| Показатель | Формула расчета | Комментарий |
| 1. Численность застрахованных лиц | $\text{Ч } = \frac{\text{Ч}_{\text{смо}}}{\text{Ч}_{\text{общ}}} \times 100\%$ , где $\text{Ч}_{\text{смо}}$ - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС; $\text{Ч}_{\text{общ}}$ - общая численность застрахованных по ОМС лиц в субъекте Российской Федерации | Численность застрахованных в страховой медицинской организации лиц к общему количеству застрахованных лиц субъекта Российской Федерации (в процентах); |
| 2. Обеспеченность пунктами выдачи полисов обязательного медицинского страхования | $\text{ПВ } = \frac{\text{ПВ}_{\text{смо}}}{\text{Ч}_{\text{смо}}} \times 100000$ , где $\text{ПВ}_{\text{смо}}$ - количество пунктов выдачи полисов ОМС у СМО на территории субъекта Российской Федерации; $\text{Ч}_{\text{смо}}$ - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС. | Количество пунктов выдачи полисов обязательного медицинского страхования на 100 000 застрахованных в страховой медицинской организации лиц; |
| 3. Обеспеченность специалистами-экспертами медицинской помощи | $\text{КЭ } = \frac{\text{КЭ}_{\text{смо}}}{\text{Ч}_{\text{смо}}} \times 100000$ , где $\text{КЭ}_{\text{смо}}$ - количество штатных специалистов-экспертов медицинской помощи; $\text{Ч}_{\text{смо}}$ - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС. | Количество штатных специалистов-экспертов медицинской помощи на 100 000 застрахованных в страховой медицинской организации лиц; |
| 4. Объем медико-экономических экспертиз | $\text{ДМЭЭ } = \frac{\text{КМЭЭ}_{\text{смо}}}{\text{КСч}_{\text{смо}}} \times 100\%$ , где $\text{КМЭЭ}_{\text{смо}}$ - количество медико-экономических экспертиз, проведенных СМО; $\text{КСч}_{\text{смо}}$ - количество счетов, принятых СМО к оплате | Доля медико-экономических экспертиз (в процентах); |
| 5. Объем экспертиз качества медицинской помощи | $\text{ДЭКМП } = \frac{\text{КЭКМП}_{\text{смо}}}{\text{КСл}_{\text{смо}}} \times 100\%$ , где КЭКМП - количество экспертиз качества медицинской помощи, проведенных СМО; КСл - количество законченных случаев лечения, счета на оплату которых приняты СМО. | Доля экспертиз качества медицинской помощи (в процентах); |
| 6. Объем тематических экспертиз | $\text{ДТ } = \frac{\text{КТЭ}}{\text{КМЭЭ}_{\text{смо}} + \text{КЭКМП}_{\text{смо}}} \times 100\%$ , где КТЭ - количество проведенных СМО тематических экспертиз; $\text{КМЭЭ}_{\text{смо}} + \text{КЭКМП}_{\text{смо}}$ - количество проведенных страховой медицинской организацией медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи. | |
| 7. Нарушения в экспертной деятельности СМО | $\text{КНтфомс } = \frac{\text{КНРе}}{\text{КРе}} \times 100\%$ , где КНРе - количество реэкспертиз, в которых территориальным фондом ОМС выявлены нарушения, не выявленные СМО при проведении экспертизы; КРе - количество экспертных случаев, взятых на реэкспертизу территориальным фондом. | Доля нарушений, выявленных территориальным фондом по результатам реэкспертизы, которые не были выявлены страховой медицинской организацией при проведении экспертизы качества медицинской помощи (в процентах); |
| 8. Объем штрафных санкций к страховой медицинской организации | $\text{ДШС } = \frac{\text{СумШС}_{\text{упл}}}{\text{СумРВД}_{\text{смо}}} \times 100\%$ , где $\text{СумШС}_{\text{упл}}$ - сумма штрафных санкций, уплаченных страховой медицинской организацией в территориальный фонд; $\text{СумРВД}_{\text{смо}}$ - общая сумма средств расходов на ведение дела, полученных страховой медицинской организацией. | Доля штрафных санкций, уплаченных страховой медицинской организацией, в общем объеме средств расходов на ведение дела, сформированных страховой медицинской организацией; |
| 9. Деятельность страховой медицинской организации по информированию застрахованных лиц | $\text{СрС } = \frac{\text{Рас}_{\text{инф}}}{\text{СумРВД}_{\text{смо}}} \times 100\%$ , где $\text{Рас}_{\text{инф}}$ - сумма средств расходов на ведение дела, направленная СМО на информирование застрахованных лиц о системе обязательного медицинского страхования и о своей деятельности; $\text{СумРВД}_{\text{смо}}$ - общая сумма средств расходов на ведение дела, полученных страховой медицинской организацией. | Объем средств расходов на ведение дела, направленный на повышение информационной открытости |
| 10. Проведение социологических опросов | $\text{КГр } = \frac{\text{Гр}_{\text{опр}}}{\text{Ч}_{\text{смо}}} \times 10000$ , где $\text{Гр}_{\text{опр}}$ - количество опрошенных застрахованных лиц; $\text{Ч}_{\text{смо}}$ - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС | Количество граждан, опрошенных с целью изучения удовлетворенности организацией, условиями, доступностью и качеством медицинской помощи |
| 11. Наличие обоснованных жалоб на работу СМО | $\text{ДОЖ}_{\text{об} =} \frac{\text{КОЖ}_{\text{смо}}}{\text{Ч}_{\text{смо}}} \times 100000$ , где $\text{КОЖ}_{\text{смо}}$ - количество обоснованных обращений (жалоб) на действия СМО, поступивших в территориальный фонд и СМО; $\text{Ч}_{\text{смо}}$ - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС. | Доля обоснованных жалоб на работу страховой медицинской организации; |
| 12. Результативность досудебной и судебной деятельности СМО | $\text{КУИ } = \frac{\text{КУИ}_{\text{смо}}}{\text{КИ}_{\text{смо}}} \times 100\%$ , где $\text{КУИ}_{\text{смо}}$ - количество судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО, по которым приняты решения по их удовлетворению; $\text{КИ}_{\text{смо}}$ - количество судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО. | Доля судебных исков и досудебных претензий, по которым приняты решения по их удовлетворению, к общему количеству судебных исков и досудебных претензий, инициированных СМО |
| 13. Доступность в получении информации для застрахованных лиц | $\text{КД } = \frac{\text{КСп}_{\text{смо}}}{\text{Ч}_{\text{смо}}} \times 100000$ , где $\text{КСп}_{\text{смо}}$ - количество специалистов СМО, участвующих в деятельности по защите прав застрахованных лиц; $\text{Ч}_{\text{смо}}$ - численность лиц, застрахованных по ОМС в СМО, участвующей в реализации территориальной программы ОМС. | Количество специалистов СМО, участвующих в деятельности по обеспечению и защите прав застрахованных лиц, на 100 000 застрахованных лиц; |
| 14. Информационная активность СМО в медицинских организациях | $\text{КМО } = \frac{\text{КМОСт}}{\text{КМО}_{\text{смо}}} \times 100\%$ , где КМОСт - количество медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации и о правах застрахованных лиц; КМО - количество медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у СМО заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. | Доля медицинских организаций, обеспеченных информационными стендами о деятельности страховой медицинской организации и о правах застрахованных лиц, к общему количеству медицинских организаций субъекта Российской Федерации, с которыми у страховой медицинской организации заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. |
| 15. Деятельность СМО по информированию и привлечению застрахованных лиц к прохождению профилактических мероприятий | СРпроф = Рпроф / ☐ РВД x 100%, где Рпроф - сумма средств расходов на ведение дела, направленных СМО на информирование и привлечение застрахованных лиц к прохождению профилактических осмотров; ☐ РВД - общая сумма средств на ведение дела, полученная СМО | Объем средств расходов на ведение дела, направленный на информирование и привлечение застрахованных лиц к прохождению профилактических мероприятий |
| (пп. 15 введен Приказом ФФОМС от 27.11.2015 N 239) | ||
| 16. Выполнение плана по профилактическим мероприятиям | Ппроф = Зпроф / ЗПпроф x 100%, где Зпроф - численность застрахованных в СМО лиц, прошедших профилактические осмотры, ЗПпроф - численность застрахованных в СМО лиц, подлежащих профилактическим осмотрам в году | Доля граждан, прошедших профилактические мероприятия, к общему числу застрахованных СМО граждан, подлежащих профилактическим осмотрам в текущем году |
| (пп. 16 введен Приказом ФФОМС от 27.11.2015 N 239) | ||
| 17. Объем экспертиз качества медицинской помощи по случаям летальных исходов (в %) | ЭКМПли = КЭКМПли / КСли x 100%, где КЭМПли - количество страховых случаев, закончившихся летальным исходом при оказании медицинской помощи, по которым проведена целевая ЭКМП; КСли - количество страховых случаев, закончившихся летальным исходом при оказании медицинской помощи | |
| (пп. 17 введен Приказом ФФОМС от 27.11.2015 N 239) | ||
| 18. Деятельность СМО по случаям непрофильной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом | СЛокс = КРСЛокс / КСЛокс x 100%, где КРСЛокс - количество случаев лечения с острым коронарным синдромом, госпитализированных в непрофильные медицинские организации, по которым проведена ЭКМП; КСЛокс - количество случаев лечения с острым коронарным синдромом в непрофильных медицинских организациях | Доля рассмотренных случаев лечения, по которым проведена ЭКМП, от общего количества случаев непрофильной госпитализации пациентов с острым коронарным синдромом |
| (пп. 18 введен Приказом ФФОМС от 27.11.2015 N 239) | ||
| 19. Деятельность СМО по случаям непрофильной госпитализации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения | СЛонмк = КРСЛонмк / КСЛонмк x 100%, где КРСЛонмк - количество случаев лечения с острым нарушением мозгового кровообращения, госпитализированных в непрофильные медицинские организации, по которым проведена ЭКМП; КСЛонмк - количество случаев лечения с острым нарушением мозгового кровообращения, в непрофильных медицинских организациях | Доля рассмотренных случаев лечения, по которым проведена ЭКМП, от общего количества случаев непрофильной госпитализации пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения |
| (пп. 19 введен Приказом ФФОМС от 27.11.2015 N 239) | ||
| 20. Деятельность представителей СМО в медицинских организациях | Псмо = Кконс / Кзастр x 100 000, где Кконс - количество предоставленных консультаций представителями СМО в медицинских организациях, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, на 100 000 застрахованных лиц в СМО; Кзастр - количество застрахованных лиц в субъекте РФ | Оценка деятельности представителей СМО |
| (пп. 20 введен Приказом ФФОМС от 27.11.2015 N 239) | ||
| 21. Охват медицинских организаций представителями СМО (в %) | ОХмо = Кпредст / Кмо x 100%, где Кпредст - количество медицинских организаций, имеющих представителей СМО; Кмо - количество медицинских организаций в субъекте РФ | Оценка деятельности представителей СМО |
| (пп. 21 введен Приказом ФФОМС от 27.11.2015 N 239) | ||