Приказ ФМБА России от 21.08.2020 № 226

«Об организации обеспечения медицинских организаций ФМБА России иммунобиологическими лекарственными препаратами для иммунопрофилактики в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям»

ПРИКАЗ

Во исполнение требований Федерального закона от 17 сентября 1998 г. № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», статьи 42 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», на основании постановления Правительства Российской Федерации от 26 декабря 2014 г. № 1540 «Об особенностях организации и финансового обеспечения оказания медицинской помощи, в том числе предоставления дополнительных видов и объемов медицинской помощи, предусмотренных законодательством Российской Федерации, населению закрытых административно-территориальных образований, территорий с опасными для здоровья человека физическими, химическими и биологическими факторами, включенных в соответствующий перечень, работникам организаций, включенных в перечень организаций отдельных отраслей промышленности с особо опасными условиями труда», в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. № 125н «Об утверждении национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям», в целях проведения на обслуживаемых объектах и обслуживаемых территориях иммунопрофилактики в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям, приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Перечень медицинских организаций Федерального медико-биологического агентства — получателей (балансодержателей) и грузополучателей иммунобиологических лекарственных препаратов согласно приложению № 1 к настоящему приказу.

1.2. Порядок организации передачи медицинским организациям ФМБА России иммунобиологических лекарственных препаратов, закупленных для проведения иммунопрофилактики в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям на обслуживаемых объектах и обслуживаемых территориях (далее — Порядок) согласно приложению № 2 к настоящему приказу.

2. Заместителю руководителя ФМБА России Н.Н. Стадченко, руководителям медицинских организаций — получателей иммунобиологических лекарственных препаратов, руководителям территориальных органов ФМБА России, главному врачу ФГБУЗ ГЦГиЭ ФМБА России (С.А. Богдан) обеспечить реализацию настоящего приказа в рамках компетенции согласно Порядку, утвержденному настоящим приказом.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя ФМБА России Т.В. Яковлеву.

№ п/п	Наименование	Адрес поставки (грузополучатель)
1.	ФГБУЗ КБ № 8 ФМБА России	249020, Калужская область, г. Обнинск, пр. Ленина, 85, корп. 2
2.	ФГБУЗ ЦДКБ ФМБА России	115409, Москва, ул. Москворечье, дом 20
3.	ФГБУЗ КБ № 33 ФМБА России	396072, Воронежская обл., г. Нововоронеж, ул. Космонавтов, д. 18
4.	ФГБУЗ КБ № 50 ФМБА России	607190, Нижегородская обл., г. Саров, ул. Зернова, 72, Больничный городок
5.	ФГБУЗ КБ № 51 ФМБА России	662971, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Павлова, 8
6.	ФГБУЗ КБ № 71 ФМБА России	456780, Челябинская область, г. Озерск, ул. Строительная, д. 1
7.	ФГБУЗ КБ № 85 ФМБА России	115409, г. Москва, ул. Москворечье, д. 16
8.	ФГБУ СЗОНКЦ им. Л.Г. Соколова ФМБА России	194291, г. Санкт-Петербург, пр. Культуры, д. 4
9.	ФГБУЗ КБ № 172 ФМБА России	433519, Ульяновская обл., г. Димитровград, пр. Ленина, 30Б
10.	ФГБУЗ ЦКБВЛ ФМБА России	Московская область, Солнечногорский район, п. Голубое
11.	ФГБУЗ МСЧ № 4 ФМБА России	689450, Чукотский автономный округ, г. Билибино, мкрн. Арктика, д. 2, корп. 5
12.	ФГБУЗ МСЧ № 8 ФМБА России	142203, Московская обл., г. Серпухов, ул. Весенняя, д. 10
13.	ФБУЗ МСЧ № 9 ФМБА России	141980, Московская обл., г. Дубна, ул. Ленинградская, д. 9
14.	ФГБУЗ МСЧ № 29 ФМБА России	429958, Чувашия, г. Новочебоксарск, ул. Солнечная, 31
15.	ФБУЗ МСЧ № 32 ФМБА России	624250, Свердловская область, г. Заречный, ул. Островского, 1
16.	ФБУЗ МСЧ № 41 ФМБА России	427622, Удмуртская Республика, г. Глазов, ул. Т. Барамзиной, д. 8
17.	ФБУЗ МСЧ № 52 ФМБА России	613040, Кировская обл., г. Кирово-Чепецк, ул. Ленина, д. 37
18.	ФГБУЗ МСЧ № 57 ФМБА России	171261, Тверская обл., Конаковский р-н, пос. Редкино, ул. Гагарина, д. 14
19.	ФГБУЗ МСЧ № 59 ФМБА России	442960, Пензенская область, г. Заречный, ул. Спортивная, д. 8
20.	ФГБУЗ МСЧ № 70 — УЦПП имени Ю.А. Брусницына ФМБА России	620066, Свердловская область, г. Екатеринбург, ул. Студенческая, д. 12
21.	ФГБУЗ МСЧ № 72 ФМБА России	456080, Челябинская обл., г. Трехгорный, ул. К. Маркса, 52
22.	ФГБУЗ МСЧ № 92 ФМБА России	456320, Челябинская область, г. Миасс, ул. Ильмен-Тау, 3
23.	ФГБУЗ МСЧ № 97 ФМБА России	394062, г. Воронеж, ул. Путиловская, 19
24.	ФГБУЗ МСЧ № 98 ФМБА России	692820, Приморский край, г. Большой Камень, ул. Зеленая, д. 5
25.	ФГБУЗ МСЧ № 99 ФМБА России	681000, Хабаровский край, г. Комсомольск-на-Амуре, ул. Краснофлотская, 7
26.	ФГБУЗ МСЧ № 100 ФМБА России	692880, Приморский край, г. Фокино, ул. Клубная, 17
27.	ФГБУЗ МСЧ № 107 ФМБА России	674676, Забайкальский край, г. Краснокаменск, ул. Больничная, корпус 5
28.	ФГБУЗ МСЧ № 118 ФМБА России	184230, Мурманская обл., г. Полярные Зори, Нивский пр., д. 1а
29.	ФГБУЗ МСЧ № 121 ФМБА России	624740, Свердловская обл., г. Нижняя Салда, ул. Строителей, 68
30.	ФГБУЗ МСЧ № 125 ФМБА России	307380, Курская обл., г. Курчатов, пр-т Коммунистический, 38
31.	ФГБУЗ МСЧ № 128 ФМБА России	685839, Алтайский край, г. Яровое, ул. Гагарина, дом 11
32.	ФГБУЗ МСЧ № 135 ФМБА России	216400, Смоленская область, г. Десногорск, 6 микрорайон
33.	ФГБУЗ МСЧ № 139 ФМБА России	172739, Тверская обл., п. Солнечный, ул. Новая, д. 49
34.	ФГБУЗ МСЧ № 142 ФМБА России	453571, Республика Башкортостан, г. Межгорье, ул. Олимпийская, д. 16
35.	ФГБУЗ МСЧ № 152 ФМБА России	140093, Московская обл., г. Дзержинский, ул. Лесная, д. 23
36.	ФГБУЗ МСЧ № 154 ФМБА России	141292, Московская обл., г. Красноармейск, микрорайон Северный, д. 1а
37.	ФГБУЗ МСЧ № 162 ФМБА России	456043, Челябинская область, г. Усть-Катав, ул. Первомайская, д. 15
38.	ФГБУЗ МСЧ № 163 ФМБА России	633153, Новосибирская обл., пос. Кольцово, АБК, корп. 14
39.	ФГБУЗ МСЧ № 164 ФМБА России	142279, Московская обл., Серпуховский р-н, пос. Оболенск
40.	ФГБУЗ МСЧ № 170 ФМБА России	141070, Московская область, г. Королев, ул. Ленина, д. 2
41.	ФГБУЗ МСЧ № 174 ФМБА России	142280, Московская область, г. Протвино, ул. Мира, д. 1
42.	ФГБУЗ ЦМСЧ № 1 ФМБА России	468320, г. Байконур, ул. Авиационная, д. 11
43.	ФГБУЗ ЦМСЧ № 15 ФМБА России	456770, Челябинская обл., г. Снежинск, ул. Дзержинского, 13, а/я 25
44.	ФГБУЗ ЦМСЧ № 21 ФМБА России	144009, Московская обл., г. Электросталь, ул. Комсомольская, д. 3
45.	ФГБУЗ ЦМСЧ № 28 ФМБА России	665824, Иркутская обл., г. Ангарск, квартал 222, дом 1/1
46.	ФГБУЗ ЦМСЧ № 31 ФМБА России	624130, Свердловская обл., г. Новоуральск, ул. Шевченко, д. 6
47.	ФГБУЗ ЦМСЧ № 38 ФМБА России	188540, Ленинградская обл., г. Сосновый Бор, Больничный городок, 3/13
48.	ФГБУЗ ЦМСЧ № 58 ФМБА России	164502, Архангельская обл., г. Северодвинск, ул. Кирилкина, д. 4
49.	ФГБУЗ ЦМСЧ № 91 ФМБА России	624200, Свердловская обл., г. Лесной, ул. Белинского, д. 18а
50.	ФГБУЗ ЦМСЧ № 94 ФМБА России	141320, Московская обл., Сергиево-Посадский р-н, г. Пересвет, ул. Мира, д. 10
51.	ФГБУЗ ЦМСЧ № 119 ФМБА России	127018, г. Москва, ул. Сущевский вал, д. 24
52.	ФГБУЗ ЦМСЧ № 120 ФМБА России	184682, Мурманская обл., г. Снежногорск-2, ул. Бирюкова, д. 10
53.	ФБУЗ ЦМСЧ № 141 ФМБА России	171841, Тверская область, г. Удомля, ул. Энтузиастов, д. 13
54.	ФГБУ СКФНКЦ ФМБА России	357340, г. Лермонтов, Ставропольский край, ул. Ленина, 26 (КБ № 101 ФФГБУ СКФНКЦ ФМБА России в г. Лермонтове)
55.	ФГБУ ФНКЦ ФХМ ФМБА России	143000, Московская область, г. Одинцово, Красногорское шоссе, 15 (ФГБУ ФНКЦ ФХМ ФМБА России КБ № 123)
56.	ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России	636070, Томская область, г. Северск, пер. Чекист, дом 7
57.	ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России	141435, Московская область, Городской округ Химки, мкр. Новогорск
58.	ФГБУ ФНКЦ ФМБА России	115682, г. Москва, Ореховый бульвар, д. 28
59.	Филиал ФГБУ ФНКЦ ФМБА в Крыму	298655, Республика Крым, г. Ялта, пгт. Ливадия, Севастопольское шоссе, д. 2
60.	ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России	123182, г. Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23
61.	ФГБУЗ ПКЦ ФМБА России	614056, г. Пермь, ул. Торговая, д. 5
62.	ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России	400079, г. Волгоград, ул. Ким, 24
63.	ФГБУЗ СМКЦ им. Н.А. Семашко ФМБА России	163000, г. Архангельск, проспект Троицкий, д. 115
64.	ФГБУЗ СМЦ ФМБА России	413863, Саратовская обл., г. Балаково, ул. Трнавская, д. 44/1
65.	ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России	644033, г. Омск-33, ул. Красный путь, 127
66.	Тюменская больница ФГБУЗ ЗСМЦ ФМБА России	625015, Тюменская обл., г. Тюмень, ул. Беляева, 1, стр. 3
67.	ФГБУЗ СМКЦ ФМБА России	445031, Самарская обл., г.о. Тольятти, Южное шоссе, 125
68.	ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России	660037, Красноярский край, г. Красноярск, ул. Коломенская, 26
69.		663690, ЗАТО г. Зеленогорск, ул. Комсомольская, д. 26 (филиал ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России — КБ № 42)
70.	ФГБУЗ СОМЦ ФМБА России	630007, Новосибирская область, г. Новосибирск, ул. Одоевского, д. 12
71.	ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России	690022, Приморский край, г. Владивосток, проспект 100 лет Владивостоку, д. 161
72.	ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России	60300, Нижний Новгород, ул. Маршала Воронова, д. 20а
73.	Рыбинская больница филиал ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России	152901, Ярославская область, г. Рыбинск, ул. Большая Казанская/Средняя Казанская, дом 30/6
74.	Ярославская поликлиника филиал ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России	150022, г. Ярославль, ул. 2-ая Портовая, 12/9
75.	Симонихинская больница филиал ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России	427960, Удмуртская Республика, г. Сарапул, Красная Площадь, д. 4
76.	Касимовская больница филиал ФБУЗ ПОМЦ ФМБА России	391300, Рязанская область, г. Касимов, ул. Набережная, д. 38
77.	Ростовская клиническая больница ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России	344019, г. Ростов-на-Дону, ул. Пешкова, д. 34
78.	Астраханская клиническая больница ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России	414001, г. Астрахань, ул. Максима Горького, 14
79.	Махачкалинская больница ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России	344019, г. Махачкала, ул. М.М. Джамбулатова, д. 60 а
80.	Краснодарская поликлиника ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России	350061, г. Краснодар, ул. Мира, 23
81.	ФГБУЗ НКЦ ФМБА России	344019, Краснодарский край, г. Новороссийск, ул. Сакко и Ванцетти, 26
82.	МСЧ № 5 филиал ФГБУЗ НКЦ ФМБА России	347360, Ростовская обл., г. Волгодонск, ул. Морская, 56
83.	ФГБУ ДНКЦИБ ФМБА России	197022, г. Санкт-Петербург, ул. Профессора Попова, д. 9, корп. 1
84.	ФГБУЗ МЦ «Решма» ФМБА России	155481, Ивановская обл., Кинешемский район, п/о Решма-1
85.	Клиника «Вольгинская» ФГБУЗ МЦ «Решма» ФМБА России	601125, Владимирская обл., пос. Вольгинский, ул. Новосеменковская, д. 16
86.	ФГБУЗ «ММЦ им. Н.А. Пирогова ФМБА России»	183031, Мурманская обл., г. Мурманск, ул. П. Морозова, д. 6
87.	ФГБУ ФЦМН ФМБА России	117997, Москва, улица Островитянова, 1, стр. 10
88.	ФГБУ ФВЦМР ФМБА России	433507, Ульяновская область, г. Димитровград, ул. Курчатова, 5 В
89.	ФГБУ ВЦМК «Защита» ФМБА России	123182, Москва, ул. Щукинская, д. 5
90.	ФГБУ ЦСП ФМБА России	119121, г. Москва, ул. Погодинская, д. 10, стр. 1

1. Настоящий порядок устанавливает правила и условия передачи иммунобиологических лекарственных препаратов (далее — ИЛП), закупленных для проведения иммунопрофилактики в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям федеральным государственным учреждениям, оказывающим медицинскую помощь, подведомственным Федеральному медико-биологическому агентству.

2. Федеральное медико-биологическое агентство устанавливает перечень подведомственных федеральных государственных учреждений, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности (далее — медицинские организации — получатели ИЛП), в целях поставки организациям — получателям ИЛП.

3. Медицинские организации — получатели ИЛП определяют в соответствии с требованиями Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.3.2367-08 «Организация иммунопрофилактики инфекционных болезней» и Методических указаний МУ 3.3.2.1172-02 «Порядок обеспечения государственных муниципальных организаций здравоохранения медицинскими иммунобиологическими препаратами в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям» потребность в ИЛП на следующий год.

4. Медицинские организации — получатели ИЛП согласовывают с территориальными органами ФМБА России:

потребность в ИЛП для иммунизации населения в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям;

отчет об использовании ИЛП, закупленных в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

5. Медицинские организации — получатели ИЛП ежегодно представляют в ФГБУЗ ГЦГиЭ ФМБА России по электронной почте nacproekt-fmba@yandex.ru:

5.1. в срок до 25 августа:

5.1.1. заявку на поставку в следующем году ИЛП в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям (приложение № 1 к настоящему Порядку);

5.1.2. карточку получателя иммунобиологических лекарственных препаратов (приложение № 2 к настоящему Порядку), заверенную в установленном порядке руководителем организации;

5.2. в срок до 4 февраля отчет об использовании ИЛП, закупленных в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям в предыдущем году (приложение № 3 к настоящему Порядку).

6. При получении ИЛП от организаций-поставщиков медицинские организации — получатели ИЛП организуют их хранение, подписывают документы, предусмотренные государственными контрактами, подтверждающие поставку имущества, и направляют оригиналы указанных документов в ФГБУЗ ГЦГиЭ ФМБА России и организации-получатели.

7. Медицинские организации — получатели ИЛП организуют хранение и транспортировку ИЛП до мест проведения вакцинации в соответствии с требованиями Санитарно-эпидемиологических правил СП 3.3.2.3332-16 «Условия транспортирования и хранения иммунобиологических лекарственных препаратов» и Методических указаний МУ 3.3.2400-08 «Контроль за работой лечебно-профилактических организаций по вопросам иммунопрофилактики инфекционных заболеваний».

8. При получении ИЛП медицинские организации — получатели ИЛП направляют информацию в ФГБУЗ ГЦГиЭ ФМБА России по электронной почте nacproekt-fmba@yandex.ru в соответствии с приложением № 4 к настоящему Порядку.

9. При изменении реквизитов медицинской организации-получателя (балансодержателя) и грузополучателя следует в кратчайшие сроки представить в ФГБУЗ ГЦГиЭ ФМБА России по электронной почте nacproekt-fmba@yandex.ru заверенную в установленном порядке руководителем организации карточку получателя иммунобиологических лекарственных препаратов (приложение № 2 к настоящему Порядку).

10. Территориальные органы ФМБА России обеспечивают постоянный контроль за:

10.1. определением потребности в ИЛП в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям, составлением заявок на ИЛП для иммунизации населения и отчетов об использовании ИЛП;

10.2. соблюдением требований СП 3.3.2.3332-16 при хранении и транспортировке ИЛП на всех уровнях;

10.3. выполнением плана иммунизации населения в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

11. Контроль за своевременностью и корректностью составления заявок медицинскими организациями ФМБА России на поставку ИЛП и корректировкой заявок и отчетов медицинских организаций ФМБА России на поставку ИЛП осуществляет ФГБУЗ ГЦГиЭ ФМБА России (С.А. Богдан).

12. ФГБУЗ ГЦГиЭ ФМБА России (С.А. Богдан) представляет в ФМБА России предложения по формированию состава экспертной комиссии ФМБА России для рассмотрения и утверждения заявок на поставку ИЛП в медицинские организации, подведомственные ФМБА России.

13. ФГБУЗ ГЦГиЭ ФМБА России (С.А. Богдан) обеспечивает обучение, в том числе дистанционное, по вопросам:

13.1. организация системы «холодовой цепи» для хранения и транспортирования термолабильных лекарственных средств;

13.2. организация иммунопрофилактики в рамках национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям;

13.3. составление заявок на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

14. ФГБУЗ ГЦГиЭ ФМБА России (С.А. Богдан) обеспечивает в соответствии с требованиями, установленными законодательством Российской Федерации, закупку и поставку в медицинские организации ФМБА России иммунобиологических лекарственных препаратов в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям.

Заявка на поставку иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям

 Период поставки с "01" января 2021 года по "31" декабря 2021 года

Наименование лица, представившего заявку:

---

     (федеральное учреждение, оказывающее медицинскую помощь,
  подведомственное Федеральному медико-биологическому агентству)

Наименование получателя иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок (далее — ИЛП):

---

Адрес места поставки ИЛП: ______________________________________________________________________

	Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка	Единица измерения	Численность лиц, планируемых к вакцинации (человек)		Численность лиц, планируемых к ревакцинации (человек)		Потребность в ИЛП с учетом неснижаемого запаса (не менее 30%)		Планируемый остаток ИЛП на 1 января следующего календарного года	Итоговая потребность в ИЛП на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка ИЛП (графа 9 — графа 10)
			на текущий год	на следующий год	на текущий год	на следующий год	на текущий год	на следующий год
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
01.	Вакцина для профилактики туляремии	ДОЗА
02.	Вакцина для профилактики чумы	ДОЗА
03.	Вакцина для профилактики бруцеллеза	ДОЗА
04.	Вакцина для профилактики сибирской язвы	ДОЗА
05.	Вакцина для профилактики бешенства	ДОЗА
06.	Вакцина для профилактики лептоспироза	ДОЗА
07.	Вакцина для профилактики клещевого энцефалита (для взрослого населения)	ДОЗА
08.	Вакцина для профилактики клещевого энцефалита (для детского населения)	ДОЗА
09.	Вакцина для профилактики Ку-лихорадки	ДОЗА
10.	Вакцина для профилактики желтой лихорадки	ДОЗА
11.	Вакцина для профилактики холеры	ДОЗА
12.	Вакцина для профилактики брюшного тифа	ДОЗА
13.	Вакцину для профилактики вирусного гепатита A (для взрослого населения)	ДОЗА
14.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита A (для детского населения)	ДОЗА
15.	Вакцина для профилактики дизентерии	ДОЗА
16.	Вакцина для профилактики кори	ДОЗА
17.	Вакцина для профилактики менингококковых инфекций	ДОЗА
18.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита B (для взрослого населения)	ДОЗА
19.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита B (для детского населения)	ДОЗА
20.	Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигена	ДОЗА
21.	Вакцина для профилактики паротита	ДОЗА
22.	Вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная)	ДОЗА
23.	Вакцина для профилактики полиомиелита (инактивированная)	ДОЗА
24.	Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций 13-валентная	ДОЗА
25.	Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций 23-валентная	ДОЗА
26.	Вакцина против ротавирусной инфекции	ДОЗА
27.	Вакцина для профилактики ветряной оспы	ДОЗА
28.	Вакцины для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae

Руководитель федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Федеральному

медико-биологическому агентству:        _____________  _____________________
                                         (подпись)    (расшифровка подписи)

                                   МП (при наличии)

Руководитель территориального органа Федерального

медико-биологического агентства:        _____________  _____________________
                                         (подпись)    (расшифровка подписи)

                                   МП (при наличии)

Исполнитель: ________________________  _____________  _____________________
                   (должность)           (подпись)    (расшифровка подписи)

Дата составления заявки:

Наименование получателя (балансодержателя):
Наименование (сокращенно):
АДРЕСНЫЕ ДАННЫЕ
Субъект РФ:
Юридический адрес:
Фактический адрес:
РЕКВИЗИТЫ
ИНН:		КПП:			ОКТМО:
ОКПО:		ОГРН:
Банковские реквизиты:
Телефон:
КОНТАКТЫ
Руководитель:	ФИО:
	Должность:		Телефон/факс:
Главный бухгалтер:	ФИО:
	Телефон/факс:
Ответственное лицо по оперативным вопросам:	ФИО:
	Должность:		Телефон/факс:
АДРЕС ДОСТАВКИ
Наименование грузополучателя:
Индекс:
Адрес:
Руководитель:	ФИО:
	e-mail:		Телефон/факс:
Примечание:

Приложение № 3 к Порядку организации передачи медицинским организациям ФМБА России иммунобиологических

               прививок по эпидемическим показаниям

Наименование лица, представившего отчет:

---

     (федеральное учреждение, оказывающее медицинскую помощь,
  подведомственное Федеральному медико-биологическому агентству)

Наименование получателя иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики, закупленных в рамках национального календаря профилактических прививок (далее — ИЛП):

---

Адрес места поставки ИЛП: ______________________________________________________________________

№ п/п	Международное непатентованное наименование лекарственного препарата (при его отсутствии, группировочное или химическое наименование), лекарственная форма, дозировка	Единица измерения	Остаток ИЛП на 1 января отчетного года	отчетный год		Остаток ИЛП на 1 января следующего за отчетным года	Вакцинировано в отчетном году, человек	Ревакцинировано в отчетном году, человек
				поставлено ИЛП	израсходовано ИЛП
1	2	3	4	5	6	7	8	9
01.	Вакцина для профилактики туляремии	ДОЗА
02.	Вакцина для профилактики чумы	ДОЗА
03.	Вакцина для профилактики бруцеллеза	ДОЗА
04.	Вакцина для профилактики сибирской язвы	ДОЗА
05.	Вакцина для профилактики бешенства	ДОЗА
06.	Вакцина для профилактики лептоспироза	ДОЗА
07.	Вакцина для профилактики клещевого энцефалита (для взрослого населения)	ДОЗА
08.	Вакцина для профилактики клещевого энцефалита (для детского населения)	ДОЗА
09.	Вакцина для профилактики Ку-лихорадки	ДОЗА
10.	Вакцина для профилактики желтой лихорадки	ДОЗА
11.	Вакцина для профилактики холеры	ДОЗА
12.	Вакцина для профилактики брюшного тифа	ДОЗА
13.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита A (для взрослого населения)	ДОЗА
14.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита A (для детского населения)	ДОЗА
15.	Вакцина для профилактики дизентерии	ДОЗА
16.	Вакцина для профилактики кори	ДОЗА
17.	Вакцина для профилактики менингококковых инфекций	ДОЗА
18.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита B (для взрослого населения)	ДОЗА
19.	Вакцина для профилактики вирусного гепатита B (для детского населения)	ДОЗА
20.	Анатоксин дифтерийный очищенный адсорбированный с уменьшенным содержанием антигена	ДОЗА
21.	Вакцина для профилактики паротита	ДОЗА
22.	Вакцина для профилактики полиомиелита (пероральная)	ДОЗА
23.	Вакцина для профилактики полиомиелита (инактивированная)	ДОЗА
24.	Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций 13-валентная	ДОЗА
25.	Вакцина для профилактики пневмококковых инфекций 23-валентная	ДОЗА
26.	Вакцина против ротавирусной инфекции	ДОЗА
27.	Вакцина для профилактики ветряной оспы	ДОЗА
28.	Вакцины для профилактики инфекций, вызываемых Haemophilus influenzae

Руководитель федерального учреждения, оказывающего медицинскую помощь, подведомственного Федеральному

медико-биологическому агентству:        _____________  _____________________
                                         (подпись)    (расшифровка подписи)

                                   МП (при наличии)

Руководитель территориального органа Федерального

медико-биологического агентства:        _____________  _____________________
                                         (подпись)    (расшифровка подписи)

                                   МП (при наличии)

Исполнитель: ________________________  _____________  _____________________
                   (должность)           (подпись)    (расшифровка подписи)

Дата составления заявки:

Наименование медицинской организации	Наименование ИЛП (производитель)	Дата поступления	Количество доз	Поставщик

---