Приказ ФМБА РФ от 24.06.2008 № 218

Федеральное медико-биологическое агентство · № 218 от 24.06.2008Утратил силу 24.06.2008

Актуально на 11.11.2026.

Как цитировать: Приказ ФМБА РФ от 24.06.2008 N 218. 218. 24.06.2008. https://bukva.ai/docs/prikaz-218-2008-fmba-rossii-federalnoe-mediko

«О вводе в эксплуатацию автоматизированной системы трансфузиологии ФМБА России»

Внимание

Документ утратил силу в связи с изданием Приказа ФМБА России от 16.03.2018 № 52. Документ утратил силу в связи с изданием Приказа ФМБА России от 16.03.2018 № 52, утвердившего новые формы.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО

ПРИКАЗ

от 24 июня 2008 г. № 218

О ВВОДЕ В ЭКСПЛУАТАЦИЮ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ СИСТЕМЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ ФМБА РОССИИ

В развитие Приказа от 2 июля 2007 г. «О внедрении автоматизированной информационно-управленческой системы ФМБА России», в целях дальнейшего совершенствования и развития службы крови ФМБА России, упорядочения первичного медицинского учета, ведения и использования первичной медицинской документации организациями здравоохранения (структурными подразделениями), осуществляющими заготовку, переработку, хранение и обеспечение безопасности донорской крови и ее компонентов, приведения документации к единой системе стандартов и в связи с завершением первой очереди работ по внедрению автоматизированной системы трансфузиологии ФМБА России (АИСТ-П) приказываю:

1. Ввести в опытную эксплуатацию ведомственную автоматизированную систему трансфузиологии в работу службы крови ФМБА России (учреждения, подразделения).

2. Утвердить электронные формы первичной медицинской документации, разработанные на основании Приказа МЗ СССР от 07.08.1985 № 1055 (Приложение).

3. Руководителям учреждений обеспечить оформление форм первичной медицинской документации (Приложение) в соответствии с установленными правилами.

4. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя руководителя ФМБА России Л.Н. Бежину.

Руководитель
В. В. Уйба

Утверждены
Приказом ФМБА России

от 24 июня 2008 г. № 218

ФОРМЫ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ АВТОМАТИЗИРОВАННОЙ ИНФОРМАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ ТРАНСФУЗИОЛОГИИ ДЛЯ СЛУЖБЫ КРОВИ ФМБА РОССИИ

1. «Направление на обследование донора по месту жительства» (Форма 400/у-П).

2. «Справка донору об обследовании» (Форма 401/у-П).

3. «Одноразовая карточка первичного донора» (Форма 404/у-П).

4. «Одноразовая карточка повторного донора» (Форма 406/у-П).

5. «Одноразовая карточка донора МСЧ ФМБА» (Форма 407/у-П).

6. «Журнал измерений титров антител» (Форма 408/у-П).

7. «Список доноров за день» (Форма 410/у-П1).

8. «Список доноров за период» (Форма 410/у-П2).

9. «Список приема за период» (Форма 410/у-П3).

10. «Список доноров и обследований» (Форма 411/у-П1).

11. «Журнал операционной (доноры крови)» (Форма 411/у-П2).

12. «Журнал операционной (доноры клеток)» (Форма 411/у-П3).

13. «Журнал операционной (доноры плазмы)» (Форма 412/у-П).

14. «Список выездных донаций» (Форма 415/у-П1).

15. «Отчет о работе выездного отдела за период» (Форма 415/у-П2).

16. «Отчет о работе выездной бригады за день» (Форма 415/у-П3).

17. «Заявка на поставку инфузионно-трансфузионных сред» (Форма 417/у-П).

18. «Подбор доноров» (Форма 421/у-П).

19. «Электронная сводка браков за период» (Форма 418/у-П1).

20. «Сводка браков за период» (Форма 418/у-П2).

21. «Результаты серологических анализов за период» (Форма 418/у-П3).

22. «Отчет отделения заготовки (кровь)» (Форма 419/у-П).

23. «Отчет отделения заготовки (плазма)» (Форма 420-А/у-П1).

24. «Отчет по автоматическому плазмаферезу за период» (Форма 420-А/у-П2).

25. «Отчет по ручному плазмаферезу за период» (Форма 420-А/у-П3).

26. «Отчет по автоматическому плазмаферезу за период (распределение по типам, объемам, направлениям» (Форма 420-А/у-П4).

27. «Отчет по ручному плазмаферезу за период (распределение по типам, объемам, направлениям» (Форма 420-А/у-П5).

28. «Отчет по центрифугированию» (Форма 420/у-П1).

29. «Отчет по компонентам» (Форма 420/у-П2).

30. «Отчет отделения фракционирования за период» (Форма 420/у-П3).

31. «Отчет по подразделениям» (Форма 420/у-П4).

32. «Журнал регистрации выдачи крови ее компонентов» (Форма 422/у-П1).

33. «Накладная выдачи крови и ее компонентов из отдела выдачи» (Форма 422/у-П2).

34. «Накладная выдачи крови и ее компонентов из отдела выдачи с учетом реципиентов» (Форма 422/у-П3).

35. «Ведомость учета движения крови и ее компонентов по отделу выдачи» (Форма 423/у-П1).

36. «Сводка о выдачи компонентов и препаратов крови» (Форма 423/у-П2).

37. «Сводка о наличии компонентов крови» (Форма 424/у-П).

38. «Журнал регистрации возвратов крови и ее компонентов» (Форма 425/у-П).

39. «Карта учета выдачи трансфузионных сред в лечебно-профилактическое учреждение» (Форма 426/у-П).

40. «Журнал регистрации замороженной эритроцитной массы» (Форма 434/у-П1).

41. «Журнал учета заготовки криопреципитата» (Форма 434/у-П2).

42. «Производственный паспорт» (Форма 442/у-П).

43. «Накладная передачи крови и ее компонентов из отделения СПК (ОПК) в отдел выдачи» (Форма 443/у-П).

44. «Накладная приема брака в группу по учету, выбраковки и утилизации крови и ее компонентов» (Форма 444/у-П1).

45. «Накладная на уничтожение абсолютного брака» (Форма 444/у-П2).

46. «Накладная на списание относительного брака» (Форма 444/у-П3).

47. «Акт об уничтожении абсолютного брака крови и ее компонентов» (Форма 444/у-П4).

48. «Акт об уничтожении относительного брака крови и ее компонентов» (Форма 444/у-П5).

Форма 400/у-П

              дата     название учреждения     время

НАПРАВЛЕНИЕ

Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)

Домашний адрес

    Направляется  на  обследование  для  получения  справки  о  контакте  с
инфекционными больными,  о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием
их дат,  согласно  имеющейся  медицинской  документации.  Заключение просим

изложить на обороте данного направления.

    дата                                               Врач, медрегистратор

    Справки от терапевта и эпидемиолога  представляются  перед каждой дачей
крови.  Срок их  действия 7 дней со дня выдачи.  Результаты  флюорографии и
анализа мочи,  справка от гинеколога  представляются не реже  одного раза в

год.

Обратная сторона

	Дата	Заключение	Фамилия врача печать или штамп учреждения
	ТЕРАПЕВТ (Выписка за все время наблюдения)
СЭС (информация по инфекционным заболеваниям за последние 6 месяцев)
Врач-специалист
Анализ мочи
Флюорография (с описанием)
Гинеколог

Форма 401/у-П

СПРАВКА

Дана донору Фамилия Имя Отчество в том, что он был на обследовании __________ с _________ и освобождается от дата время работы с сохранением среднего заработка за это время.

Основание: распоряжение Совета Министров РФ от 30.11.1955 N 8065-Р.

М.П.                  Дата ________________ Подпись ___________________

Форма 404/у-П

Марка донации
Группа крови метод исследования	дата название учреждения время Карточка активного донора Рег. № Эксфузия Кроводач Пл/аферезов Последняя донация дата
Резус фенотип kell	Фамилия Имя Отчество Дата рождения Дата регистрации Паспорт серия № тел.: Дом. адрес Место работы Полис
Изоиммунные антитела
Жел. Enz. L-Cs

ПОДПИСКА ДОНОРА

─────────────────────────────── линия отреза ──────────────────────────────

              дата      название учреждения     время

НАПРАВЛЕНИЕ

Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)

Домашний адрес

    Направляется  на  обследование  для  получения  справки  о  контакте  с
инфекционными  больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием
их дат,  согласно  имеющейся  медицинской  документации.  Заключение просим

изложить на обороте данного направления.

    дата                                               Врач, медрегистратор

    Справки от терапевта и эпидемиолога  представляются  перед каждой дачей
крови.  Срок их  действия 7 дней со дня выдачи.  Результаты  флюорографии и
анализа мочи, справка от гинеколога  представляются не реже  одного  раза в

год.

Форма 406/у-П

Марка донации			Бак. ант. Плазма
Группа крови метод исследования	дата название учреждения время Карточка активного донора Рег. № Тип донора Эксфузия Кроводач Пл/аферезов Последняя донация
Резус фенотип kell	Фамилия Имя Отчество Дата рождения Дата регистрации Паспорт серия № тел.: Дом. адрес Место работы Полис
Изоиммунные антитела	Прим.
Жел. Enz. L-Cs
Анализ крови
Выявленные антитела Дата Вид антител	Титр антител	Иммунизация Дата Вид антител	Титр антител

              дата      название учреждения     время

НАПРАВЛЕНИЕ

Донор Фамилия Имя Отчество (рег. номер)

Домашний адрес

    Направляется  на  обследование  для  получения  справки  о  контакте  с
инфекционными  больными, о перенесенных заболеваниях, операциях с указанием
их дат,  согласно  имеющейся  медицинской  документации.  Заключение просим

изложить на обороте данного направления.

    дата                                               Врач, медрегистратор

    Справки от терапевта и эпидемиолога  представляются  перед каждой дачей
крови.  Срок их  действия 7 дней со дня выдачи.  Результаты  флюорографии и
анализа мочи, справка от гинеколога  представляются не реже  одного  раза в

год.

Форма 407/у-П

	Марка донации		Эксфузия Фамилия Имя Отчество
Группа крови Резус Kell Изоиммунные антитела Жел. Enz. L-Cs			Дата рождения Дата регистрации Паспорт серия № тел: Дом. адрес Место работы

                          Подписка донора

Подпись донора

Дата Результаты осмотра и назначения врача

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│Гемоглобин ________       Кожные покровы _______________________________ │
│                          Периферические лимфоузлы _____________________ │
│Температура _______       Катаральные явления __________________________ │
│        Вес _______       Полость рта __________________________________ │
│         АД _______       Дыхание ______________________________________ │
│      Пульс _______       Согтоны ______________________________________ │
│                          Размеры печени ___________ селезенки _________ │
│                                                                         │
│Назначения:                                                              │
│                                                 Подпись врача           │</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                            Результаты донации
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│            ┌─────┐ ┌─┐                                ┌──┐┌────────────┐│
│Тип донации │     │ └─┘ 2-кр. плазмаферез   Осложнение │  ││            ││
│            └─────┘                                    └──┘└────────────┘│</pre>
├───── Кровь ────┬─────────── Консервант ───────────┬─── В лаборатории ───┤
<pre class="legal-pre">│  Цельн.  Конс. │  объем            тип            │  сер.   гем.  БАК   │
│ ┌─────┐┌─────┐ │ ┌─────┐┌───────────────────────┐ │  ┌───┐ ┌───┐ ┌───┐  │
│ │     ││     │ │ │     ││                       │ │  │   │ │   │ │   │  │
│ └─────┘└─────┘ │ └─────┘└───────────────────────┘ │  └───┘ └───┘ └───┘  │</pre>
└────────────────┴──────────────────────────────────┴─────────────────────┘
                       Результаты исследований крови
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ ┌─┐       ┌─┐      ┌─┐    ┌─┐                     ┌──┐     ┌──┐     ┌──┐│
│ └─┘Сифилис└─┘HCV   └─┘АЛТ └─┘Билирубин  Гр. крови │  │ ГрA │  │ ГрB │  ││
│ ┌────────┐┌──────┐┌──────┐┌────────┐              └──┘     └──┘     └──┘│
│ │        ││      ││      ││        │                    Фенотип         │
│ └────────┘└──────┘└──────┘└────────┘     Kell ┌────────────────────────┐│
│ ┌─┐    ┌─┐   ┌─┐        ┌─┐                   │                        ││
│ └─┘Hbs └─┘ВИЧ└─┘Альбумин└─┘Белок  Резус  K  k │ C   c   Cw  D   E   e  ││
│ ┌─────┐┌────┐┌─────────┐┌──────┐  ┌────┐┌─┐┌─┐│┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐┌──┐││
│ │     ││    ││         ││      │  │    ││ ││ │││  ││  ││  ││  ││  ││  │││
│ └─────┘└────┘└─────────┘└──────┘  └────┘└─┘└─┘│└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘└──┘││
│                                               └────────────────────────┘│</pre>
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Осмотр врача Доза и подпись

                                                _______________________
                                                Отметка о взятии крови

АД _______ t° ______ Пульс ____ Вес _____           _______________________

    Подпись врача ________________    Результаты клинического анализа крови

                                  _____________________________________

Дополнительные назначения

Причина	Срок


Результаты исследований на ВИЧ и вирусные гепатиты

	Дата	Заключение	Фамилия врача, печать или штамп учреждения
	ТЕРАПЕВТ (Выписка за все время наблюдения)
СЭС (информация по инфекционным заболеваниям за последние 6 месяцев)
Врач-специалист
Анализ мочи
Флюорография (с описанием)
Гинеколог

Форма 408/у-П

СПИСОК ИЗМЕРЕНИЙ ТИТРОВ АНТИТЕЛ

за период

N п/п	Дата	Штрих-код донации	Рег. номер	Фамилия, И.О.	Титр	Антитела	Иммуниз.	Специфичность

дата время Зав. отделением _________________

Форма 410/у-П1

название учреждения

СПИСОК ДОНОРОВ

дата

N п/п	Регистр. N	Фамилия, Имя, Отчество	Год рожд.	Тип дон.	Группа крови	Резус	Отвод	ЛПУ	Сдал	Обсл.

дата Зав. донорским отделением

Форма 410/у-П2

                        название учреждения

СПИСОК ДОНОРОВ

                   за период от ______ до ______
                                 дата      дата

№ п/п	Регистр. N	Фамилия, Имя, Отчество	Год рожд.	Группа крови	Резус	Донаций
№ п/п	Регистр. N	Фамилия, Имя, Отчество	Год рожд.	Группа крови	Резус	кр-дач	пл-фер	тр-фер	всего



Итого:

дата Зав. донорским отделением

Форма 410/у-П3

                        название учреждения

СПИСОК ПРИЕМА

                   за период от ______ до ______
                                 дата      дата

№ п/п

Дата

Регистр. N

Фамилия, Имя, Отчество

Год рожд.

Abo

Отвод врача

Обследование

Донация

ш/код

рез-тат анализа

ш/код

тип

ц. крови

к. крови

в лаб.

рез-тат анализа

Не выполнили или выполнили Выполнили обследований Выполнили донаций осложненные неучитываемые донацию и обследование

дата Зав. донорским отделением

Форма 411/у-П1

                        название учреждения

СПИСОК ДОНОРОВ И ОБСЛЕДОВАННЫХ

                          за __________
                                дата

№ п/п	Ш/код обследования	Ш/код донации	Рег. номер	Фамилия, Имя, Отчество

Форма 411/у-П2

                        название учреждения

ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ

                            за ________
                                 дата
                        только доноры крови

Журнал операционной за _______ дата

№ п/п

№ емкости

Фамилия, Имя, Отчество

Тип

Гр. кр.

Цельной крови

Конс. крови

Реинф.

Продукты

Примечание

в емк.

лаб.

б/к

мл.

тип

напр.

Всего по донорам типа

Цельной крови

Конс. крови

Реинф.

Крови в лаб.

в емк.

в лаб.

б/к

серол. гемат. бак.

Итого	Донаций	Цельной крови			Конс. крови	Реинф.	Крови в лаб.
Итого	Донаций	в емк.	в лаб.	б/к	Конс. крови	Реинф.	серол.	гемат.	бак.
Платных в т.ч. первичноплатных Безвозмездных
Всего сдали кровь

Резус-отрицательных

0(I)

A(II)

B(III)

AB(IV)

Направления крови и компонентов	Емк.	Тип продукта	Направление	Объем

Форма 411/у-П3

                        название учреждения

ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ

                            за ________
                                 дата
                       только доноры клеток

Журнал операционной за _______ дата

№ п/п

№ емкости

Фамилия, Имя, Отчество

Тип

Гр. кр.

Цельной крови

Конс. крови

Реинф.

Продукты

Примечание

в емк.

лаб.

б/к

мл.

тип

напр.

Всего по донорам типа

Цельной крови

Конс. крови

Реинф.

Крови в лаб.

в емк.

в лаб.

б/к

серол. гемат. бак.

Итого	Донаций	Цельной крови			Конс. крови	Реинф.	Крови в лаб.
Итого	Донаций	в емк.	в лаб.	б/к	Конс. крови	Реинф.	серол.	гемат.	бак.
Платных в т.ч. первичноплатных Безвозмездных
Всего сдали кровь

Резус-отрицательных

0(I)

A(II)

B(III)

AB(IV)

Направления крови и компонентов	Емк.	Тип продукта	Направление	Объем

Форма 412/у-П

                        название учреждения

ЖУРНАЛ ОПЕРАЦИОННОЙ

                            за ________
                                 дата
                       только доноры плазмы

Журнал операционной за _______ дата

№ п/п

№ емкости

Фамилия, Имя, Отчество

Тип

Гр. кр.

Цельной крови

Конс. крови

Реинф.

Продукты

Примечание

в емк.

лаб.

б/к

мл.

тип

напр.

Всего по донорам типа

Цельной крови

Конс. крови

Реинф.

Крови в лаб.

в емк.

в лаб.

б/к

серол. гемат. бак.

Итого	Донаций	Цельной крови			Конс. крови	Реинф.	Крови в лаб.
Итого	Донаций	в емк.	в лаб.	б/к	Конс. крови	Реинф.	серол.	гемат.	бак.
Платных в т.ч. первичноплатных Безвозмездных
Всего сдали кровь

Резус-отрицательных

0(I)

A(II)

B(III)

AB(IV)

Направления крови и компонентов	Емк.	Тип продукта	Направление	Объем

Форма 415/у-П1

СПИСОК ВЫЕЗДНЫХ ДОНАЦИЙ

Выездной отдел

дата

№ п/п	Марка донации	Фамилия, Имя, Отчество донора	Год рожд.	Тип	Гр. кр.	RH	Kell	Доза	Конс.	В лаб.	Осложнение	Направление

Форма 415/у-П2

                        название учреждения

                          Выездной отдел

ОТЧЕТ О РЕЗУЛЬТАТАХ РАБОТЫ за период от ______ до ______ дата дата

Выездной отдел (бр. ...)

Передано в:

Цельной крови

Консерв. крови (норма/недобор)

доз

литров

доз

без консерв.

консервир.

Выездов

Всего лиц

Отведено по

Количество

Цельной крови

Консерв. крови (норма/недобор)

Опер. брак

Лаб. (литр., норма/недобор)

мед. п.

БД

обсл.

донац.

доз

литров

доз

без консерв.

консервир.

серол.

гемат.

Выездной отдел (бр. ...)

Передано в:

Цельной крови

Консерв. крови (норма/недобор)

доз

литров

доз

без консерв.

консервир.

Выездов

Всего лиц

Отведено по

Количество

Цельной крови

Консерв. крови (норма/недобор)

Опер. брак

Лаб. (литр., норма/недобор)

мед. п.

БД

обсл.

донац.

доз

литров

доз

без консерв.

консервир.

серол.

гемат.

ИТОГО

Выездов

Всего лиц

Отведено по

Количество

Цельной крови

Консерв. крови (норма/недобор)

Опер. брак

Лаб. (литр., норма/недобор)

мед. п.

БД

обсл.

донац.

доз

литров

доз

без консерв.

консервир.

серол.

гемат.

Всего

дата                                Зав. выездным отделом ____________

Форма 417/у-П

Название ЛПУ

ЗАЯВКА(И) НА ПОСТАВКУ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННЫХ СРЕД

Дата

Заявка на	НАИМЕНОВАНИЕ	Количество	Группа крови	Реципиент	Ист. бол.	Всего
Дата		мл
Дата	Вид операции

№ заявки Сформирована: Дата Исполнитель: Ф.И.О. передающего передана дата передачи

Форма 418/у-П1

                        название учреждения

СВОДКА БРАКОВ дата Сформирована: дата время

ДОНОР		ТИПЫ БРАКОВ	Кровь	Эр. масса	Эр. взвесь	Плазма	ЛК	ТК	Сп.	Ст.
дата ПОЛУЧЕНО ИЗ дата количество пробирок

ИТОГО: мест брака Абсолютных: Относительных: Отпустить: Задержать:

Форма 418/у-П2

                        название учреждения

Сводка браков, зарегистрированных за период с ______ по ______ дата дата

Дата загот.	Штрих-код	Ф.И.О. ДОНОРА	Группа крови, резус	НАИМЕНОВАНИЕ	Количество (конт. мл)


результат анализов


результат анализов
ИТОГО: контейнеров мл

Форма 418/у-П3

                        название учреждения

РЕЗУЛЬТАТЫ СЕРОЛОГИЧЕСКИХ АНАЛИЗОВ за период от ______ до ______ дата дата

                               дата

№ п/п	Дата донации	Регистр. N	Код донации	Фамилия, Имя, Отчество	AB0	Тип дон.	Результат анализа

дата Зав. донорским отделением

Форма 419/у-П

                         название учреждения                  Утверждаю
                                                           Главный врач
                                                           ____________

ОТЧЕТ О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ ЗАГОТОВКИ

                   за период с ______ по ______
                                дата      дата

                        только доноры крови

Отчет о заготовке за период с ______ по ______ дата дата

№ п/п

Тип донации

Доноров

Донаций

Цельной крови (литров)

Конс. крови (литров)

Реинф. (литров)

Продукты

в емк.

сер. лаб.

гем. лаб.

б/к

доз

литров

тип

напр.

Доноры крови безвозмездные

Безвозмездный донор крови

Безв. донор крови — родств.

Итого:

Доноры крови платные

Итого:

Всего:

Распределение продукции по типам и направлениям:

дата Зав. отделением ____________

Форма 420-А/у-П1

                        название учреждения                 Утверждаю
                                                           Главный врач
                                                           ____________

ОТЧЕТ О РАБОТЕ ОТДЕЛЕНИЯ ЗАГОТОВКИ

                   за период с ______ по ______
                                дата      дата

                       только доноры плазмы

Отчет о заготовке за период с ______ по ______ дата дата

№ п/п

Тип донации

Доноров

Донаций

Цельной крови (литров)

Конс. крови (литров)

Реинф. (литров)

Продукты

в емк.

сер. лаб.

гем. лаб.

б/к

доз

литров

тип

напр.

Доноры крови безвозмездные

Итого:

Доноры плазмы платные

Итого:

Всего:

Распределение продукции по типам и направлениям:

дата Зав. отделением ____________

Форма 420-А/у-П2

                        название учреждения                 Утверждаю
                                                           Главный врач
                                                           ____________

ОТЧЕТ ПО АВТОМАТИЧЕСКОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ

                   за период с ______ по ______

                                    дата      дата

Остаток на __________________                    Остаток на _______________

Год, мес.	Тип	Донаций	Цельной крови	Перераб. крови	Реинфузировано	Плазмы	Крови в лаборатории
							серол.	гемат.	БАК
08.05	безв., плат., всего

ИТОГО

дата Зав. отделением ____________

Форма 420-А/у-П3

                        название учреждения                  Утверждаю
                                                           Главный врач
                                                           ____________

ОТЧЕТ ПО РУЧНОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ

                   за период с ______ по ______

                                    дата      дата

Остаток на __________________                    Остаток на _______________

Год, мес.	Тип	Донаций		Цельной крови	Перераб. крови	Реинфузировано	Плазмы	Крови в лаборатории
		1-кр.	2-кр.					серол.	гемат.	БАК
	безв., плат., всего

ИТОГО

дата Зав. отделением ____________

Форма 420-А/у-П4

                        название учреждения                  Утверждаю
                                                           Главный врач
                                                           ____________

ОТЧЕТ ПО АВТОМАТИЧЕСКОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ (распределение продукции по типам, объемам и направлениям) за период с ______ по ______ дата дата

Продукция	Направление	Объем контейнера	Литров	Контейнеров
		Всего

Итого

дата Зав. отделением ____________

Форма 420-А/у-П5

                        название учреждения                  Утверждаю
                                                           Главный врач
                                                           ____________

ОТЧЕТ ПО РУЧНОМУ ПЛАЗМАФЕРЕЗУ (распределение продукции по типам, объемам и направлениям) за период с ______ по ______ дата дата

Продукция	Направление	Объем контейнера	Литров	Контейнеров
			Всего
		Всего

Итого

дата Зав. отделением ____________

Форма 420/у-П1

                        название учреждения

ОТЧЕТ ПО ЦЕНТРИФУГИРОВАНИЮ за __________ дата

№ п/п	Код донации	Группа крови	Rh

Форма 420/у-П2

                         название учреждения

ОТЧЕТ ПО ФРАКЦИОНИРОВАНИЮ

                            за ________
                                 дата

                Отделение фракционирования в целом

№ п/п

Код донации

Гр. кр.

Объем кр.

Емк.

Баланс

Брак

ЕДЦ

БАК

Гем.

Статус

Эр/м

Л/к

Тр/к

СЗП

Э/в б.ЛТС

Э/вф б.ЛТС

СЗПф б.ЛС

Тр/к 3 сут.

Всего контейнеров с кровью объем Всего контейнеров с компонентами объем

Форма 420/у-П3

                        название учреждения

ОТЧЕТ ОТДЕЛЕНИЯ ФРАКЦИОНИРОВАНИЯ за период от ______ до ______ дата дата

Крови	доз	объем
	- получено
- переработано
- забраковано

Продукт	Доз	Объем	Направлен	Брак


Всего: в т.ч. брак


Всего: в т.ч. брак

Итого: в т.ч. брак

Форма 420/у-П4

                        название учреждения

Отчет по крови, принятой на фракционирование с ______ по ______ включительно дата дата

№ п/п	Наименование подразделения	Принято крови (лит.)


	Итого:

дата Зав. донорским отделением

Форма 421/у-П

название учреждения

РЕЗУЛЬТАТ ПОДБОРА ДОНОРОВ

дата

№ п/п	Рег. N	Фамилия, Имя, Отчество донора	Пол	Дата рожд.	Гр. кр.	Rh	Фенотип		Телефон
	Адрес			Паспорт		Дата рег.

Форма 422/у-П1

                        название учреждения

Отделение учета движения и хранения запасами крови

        Журнал "Регистрации выдачи крови и ее компонентов"
                           за __________
                                 дата

Наименование	Группа, резус, KELL	Штрих-код/ серия	Дата загот.	Ф.И.О. донора	Кол-во	Изготовитель
на ________ Получатель: название учреждения Накл. № дата

наименование компонента Суммарное количество мест:

Форма 422/у-П2

Учреждение:            название учреждения

Накладная № на __________ дата

    Выдана      дата      время

    Получатель:         название учреждения

                               адрес
Через кого: Отделение учета движения и хранения запасами крови.

                                                                 Стр. 1

N	Наименование	Группа, резус, KELL	Штрих-код/ серия	Дата загот.	Годен до	Ф.И.О. донора	Кол-во	Изгот./ постав.

    наименование компонента              Всего:             Емк.

    Сдал __________________________    Продукция доставлена с соблюдением

                                   температурного режима в соответствии
                                   с утвержденными инструкциями.
                                   Получил:
                                   должность __________________________
                                   Ф.И.О. _____________________________
                                                   (полностью)
                                   штамп ______________________________
                                                   (подпись)

Форма 422/у-П3

Учреждение:     название учреждения

    Накладная N      на
    Выдана    дата    время

Получатель:

Через кого:  Отделение контроля и экспедиции готовой продукции.

                                                                 Стр. 1

N	Наименование	Группа, дата, резус, KELL	Время, штрих-код/ серия	Дата загот.	Годен до	Ф.И.О. донора	Колво	Изгот./ постав.	Ф.И.О. реципиента	Группа, резус	Возраст	История болезни

                                               Всего:            Емк.
    Сдал __________________                Получил:

                                       Ф.И.О. _________________________

Форма 423/у-П1

Название учреждения УТВЕРЖДАЮ ______________ Ф.И.О.

ОТЧЕТ «__» ________ 2008 г. за период с ______ по ______ дата дата дата время

Наименование

Ед. изм.

Остаток на

ПРИХОД

Всего с

РАСХОД

продукции

_____ дата

ВСЕГО получено

из отдел.

из др. учрежд.

возврат

остатком

ВСЕГО выдано

в том числе

СПК

ЛПУ и ч/л

ГКБ

подразделения ОПК

Итого

Зав. отделением контроля и экспедиции готовой продукции

Форма 423/у-П2

СВОДКА о выдаче компонентов и препаратов крови

за ________ дата

┌────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬────────┬───────┬─────┬──────┬────────┬───┬─┬─┬─┬─────┐
<pre class="legal-pre">│Наименование│Кровь │Эр.   │Эрит- │Эрит- │Плазма│Плазма│Плазма  │Плазма │Кон- │Альбу-│Концент-│- -│ │ │ │Сумма│
│ учреждения │цель- │взвесь│роцит-│роцит-│свеже-│свеже-│с/замо- │с/замо-│цент-│мин   │рат     │- -│ │ │ │(руб.│
│            │ная   │без   │ная   │ная   │замо- │замо- │рожен.  │рожен. │рат  │20%   │тромбо- │- -│ │ │ │коп.)│
│            │(мл)  │ЛТС   │масса │масса │рожен-│рожен-│а/стафи-│анти-  │тром-│50 мл │цитов   │- -│ │ │ │     │
│            │      │(мл)  │(мл)  │(отмы-│ная   │ная   │локок-  │сине-  │боци-│(мл)  │(3 сут.)│- -│ │ │ │     │
│            │      │      │      │тая)  │(мл)  │(мл)  │ковая   │гнойная│тов  │      │(доз)   │- -│ │ │ │     │
│            │      │      │      │(мл)  │      │(кар.)│(мл)    │(мл)   │(доз)│      │        │-  │ │ │ │     │</pre>
└────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴────────┴───────┴─────┴──────┴────────┴───┴─┴─┴─┴─────┘

┌────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬────────┬───────┬─────┬──────┬────────┬───┬─┬─┬─┬─────┐
<pre class="legal-pre">│СУММА по    │      │      │      │      │      │      │        │       │     │      │        │   │ │ │ │     │
│категории   │      │      │      │      │      │      │        │       │     │      │        │   │ │ │ │     │</pre>
└────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴────────┴───────┴─────┴──────┴────────┴───┴─┴─┴─┴─────┘

┌────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┬────────┬───────┬─────┬──────┬────────┬───┬─┬─┬─┬─────┐
│СУММА ВСЕГО │      │      │      │      │      │      │        │       │     │      │        │   │ │ │ │     │
├────────────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼──────┼────────┼───────┼─────┼──────┼────────┼───┼─┼─┼─┼─────┤
<pre class="legal-pre">│СУММА       │      │      │      │      │      │      │        │       │     │      │        │   │ │ │ │     │
│(руб. коп.) │      │      │      │      │      │      │        │       │     │      │        │   │ │ │ │     │</pre>
└────────────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴──────┴────────┴───────┴─────┴──────┴────────┴───┴─┴─┴─┴─────┘

дата и время формирования отчета:

Форма 424/у-П

                        название учреждения

СВОДКА О НАЛИЧИИ КОМПОНЕНТОВ КРОВИ на __________ дата

НАИМЕНОВАНИЕ	Ед. изм.	ВСЕГО	0(I)		A(II)		B(III)		AB(IV)
			RH+	RH-	RH+	RH-	RH+	RH-	RH+	RH-

дата и время формирования отчета: Внимание!!! Продукты с неопределенной группой крови или резус-принадлежностью в данный отчет НЕ ВКЛЮЧАЮТСЯ!!!

Форма 425/у-П

                        название учреждения

Журнал «Регистрация возвратов» за период от ________ по _______ дата дата

Наименование	Группа, резус	Штрих-код/ серия	Дата загот.	Ф.И.О. донора	Кол-во

на ______ дата	получатель: оформил возврат:		Накл. N

наименование компонента Суммарное количество мест:

Форма 426/у-П

Учреждение-поставщик

Карта учета выдачи трансфузионных сред лечебно-профилактическому учреждению

Учреждение-потребитель               За период с ______ по ______
                                                  дата      дата

№ п.п.	Дата выдачи



ИТОГО

Форма 434/у-П1

Название учреждения

Журнал регистрации замороженной эритроцитной массы от ______ дата

(Жидкий азот)

БРИГАДА:

ОГРАЖДАЮЩИЙ РАСТВОР:

№ п.п.	Дата заготовки	Штрихкод	Ф.И.О. донора	Группа крови и резуспринадлежность	Подбор	№ контейнера	МЕСТО	Вес (гр.)	На бак. посев (гр.)	Дата оттаивания	Дата основания карантина, или БРАК	ПОДПИСЬ ВРАЧА ОТТАИ- ВАНИЯ

Всего: ( ) Емк.

Форма 434/у-П2

                        Название учреждения

                    Отделение фракционирования

ЖУРНАЛ учета заготовки криопреципитата

                   за период с ______ по _______
                                дата      дата

СЕРИЯ N

Переработано						Изготовлено			Примечание
№ п.п.	пл. свежезам.					криопреципитат	криосупернатант			ХПС
	дата заготовки	Ф.И.О. донора	штрихкод	группа, резус	кол-во (мл)	кол-во (доз, мл)	штрихкод	кол-во (мл)

Всего: ( ) Емк.

серия N

Форма 442/у-П

ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ПАСПОРТ № На криопреципитат замороженный в пластикатных контейнерах. Доза № СЕРИИ Дата изготовления __________________ Сырье ПСЗ от ______ по ______ дата дата Всего изготовлено доз: Забраковано в отделении доз: Причина брака ______________________ Бак. контроль производственный доз:	ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ ПАСПОРТ № На криопреципитат замороженный в пластикатных контейнерах. Доза № СЕРИИ Дата изготовления ___________________ Сырье ПСЗ от ______ по ______ дата дата Всего изготовлено доз:
	Забраковано в отделении доз: Причина брака _______________________ Бак. контроль производственный доз:
Зав. отделением ________ Фамилия И.О. Дата предъявления __________________ Предъявлено ОКК доз:	Зав. отделением ________ Фамилия И.О. Дата предъявления ___________________ Предъявлено ОКК доз:
Просмотрено ОКК доз:	Просмотрено ОКК доз:
Забраковано ОКК доз:	Забраковано ОКК доз:
Причина брака ______________________ Принято ОКК доз:	Причина брака _______________________ Принято ОКК доз: <...>
Взято на контроль доз: Годно для экспедиции доз: Срок годности до ___________________ Зав. ОКК _______________ Фамилия И.О. Дата приемки _______________________ Брак за ____________ изъят полностью дата Зав. ОВКиК ____________ Фамилия И.О.	Взято на контроль доз: 0
	Годно для экспедиции доз: 37
	Срок годности до ____________________ Зав. ОКК _______________ Фамилия И.О. Дата приемки ________________________ Брак за _____________ изъят полностью дата Зав. ОВКиК _____________ Фамилия И.О.

Форма 443/у-П

Учреждение: название учреждения Отделение: название отделения СПК (ОПК)

Получатель: Экспедиция

Накладная № от ______ дата

№ п.п.	НАИМЕНОВАНИЕ	Кол-во	№ кроводачи	Дата	Группа	ДОНОР

                          Всего:          Контейнеров

Сдал ________________________________     Принял __________________________

Форма 444/у-П1

                        название учреждения

Накладная № дата

Поставщик: Склад неапробированной прод.
Получатель: Группа  по  учету,  выбраковке  и  утилизации  крови  и  ее

компонентов

№ п.п	Дата заг.	НАИМЕНОВАНИЕ	Кол-во	Группа	№ крвд.	Вид брака	Донор

Получил ________________________ Фамилия И.О.

Форма 444/у-П2

Учреждение: название учреждения

Получатель: Уничтожение брака

Накладная № дата

№ п.п.	НАИМЕНОВАНИЕ	Кол-во	№ кроводачи	Дата	Группа	ДОНОР

Всего: Контейнеров

Сдал _________________________________ Принял _____________________________

Форма 444/у-П3

Учреждение: название учреждения

Получатель: Списание

Накладная № дата

№ п.п.	НАИМЕНОВАНИЕ	Кол-во	№ кроводачи	Дата	Группа	ДОНОР

Всего: Контейнеров

Сдал _________________________________ Принял _____________________________

Форма 444/у-П4

                                                        УТВЕРЖДАЮ
                                                  ______________ Ф.И.О.
                                                  "__" ________ 2008 г.

Акт № от __________ дата об уничтожении абсолютного брака крови, ее компонентов

Комиссия в составе:

составила настоящий акт о списании и уничтожении
забракованной продукции (метод уничтожения)

Дата загот.	Номер марки	Ф.И.О. ДОНОРА	Группа крови, резус	НАИМЕНОВАНИЕ	Количество (конт. мл)

вид брака

ИТОГО:                                      конт.        мл

Члены комиссии:

Форма 444/у-П5

                                                        УТВЕРЖДАЮ
                                                  ______________ Ф.И.О.
                                                  "__" ________ 2008 г.

Акт № от __________ дата об уничтожении относительного брака крови, ее компонентов

Комиссия в составе:

составила настоящий акт о списании и уничтожении
забракованной продукции (метод уничтожения)

Дата загот.	Номер марки	Ф.И.О. ДОНОРА	Группа крови, резус	НАИМЕНОВАНИЕ	Количество (конт. мл)

вид брака

ИТОГО:                                      конт.        мл

Члены комиссии: