневый снег, метель вдоль побережья, над горами, горы закрыты, облачность значительная с нижней границей 1200 м и верхней границей 2000 м над средним уровнем моря, маскированная кучево-дождевая с нижней границей 1200 м и верхней границей 4500 м над средним уровнем моря, значительная с нижней границей 600 м верхней границей 1400 м над средним уровнем моря, обледенение умеренное в облаках и осадках, локально сильное в облаках и осадках.

На момент взлета экипажем наблюдалась слоисто-кучевая и кучево-дождевая облачность, осадки ливневого характера в виде снега и дождя от слабых до умеренных, местами сильные, ветер у земли северо-восточного направления 8 — 12 м/с при температуре наружного воздуха около -3 °C. Экипаж противообледенительную систему (далее — ПОС) двигателей вручную не включил, и без выполнения контрольного висения, с высоты около 15 м, приступил к разгону скорости и набору высоты 900 м по атмосферному давлению, приведенному к среднему уровню моря (QNH) в северо-восточном направлении (аэропорт Омсукчан находится в западном направлении и полет должен проходить в горной местности). Наблюдая увеличение параметров мощности двигателя, частоты вращения роторов турбокомпрессоров и температуры газов перед турбиной (характерно для попадания ВС в условия обледенения), экипаж через 5 мин. после взлета перевел ВС на снижение, включил ПОС левого двигателя, а затем правого и отметил выключение левого двигателя. В момент самовыключения левого двигателя вертолет находился на высоте около 560 м по QNH (истинная высота около 100 м) в горизонтальном полете и приборной скорости около 125 км/ч. КВС вместо соразмерного управления величиной общего шага (ОШ) несущего винта (НВ) для сохранения оборотов НВ и перевода ВС в пологое снижение на рекомендуемой скорости 120 км/ч, интенсивно его увеличил, из-за чего ВС энергично перешло на снижение. При достижении истинной высоты около 50 м и приборной скорости 140 км/ч, КВС выдал команду бортмеханику на запуск двигателя (без указания какого). В процессе запуска правого (рабочего) двигателя произошло его выключение. Столкновение ВС с земной поверхностью произошло с вертикальной скоростью снижения около 10 м/с, с правым креном 28° и углом тангажа 19° на кабрирование с последующим капотированием и опрокидыванием. В результате авиационного происшествия бортмеханик погиб, КВС, второй пилот и пассажиры получили травмы различной степени тяжести, ВС получило значительные повреждения.

Комиссия по расследованию АП отмечает, что экипаж перед вылетом из аэропорта Омсукчан за метеоконсультацией в аэродромный метеорологический орган — оперативную группу Северо-Восточного филиала «Авиаметтелеком Росгидромета» не обращался. КВС к полетам по правилам полетов по приборам (далее — ППП) не допущен, а решение на вылет по правилам визуальных полетов (далее — ПВП) по прогнозируемым метеорологическим условиям на посадочной площадке Сопка Кварцевая было принято необоснованно. Действия КВС не соответствовали действиям, предписанным в пункте 6.6.2.1 раздела «Аварийные случаи полета» Руководства по летной эксплуатации вертолета Ми-8 (далее — РЛЭ). Экипажем нарушен пункт 6.1 «Запуск в полете двигателя после самовыключения» Инструкции по взаимодействию и технологии работы экипажа вертолета Ми-8Т. Автоматы защиты сети (АЗС) речевого информатора РИ-65 и датчика обледенения СО-121 находились в выключенном положении. Системой КОСПАС-САРСАТ не зафиксировано срабатывание аварийного маяка ВС Ми-8Т RA-24467 (тумблер АРМ-406П находился в выключенном положении). Бортмеханик привязной ремень не использовал.

Комиссия по расследованию АП также отмечает, что при отработке экипажем аварийных процедур на тренажере предусмотрена отработка запуска двигателя в воздухе. В бланках заданий на тренировку членов экипажа авиакомпании выполнение элемента «запуск двигателя в воздухе» отсутствует. Командно-летный состав авиакомпании практически самоустранился от проведения периодических тренировок и проверок летного состава на тренажере и не имел объективных данных о проведенных подготовках.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с вертолетом Ми-8Т RA-24467 произошло при выполнении вынужденной посадки в горной местности с выключенными двигателями.»

Авиационному происшествию, наиболее вероятно, способствовали следующие факторы:

• отсутствие в РПП авиакомпании при принятии решения на вылет порядка анализа и учета метеоусловий, прогнозируемых с термином LCA (локально);
• неэффективность процедур периодической тренировки и подготовки членов экипажа в авиакомпании, что привело к фактической неготовности и ошибочным действиям членов экипажа при отказе одного и двух двигателей в полете, а также при запуске в полете отказавшего двигателя;
• нарушение экипажем перед взлетом и в процессе полета правил эксплуатации противообледенительной системы при фактическом наблюдении метеоусловий, способствующих обледенению, что привело к самовыключению левого двигателя в полете;
• непринятие экипажем своевременного решения об изменении плана полета при ухудшении метеоусловий до значений, ниже установленных для ПВП;
• выполнение полета с выключенным речевым информатором РИ-65Б, что снизило ситуационную осведомленность экипажа, в том числе при определении отказавшего двигателя;
• низкий уровень управления ресурсами экипажа со стороны КВС, что привело к недостаточному взаимодействию и нарушению технологии работы членов экипажа после самовыключения (отказа) левого двигателя, в том числе к ошибочному выключению работающего (правого) двигателя при попытке запуска отказавшего.».

8 мая 2024 г. над Кольским полуостровом выполнялся полет ВС (вертолет) Ми-8Т RA-24653 по маршруту: посадочная площадка Мурмаши — посадочная площадка Ловозеро — посадочная площадка Пача — посадочная площадка Ача — посадочная площадка Мурмаши. На борту ВС находились 3 члена экипажа и 1 пассажир.

Комиссией по расследованию АП установлено, что после взлета с посадочной площадки Ловозеро, при выполнении полета на истинной высоте около 30 м и приборной скорости 190 км/час, сработала сигнализация «ВКЛЮЧИ ПОС» (экипаж перед выполнением аварийного полета не проверил работоспособность ПОС). Бортмеханик по команде КВС включил ПОС двигателей и через 30 сек. отметил поочередное выключение двигателей. КВС принял решение на выполнение посадки с двумя неработающими двигателями в режиме самовращения НВ, а перед приземлением не придал ВС посадочный тангаж (во избежание касания земли хвостовой опорой) и на приборной скорости около 90 км/ч с углом тангажа 10° на кабрирование допустил столкновение хвостовой опоры и лопасти рулевого винта с земной поверхностью, и выполнил приземление. В результате авиационного происшествия экипаж и пассажир не пострадали, ВС существенно повреждено.

Комиссия по расследованию АП отмечает, что КВС без доклада органу ОВД выполнил внеплановую посадку ВС на участке полета: посадочная площадка Ловозеро — посадочная площадка Пача. После выключения левого двигателя КВС уменьшил ОШ НВ до 6 — 6,5°, не допуская падения частоты вращения НВ менее 89% в соответствии с РЛЭ вертолета Ми-8, и продолжил полет, а действий по запуску левого двигателя в полете не предпринимал. Прогноз погоды в формате GAMET не прогнозировал обледенение в значительной слоистообразной облачности и осадках. Прогноз температуры воздуха у земли и по высотам не детализирован по площадям в соответствии с различной синоптической ситуацией в южных, центральных и северных районах Кольского полуострова, в том числе по площадям, где проходил маршрут полета, и не соответствовал фактической погоде по маршруту полета и в месте авиационного происшествия.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с вертолетом Ми-8Т RA-24653 произошло днем при выполнении полета в условиях обледенения в процессе выполнения вынужденной посадки с двумя отказавшими двигателями, вследствие их выключения из-за попадания льда/воды в двигатели.»

Способствующими факторами явились:

• невключение экипажем ПОС двигателей и воздухозаборников в режим «РУЧНОЙ» после запуска двигателей и в полете при температуре наружного воздуха плюс 5 °C и ниже и при наличии дождя;
• непринятие экипажем своевременного решения о выходе из зоны обледенения или о немедленной посадке при попадании в условия обледенения ВС;
• включение ПОС экипажем в полете при наличии льда на воздухозаборниках ВС;
• ошибочные действия экипажа с органами управления вертолетом при выполнении посадки с двумя отказавшими двигателями.».

31 августа 2024 г. над полуостровом Камчатка выполнялся полет ВС (вертолет) Ми-8Т RA-25656 по маршруту: посадочная площадка Николаевка-2 — посадочная площадка Вачкажец — посадочная площадка Николаевка-2. На борту ВС находились 3 члена экипажа и 19 пассажиров.

Комиссией по расследованию АП установлено, что после взлета с посадочной площадки Вачкажец, экипаж набрал высоту 1400 м по давлению QNH и установил связь с диспетчером аэродрома Петропавловск-Камчатский (Елизово). Фактическая погода на момент авиационного происшествия соответствовала: ветер у земли юго-восточный, южный 5 м/с, морось, дымка, облачность значительная слоистая, с видимостью не более 100 м, температура воздуха +10 °C — +12 °C, давление 1011 гПа, горы закрыты.

Экипаж, наблюдая изменение метеорологических условий, не соответствующих метеорологическим условиям для выполнения полетов по ПВП, продолжил выполнение полета, и, следуя над верхней границей натекающей облачности (около 1400 м по QNH), перевел ВС на снижение без учета минимально безопасной высоты полета. В процессе снижения, находясь в условиях ограниченной видимости и ниже 25 м верхней части хребта, КВС на дальности менее 100 м до него увеличил ОШ НВ до 11,8° и угол тангажа на кабрирование до 40°. В дальнейшем, произошло касание склона горы рулевым винтом и хвостовой балкой ВС (вертолет) с последующей потерей путевого управления, неуправляемое вращение ВС и столкновение с противоположным склоном горы. В результате авиационного происшествия экипаж и пассажиры погибли, ВС разрушено и уничтожено пожаром.

Комиссией по расследованию АП отмечено, что в спецификации ВС Ми-8Т RA-25656 установлено разрешение на выполнение полетов только по ПВП. КВС в отсутствие допуска к полетам по ППП принял решение на выполнение полетов по фактической погоде. Экипаж на указателе высоты радиовысотомера РВ-3 значение «Опасной высоты» не устанавливал. Системой КОСПАС-САРСАТ не зафиксировано срабатывание аварийного маяка ВС Ми-8Т RA-25656.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с вертолетом Ми-8Т RA-25656 произошло днем, при выполнении полета в горной местности в условиях ограниченной видимости в результате столкновения ВС с земной поверхностью (склоном горы).»

Способствующими факторами АП явились:

• выполнение КВС полета в метеорологических условиях, не соответствующих ПВП;
• принятие решения КВС на снижение в условиях ограниченной видимости в горной местности;
• недостатки в профилактической работе должностных лиц ООО АК «ВИТЯЗЬ-АЭРО» по обеспечению безопасности полетов.».

Подробная информация о результатах расследования авиационных происшествий с ВС (вертолет) Ми-8Т RA-24467, Ми-8Т RA-24653 и Ми-8Т RA-25656 приведена в Окончательных отчетах, размещенных на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в информационно-коммуникационной сети «Интернет».

---