---
title: "Приказ ФФОМС от 31.10.2008 N 235"
number: "235"
issuer: "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"
issued_on: 2008-10-31
redaction: 2009-04-07
status: утратил силу
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-235-2008-ffoms-federalnyy-fond"
---

## Приказ ФФОМС от 31.10.2008 N 235

# Приказ ФФОМС от 31.10.2008 N 235

(ред. от 03.03.2009)

"О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 года N 945"

(вместе с "Порядком ведения реестров счетов по законченным случаям на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации")

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 10.11.2008 N 12597)

> [!WARNING]
> Документ утратил силу в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-76-2009-ffoms-federalnyy-fond#p100020) ФФОМС от 16.04.2009 N 76.
> Начало действия редакции - 07.04.2009.
> Внимание! Документ утратил силу.


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте РФ 10 ноября 2008 г. N 12597

---


<a id="p100002"></a>**ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ**

<a id="p100003"></a>**ПРИКАЗ**
от 31 октября 2008 г. N 235

<a id="p100004"></a>**О РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА**
**РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 29 ДЕКАБРЯ 2007 ГОДА N 945**

<a id="p100005"></a>В соответствии с [Постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-945-2007#p100031) Правительства Российской Федерации от 29.12.2007 N 945 "О порядке предоставления в 2008 - 2010 годах субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2008, N 1, ст. 11, N 40, ст. 4552) приказываю:
1. <a id="p100006"></a>Утвердить:
<a id="p100007"></a>1.1. [Порядок](#p100024) ведения реестров счетов по законченным случаям на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Приложение 1);
<a id="p100008"></a>[форму](#p100044) заявки территориального фонда обязательного медицинского страхования на предоставление субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - заявка) (Приложение 2);
<a id="p100009"></a>образец сведений территориального фонда обязательного медицинского страхования для завершения расчетов по предоставлению субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - сведения) (Приложение 3);
<a id="p100010"></a>[форму](#p100103) реестра счетов за отчетный период на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (Приложение 4).

<div align="center">

2. <a id="p100011"></a>Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного страхования:

</div>


#### <a id="p100012"></a>2.1 Обеспечить представление в 2008 - 2010 годах:

<div align="center">

<a id="p100013"></a>ежегодно плана-графика проведения диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на текущий финансовый год, утвержденного субъектом Российской Федерации, по [форме](https://bukva.ai/docs/prikaz-183n-2008#p100271), утвержденной Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. При изменении численности детей представлять скорректированный план-график до 20-го числа;

</div>

<a id="p100014"></a>ежемесячно, до 20-го числа, заявки по [форме](#p100044), утвержденной настоящим Приказом (Приложение 2);
<a id="p100124"></a>до 20 марта соответственно 2009, 2010 и 2011 годов сведений по образцу, утвержденному настоящим Приказом (Приложение 3).

> *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-10-2009#p100009) ФФОМС от 28.01.2009 N 10)*

<a id="p100016"></a>2.2. Осуществлять перечисление учреждениям здравоохранения средств, поступивших в виде субсидий, ежемесячно не позднее 25-го числа месяца, следующего за отчетным, после проведения медико-экономической экспертизы представленных учреждениями здравоохранения счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, предусмотренных [пунктом 5](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-945-2007#p100026) Постановления Правительства Российской Федерации от 29.12.2007 N 945 "О порядке предоставления в 2008 - 2010 годах субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации" (далее - Постановление).
3. <a id="p100017"></a>Комиссии Федерального фонда ОМС по финансированию мероприятий, предусмотренных бюджетом Федерального фонда медицинского страхования на 2008 год и на плановый период 2009 - 2010 годов (далее - Комиссия), осуществлять рассмотрение заявок и сведений территориальных фондов ОМС и принимать решение о предоставлении субсидий по результатам их рассмотрения с учетом соблюдения условий, предусмотренных [пунктом 3](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-945-2007#p100084) Постановления.
4. <a id="p100018"></a>Управлению бухгалтерского учета и отчетности ежемесячно, в срок до 25-го числа, осуществлять перечисление территориальным фондам обязательного медицинского страхования субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на основании протокола заседания Комиссии.
5. <a id="p100019"></a>Управлению организации ОМС оказывать методическую помощь территориальным фондам ОМС в организации заключения договоров в соответствии с типовой [формой](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-945-2007#p100088), утвержденной Постановлением.
6. <a id="p100020"></a>Считать утратившим силу [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-153-2008) Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 июля 2008 г. N 153 "О реализации Постановления Правительства Российской Федерации от 29 декабря 2007 г. N 945" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 28.07.2008 N 12039).
7. <a id="p100021"></a>Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя директора Е.Н. Сучкову.

<a id="p100022"></a>И.о. директора
**Д.РЕЙХАРТ**





<a id="p100023"></a>Приложение N 1

<a id="p100024"></a>**ПОРЯДОК**
**ВЕДЕНИЯ РЕЕСТРОВ СЧЕТОВ ПО ЗАКОНЧЕННЫМ СЛУЧАЯМ НА ОПЛАТУ**
**РАСХОДОВ ПО ПРОВЕДЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПРЕБЫВАЮЩИХ**
**В СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ ДЕТЕЙ-СИРОТ И ДЕТЕЙ,**
**НАХОДЯЩИХСЯ В ТРУДНОЙ ЖИЗНЕННОЙ СИТУАЦИИ**

<a id="p100025"></a>I. Общие положения

<a id="p100026"></a>Настоящий Порядок разработан в соответствии с [пунктом 5](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-945-2007#p100031) Правил предоставления в 2008 - 2010 годах субсидий из бюджета Федерального фонда ОМС бюджетам территориальных фондов ОМС на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 29.12.2007 N 945 "О порядке предоставления в 2008 - 2010 годах субсидий из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации", и устанавливает порядок ведения реестров счетов по законченным случаям на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, а также периодичность и сроки их представления.

<a id="p100027"></a>II. Периодичность и сроки представления

<a id="p100028"></a>2.1. Государственные (муниципальные) учреждения здравоохранения представляют в территориальный фонд обязательного медицинского страхования счет и реестр счетов за отчетный период на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - Реестр), по [форме](#p100103), утвержденной настоящим Приказом (Приложение 4) ежемесячно, до 10-го числа месяца, следующего за отчетным.

#### <a id="p100029"></a>2.2 Реестр представляется на бумажном носителе и в электронном виде.


<a id="p100030"></a>III. Заполнение показателей Реестра

<a id="p100031"></a>3.1. В графе 2 указываются полностью фамилия, имя, отчество ребенка, прошедшего диспансеризацию.

#### <a id="p100032"></a>3.2 В графе 3 указывается пол ребенка, прошедшего диспансеризацию.

<a id="p100033"></a>3.3. В графе 4 указывается дата рождения ребенка, прошедшего диспансеризацию (число, месяц, год).
<a id="p100034"></a>3.4. В графе 5 указывается адрес по месту регистрации ребенка, прошедшего диспансеризацию.
<a id="p100035"></a>3.5. В графе 6 указываются номер и серия полиса обязательного медицинского страхования, а также название страховой медицинской организации, выдавшей полис ребенку, прошедшему диспансеризацию.
<a id="p100036"></a>3.6. В графе 7 указывается установленный общий диагноз по МКБ-10 ребенка, прошедшего диспансеризацию, на основании учетной [формы N 030-Д/с/08-10](https://bukva.ai/docs/prikaz-183n-2008#p100087) "Карта диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации".

#### <a id="p100037"></a>3.7 В графах с 8 по 18 указываются даты осмотров врачами-специалистами:

<a id="p100038"></a>детей в возрасте от 0 до 4 лет включительно: педиатром, неврологом, офтальмологом, детским хирургом, оториноларингологом, акушером-гинекологом, детским стоматологом, ортопедом-травматологом, психиатром (с 3 лет);
<a id="p100039"></a>детей в возрасте от 5 до 17 лет включительно: педиатром, неврологом, офтальмологом, детским хирургом, оториноларингологом, акушером-гинекологом, детским стоматологом, ортопедом-травматологом, детским урологом-андрологом, детским эндокринологом, психиатром.
<a id="p100040"></a>3.8. В графах с 19 по 25 указываются даты проведения лабораторных и функциональных исследований по всем возрастным группам: клинический анализ крови, клинический анализ мочи, электрокардиография, ультразвуковое исследование (сердца, почек, печени и желчного пузыря, тазобедренных суставов для детей первого года жизни).
<a id="p100041"></a>3.9. В графе 26 указывается норматив затрат на проведение диспансеризации детей (в рублях), утвержденный [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-250n) Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.06.2008 N 250н "О нормативах затрат на проведение в 2008 году диспансеризации одного ребенка" (зарегистрирован в Минюсте России от 09.06.2008 N 11826).
<a id="p100042"></a>В Реестре итоги подводятся по каждой странице и по каждой возрастной группе детей, кроме того, выводится общий итог по Реестру.





<a id="p100043"></a>Приложение N 2

<a id="p100044"></a>              Заявка на предоставление субсидий на проведение
          диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях
       детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации
                         на ______ месяц 200_ года

___________________________________________________________________________
            (наименование территориального фонда обязательного
                         медицинского страхования)


| N строк | Наименование показателей |
| --- | --- |
| 1 | Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно план-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий финансовый год, чел. |
| 2 | Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно план-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц всего, чел. |
| 2.1 | в том числе [<1>](#p100067): - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. |
| 2.2 | - в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. |
| 3 | Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка [<2>](#p100068): |
| 3.1 | - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. |
| 3.2 | - в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. |
| 4 | Расчетная сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно план-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации на текущий месяц, тыс. руб. (стр. 4.1 + стр. 4.2), всего |
| 4.1 | в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 2.1 x стр. 3.1), тыс. руб. |
| 4.2 | - в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 2.2 x стр. 3.2), тыс. руб. |
| 5 | Засчитано ФОМС средств после завершения расчетов за 200_ год по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации [<*>](#p100071), тыс. руб. |
| 6 | Поступило средств на проведение в 200_ году диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (на дату представления заявки), тыс. руб., всего: (стр. 6.1 + стр. 6.2), в том числе: |
| 6.1 | - субсидий ФОМС |
| 6.2 | - прочие поступления |
| 7 | Израсходовано средств на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (на дату представления заявки), тыс. руб. |
| 8 | Остаток неиспользованных средств на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (на дату представления заявки) [<3>](#p100069), тыс. руб. |
| 9 | Недостаток средств, необходимых согласно реестру счетов на оплату расходов по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в предыдущем месяце (на дату представления заявки) [<4>](#p100070), тыс. руб. |
| 10 | Сумма субсидии на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, на текущий месяц, тыс. руб. |


<a id="p100066"></a>Исполнительный директор ТФОМС _____________ _______________________________
                                (подпись)        (расшифровка подписи)

<div align="center">

Главный бухгалтер ТФОМС   _________________ _______________________________<br>
                              (подпись)          (расшифровка подписи)

</div>


М.П.

<div align="center">

    --------------------------------<br>
<a id="p100067"></a>    <1>  заполняется на основании данных органа управления здравоохранением<br>
субъекта  Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд ОМС в

</div>

срок до 15-го числа текущего месяца;
<a id="p100068"></a>    <2>  утверждается  Министерством здравоохранения и социального развития
Российской  Федерации  по  согласованию с Министерством образования и науки
Российской   Федерации,   Министерством  финансов  Российской  Федерации  и

<div align="center">

Федеральным фондом обязательного медицинского страхования;<br>
<a id="p100069"></a>    <3> подтверждается банковской выпиской;<br>
<a id="p100070"></a>    <4> возмещается территориальным фондам в текущем месяце в пределах сумм

</div>

субсидий, засчитанных в предыдущих месяцах в виде авансовых платежей;
<a id="p100071"></a>    <*>   за   2007   год  по  проведенной  диспансеризации  находящихся  в
стационарных  учреждениях  детей-сирот  и  детей,  оставшихся без попечения
родителей.

<a id="p100072"></a>Справочно указывается на дату представления заявки:


| 1 | Численность пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в отношении которых была проведена диспансеризация, всего, чел. |
| --- | --- |
| 1.1 | в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. |
| 1.2 | - в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. |
| 2 | Подлежат оплате счета по проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, после проведения медико-экономических экспертиз, тыс. руб. |






<a id="p1"></a>Приложение N 3

<a id="p2"></a>(образец)

<a id="p3"></a>                                 Сведения
            для завершения расчетов по финансовому обеспечению
          проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных
          учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной
                            жизненной ситуации,
                                за ____ год

___________________________________________________________________________
      (наименование территориального фонда обязательного медицинского
                               страхования)


| N п/п | Наименование показателей | За ____ год |
| --- | --- | --- |
| 1 | Численность прошедших диспансеризацию пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным учреждениями здравоохранения реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр. 1.1 + стр. 1.2), всего, чел. |  |
| 1.1 | в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. |  |
| 1.2 | - в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. |  |
| 2 | Норматив затрат на проведение диспансеризации одного ребенка: | - |
| 2.1 | - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, руб. |  |
| 2.2 | - в возрасте от 5 до 17 лет включительно, руб. |  |
| 3 | Расчетная сумма субсидии для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным учреждениями здравоохранения реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации (стр. 3.1 + стр. 3.2), всего, тыс. руб. |  |
| 3.1 | в том числе: - в возрасте от 0 до 4 лет включительно (стр. 1.1 x стр. 2.1), тыс. руб. |  |
| 3.2 | - в возрасте от 5 до 17 лет включительно (стр. 1.2 x стр. 2.2), тыс. руб. |  |
| 4 | Получено субсидий на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (стр. 4.1 + стр. 4.2), всего, тыс. руб. |  |
| 4.1 | в том числе: от ФОМС |  |
| 4.2 | прочие поступления [<*>](#p25) |  |
| 5 | Остаток средств после завершения расчетов за 2007 год по проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс. руб. |  |
| 6 | Засчитано ФОМС средств после завершения расчетов за 2007 год по проведенной диспансеризации находящихся в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, тыс. руб. |  |
| 6.1 | из них: восстановлено средств на счет территориального фонда обязательного медицинского страхования, тыс. руб. |  |
| 7 | Остаток неиспользованных средств территориального фонда обязательного медицинского страхования на проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, тыс. руб. [<**>](#p26) |  |
| 8 | Сумма субсидии, необходимая для завершения расчетов по финансовому обеспечению проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно представленным учреждениями здравоохранения реестрам счетов после проведения медико-экономической экспертизы в субъекте Российской Федерации, тыс. руб. |  |


<a id="p22"></a>Исполнительный директор
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования                     _________________  ________________________
                                    (подпись)        (расшифровка подписи)

<a id="p23"></a>Главный бухгалтер
территориального фонда
обязательного медицинского
страхования                     _________________  ________________________
                                    (подпись)        (расшифровка подписи)

<a id="p24"></a>    М.П.

    --------------------------------
<a id="p25"></a>    <*> Указываются поступления, полученные в 2008 году.
<a id="p26"></a>    <**>   Указывается   на  дату  составления  сведений  и  подтверждается
банковской выпиской.

<a id="p27"></a>    Справочно:


| 1 | Численность пребывающих в стационарных учреждениях детейсирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, согласно плану-графику проведения диспансеризации в субъекте Российской Федерации (стр. 1.1. + стр. 1.2), всего, чел. | За ____ год |
| --- | --- | --- |
| 1.1. | в том числе: [<*>](#p32) - в возрасте от 0 до 4 лет включительно, чел. |  |
| 1.2. | - в возрасте от 5 до 17 лет включительно, чел. |  |



<a id="p31"></a>

---

<a id="p32"></a><*> Заполняется на основании данных органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации, представляемых в территориальный фонд ОМС.





<a id="p100102"></a>Приложение N 4

<a id="p100103"></a>            Реестр счетов на оплату проведенной диспансеризации
            пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот
            и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации,
                          на __________ 200_ года

<a id="p100104"></a>Учреждение-отправитель _________________________  Форма РД-ДС  коды
<a id="p100105"></a> наименование учреждения по [ОКУД](https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-011-93) ____
<a id="p100106"></a>Вид деятельности _______________________________               по ОКПО ____
<a id="p100107"></a>Организационно-правовая форма/
форма собственности ____________________________               по ОГРН ____
<a id="p100108"></a>Учреждение-получатель __________________________ по [ОКВЭД](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-454-st#p100013) ____
                       наименование учреждения
<a id="p100109"></a>Периодичность: ежемесячно, 10 числа ____________ по [ОКОПФ](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-97-1999#p100323)/[ОКФС](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-97-1999#p100008) ____
<a id="p100110"></a>Единица измерения (руб.) _______________________               по ОКПО ____
<a id="p100111"></a>Договор между территориальным фондом
<a id="p100112"></a>обязательного медицинского страхования                         по ОГРН ____
<a id="p100113"></a>и государственным (муниципальным) учреждением по [ОКУД](https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-011-93) ____
<a id="p100114"></a>здравоохранения ________________________________ по [ОКЕИ](https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-015-94) ____
                   (дата заключения договора
                         и N договора)


<table>
<colgroup><col width="2%"><col width="4%"><col width="2%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="3%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="3%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="3%"><col width="4%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="3%"><col width="2%"><col width="3%"><col width="5%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td rowspan="3">N п/п</td><td>Фамилия,</td><td rowspan="3">Пол м/ж</td><td>Дата рождения</td><td>Адрес по</td><td>N, серия полиса</td><td>Диагноз по</td><td colspan="18">Даты осмотров врачами-специалистами и проведения лабораторных и функциональных исследований</td><td>Норматив затрат</td></tr>
<tr><td rowspan="2">имя, отчество</td><td rowspan="2">(число, месяц, год)</td><td rowspan="2">месту регистрации</td><td>ОМС и название</td><td rowspan="2">МКБ-10 (основной)</td><td rowspan="2">педиатр</td><td rowspan="2">невролог</td><td rowspan="2">офтальмолог</td><td rowspan="2">детский хирург</td><td rowspan="2">оториноларинголог</td><td rowspan="2">акушергинеколог</td><td rowspan="2">детский стоматолог</td><td rowspan="2">ортопедтравматолог</td><td>психиатр (с</td><td rowspan="2">детский уролог -андролог</td><td rowspan="2">детский эндокринолог</td><td rowspan="2">клинический анализ крови</td><td rowspan="2">клинический анализ мочи</td><td rowspan="2">электрокардиография</td><td colspan="4">УЗИ</td><td rowspan="2">на проведение диспансеризации, руб.</td></tr>
<tr><td>СМО, выдавшей полис</td><td>3 лет)</td><td>сердца</td><td>почек</td><td>печени и желчного пузыря</td><td>тазобедренных суставов для детей первого года жизни</td></tr>
<tr><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td><td>11</td><td>12</td><td>13</td><td>14</td><td>15</td><td>16</td><td>17</td><td>18</td><td>19</td><td>20</td><td>21</td><td>22</td><td>23</td><td>24</td><td>25</td><td>26</td></tr>
<tr><td colspan="26">Возраст детей от 0 до 4 лет включительно</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>X</td><td>X</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>X</td><td>X</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td>Итого</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td>X</td><td>X</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="26">Возраст детей от 5 до 17 лет включительно</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td>Итого</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td>Всего</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p100122"></a>Руководитель учреждения _________________       ___________________________
                                                          (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер       _________________       ___________________________
                                                          (Ф.И.О.)

М.П.



<a id="p100123"></a>

---



## Вложения

- [$86277_03L.XLS](https://bukva.ai/docs/prikaz-235-2008-ffoms-federalnyy-fond/attachments/%2486277_03L.XLS)