Приказ Минтруда России от 13.04.2015 № 229н
«Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы»
(Зарегистрировано в Минюсте России 08.05.2015 № 37220)
Внимание
Документ утратил силу в связи с изданием Приказа Минтруда России от 29.12.2015 № 1171н, утвердившего новую форму.
Зарегистрировано в Минюсте России 8 мая 2015 г. № 37220
МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ от 13 апреля 2015 г. № 229н
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ПРОТОКОЛА ПРОВЕДЕНИЯ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ГРАЖДАНИНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ УЧРЕЖДЕНИИ
МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
В соответствии с подпунктом 5.2.99 Положения о Министерстве труда и социальной защиты Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. № 610 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, № 26, ст. 3528; 2013, № 22, ст. 2809; № 36, ст. 4578; № 37, ст. 4703; № 45, ст. 5822; № 46, ст. 5952; 2014, № 21, ст. 2710; № 26, ст. 3577; № 29, ст. 4160; № 32, ст. 4499; № 36, ст. 4868; 2015, № 2, ст. 491; № 6, ст. 963), приказываю:
1. Утвердить форму протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы согласно приложению.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 17 октября 2012 г. № 322н «Об утверждении формы протокола проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 ноября 2012 г., регистрационный № 25914).
Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 13 апреля 2015 г. № 229н
___________________________________________________________________________ (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы)
Протокол проведения медико-социальной экспертизы гражданина в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы <1> N ____ от ______________________
1. Дата подачи заявления: _________________________________________________
2. Дата освидетельствования: ______________________________________________
3. Время освидетельствования: 3.1. назначено: «:»;
3.2. прибыл: «:»; 3.3. начало процедуры: «:»
4. Дата вынесения решения: ________________________________________________
Раздел I. Общие данные об освидетельствуемом гражданине
5. Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
6. Дата рождения: день __ месяц __ год ____
7. Дата смерти (заполняется в отношении умершего инвалида): день __ месяц __ год ____
8. Возраст (число полных лет (для ребенка в возрасте до 1 года число полных месяцев)): _______
┌─────────────────────┬────────────────────────┐
│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
9\. Пол: │9.1. │ │ мужской │9.2. │ │ женский │
│ └─┘ │ └─┘ │
└─────────────────────┴────────────────────────┘
10\. Гражданство:
┌─────────────────────┬──────────────────────────┬────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│10.1. │ │ гражданин │10.2. │ │ гражданин │10.3. │ │ лицо без │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │</pre>
│Российской Федерации │иностранного государства, │гражданства, находящееся│
<pre class="legal-pre">│ │находящийся на территории │на территории Российской│
│ │Российской Федерации │Федерации │</pre>
└─────────────────────┴──────────────────────────┴────────────────────────┘
11\. Отношение к воинской обязанности <2>:
┌───────────────────────────┬──────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│11.1. │ │ военнообязанный │11.2. │ │ лицо призывного │
│ └─┘ │ └─┘ │
│ │возраста │</pre>
└───────────────────────────┴──────────────────────────────┘
12. Адрес места жительства (при отсутствии места жительства указывается
адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое
подчеркнуть):
12.1. государство: ________________________________________________________
12.2. индекс: _____________________________________________________________
12.3. субъект Российской Федерации: _______________________________________
12.4. район: ______________________________________________________________
| 12.5. населенный пункт (12.5.1. | городское поселение | |||
| 12.5.2. | сельское поселение): __________________________________________ | |||
12.6. улица: ______________________________________________________________
12.7. дом/корпус/строение: //________________________
12.8. квартира: ___________________________________________________________
| 13. Лицо без определенного места жительства |
|---|
14. Наименование территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации, осуществляющего пенсионное обеспечение инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации _____________________
15. Место постоянной регистрации (при совпадении реквизитов с местом жительства данный пункт не заполняется):
15.1. государство: ________________________________________________________
15.2. индекс: _____________________________________________________________
15.3. субъект Российской Федерации: _______________________________________
15.4. район: ______________________________________________________________
15.5. населенный пункт: ___________________________________________________
15.6. улица: ______________________________________________________________
15.7. дом/корпус/строение: //________________________________
15.8. квартира: ___________________________________________________________
| 16. Лицо без постоянной регистрации |
|---|
17.1. контактные телефоны: _______________ ________________ _______________
17.2. адрес электронной почты: ____________________________________________
18. Страховой номер индивидуального лицевого счета: _______________________
19. Документ, удостоверяющий личность освидетельствуемого гражданина (указать наименование документа): ___________________________ серия _______ N ___________ кем выдан _________ когда выдан _______________________________________________________________
20. Фамилия, имя, отчество законного представителя освидетельствуемого гражданина:
(заполняется при наличии законного представителя):
20.1. документ, удостоверяющий полномочия законного представителя (указать наименование документа): ___________________________ серия _______ N ___________ кем выдан _________ когда выдан _______________________________________________________________
20.2. документ, удостоверяющий личность законного представителя (указать наименование документа): ___________________________ серия _______ N ___________ кем выдан _________ когда выдан _______________________________________________________________
21. Фамилия, имя, отчество члена семьи умершего инвалида, а также лица,
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других
радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы <3>:
21.1. документ, подтверждающий факт родства/семейного отношения с умершим (указать наименование документа): __________________ серия _____ N ________ кем выдан ____________________________________ когда выдан ________________
21.2. документ, удостоверяющий личность члена семьи умершего (указать наименование документа): ________________ серия ______ N _______________ кем выдан _________________ когда выдан _______________________________________________________________
Раздел II. Данные по порядку проведения медико-социальной экспертизы
22. Медико-социальная экспертиза осуществляется:
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│22.1. │ │ по │22.2. │ │ по │22.3. │ │ по │22.4. │ │ по │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│направлению │направлению │направлению │самостоятельному │
│медицинской │органа социальной│органа, │обращению │
│организации │защиты населения │осуществляющего │гражданина (его │
│ │ │пенсионное │законного │
│ │ │обеспечение │представителя) │</pre>
├─────────────────┴──────┬──────────┴────────────┬────┴───────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│22.5. │ │ по направлению│22.6. │ │ по │22.7. │ │ по определению│
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│страховщика │направлению │суда (судьи) │
│(территориального │страхователя │ │
│органа Фонда │(работодателя) │ │
│социального страхования │ │ │
│Российской Федерации) │ │ │</pre>
└────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┘
23\. Место проведения медико-социальной экспертизы:
┌──────────────┬─────────┬──────────────────┬───────────────┬─────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│23.1. │ │ по │23.2. │ ││23.3. │ │ по месту│23.4. │ │ по │23.5. │ │ │
│ └─┘ │ └─┘│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│месту │на дому │пребывания в │месту │по месту │
│нахождения │ │стационаре │пребывания в │выездного │
│учреждения │ │медицинской │учреждении │заседания │
│медико- │ │организации или │уголовно- │ │
│социальной │ │организации │исполнительной │ │
│экспертизы │ │социального │системы │ │
│ │ │обслуживания │ │ │
│ │ │ │ │ │</pre>
└──────────────┴─────────┴──────────────────┴───────────────┴─────────────┘
┌────────────────────┬────────────────────┐
24\. Медико-социальная │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
<pre class="legal-pre">экспертиза проводится: │24.1. │ │ очно │24.2. │ │ заочно │
│ └─┘ │ └─┘ │</pre>
└────────────────────┴────────────────────┘
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌────────────────────┬────────────────────┐
24.3. │ │ в бюро <4>: │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
└─┘ │24.3.1. │ │ первично│24.3.2. │ │ повторно│
│ └─┘ │ └─┘ │</pre>
└────────────────────┴────────────────────┘
┌──────────────┬────────────────┬───────────────────┐
<pre class="legal-pre">24.4. в главном бюро, │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
Федеральном бюро <5>: │24.4.1. │ │ │24.4.2. │ │ │24.4.3. │ │ с целью│
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│в порядке │по собственной │проведения │
│обжалования │инициативе │специальных (особо │
│ │(в порядке │сложных │
│ │контроля) │специальных) видов │
│ │ │обследования │</pre>
└──────────────┴────────────────┴───────────────────┘
25\. Проведение медико-социальной экспертизы для:
┌───────────────────────┬───────────────────────┬─────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│25.1. │ │ установления │25.2. │ │ установления │25.3. │ │ установления │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│группы инвалидности │категории "ребенок- │времени наступления │
│ │инвалид" │инвалидности │</pre>
├───────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│25.4. │ │ установления │25.5. │ │ установления │25.6. │ │ определения │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│причины инвалидности │срока инвалидности │степени утраты │
│ │ │профессиональной │
│ │ │трудоспособности │
│ │ │(в процентах) │</pre>
├───────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│25.7. │ │ разработки │25.8. │ │ разработки │25.9. │ │ установления │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│индивидуальной │программы │причины смерти инвалида, │
│программы реабилитации │реабилитации │а также лица, │
│инвалида (ребенка- │пострадавшего в │пострадавшего на │
│инвалида) │результате несчастного │производстве, │
│ │случая на производстве │профессионального │
│ │и профессионального │заболевания, катастрофы │
│ │заболевания │на Чернобыльской АЭС и │
│ │ │других радиационных или │
│ │ │техногенных катастроф │
│ │ │либо в результате │
│ │ │ранения, контузии, │
│ │ │увечья или заболевания, │
│ │ │полученных в период │
│ │ │прохождения военной │
│ │ │службы в случаях, когда │
│ │ │законодательством │
│ │ │Российской Федерации │
│ │ │предусмотрено │
│ │ │предоставление мер │
│ │ │социальной поддержки │
│ │ │семье умершего │</pre>
├───────────────────────┼───────────────────────┼─────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│25.10. │ │ определения │25.11. │ │ определения │25.12. │ │ определения │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│нуждаемости по │стойкой утраты │стойкой утраты │
│состоянию здоровья в │трудоспособности │трудоспособности │
│постоянном постороннем │сотрудника органов │сотрудников учреждений и │
│уходе (помощи, надзоре)│внутренних дел │органов уголовно- │
│отца, матери, жены, │Российской Федерации │исполнительной системы, │
│родного брата, родной │ │федеральной │
│сестры, дедушки, │ │противопожарной службы │
│бабушки или усыновителя│ │Государственной │
│граждан, призываемых на│ │противопожарной службы, │
│военную службу │ │органов по контролю за │
│(военнослужащих, │ │оборотом наркотических │
│проходящих военную │ │средств и психотропных │
│службу по контракту) │ │веществ и таможенных │
│ │ │органов Российской │
│ │ │Федерации │</pre>
├───────────────────────┴───────────────────────┴─────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │
│25.13. │ │ выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления│
│ └─┘ │
│инвалидности/выписки из акта освидетельствования лица, признанного│
│инвалидом │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
26\. Сведения о результатах предыдущей медико-социальной экспертизы:
26.1. наличие инвалидности на момент проведения медико-социальной
экспертизы:
┌──────────────┬──────────────┬─────────────┬─────────────┬───────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│26.1.1. │ │ │26.1.2. │ │ │26.1.3. │ │ │26.1.4. │ │ │26.1.5. │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│первая группа │вторая группа │третья группа│категория │инвалидность │
│ │ │ │"ребенок- │не установлена │
│ │ │ │инвалид" │ │</pre>
└──────────────┴──────────────┴─────────────┴─────────────┴───────────────┘
26.2. формулировка причины инвалидности, имеющейся на момент проведения
медико-социальной экспертизы:
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│26.2.1. │ │ │26.2.2. │ │ │26.2.3. │ │ │26.2.4. │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│общее заболевание│инвалид с детства│профессиональное │трудовое увечье │
│ │ │заболевание │ │</pre>
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│26.2.5. │ │ │26.2.6. │ │ │26.2.7. │ │ │26.2.8. │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│военная травма │заболевание │заболевание │заболевание │
│ │получено в │получено при │радиационно │
│ │период военной │исполнении │обусловленное │
│ │службы │обязанностей │получено при │
│ │ │военной службы │исполнении │
│ │ │(служебных │обязанностей │
│ │ │обязанностей) в │военной службы │
│ │ │связи с аварией │(служебных │
│ │ │на Чернобыльской │обязанностей) в │
│ │ │АЭС │связи с аварией на │
│ │ │ │Чернобыльской АЭС │</pre>
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│26.2.9. │ │ │26.2.10. │ │ │26.2.11. │ │ │26.2.12. │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│заболевание │заболевание, │заболевание │заболевание, │
│связано с │полученное при │связано с │полученное при │
│катастрофой на │исполнении иных │аварией на ПО │исполнении иных │
│Чернобыльской АЭС│обязанностей │"Маяк" │обязанностей │
│ │военной службы │ │военной службы │
│ │(служебных │ │(служебных │
│ │обязанностей), │ │обязанностей), │
│ │связано с │ │связано с аварией │
│ │катастрофой на │ │на ПО "Маяк" │
│ │Чернобыльской │ │ │
│ │АЭС │ │ │</pre>
├─────────────────┼─────────────────┼─────────────────┼───────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│26.2.13. │ │ │26.2.14. │ │ │26.2.15. │ │ │26.2.16. │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│заболевание │заболевание │инвалидность с │формулировки причин│
│связано с │(травма, увечье, │детства │инвалидности, │
│последствиями │контузия, │вследствие │установленные в │
│радиационных │ранение), │ранения, │соответствии с │
│воздействий │полученное при │контузии или │законодательством, │
│ │исполнении иных │увечья, │действовавшим на │
│ │обязанностей │связанных с │момент │
│ │военной службы │боевыми │установления │
│ │(служебных │действиями в │инвалидности │
│ │обязанностей), │период Великой │(указать): │
│ │связано с │Отечественной │___________________│
│ │непосредственным │войны 1941 - │___________________│
│ │участием в │1945 годов │___________________│
│ │действиях │ │___________________│
│ │подразделений │ │ │
│ │особого риска │ │ │</pre>
└─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴───────────────────┘
26.3. дата, до которой установлена инвалидность: __________________________
26.4. период, на который установлена инвалидность:
┌─────────────────┬─────────────────┬─────────────────┬───────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│26.4.1. │ │ один │26.4.2. │ │ два │26.4.3 │ │ три │26.4.4. │ │ 4 и │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│год │года │года │более лет │</pre>
└─────────────────┴─────────────────┴─────────────────┴───────────────────┘
26.5. степень утраты профессиональной трудоспособности (в процентах) _________ установлена на срок __________
26.6. дата, до которой установлена степень утраты профессиональной трудоспособности: _____________
26.7. степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные по повторным несчастным случаям на производстве и профессиональным заболеваниям, и даты, до которых они установлены:
(указываются все степени утраты профессиональной трудоспособности (в процентах), установленные раздельно по каждому повторному несчастному случаю на производстве и профессиональному заболеванию, и даты, до которых
они установлены)
Раздел III. Социально-средовые и социально-бытовые данные
┌────────────────┬────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│27.1. │ │ │27.2. │ │ │27.3. │ │ ребенок- │27.4. │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│одинокий │семейный │сирота │ребенок, оставшийся│
│ │ │ │без попечения │
│ │ │ │родителей │</pre>
└────────────────┴────────────────┴───────────────────┴───────────────────┘
28\. Характеристика семьи:
┌───────────────┬─────────────────┬──────────────────┬────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│28.1. │ │ │28.2. │ │ полная │28.3. │ │ неполная│28.4. │ │ неполная │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│полная │многодетная │ │многодетная │</pre>
└───────────────┴─────────────────┴──────────────────┴────────────────────┘
28.5. роль освидетельствуемого гражданина в семье:
┌──────────────────────────────────────┬──────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│28.5.1. │ │ кормилец │28.5.2. │ │ иждивенец │
│ └─┘ │ └─┘ │</pre>
└──────────────────────────────────────┴──────────────────────────────────┘
28.6. число членов семьи: ________________, в том числе детей в возрасте до
18 лет: __________; из числа членов семьи число инвалидов: __________, в
том числе детей-инвалидов в возрасте до 18 лет: ___________________________
29\. Жилье:
┌────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│29.1. │ │ не имеет жилья│29.2. │ │ отдельная │29.3. │ │ собственный │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │квартира │дом (часть дома) │</pre>
├────────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│29.4. │ │ комната в │29.5. │ │ комната в │29.6. │ │ жилое │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│коммунальной квартире │общежитии │помещение в организации │
│ │ │(социального │
│ │ │обслуживания, │
│ │ │образования, │
│ │ │здравоохранения) │</pre>
└────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┘
30\. Наличие в жилье основных видов удобств:
┌────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│30.1. │ │ лифт │30.6. │ │ ванная (душ) │30.11. │ │ телефон │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │</pre>
├────────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│30.2. │ │ мусоропровод │30.7. │ │ центральное │30.12. │ │ интернет │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │отопление │ │</pre>
├────────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│30.3. │ │ горячая вода │30.8. │ │ печное │30.13. │ │ балкон │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │отопление │ │</pre>
├────────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┘
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│30.4. │ │ холодная вода │30.9. │ │ газ │
│ └─┘ │ └─┘ │</pre>
├────────────────────────┼───────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│30.5. │ │ канализация │30.10. │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │
│ │электричество │</pre>
└────────────────────────┴───────────────────────┘
31\. Этаж проживания: __________
┌─────────────────────┬─────────────────────┐
32\. Наличие отдельной комнаты │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
<pre class="legal-pre"> │32.1. │ │ имеет │32.2. │ │ не имеет │
│ └─┘ │ └─┘ │</pre>
└─────────────────────┴─────────────────────┘
Раздел IV. Данные об образовании
33\. Общее образование <6>:
┌────────────────────────┬───────────────────────┬────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│33.1. │ │ посещает │33.2. │ │ посещает │33.3. │ │ не посещает │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│дошкольную │дошкольные │дошкольную │
│образовательную │образовательные │образовательную │
│организацию │организации, │организацию │
│ │реализующие │ │
│ │адаптированные │ │
│ │образовательные │ │
│ │программы для детей с │ │
│ │ограниченными │ │
│ │возможностями здоровья │ │</pre>
├────────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│33.4. │ │ имеет │33.5. │ │ имеет │33.6. │ │ имеет │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│начальное общее │основное общее │среднее общее │
│образование │образование │образование │</pre>
├────────────────────────┼───────────────────────┼────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│33.7. │ │ получает │33.8. │ │ получает │33.9. │ │ получает │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│начальное общее │основное общее │среднее общее │
│образование │образование │образование │</pre>
└────────────────────────┴───────────────────────┴────────────────────────┘
34\. Образовательные организации:
┌───────────────────────────────────┬─────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│34.1. │ │ общеобразовательная │34.2. │ │ организация, осуществляющая│
│ └─┘ │ └─┘ │
│организации │образовательную деятельность по │
│ │адаптированным образовательным │
│ │программам │</pre>
├───────────────────────────────────┼─────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│34.3. │ │ специальная учебно- │34.4. │ │ общеобразовательные │
│ └─┘ │ └─┘ │
│воспитательная организация для │организации при исправительных │
│обучающихся с девиантным │учреждениях уголовно-исполнительной │
│(общественно опасным) поведением │системы │</pre>
└───────────────────────────────────┴─────────────────────────────────────┘
35\. Организации, реализующие адаптированные образовательные программы
для лиц с ограниченными возможностями здоровья для:
┌────────────────┬─────────────────┬──────────────────┬───────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│35.1. │ │ для │35.2. │ │ для │35.3. │ │ для │35.4. │ │ для │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│глухих детей │слабослышащих и │слепых детей │слабовидящих детей │
│ │позднооглохших │ │ │
│ │детей │ │ │</pre>
├────────────────┼─────────────────┼──────────────────┼───────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│35.5. │ │ для │35.6. │ │ для │35.7. │ │ для │35.8. │ │ для детей│
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│детей с тяжелой │детей с │детей с задержкой │с умственной │
│речевой │нарушениями │психического │отсталостью │
│патологией │опорно- │развития │ │
│ │двигательного │ │ │
│ │аппарата │ │ │</pre>
├────────────────┴─────────────────┼──────────────────┴───────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│35.9. │ │ для детей с │35.10. │ │ для детей со сложными │
│ └─┘ │ └─┘ │
│расстройствами аутистического │дефектами │
│спектра │ │</pre>
└──────────────────────────────────┴──────────────────────────────────────┘
36\. Профессиональное образование:
┌─────────────────┬──────────────────┬──────────────────┬─────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│36.1. │ │ не │36.2. │ │ имеет │36.3. │ │ имеет │36.4. │ │ имеет │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│имеет │среднее │высшее образование│образование │
│ │образование │ │ │</pre>
├─────────────────┼──────────────────┼──────────────────┼─────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│36.5. │ │ │36.6. │ │ получает│36.7. │ │ получает│36.8. │ │ имеет │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│получает среднее │высшее образование│послевузовское │незаконченное │
│образование │ │образование │среднее │
│ │ │ │образование │</pre>
└─────────────────┴──────────────────┴──────────────────┴─────────────────┘
37\. Профессиональная образовательная организация:
┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│37.1. │ │ общего назначения │37.2. │ │ специальная │
│ └─┘ │ └─┘ │</pre>
└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
38\. Форма получения образования (общего, профессионального):
┌───────────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│38.1. │ │ очная │38.2. │ │ заочная │38.3. │ │ очно-заочная │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │ │(вечерняя) │</pre>
├───────────────────────────┼─────────────────────┼───────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│38.4. │ │ семейное │38.5. │ │ │38.6. │ │ экстернат │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│образование │самообразование │ │</pre>
└───────────────────────────┴─────────────────────┴───────────────────────┘
39. Наименование образовательной организации, в которой получает образование: ______________________________________________________________
39.1. курс, класс (указываемое подчеркнуть): ______________________________
39.2. профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: _________________________________________________________________
40. Показатели обученности социальным и образовательным навыкам ребенка по заключению образовательной организации (в соответствии с возрастом): ___
Раздел V. Профессиональные данные
41. Основная профессия (специальность) <7>, стаж работы: __________________
41.1. квалификация (класс, разряд, категория, звание): ____________________
41.2. выполняемая работа на момент проведения медико-социальной экспертизы (должность, профессия, специальность, квалификация, стаж работы по
указанной должности, профессии, специальности): ___________________________
41.3. особенности выполняемой работы:
┌─────────────────────────┬────────────────────────┬──────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│41.3.1. │ │ дистанционная│41.3.2. │ │ работа на │41.3.3. │ │ разъездной│
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│работа │дому │характер работы │</pre>
└─────────────────────────┴────────────────────────┴──────────────────────┘
42\. Место работы:
___________________________________________________________________________
43\. Адрес места работы:
___________________________________________________________________________
44\. Способ передвижения к месту работы:
┌───────────────────┬───────────────────────────────┬─────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│44.1. │ │ пешком │44.2. │ │ городским транспортом│44.3. │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │ │железнодорожным │
│ │ │транспортом │</pre>
├───────────────────┴─────────────────────┬─────────┴─────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│44.4. │ │ личным автотранспортом │44.5. │ │ транспортом │
│ └─┘ │ └─┘ │
│ │организации │</pre>
├─────────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │
│44.6. │ │ наличие трудностей при передвижении до места работы: │
│ └─┘ │</pre>
│_________________________________________________________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
45\. Сведения о трудовой деятельности за последние 12 месяцев:
┌───────────────────┬───────────────────┬─────────────────────┬────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│45.1. │ │ работает │45.2. │ │ работает │45.3. │ │ работает по│45.4. │ │ работает │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│по основной │по основной │основной профессии │по основной │
│профессии │профессии │(специальности, │профессии │
│(специальности, │(специальности, │должности) с │(специальности, │
│должности) без │должности) со │уменьшением объема │должности) в │
│снижения │снижением │трудовой деятельности│специально созданных│
│квалификации и │квалификации │ │условиях │
│объема трудовой │ │ │ │
│деятельности │ │ │ │</pre>
├───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┼────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│45.5. │ │ работает │45.6. │ │ работает │45.7. │ │ работает по│45.8. │ │ работает │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│по другой профессии│по другой профессии│другой профессии │по другой профессии │
│(специальности, │(специальности, │(специальности, │(специальности, │
│должности) без │должности) со │должности) с │должности) при │
│снижения │снижением │уменьшением │создании специально │
│квалификации и │квалификации │объема трудовой │созданных условий │
│объема трудовой │ │деятельности │ │
│деятельности │ │ │ │</pre>
├───────────────────┼───────────────────┼─────────────────────┴────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│45.9. │ │ работает │45.10. │ │ состоит │45.11. │ │ не работает │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│по основной │на учете в службе │ │
│профессии │занятости │ │
│(специальности, │ │ │
│должности) с │ │ │
│изменением условий │ │ │
│трудовой │ │ │
│деятельности │ │ │</pre>
└───────────────────┴───────────────────┴──────────────────────────────────────────┘
46\. Продолжительность временной нетрудоспособности за последние 12 месяцев:
┌──────────────────────────┬─────────────────────┬────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│46.1. │ │ до 4-х месяцев │46.2. │ │ от 4-х до │46.3. │ │ свыше 10 │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │10 месяцев │месяцев │</pre>
└──────────────────────────┴─────────────────────┴────────────────────────┘
Раздел VI. Клинико-функциональные данные, полученные в ходе медико-социальной экспертизы, характеризующие степень выраженности нарушенных функций организма, и определение на их основе структуры и степени ограничений жизнедеятельности
48. Анамнез: ______________________________________________________________
(подробно описывается при первичном проведении медико-социальной
экспертизы, при повторном проведении медико-социальной экспертизы
перечисляются перенесенные между освидетельствованиями заболевания,
травмы и отравления, указываются результаты реабилитационных
мероприятий, услуг, используемых технических средств реабилитации,
а также приводится оценка освидетельствуемым их эффективности)
49. Антропометрические данные:
| 49.1. рост: _______ | 49.2. вес: _________________ | 49.3. масса тела при рождении <8>: __________ |
|---|---|---|
| 49.4. индекс массы тела: _____________ | 49.5. объем грудной клетки: ____________________ | 49.6. объем талии: ________________________ |
| 49.7. телосложение: ___________________ ___________________ | 49.8. физическое развитие: ____________________________ ____________________________ | 49.9. общее состояние: ________________________ ________________________ |
50. Данные обследования, полученные специалистами при проведении медико-социальной экспертизы:
50.1 Врач-специалист (_________________)
50.2 Врач-специалист (_________________)
50.3 Врач-специалист (_________________)
50.4 Специалист по реабилитации (_________________)
50.5 Специалист по социальной работе (_________________)
50.6 Психолог (___________________)
┌────────────────────┬──────────────────────┐
51\. Программа дополнительного │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
<pre class="legal-pre">обследования: │51.1. │ │ требуется │51.2. │ │ не требуется│
│ └─┘ │ └─┘ │</pre>
└────────────────────┴──────────────────────┘
51.3. дальнейшее ведение протокола:
┌─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│51.3.1. │ │ прекращается (если│51.3.2. │ │ переносится (если│
│ └─┘ │ └─┘ │
│программа дополнительного│программа дополнительного│
│обследования составлена лицу,│обследования составлена лицу,│
│проходящему осмотр по его│проходящему медико-социальную│
│самостоятельному обращению в бюро,│экспертизу в бюро (главном бюро,│
│при проведении медико-социальной│Федеральном бюро), указывается дата│
│экспертизы указанного лица после│явки для продолжения│
│выполнения им программы│освидетельствования и ведения│
│дополнительного обследования│протокола) │
│заводится новый протокол) │___________________________________│</pre>
└─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────────┘
51.4. виды дополнительных обследований:
| 51.4.1. | 51.4.2. | 51.4.3. | ||||||
| дополнительное обследование в медицинской организации | дополнительное обследование в реабилитационной организации | дополнительное обследование условий и характера профессиональной деятельности | ||||||
| 51.4.4. | дополнительное обследование социально-бытового положения | |||||||
| освидетельствуемого лица | ||||||||
52. Заключения консультантов, привлекаемых к проведению медико-социальной экспертизы
53. Клинико-функциональный диагноз:
53.1. диагноз: __________________________
53.2. основное заболевание: _____________
53.3. код по МКБ-10 _____________________
53.4. осложнения основного заболевания:
53.5. коды по МКБ-10 ____________________
53.6. сопутствующее заболевание:
53.7. код по МКБ-10 _____________________
53.8. осложнения сопутствующего заболевания:
53.9. коды по МКБ-10 ____________________
Раздел VII. Решения, заключения учреждения медико-социальной экспертизы
54. Заключение о видах и степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами <9>:
┌──────────────────┬──────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ Виды выраженности│ Степень выраженности стойких нарушений функций │
│ стойких нарушений│ организма человека │
│ функций организма│ │
│ человека │ │</pre>
├──────────────────┼───────────────┬────────────┬────────────┬────────────┤
<pre class="legal-pre">│54.1. нарушение │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│психических │54.1.1. │ │ │54.1.2. │ │ │54.1.3. │ │ │54.1.4. │ │ │
│функций │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │незначительные │умеренные │выраженные │значительно │
│ │нарушения │нарушения │нарушения │выраженные │
│ │ │ │ │нарушения │
│ │ ┌────────┐│ ┌───────┐│ ┌────────┐│ ┌────────┐│
│ │ │ %││ │ %││ │ %││ │ %││
│ │ └────────┘│ └───────┘│ └────────┘│ └────────┘│</pre>
├──────────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
<pre class="legal-pre">│54.2. нарушение │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│языковых и │54.2.1. │ │ │54.2.2. │ │ │54.2.3. │ │ │54.2.4. │ │ │
│речевых функций │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │незначительные │умеренные │выраженные │значительно │
│ │нарушения │нарушения │нарушения │выраженные │
│ │ │ │ │нарушения │
│ │ ┌────────┐│ ┌───────┐│ ┌────────┐│ ┌────────┐│
│ │ │ %││ │ %││ │ %││ │ %││
│ │ └────────┘│ └───────┘│ └────────┘│ └────────┘│</pre>
├──────────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
<pre class="legal-pre">│54.3. нарушение │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│сенсорных функций │54.3.1. │ │ │54.3.2. │ │ │54.3.3. │ │ │54.3.4. │ │ │
│ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│ │незначительные │умеренные │выраженные │значительно │
│ │нарушения │нарушения │нарушения │выраженные │
│ │ │ │ │нарушения │
│ │ ┌────────┐│ ┌───────┐│ ┌────────┐│ ┌────────┐│
│ │ │ %││ │ %││ │ %││ │ %││
│ │ └────────┘│ └───────┘│ └────────┘│ └────────┘│</pre>
├──────────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
<pre class="legal-pre">│54.4. нарушение │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│нейромышечных, │54.4.1. │ │ │54.4.2. │ │ │54.4.3. │ │ │54.4.4. │ │ │
│скелетных и │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│связанных с │незначительные │умеренные │выраженные │значительно │
│движением (стато- │нарушения │нарушения │нарушения │выраженные │
│динамических) │ │ │ │нарушения │
│функций │ ┌────────┐│ ┌───────┐│ ┌────────┐│ ┌────────┐│
│ │ │ %││ │ %││ │ %││ │ %││
│ │ └────────┘│ └───────┘│ └────────┘│ └────────┘│</pre>
├──────────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
<pre class="legal-pre">│54.5. нарушение │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│функций │54.5.1. │ │ │54.5.2. │ │ │54.5.3. │ │ │54.5.4. │ │ │
│сердечно- │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│сосудистой │незначительные │умеренные │выраженные │значительно │
│системы │нарушения │нарушения │нарушения │выраженные │
│ │ │ │ │нарушения │
│ │ ┌────────┐│ ┌───────┐│ ┌────────┐│ ┌────────┐│
│ │ │ %││ │ %││ │ %││ │ %││
│ │ └────────┘│ └───────┘│ └────────┘│ └────────┘│</pre>
├──────────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
<pre class="legal-pre">│54.6. нарушение │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│функций │54.6.1. │ │ │54.6.2. │ │ │54.6.3. │ │ │54.6.4. │ │ │
│дыхательной │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│системы │незначительные │умеренные │выраженные │значительно │
│ │нарушения │нарушения │нарушения │выраженные │
│ │ │ │ │нарушения │
│ │ ┌────────┐│ ┌───────┐│ ┌────────┐│ ┌────────┐│
│ │ │ %││ │ %││ │ %││ │ %││
│ │ └────────┘│ └───────┘│ └────────┘│ └────────┘│</pre>
├──────────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
<pre class="legal-pre">│54.7. нарушение │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│функций │54.7.1. │ │ │54.7.2. │ │ │54.7.3. │ │ │54.7.4. │ │ │
│пищеварительной │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│системы │незначительные │умеренные │выраженные │значительно │
│ │нарушения │нарушения │нарушения │выраженные │
│ │ │ │ │нарушения │
│ │ ┌────────┐│ ┌───────┐│ ┌────────┐│ ┌────────┐│
│ │ │ %││ │ %││ │ %││ │ %││
│ │ └────────┘│ └───────┘│ └────────┘│ └────────┘│</pre>
├──────────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
<pre class="legal-pre">│54.8. нарушение │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│функций │54.8.1. │ │ │54.8.2. │ │ │54.8.3. │ │ │54.8.4. │ │ │
│эндокринной │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│системы и │незначительные │умеренные │выраженные │значительно │
│метаболизма │нарушения │нарушения │нарушения │выраженные │
│ │ │ │ │нарушения │
│ │ ┌────────┐│ ┌───────┐│ ┌────────┐│ ┌────────┐│
│ │ │ %││ │ %││ │ %││ │ %││
│ │ └────────┘│ └───────┘│ └────────┘│ └────────┘│</pre>
├──────────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
<pre class="legal-pre">│54.9. нарушение │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│функций системы │54.9.1. │ │ │54.9.2. │ │ │54.9.3. │ │ │54.9.4. │ │ │
│крови и имунной │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│системы │незначительные │умеренные │выраженные │значительно │
│ │нарушения │нарушения │нарушения │выраженные │
│ │ │ │ │нарушения │
│ │ ┌────────┐│ ┌───────┐│ ┌────────┐│ ┌────────┐│
│ │ │ %││ │ %││ │ %││ │ %││
│ │ └────────┘│ └───────┘│ └────────┘│ └────────┘│</pre>
├──────────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
<pre class="legal-pre">│54.10. нарушение │ ┌─┐ │ ┌─┐│ ┌─┐│ ┌─┐│
│функций │54.10.1. │ │ │54.10.2. │ ││54.10.3. │ ││54.10.4. │ ││
│мочевыделительной │ └─┘ │ └─┘│ └─┘│ └─┘│
│системы │незначительные │умеренные │выраженные │значительно │
│ │нарушения │нарушения │нарушения │выраженные │
│ │ │ │ │нарушения │
│ │ ┌────────┐│ ┌───────┐│ ┌────────┐│ ┌────────┐│
│ │ │ %││ │ %││ │ %││ │ %││
│ │ └────────┘│ └───────┘│ └────────┘│ └────────┘│</pre>
├──────────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
<pre class="legal-pre">│54.11. нарушение │ ┌─┐ │ ┌─┐│ ┌─┐│ ┌─┐│
│функций кожи и │54.11.1. │ │ │54.11.2. │ ││54.11.3. │ ││54.11.4. │ ││
│связанных с ней │ └─┘ │ └─┘│ └─┘│ └─┘│
│систем │незначительные │умеренные │выраженные │значительно │
│ │нарушения │нарушения │нарушения │выраженные │
│ │ │ │ │нарушения │
│ │ ┌────────┐│ ┌───────┐│ ┌────────┐│ ┌────────┐│
│ │ │ %││ │ %││ │ %││ │ %││
│ │ └────────┘│ └───────┘│ └────────┘│ └────────┘│</pre>
├──────────────────┼───────────────┼────────────┼────────────┼────────────┤
<pre class="legal-pre">│54.12. нарушения, │ ┌─┐ │ ┌─┐│ ┌─┐│ ┌─┐│
│обусловленные │54.12.1. │ │ │54.12.2. │ ││54.12.3. │ ││54.12.4. │ ││
│физическим │ └─┘ │ └─┘│ └─┘│ └─┘│
│внешним уродством │незначительные │умеренные │выраженные │значительно │
│ │нарушения │нарушения │нарушения │выраженные │
│ │ │ │ │нарушения │
│ │ ┌────────┐│ ┌───────┐│ ┌────────┐│ ┌────────┐│
│ │ │ %││ │ %││ │ %││ │ %││
│ │ └────────┘│ └───────┘│ └────────┘│ └────────┘│</pre>
└──────────────────┴───────────────┴────────────┴────────────┴────────────┘
<pre class="legal-pre">54.13. суммарная оценка степени нарушения функции организма человека в
процентном выражении при наличии нескольких стойких нарушений функций</pre>
человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в
процентах) <10>:
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │
│54.13.1. │ │ максимально выраженное в процентах стойкое нарушение │
│ └─┘ │
│функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями │
│травм или дефектами │
│ ┌────────────┐ │
│ │ %│ │
│ └────────────┘ │</pre>
├──────────────────────────────────────────┬──────────────┬───────────────┤
<pre class="legal-pre">│54.13.2. наличие факта влияния всех │ ┌─┐│ ┌─┐ │
│других имеющихся стойких нарушений │54.13.2.1. │ ││54.13.2.2. │ │ │
│функций организма человека на максимально │ └─┘│ └─┘ │
│выраженное нарушение функции организма │есть │нет │
│человека, обусловленное заболеваниями, │ │ │
│последствиями травм или дефектами │ │ │</pre>
└──────────────────────────────────────────┴──────────────┴───────────────┘
54.13.3. обоснование факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями
травм или дефектами: ______________________________________________________
54.13.4. заключение о суммарной оценке степени нарушения функции организма человека (в процентах):
┌───────────────┬──────────────────┬─────────────────┬────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│54.13.4.1. │ │ │54.13.4.2. │ │ │54.13.4.3. │ │ │54.13.4.4. │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│незначительные │умеренные │выраженные │значительно │
│нарушения │нарушения │нарушения │выраженные нарушения│
│ ┌───────┐│ ┌───────┐│ ┌───────┐│ ┌───────┐│
│ │ %││ │ %││ │ %││ │ %││
│ └───────┘│ └───────┘│ └───────┘│ └───────┘│</pre>
└───────────────┴──────────────────┴─────────────────┴────────────────────┘
55. Заключение о степени выраженности ограничений основных категорий жизнедеятельности человека:
| 55.1. способность к самообслуживанию (степень) | 55.2. способность к передвижению (степень) | 55.3. способность к общению (степень) | 55.4. способность к ориентации (степень) | 55.5. способность к обучению (степень) | 55.6. способность к контролю за своим поведением (степень) | 55.7. способность к трудовой деятельности (степень) | ||||||||||||||||
| 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | 1 | 2 | 3 | ||
┌────────────┬────────────┬────────────┬───────────────────┬──────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│56.1. │ │ │56.2. │ │ │56.3. │ │ │56.4. │ │ │56.5. │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│первая │вторая │третья │категория "ребенок-│не │
│группа │группа │группа │инвалид" │установлена │</pre>
└────────────┴────────────┴────────────┴───────────────────┴──────────────┘
57\. Причина инвалидности:
┌───────────────────┬────────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│57.1. │ │ общее │57.2. │ │ инвалид с │57.3. │ │ │57.4. │ │ трудовое │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│заболевание │детства │профессиональное │увечье │
│ │ │заболевание │ │</pre>
├───────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│57.5. │ │ военная │57.6. │ │ │57.7. │ │ заболевание│57.8. │ │ заболевание│
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│травма │заболевание │получено при │радиационно │
│ │получено в период │исполнении │обусловленное │
│ │военной службы │обязанностей военной │получено при │
│ │ │службы (служебных │исполнении │
│ │ │обязанностей) в связи│обязанностей военной │
│ │ │с аварией на │службы (служебных │
│ │ │Чернобыльской АЭС │обязанностей) в связи│
│ │ │ │с аварией на │
│ │ │ │Чернобыльской АЭС │</pre>
├───────────────────┼────────────────────┼─────────────────────┼─────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│57.9. │ │ │57.10. │ │ │57.11. │ │ │57.12. │ │ │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│заболевание │заболевание, │заболевание связано │заболевание, │
│связано с │полученное при │с аварией на ПО │полученное при │
│катастрофой на │исполнении иных │"Маяк" │исполнении иных │
│Чернобыльской АЭС │обязанностей военной│ │обязанностей военной │
│ │службы (служебных │ │службы (служебных │
│ │обязанностей), │ │обязанностей), │
│ │связано с │ │связано с │
│ │катастрофой на │ │аварией на ПО "Маяк" │
│ │Чернобыльской АЭС │ │ │</pre>
├───────────────────┴───────┬────────────┴──────────────┬──────┴─────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│57.13. │ │ заболевание │57.14. │ │ заболевание │57.15. │ │ инвалидность с │
│ └─┘ │ └─┘ │ └─┘ │
│связано с последствиями │(травма, увечье, контузия, │детства вследствие ранения, │
│радиационных │ранение), полученное при │контузии или увечья, │
│воздействий │исполнении обязанностей │связанных с боевыми │
│ │военной службы (служебных │действиями в период Великой │
│ │обязанностей), связано с │Отечественной войны 1941 - │
│ │непосредственным │1945 годов │
│ │участием в действиях │ │
│ │подразделений особого риска│ │</pre>
└───────────────────────────┴───────────────────────────┴────────────────────────────┘
58\. Дополнительная запись к причине инвалидности:
┌───────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│58.1. │ │ по зрению │58.2. │ │ вследствие поствакцинального осложнения│
│ └─┘ │ └─┘ │</pre>
└───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────────┘
59. Инвалидность установлена на срок до «__» ______________________________
60. Дата очередного освидетельствования: __________________________________
61. Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с _______________ по _______________ признана уважительной (неуважительной) (нужное подчеркивается)
62. Инвалидность (категория «ребенок-инвалид») за прошлое время с _______________ по _________________ установлена (не установлена) (нужное подчеркивается)
63. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _________ в связи с первым несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркивается) от ___________________________________ (указывается дата первого несчастного случая на производстве или дата установления диагноза первого профессионального заболевания)
63.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: __________________________
63.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________
63.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период
(нужное подчеркнуть) в связи с ____________________________________________ установлена с _______________ по ______________________
64. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _________ в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркивается) от ___________________________________ (указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза повторного профессионального заболевания)
64.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: _____________________
64.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________
64.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период
(нужное подчеркнуть) в связи с ____________________________________________ установлена с _____________________ по _________________
65. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _________ в связи с повторным несчастным случаем на производстве, профессиональным заболеванием (нужное подчеркивается) от ___________________________________ (указывается дата повторного несчастного случая на производстве или дата установления диагноза повторного профессионального заболевания)
65.1. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах определена на срок: ________________________
65.2. дата очередного переосвидетельствования на предмет определения степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах: _____________
65.3. степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах за период, предшествовавший дню освидетельствования, пропущенный период
(нужное подчеркнуть) в связи с ____________________________________________ установлена с _______________ по _____________________
66. Установлена стойкая утрата трудоспособности <11>:
┌──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│66.1. │ │ да │66.3. │ │ нет │
│ └─┘ │ └─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│66.2. __ пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья,│ │
│при которых сотруднику органов внутренних дел Российской │ │
│Федерации устанавливается стойкая утрата трудоспособности │ │</pre>
└──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘
67\. Установлена стойкая утрата трудоспособности <12>:
┌──────────────────────────────────────────────────────────┬──────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│67.1. │ │ да │67.3. │ │ нет │
│ └─┘ │ └─┘ │
├──────────────────────────────────────────────────────────┤ │
│67.2. __ пункт перечня увечий и иных повреждений здоровья,│ │
│при которых сотруднику учреждений и органов уголовно- │ │
│исполнительной системы, федеральной противопожарной службы│ │
│Государственной противопожарной службы, органов по │ │
│контролю за оборотом наркотических средств и психотропных │ │
│веществ и таможенных органов Российской Федерации │ │
│устанавливается стойкая утрата трудоспособности │ │</pre>
└──────────────────────────────────────────────────────────┴──────────────┘
┌──────────────┬─────────────┐
68\. Разработана индивидуальная программа │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
<pre class="legal-pre">реабилитации инвалида (ребенка-инвалида) │68.1. │ │ да │68.2. │ │ нет│
лицу, признанному инвалидом: │ └─┘ │ └─┘ │</pre>
├──────────────┼─────────────┤
69\. Выдана индивидуальная программа │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
<pre class="legal-pre">реабилитации инвалида (ребенка-инвалида) │69.1. │ │ да │69.2. │ │ нет│
лицу, признанному инвалидом (его законному │ └─┘ │ └─┘ │
представителю): ├──────────────┼─────────────┤</pre>
70\. Разработана программа реабилитации │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
<pre class="legal-pre">пострадавшего в результате несчастного │70.1. │ │ да │70.2. │ │ нет│
случая на производстве и профессионального │ └─┘ │ └─┘ │
заболевания освидетельствованному лицу: ├──────────────┼─────────────┤</pre>
71\. Выдана программа реабилитации │ ┌─┐ │ ┌─┐ │
<pre class="legal-pre">пострадавшего в результате несчастного │71.1. │ │ да │71.2. │ │ нет│
случая на производстве и профессионального │ └─┘ │ └─┘ │
заболевания освидетельствованному лицу └──────────────┴─────────────┘</pre>
(его законному представителю):
72. Решение по установлению времени наступления инвалидности: _____________
73. Решение по установлению причины смерти инвалида, а также лица,
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других
радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии,
увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено
предоставление мер социальной поддержки семье умершего <13>: ______________
74. Заключение о нуждаемости по состоянию здоровья в постоянном
постороннем уходе (помощи, надзоре) отца, матери, жены, родного брата, родной сестры, дедушки, бабушки или усыновителя граждан, призываемых на
военную службу (военнослужащих, проходящих военную службу по контракту):
┌────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐ │ ┌─┐ │
│74.1. │ │ нуждается │74.2. │ │ не нуждается │
│ └─┘ │ └─┘ │</pre>
└────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘
75. Особое мнение специалистов по вынесенному решению:
76. Особые отметки (указывается социальная категория
освидельствованного лица: участник ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, участник ликвидации последствий аварии на производственном объединении "Маяк", житель радиационно загрязненной территории, ветеран подразделения особого риска, инвалид Великой Отечественной войны, участник Великой Отечественной войны, ветеран боевых действий, бывший военнослужащий Российской (Советской) Армии, участник контртеррористических операций, бывший воин-интернационалист, житель блокадного Ленинграда, бывший узник, незаконно репрессированный, ветеран труда, беженец, иммигрант, вынужденный переселенец, лицо, находящееся в
местах лишения свободы, лицо без определенного места жительства) <14>:
Руководитель бюро/уполномоченный заместитель руководителя (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы:
_____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Специалисты:
_____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
_____________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Дата: _______________________
М.П.
77. Замечания по процедуре проведения освидетельствования и качества осуществления медико-социальной экспертизы (заполняется должностным или проверяющим лицом):
<1> Заполняются пункты, сведения из которых имеют отношение к освидетельствуемому гражданину и цели (целям) проводимой в отношении него медико-социальной экспертизы. Часть данных отмечается условным знаком «X», вносимым в соответствующие квадраты, свободные строки предназначены для текстовой информации. При распечатывании электронной формы протокола допускается вывод на печать только отмеченных и заполненных полей.
<2> Заполняется в отношении военнообязанных граждан, лиц призывного возраста (с момента постановки на воинский учет в год достижения возраста 17 лет — для лиц мужского пола, с момента получения военно-учетной специальности — для лиц женского пола) до снятия с воинского учета в связи с достижением предельного возраста состояния в запасе по данным документа, удостоверяющего личность, военного билета, справки военного комиссариата.
<3> Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы на предмет установления причины смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусмотрено предоставление мер социальной поддержки семье умершего.
<4> Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы в бюро.
<5> Заполняется при проведении медико-социальной экспертизы в главном бюро, Федеральном бюро.
<6> Заполняется в соответствии с заключением психолого-медико-педагогической комиссии для лиц до 18 лет.
<7> Основной профессией (специальностью) для целей медико-социальной экспертизы считается профессия (специальность), полученная путем обучения или переобучения, либо та профессия (специальность), по которой получена наиболее высокая квалификация либо имеется наибольший стаж работы.
<8> Заполняется в отношении лиц до 18 лет.
<9> Заполняется путем внесения в квадраты условного знака «X». Заключение о степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, выносится в соответствии с пунктом 4 Классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы, утвержденными приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 29 сентября 2014 г. № 664н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 ноября 2014 г., регистрационный № 34792) (далее — Классификации и критерии). В квадратах, содержащих знак «%», перед этим знаком указывается количественная оценка степени выраженности стойких нарушений функций организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами, установленная в соответствии с приложением к Классификациям и критериям, при ее наличии в указанном приложении.
<10> Заполняется в соответствии с приложением к Классификациям и критериям.
<11> Заполняется в соответствии с Правилами определения стойкой утраты трудоспособности сотрудника органов внутренних дел Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 31 января 2013 г. № 70 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 6, ст. 554; 2014, № 34, ст. 4687).
<12> Заполняется в соответствии с Правилами определения стойкой утраты трудоспособности сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ и таможенных органов Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 17 июля 2014 г. № 672 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2014, № 30, ст. 4312).
<13> Указывается причина смерти инвалида, а также лица, пострадавшего в результате несчастного случая на производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы.
<14> Заполняется при представлении заявителем документов, подтверждающих его социальную категорию.