| Номер и дата КНМ
в ЕРКНМ |
| |
| |
| QR-код КНМ в ЕРКНМ |
|
 |
ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНТСТВО ПО ТЕХНИЧЕСКОМУ РЕГУЛИРОВАНИЮ И МЕТРОЛОГИИ
УПРАВЛЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ И НАДЗОРА |
| 123112, Москва, Пресненская набережная, д. 10, стр. 2, тел.: (495) 547-51-51, факс: (495) 547-51-60 |
| "__" ___________ ______ г., ____ час. _____ мин. | N ______ |
| (дата и время составления акта) | |
|
| (место составления акта) |
|
АКТ
обязательного профилактического визита |
|
| 1. Обязательный профилактический визит проведен на основании: |
|
| (указывается структурная единица Федерального закона от 31 июля 2020 г. N 248-ФЗ "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации", в случае проведения обязательного профилактического визита на основании поручения Президента Российской Федерации, Правительства Российской Федерации или высшего должностного лица субъекта Российской Федерации - номер и дата такого поручения) |
2. Обязательный профилактический визит в рамках (оставить необходимый вид надзора):
федерального государственного контроля (надзора) за соблюдением требований, установленных техническими регламентами в отношении колесных транспортных средств (шасси) и компонентов транспортных средств (шасси), находящихся в обращении (до начала их эксплуатации), автомобильного бензина, дизельного топлива, судового топлива и мазута, или обязательных требований, подлежащих применению до дня вступления в силу технических регламентов в соответствии с Федеральным законом "О техническом регулировании", в отношении электрической энергии в электрических сетях общего назначения переменного трехфазного и однофазного тока частотой 50 Гц;
федерального государственного метрологического контроля (надзора). |
| (наименование вида государственного контроля (надзора), вида муниципального контроля в соответствии с единым реестром видов федерального государственного контроля (надзора), регионального государственного контроля (надзора), муниципального контроля) |
| 3. Обязательный профилактический визит проведен: |
|
| (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности инспектора (инспекторов, в том числе руководителя группы инспекторов), уполномоченного (уполномоченных) на проведение обязательного профилактического визита) |
4. К проведению обязательного профилактического визита были привлечены:
специалисты: |
1)
... |
| (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии), должности специалистов); |
| эксперты (экспертные организации): |
1)
... |
| (указываются фамилии, имена, отчества (при наличии) должности экспертов, с указанием сведений о статусе эксперта в реестре экспертов контрольного (надзорного) органа или наименование экспертной организации, с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации) |
| 5. Обязательный профилактический визит проведен в отношении: |
|
| (указывается объект контроля, в отношении которого проведен обязательный профилактический визит). |
| 6. Обязательный профилактический визит проведен по адресу (местоположению): |
|
| (указываются адреса (местоположение) места осуществления контролируемым лицом деятельности или места нахождения иных объектов контроля, в отношении которых был проведен обязательный профилактический визит) |
| 7. Контролируемое лицо: |
|
| (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или наименование организации, их индивидуальные номера налогоплательщика, адрес организации (ее филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений), ответственных за соответствие обязательным требованиям объекта контроля, в отношении которого проведен обязательный профилактический визит) |
8. Обязательный профилактический визит проведен в следующие сроки:
с "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.
по "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.
(указываются дата и время фактического начала обязательного профилактического визита, а также дата и время фактического окончания обязательного профилактического визита, при необходимости указывается часовой пояс) |
проведение обязательного профилактического визита приостанавливалось в связи с...
с "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.
по "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.
(указывается основание для приостановления проведения обязательного профилактического визита, дата и время начала, а также дата и время окончания срока приостановления проведения обязательного профилактического визита) |
9. При проведении обязательного профилактического визита совершены следующие контрольные (надзорные) действия:
1) ...
2) ... |
| (указывается первое фактически совершенное контрольное (надзорное) действие: осмотр; истребование документов; отбор проб (образцов); инструментальное обследование; испытание; экспертиза) |
в следующие сроки:
с "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин.
по "__" ___________ ____ г., ____ час. _____ мин. |
| по месту |
|
| (указываются даты и места фактически совершенных контрольных (надзорных) действий); |
| по результатам которого составлен: |
|
| (указываются даты составления и реквизиты протоколов и иных документов (в том числе, протокол осмотра, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол испытания, экспертное заключение), составленных по результатам проведения контрольных (надзорных) действий, и прилагаемых к акту) |
| 1) ... |
| (указываются аналогичные сведения по второму и иным контрольным (надзорным) действиям) |
| 10. При проведении обязательного профилактического визита заполнены следующие проверочные листы: |
|
| (заполненные в ходе проведения обязательного профилактического визита проверочные листы, их структурные единицы (если проверочный лист применялся не в полном объеме) с реквизитами актов, их утверждающих или информация о том, что проверочные листы не использовались) |
| 11. По результатам обязательного профилактического визита установлено: |
|
(указываются выводы по результатам проведения обязательного профилактического визита:
1) вывод об отсутствии нарушений обязательных требований, о соблюдении (реализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, о соблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации;
2) вывод о выявлении нарушений обязательных требований (с указанием обязательного требования, нормативного правового акта и его структурной единицы, которым установлено нарушенное обязательное требование, сведений, являющихся доказательствами нарушения обязательного требования), о несоблюдении (нереализации) требований, содержащихся в разрешительных документах, с указанием реквизитов разрешительных документов, о несоблюдении требований документов, исполнение которых является обязательным в соответствии с законодательством Российской Федерации;
3) сведения о факте устранения нарушений, указанных выше, если нарушения устранены до окончания проведения обязательного профилактического визита) |
12. К настоящему акту прилагаются:
1) ... |
| (указываются протоколы и иные документы (в том числе протокол осмотра, протокол отбора проб (образцов), протокол инструментального обследования, протокол испытания, экспертное заключение), составленные по результатам проведения контрольных (надзорных) действий (даты их составления и реквизиты), а также иные документы, прилагаемые к акту обязательного профилактического визита) |
| Подписи лиц, проводивших обязательный профилактический визит: |
|
| (должность, фамилия, инициалы инспектора (руководителя группы инспекторов), проводившего обязательный профилактический визит) |
| |
| (подпись) |
| Акт обязательного профилактического визита подготовлен: |
|
| (фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность инспектора, непосредственно подготовившего акт обязательного профилактического визита, контактный телефон, электронный адрес (при наличии) |
| С актом обязательного профилактического визита ознакомлен(а): |
|
| (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя) |
| ____ час. _____ мин. |
| "__" _______ 20__ г. | |
| | (подпись) |
|
| Пометка об отказе ознакомления с актом обязательного профилактического визита: |
| ... |
| (подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку) |
| Отметка о направлении акта в электронном виде: |
|
| (указать способ, которым был направлен акт (по электронной почте, через личный кабинет на специализированном портале), адрес электронной почты (в случае направления по электронной почте) |
В случае несогласия с настоящим решением Вы можете обжаловать его в течение 30 календарных дней со дня получения информации о принятии обжалуемого решения (статья 40 Федерального закона "О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации") с использованием единого портала государственных и муниципальных услуг (функций), перейдя по ссылке https://knd.gosuslugi.ru/ или с помощью QR-кода:
 |