---
title: "Приказ ФФОМС от 16.03.2021 N 21"
number: "21"
issuer: "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"
issued_on: 2021-03-16
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-21-2021-ffoms-federalnyy-fond"
---

## Приказ ФФОМС от 16.03.2021 N 21

# Приказ ФФОМС от 16.03.2021 N 21

"Об установлении формы, порядка и сроков направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования"

(Зарегистрировано в Минюсте России 25.05.2021 N 63616)

> [!IMPORTANT]
> Начало действия документа - 05.06.2021.


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте России 25 мая 2021 г. N 63616

---


<div align="center">

<a id="p100002"></a>ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

</div>



###### <a id="p100003"></a>ПРИКАЗ

от 16 марта 2021 г. N 21

<a id="p100004"></a>ОБ УСТАНОВЛЕНИИ
ФОРМЫ, ПОРЯДКА И СРОКОВ НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ФУНКЦИИ И ПОЛНОМОЧИЯ УЧРЕДИТЕЛЕЙ В ОТНОШЕНИИ
КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЮТ ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ИЛИ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ ОРГАНЫ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, ИНФОРМАЦИИ
ОБ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ
БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

<a id="p100005"></a>В соответствии с [пунктами 1](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-7#p100087) и [4 части 2 статьи 7](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-7#p100090) Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075), [пунктом 3](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-2299#p108008) постановления Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 2, ст. 384; 2021, N 12, ст. 2000) приказываю:
<a id="p100006"></a>Установить:
<a id="p100007"></a>[форму](#p100012) "Отчет об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования" согласно приложению N 1;

<div align="center">

<a id="p100008"></a>[порядок](#p100574) и сроки направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования согласно приложению N 2.

<a id="p100009"></a>Председатель<br>
Е.Е.ЧЕРНЯКОВА

</div>






<div align="center">

<a id="p100010"></a>Приложение N 1<br>
к приказу Федерального фонда<br>
обязательного медицинского страхования<br>
от 16.03.2021 N 21

<a id="p100011"></a>Форма

</div>



| <a id="p100012"></a>ОТЧЕТ<br>об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования<br>за ________ месяц 20__ г. |
| --- |
|  |
| <a id="p100013"></a>"__" _______ 20__ г. |



<table>
<colgroup><col width="22%"><col width="4%"><col width="37%"><col width="4%"><col width="20%"><col width="13%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"></td><td></td><td></td><td><a id="p100014"></a>КОДЫ</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100015"></a>I. Общие сведения о медицинской организации</td><td></td><td><a id="p100016"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"></td><td></td><td><a id="p100017"></a>Код по СР</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100018"></a>Наименование медицинской организации <a href="#p100187">&lt;1&gt;</a></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td><a id="p100019"></a>ИНН</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100020"></a>КПП</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100021"></a>Наименование обособленного структурного подразделения</td><td rowspan="3"></td><td rowspan="3"></td><td></td><td><a id="p100022"></a>Код по СР</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100023"></a>КПП</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100024"></a>Код по ЕРМО</td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100025"></a>II. Сведения об исполнении значений, приведенных в заявке, направленной в соответствии с [частью 2.2 статьи 15](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1#p161) Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", договоре на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и сформированных в соответствии с ним документах |
| --- |
|  |
| <a id="p100026"></a>2.1. Сведения о загруженности коечной мощности |



<table>
<colgroup><col width="3%"><col width="6%"><col width="3%"><col width="5%"><col width="7%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="7%"><col width="4%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="7%"></colgroup>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100027"></a>N п/п</td><td rowspan="3"><a id="p100028"></a>Наименование профиля медицинской помощи</td><td colspan="6"><a id="p100029"></a>Сведения, представленные в заявке</td><td colspan="6"><a id="p100030"></a>Фактическая загруженность коечной мощности</td><td colspan="6"><a id="p100031"></a>Отклонение</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100032"></a>в условиях стационара</td><td colspan="3"><a id="p100033"></a>в условиях дневного стационара</td><td colspan="3"><a id="p100034"></a>в условиях стационара</td><td colspan="3"><a id="p100035"></a>в условиях дневного стационара</td><td colspan="3"><a id="p100036"></a>в условиях стационара</td><td colspan="3"><a id="p100037"></a>в условиях дневного стационара</td></tr>
<tr><td><a id="p100038"></a>количество коек, штук</td><td><a id="p100039"></a>среднемесячная занятость койки, дней</td><td><a id="p100040"></a>плановая занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней</td><td><a id="p100041"></a>количество коек, штук</td><td><a id="p100042"></a>среднемесячная занятость койки, дней</td><td><a id="p100043"></a>плановая занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней</td><td><a id="p100044"></a>количество коек, штук</td><td><a id="p100045"></a>занятость койки за отчетный период, дней</td><td><a id="p100046"></a>занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней</td><td><a id="p100047"></a>количество коек, штук</td><td><a id="p100048"></a>занятость койки за отчетный период, дней</td><td><a id="p100049"></a>занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней</td><td><a id="p100050"></a>количество коек, штук</td><td><a id="p100051"></a>занятость койки за отчетный период, дней</td><td><a id="p100052"></a>занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней</td><td><a id="p100053"></a>количество коек, штук</td><td><a id="p100054"></a>занятость койки за отчетный период, дней</td><td><a id="p100055"></a>занятость койки на конец отчетного периода с начала года, дней</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100056"></a>Всего</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100057"></a>2.2. Сведения об объемах оказанной медицинской помощи |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="10%"><col width="6%"><col width="10%"><col width="8%"><col width="11%"><col width="7%"><col width="10%"><col width="6%"><col width="9%"><col width="7%"><col width="9%"></colgroup>
<tr><td colspan="12"><a id="p100058"></a>Объем медицинской помощи, случай</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100059"></a>в соответствии с уведомлением</td><td colspan="4"><a id="p100060"></a>фактически оказано</td><td colspan="4"><a id="p100061"></a>отклонение</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100062"></a>в условиях стационара</td><td colspan="2"><a id="p100063"></a>в условиях дневного стационара</td><td colspan="2"><a id="p100064"></a>в условиях стационара</td><td colspan="2"><a id="p100065"></a>в условиях дневного стационара</td><td colspan="2"><a id="p100066"></a>в условиях стационара</td><td colspan="2"><a id="p100067"></a>в условиях дневного стационара</td></tr>
<tr><td><a id="p100068"></a>среднемесячный</td><td><a id="p100069"></a>на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года</td><td><a id="p100070"></a>среднемесячный</td><td><a id="p100071"></a>на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года</td><td><a id="p100072"></a>за отчетный период</td><td><a id="p100073"></a>на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года</td><td><a id="p100074"></a>за отчетный период</td><td><a id="p100075"></a>на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года</td><td><a id="p100076"></a>за отчетный период</td><td><a id="p100077"></a>на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года</td><td><a id="p100078"></a>за отчетный период</td><td><a id="p100079"></a>на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100080"></a>2.3. Сведения об исполнении годового объема финансового обеспечения |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="9%"><col width="24%"><col width="10%"><col width="23%"><col width="10%"><col width="24%"></colgroup>
<tr><td colspan="6"><a id="p100081"></a>тыс. рублей</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100082"></a>Объем финансового обеспечения, доведенный уведомлением</td><td colspan="2"><a id="p100083"></a>Стоимость оказанной медицинской помощи</td><td colspan="2"><a id="p100084"></a>Отклонение</td></tr>
<tr><td><a id="p100085"></a>среднемесячный</td><td><a id="p100086"></a>на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года</td><td><a id="p100087"></a>за отчетный период</td><td><a id="p100088"></a>на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года</td><td><a id="p100089"></a>за отчетный период</td><td><a id="p100090"></a>на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100091"></a>III. Сведения об оказанной медицинской помощи |
| --- |
|  |
| <a id="p100092"></a>3.1. Сведения об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи |



<table>
<colgroup><col width="7%"><col width="7%"><col width="8%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="9%"><col width="6%"><col width="10%"><col width="6%"><col width="10%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100093"></a>N группы</td><td rowspan="2"><a id="p100094"></a>Профиль медицинской помощи</td><td rowspan="2"><a id="p100095"></a>Наименование вида ВМП <a href="#p100188">&lt;2&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p100096"></a>Код по МКБ-10 <a href="#p100189">&lt;3&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p100097"></a>Модель пациента</td><td rowspan="2"><a id="p100098"></a>Вид лечения</td><td rowspan="2"><a id="p100099"></a>Метод лечения</td><td rowspan="2"><a id="p100100"></a>Условия оказания медицинской помощи</td><td colspan="2"><a id="p100101"></a>Количество случаев, штук</td><td colspan="2"><a id="p100102"></a>Количество дней пребывания на койке, дней</td><td colspan="2"><a id="p100103"></a>Стоимость медицинской помощи, рублей</td></tr>
<tr><td><a id="p100104"></a>за отчетный период</td><td><a id="p100105"></a>на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года</td><td><a id="p100106"></a>за отчетный период</td><td><a id="p100107"></a>на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года</td><td><a id="p100108"></a>за отчетный период</td><td><a id="p100109"></a>на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года</td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100110"></a>I. По всем адресам оказания медицинской помощи</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100111"></a>Итого по N группы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100112"></a>Итого по условию оказания медицинской помощи</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100113"></a>Всего</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="14"><a id="p100114"></a>II. По адресу оказания медицинской помощи ________ (наименование адреса)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100115"></a>Итого по N группы</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100116"></a>Итого по условию оказания медицинской помощи</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100117"></a>Всего</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100118"></a>3.1.1. Расчет стоимости оказания высокотехнологичной медицинской помощи |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="8%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="11%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="10%"><col width="9%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100119"></a>N группы</td><td rowspan="2"><a id="p100120"></a>Профиль медицинской помощи</td><td rowspan="2"><a id="p100121"></a>Наименование вида ВМП</td><td rowspan="2"><a id="p100122"></a>Код по МКБ-10</td><td rowspan="2"><a id="p100123"></a>Модель пациента</td><td rowspan="2"><a id="p100124"></a>Вид лечения</td><td rowspan="2"><a id="p100125"></a>Метод лечения</td><td rowspan="2"><a id="p100126"></a>Условия оказания медицинской помощи</td><td colspan="3"><a id="p100127"></a>Значение</td><td rowspan="2"><a id="p100128"></a>Стоимость, рублей</td></tr>
<tr><td><a id="p100129"></a>норматива финансовых затрат</td><td><a id="p100130"></a>доли заработной платы</td><td><a id="p100131"></a>коэффициента дифференциации</td></tr>
<tr><td colspan="12"><a id="p100132"></a>I. По адресу оказания медицинской помощи ________ (наименование адреса)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100133"></a>3.2. Сведения об оказанной специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="7%"><col width="8%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="10%"><col width="7%"><col width="10%"><col width="7%"><col width="11%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100134"></a>N группы</td><td rowspan="2"><a id="p100135"></a>Профиль медицинской помощи</td><td rowspan="2"><a id="p100136"></a>Наименование КСГ <a href="#p100190">&lt;4&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p100137"></a>Код по МКБ-10</td><td rowspan="2"><a id="p100138"></a>Сложность лечения пациента</td><td rowspan="2"><a id="p100139"></a>Сведения о прерывании случая</td><td rowspan="2"><a id="p100140"></a>Условия оказания медицинской помощи</td><td colspan="2"><a id="p100141"></a>Количество случаев, штук</td><td colspan="2"><a id="p100142"></a>Количество дней пребывания на койке, дней</td><td colspan="2"><a id="p100143"></a>Стоимость медицинской помощи, рублей</td></tr>
<tr><td><a id="p100144"></a>за отчетный период</td><td><a id="p100145"></a>на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года</td><td><a id="p100146"></a>за отчетный период</td><td><a id="p100147"></a>на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года</td><td><a id="p100148"></a>за отчетный период</td><td><a id="p100149"></a>на конец отчетного периода нарастающим итогом с начала года</td></tr>
<tr><td colspan="13"><a id="p100150"></a>I. По всем адресам оказания медицинской помощи</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100151"></a>Итого по КСГ</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100152"></a>Итого по условию оказания медицинской помощи</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100153"></a>Всего</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="13"><a id="p100154"></a>II. По адресу оказания медицинской помощи __________ (наименование адреса)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100155"></a>Итого по КСГ</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100156"></a>Итого по условию оказания медицинской помощи</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100157"></a>Всего</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100158"></a>3.2.1. Расчет стоимости оказания специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="9%"><col width="7%"><col width="8%"><col width="7%"><col width="6%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100159"></a>N группы</td><td rowspan="2"><a id="p100160"></a>Профиль медицинской помощи</td><td rowspan="2"><a id="p100161"></a>Наименование КСГ</td><td rowspan="2"><a id="p100162"></a>Код по МКБ-10</td><td rowspan="2"><a id="p100163"></a>Сложность лечения пациента</td><td rowspan="2"><a id="p100164"></a>Сведения о прерывании случая</td><td rowspan="2"><a id="p100165"></a>Условия оказания</td><td colspan="8"><a id="p100166"></a>Значение</td><td rowspan="2"><a id="p100167"></a>Стоимость, рублей</td></tr>
<tr><td><a id="p100168"></a>среднего норматива финансовых затрат</td><td><a id="p100169"></a>коэффициента приведения</td><td><a id="p100170"></a>коэффициента относительной затратоемкости</td><td><a id="p100171"></a>коэффициента дифференциации</td><td><a id="p100172"></a>доли заработной платы и прочих расходов</td><td><a id="p100173"></a>коэффициента специфики</td><td><a id="p100174"></a>коэффициента сложности лечения пациента</td><td><a id="p100175"></a>коэффициента прерванного случая</td></tr>
<tr><td colspan="16"><a id="p100176"></a>I. По адресу оказания медицинской помощи _________ (наименование адреса)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="34%"><col width="23%"><col width="6%"><col width="36%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100177"></a>Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо)</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100178"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100179"></a>(расшифровка подписи)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="19%"><col width="18%"><col width="4%"><col width="16%"><col width="4%"><col width="19%"><col width="4%"><col width="16%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100180"></a>Исполнитель</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100181"></a>(должность)</td><td></td><td><a id="p100182"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100183"></a>(расшифровка подписи)</td><td></td><td><a id="p100184"></a>(телефон)</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100185"></a>"_______________" 2___ г.</td></tr>
</table>



<a id="p100186"></a>

---

<a id="p100187"></a><1> Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации).
<a id="p100188"></a><2> ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП).
<a id="p100189"></a><3> МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10).
<a id="p100190"></a><4> КСГ - клинико-статистическая группа (далее - КСГ).





<div align="right">

<a id="p100191"></a>Приложение N 1<br>
к Отчету об оказании<br>
специализированной медицинской помощи<br>
в рамках базовой программы обязательного<br>
медицинского страхования

</div>



| <a id="p100192"></a>Сведения<br>о направлении застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования |
| --- |
|  |
| <a id="p100193"></a>"__" __________ 20__ г. |



<table>
<colgroup><col width="32%"><col width="4%"><col width="31%"><col width="4%"><col width="18%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"></td><td></td><td></td><td><a id="p100194"></a>КОДЫ</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100195"></a>I. Общие сведения о медицинской организации</td><td></td><td><a id="p100196"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"></td><td></td><td><a id="p100197"></a>Код по СР</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100198"></a>Наименование медицинской организации <a href="#p100261">&lt;1&gt;</a></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td><a id="p100199"></a>ИНН</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100200"></a>КПП</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100201"></a>Наименование обособленного структурного подразделения</td><td rowspan="3"></td><td rowspan="3"></td><td rowspan="3"></td><td><a id="p100202"></a>Код по СР</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100203"></a>КПП</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100204"></a>Код по ЕРМО</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100205"></a>Адрес оказания медицинской помощи</td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td rowspan="2"></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100206"></a>Номер ГАР</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100207"></a>Коэффициент дифференциации</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100208"></a>Отношение к коэффициенту специфики</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100209"></a>Код</td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100210"></a>II. Сведения о пациенте |  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100211"></a>Единый номер полиса обязательного медицинского страхования |  |  |  | <a id="p100212"></a>Признак |  |
| <a id="p100213"></a>Дата рождения |  |  |  | <a id="p100214"></a>Дата |  |
| <a id="p100215"></a>Пол |  |  |  | <a id="p100216"></a>Код |  |



<table>
<colgroup><col width="28%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="21%"><col width="4%"><col width="18%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100217"></a>III. Сведения о направлении</td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td><a id="p100218"></a>Номер</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td><a id="p100219"></a>ИНН</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td><a id="p100220"></a>КПП</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100221"></a>Наименование направившей медицинской организации</td><td></td><td></td><td><a id="p100222"></a>Код по СР</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100223"></a>Субъект Российской Федерации</td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td><a id="p100224"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100225"></a>Медицинские показания</td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td><a id="p100226"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100227"></a>по приказу о направлении</td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td><a id="p100228"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100229"></a>Диагноз основного заболевания</td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td><a id="p100230"></a>Код по МКБ-10 <a href="#p100262">&lt;2&gt;</a></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100231"></a>Диагноз сопутствующего заболевания</td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td><a id="p100232"></a>Код по МКБ-10</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td><a id="p100233"></a>Код по МКБ-10</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100234"></a>Диагноз осложнения заболевания</td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td><a id="p100235"></a>Код по МКБ-10</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td><a id="p100236"></a>Код по МКБ-10</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100237"></a>Форма оказания медицинской помощи</td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td><a id="p100238"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100239"></a>Условия оказания медицинской помощи</td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td><a id="p100240"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100241"></a>Профиль медицинской помощи</td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td><a id="p100242"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100243"></a>Вид медицинской помощи,</td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td><a id="p100244"></a>Группа ВМП <a href="#p100263">&lt;3&gt;</a></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100245"></a>на получение которой направляется пациент</td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100246"></a>номер ВМП</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100247"></a>Номер направления</td><td colspan="5"></td><td></td><td><a id="p100248"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100249"></a>Номер талона в ЕГИСЗ <a href="#p100264">&lt;4&gt;</a></td><td colspan="5"></td><td></td><td><a id="p100250"></a>Дата</td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="34%"><col width="23%"><col width="6%"><col width="36%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100251"></a>Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо)</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100252"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100253"></a>(расшифровка подписи)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="19%"><col width="18%"><col width="4%"><col width="16%"><col width="4%"><col width="19%"><col width="4%"><col width="16%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100254"></a>Исполнитель</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100255"></a>(должность)</td><td></td><td><a id="p100256"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100257"></a>(расшифровка подписи)</td><td></td><td><a id="p100258"></a>(телефон)</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100259"></a>"__" _____________ 2___ г.</td></tr>
</table>



<a id="p100260"></a>

---

<a id="p100261"></a><1> Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации).
<a id="p100262"></a><2> МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10).
<a id="p100263"></a><3> ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП).
<a id="p100264"></a><4> ЕГИСЗ - единая государственная информационная система в сфере здравоохранения.





<div align="right">

<a id="p100265"></a>Приложение N 2<br>
к Отчету об оказании<br>
специализированной медицинской помощи<br>
в рамках базовой программы обязательного<br>
медицинского страхования

</div>



| <a id="p100266"></a>Сведения<br>о рассмотрении направления застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования |
| --- |
|  |
| <a id="p100267"></a>"__" _____________ 20__ г. |



<table>
<colgroup><col width="32%"><col width="4%"><col width="12%"><col width="19%"><col width="4%"><col width="18%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td><a id="p100268"></a>КОДЫ</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100269"></a>I. Общие сведения о медицинской организации</td><td></td><td><a id="p100270"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100271"></a>Код по СР</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100272"></a>Наименование медицинской организации <a href="#p100335">&lt;1&gt;</a></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100273"></a>ИНН</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100274"></a>КПП</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100275"></a>Наименование обособленного структурного подразделения</td><td rowspan="3"></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100276"></a>Код по СР</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100277"></a>КПП</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100278"></a>Код по ЕРМО</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100279"></a>Адрес оказания медицинской помощи</td><td rowspan="2"></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100280"></a>Номер ГАР</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100281"></a>Коэффициент дифференциации</td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100282"></a>Отношение к коэффициенту специфики</td><td></td><td></td><td><a id="p100283"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100284"></a>II. Сведения о пациенте</td></tr>
<tr><td><a id="p100285"></a>Единый номер полиса обязательного медицинского</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100286"></a>Признак</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100287"></a>Дата рождения</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100288"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100289"></a>Пол</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100290"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100291"></a>III. Сведения о рассмотрении направления</td></tr>
<tr><td><a id="p100292"></a>Номер сведений о направлении</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100293"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100294"></a>Номер талона в ЕГИСЗ <a href="#p100336">&lt;2&gt;</a></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100295"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100296"></a>Диагноз основного заболевания</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100297"></a>Код по МКБ-10 <a href="#p100337">&lt;3&gt;</a></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100298"></a>Диагноз сопутствующего заболевания</td><td></td><td><a id="p100299"></a>Код по МКБ-10</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100300"></a>Код по МКБ-10</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100301"></a>Диагноз осложнения заболевания</td><td></td><td><a id="p100302"></a>Код по МКБ-10</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100303"></a>Код по МКБ-10</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100304"></a>Медицинские показания</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100305"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100306"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100307"></a>Решение врачебной комиссии</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100308"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100309"></a>Форма оказания медицинской помощи</td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100310"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100311"></a>Условия оказания медицинской помощи</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100312"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100313"></a>Профиль медицинской помощи</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100314"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100315"></a>Вид медицинской помощи,</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100316"></a>группа ВМП <a href="#p100338">&lt;4&gt;</a></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100317"></a>на получение которой направляется пациент</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100318"></a>код ВМП</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100319"></a>Наименование отделения, в которое принимается пациент</td><td></td><td><a id="p100320"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100321"></a>Профиль койки</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100322"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100323"></a>Плановая дата госпитализации</td><td colspan="3"></td><td></td><td><a id="p100324"></a>Дата</td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="34%"><col width="23%"><col width="6%"><col width="36%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100325"></a>Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо)</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100326"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100327"></a>(расшифровка подписи)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="19%"><col width="18%"><col width="4%"><col width="16%"><col width="4%"><col width="19%"><col width="4%"><col width="16%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100328"></a>Исполнитель</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100329"></a>(должность)</td><td></td><td><a id="p100330"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100331"></a>(расшифровка подписи)</td><td></td><td><a id="p100332"></a>(телефон)</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100333"></a>"__" _____________ 2___ г.</td></tr>
</table>



<a id="p100334"></a>

---

<a id="p100335"></a><1> Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации).
<a id="p100336"></a><2> ЕГИСЗ - единая государственная информационная система в сфере здравоохранения.
<a id="p100337"></a><3> МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10).
<a id="p100338"></a><4> ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП).





<div align="right">

<a id="p100339"></a>Приложение N 3<br>
к Отчету об оказании<br>
специализированной медицинской помощи<br>
в рамках базовой программы обязательного<br>
медицинского страхования

</div>



| <a id="p100340"></a>Сведения<br>о госпитализации застрахованного лица в медицинскую организацию, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти, для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования |
| --- |
| <a id="p100341"></a>"__" ___________ 20__ г. |



<table>
<colgroup><col width="32%"><col width="4%"><col width="31%"><col width="4%"><col width="18%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100342"></a>КОДЫ</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100343"></a>I. Общие сведения о медицинской организации</td><td></td><td><a id="p100344"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100345"></a>Код по СР</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100346"></a>Наименование медицинской организации <a href="#p100408">&lt;1&gt;</a></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100347"></a>ИНН</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100348"></a>КПП</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100349"></a>Наименование обособленного структурного подразделения</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100350"></a>Код по СР</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100351"></a>КПП</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100352"></a>Код по ЕРМО</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100353"></a>Адрес оказания медицинской помощи</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100354"></a>Номер ГАР</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100355"></a>Коэффициент дифференциации</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100356"></a>Отношение к коэффициенту специфики</td><td></td><td></td><td><a id="p100357"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100358"></a>II. Сведения о пациенте</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100359"></a>Единый номер полиса обязательного медицинского страхования</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100360"></a>Признак</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100361"></a>Дата рождения</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100362"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100363"></a>Пол</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100364"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100365"></a>III. Сведения о госпитализации застрахованного лица</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100366"></a>Номер случая</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100367"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100368"></a>Связь с сопутствующим случаем</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100369"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100370"></a>Номер сведений о направлении</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100371"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100372"></a>Дата начала лечения</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100373"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100374"></a>Диагноз основного заболевания</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100375"></a>Код по МКБ-10 <a href="#p100409">&lt;2&gt;</a></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100376"></a>Характер основного заболевания</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100377"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100378"></a>Диагноз сопутствующего заболевания</td><td></td><td></td><td><a id="p100379"></a>Код по МКБ-10</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100380"></a>Код по МКБ-10</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100381"></a>Диагноз осложнения заболевания</td><td></td><td></td><td><a id="p100382"></a>Код по МКБ-10</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100383"></a>Код по МКБ-10</td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100384"></a>Форма оказания медицинской помощи</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100385"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100386"></a>Условие оказания медицинской помощи</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100387"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100388"></a>Профиль медицинской помощи</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100389"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100390"></a>Наименование отделения</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100391"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100392"></a>Профиль койки</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100393"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100394"></a>Сведения о сложности лечения пациента</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100395"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100396"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100397"></a>Номер истории болезни</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="34%"><col width="23%"><col width="6%"><col width="36%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100398"></a>Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо)</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100399"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100400"></a>(расшифровка подписи)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="19%"><col width="18%"><col width="4%"><col width="16%"><col width="4%"><col width="19%"><col width="4%"><col width="16%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100401"></a>Исполнитель</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100402"></a>(должность)</td><td></td><td><a id="p100403"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100404"></a>(расшифровка подписи)</td><td></td><td><a id="p100405"></a>(телефон)</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100406"></a>"__" _____________ 2___ г.</td></tr>
</table>



<a id="p100407"></a>

---

<a id="p100408"></a><1> Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации).
<a id="p100409"></a><2> МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10).





<div align="right">

<a id="p100410"></a>Приложение N 4<br>
к Отчету об оказании<br>
специализированной медицинской помощи<br>
в рамках базовой программы обязательного<br>
медицинского страхования

</div>



| <a id="p100411"></a>Сведения<br>об оказании медицинской организацией, функции и полномочия учредителей в отношении которой осуществляет Правительство Российской Федерации или федеральный орган исполнительной власти, медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования |
| --- |
| <a id="p100412"></a>"__" _____________ 20__ г. |



<table>
<colgroup><col width="32%"><col width="4%"><col width="31%"><col width="4%"><col width="18%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100413"></a>КОДЫ</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100414"></a>I. Общие сведения о медицинской организации</td><td></td><td><a id="p100415"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100416"></a>Код по СР</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100417"></a>Наименование медицинской организации <a href="#p100569">&lt;1&gt;</a></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100418"></a>ИНН</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100419"></a>КПП</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100420"></a>Наименование обособленного структурного подразделения</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100421"></a>Код по СР</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100422"></a>КПП</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100423"></a>Код по ЕРМО</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100424"></a>Адрес оказания медицинской помощи</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100425"></a>Номер ГАР</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100426"></a>Коэффициент дифференциации</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100427"></a>Отношение к коэффициенту специфики</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100428"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100429"></a>II. Сведения о пациенте</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100430"></a>Единый номер полиса обязательного медицинского страхования</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100431"></a>Признак</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100432"></a>Дата рождения</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100433"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100434"></a>Пол</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100435"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100436"></a>III. Сведения об оказании медицинской помощи</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100437"></a>Номер случая</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100438"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100439"></a>Связь с сопутствующим случаем</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100440"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100441"></a>Дата окончания лечения</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100442"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100443"></a>Форма оказания медицинской помощи</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100444"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100445"></a>Условия оказания медицинской помощи</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100446"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100447"></a>Наименование отделения</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100448"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100449"></a>Диагноз основного заболевания</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100450"></a>Код по МКБ-10 <a href="#p100570">&lt;2&gt;</a></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100451"></a>Характер основного заболевания</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100452"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100453"></a>Диагноз сопутствующего заболевания</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100454"></a>Код по МКБ-10</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100455"></a>Код по МКБ-10</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100456"></a>Диагноз осложнения заболевания</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100457"></a>Код по МКБ-10</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100458"></a>Код по МКБ-10</td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100459"></a>Результат лечения</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100460"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100461"></a>Исход заболевания</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100462"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100463"></a>Сведения о сложности лечения пациента</td><td></td><td><a id="p100464"></a>(единичная, множественная)</td><td></td><td><a id="p100465"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100466"></a>Наименование сложности лечения</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100467"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100468"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100469"></a>Сведения о прерывании случая</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100470"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100471"></a>III.I Сведения об оказанной высокотехнологичной медицинской помощи</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100472"></a>Номер группы ВМП <a href="#p100571">&lt;3&gt;</a></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100473"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100474"></a>Профиль медицинской помощи</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100475"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100476"></a>Наименование вида ВМП</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100477"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100478"></a>Диагноз, по которому производится лечение</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100479"></a>Код по МКБ-10</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100480"></a>Модель пациента</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100481"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100482"></a>Вид лечения</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100483"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100484"></a>Метод лечения</td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100485"></a>Код</td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100486"></a>Расчет стоимости оказанной высокотехнологичной медицинской помощи |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="28%"><col width="26%"><col width="25%"><col width="21%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p100487"></a>Значение</td><td rowspan="2"><a id="p100488"></a>Стоимость, рублей</td></tr>
<tr><td><a id="p100489"></a>норматива финансовых затрат</td><td><a id="p100490"></a>доли заработной платы</td><td><a id="p100491"></a>коэффициента дифференциации</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100492"></a>III.II Сведения об оказанной специализированной медицинской помощи за исключением высокотехнологичной медицинской помощи |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="32%"><col width="4%"><col width="17%"><col width="14%"><col width="4%"><col width="18%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100493"></a>Номер группы</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100494"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100495"></a>Профиль медицинской помощи</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100496"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100497"></a>Наименование КСГ <a href="#p100572">&lt;4&gt;</a></td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100498"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100499"></a>Диагноз, по которому производится лечение</td><td></td><td colspan="2"><a id="p100500"></a>Код по МКБ-10</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100501"></a>Наименование медицинских услуг,</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100502"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100503"></a>являющихся критерием отнесения к группе</td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100504"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100505"></a>Дополнительный критерий отнесения</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100506"></a>случая к группе</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td><a id="p100507"></a>Код</td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100508"></a>Расчет стоимости оказанной специализированной медицинской помощи |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="14%"><col width="12%"><col width="11%"><col width="13%"><col width="11%"><col width="11%"><col width="10%"><col width="9%"><col width="11%"></colgroup>
<tr><td colspan="8"><a id="p100509"></a>Значение</td><td rowspan="2"><a id="p100510"></a>Стоимость, рублей</td></tr>
<tr><td><a id="p100511"></a>среднего норматива финансовых затрат</td><td><a id="p100512"></a>коэффициента приведения</td><td><a id="p100513"></a>коэффициента относительной затратоемкости</td><td><a id="p100514"></a>коэффициента дифференциации</td><td><a id="p100515"></a>доли заработной платы и прочих расходов</td><td><a id="p100516"></a>коэффициента специфики</td><td><a id="p100517"></a>коэффициента сложности лечения пациента</td><td><a id="p100518"></a>коэффициента прерванного случая</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100519"></a>III.III Детализация сведений о лечении онкологического заболевания |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="32%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="2%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="2%"><col width="13%"><col width="4%"><col width="8%"><col width="21%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100520"></a>Повод обращения</td><td></td><td colspan="7"></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100521"></a>Стадия заболевания</td><td></td><td colspan="7"></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100522"></a>Масса тела (кг)</td><td></td><td colspan="7"></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100523"></a>Рост (см)</td><td></td><td colspan="7"></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100524"></a>Площадь поверхности тела (м2)</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100525"></a>Значение Tumor</td><td></td><td colspan="7"></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100526"></a>Значение Nodus</td><td></td><td colspan="7"></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100527"></a>Значение Metastasis</td><td></td><td colspan="7"></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100528"></a>Выявление отдаленных метастазов</td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100529"></a>Количество типов оказанных медицинских услуг</td><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100530"></a>Тип хирургического лечения</td><td></td><td colspan="5"></td><td></td><td><a id="p100531"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100532"></a>Линия лекарственной терапии</td><td></td><td colspan="5"></td><td></td><td><a id="p100533"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100534"></a>Цикл лекарственной терапии</td><td></td><td colspan="5"></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100535"></a>Количество фракций проведения лучевой терапии</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100536"></a>Тип лучевой терапии</td><td></td><td colspan="5"></td><td></td><td><a id="p100537"></a>Код</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100538"></a>Суммарная очаговая доза</td><td></td><td colspan="5"></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100539"></a>Диагностические мероприятия |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="13%"><col width="17%"><col width="10%"><col width="22%"><col width="10%"><col width="29%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100540"></a>Дата взятия</td><td colspan="2"><a id="p100541"></a>Диагностический показатель</td><td colspan="2"><a id="p100542"></a>Результат диагностики</td><td rowspan="2"><a id="p100543"></a>Сведения о получении результата диагностики</td></tr>
<tr><td><a id="p100544"></a>Тип</td><td><a id="p100545"></a>Код</td><td><a id="p100546"></a>Наименование</td><td><a id="p100547"></a>Код</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100548"></a>Сведения о введенных противоопухолевых лекарственных препаратах |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="13%"><col width="22%"><col width="10%"><col width="9%"><col width="23%"><col width="24%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100549"></a>Дата введения</td><td colspan="2"><a id="p100550"></a>Схема лечения пациента</td><td rowspan="2"><a id="p100551"></a>Доза введения</td><td rowspan="2"><a id="p100552"></a>Идентификатор лекарственного препарата</td><td rowspan="2"><a id="p100553"></a>Код маркировки лекарственного препарата</td></tr>
<tr><td><a id="p100554"></a>Наименование</td><td><a id="p100555"></a>Код</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100556"></a>Сведения о проведении консилиума |
| --- |



| <a id="p100557"></a>Цель проведения консилиума | <a id="p100558"></a>Дата проведения консилиума |
| --- | --- |
|  |  |
|  |  |



<table>
<colgroup><col width="29%"><col width="5%"><col width="23%"><col width="5%"><col width="39%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100559"></a>Руководитель медицинской организации (уполномоченное лицо)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100560"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100561"></a>(расшифровка подписи)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="18%"><col width="4%"><col width="18%"><col width="4%"><col width="15%"><col width="4%"><col width="20%"><col width="4%"><col width="14%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100562"></a>Исполнитель</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td><a id="p100563"></a>(должность)</td><td></td><td><a id="p100564"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100565"></a>(расшифровка подписи)</td><td></td><td><a id="p100566"></a>(телефон)</td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100567"></a>"__" __________ 2___ г.</td></tr>
</table>



<a id="p100568"></a>

---

<a id="p100569"></a><1> Медицинские организации, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - медицинские организации).
<a id="p100570"></a><2> МКБ-10 - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр) (далее - МКБ-10).
<a id="p100571"></a><3> ВМП - высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП).
<a id="p100572"></a><4> КСГ - клинико-статистическая группа.





<div align="right">

<a id="p100573"></a>Приложение N 2<br>
к приказу Федерального фонда<br>
обязательного медицинского страхования<br>
от 16.03.2021 N 21

</div>


<div align="center">

<a id="p100574"></a>**ПОРЯДОК И СРОКИ**<br>
**НАПРАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ФУНКЦИИ**<br>
**И ПОЛНОМОЧИЯ УЧРЕДИТЕЛЕЙ В ОТНОШЕНИИ КОТОРЫХ ОСУЩЕСТВЛЯЮТ**<br>
**ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ИЛИ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ**<br>
**ОРГАНЫ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, ИНФОРМАЦИИ ОБ ОКАЗАНИИ**<br>
**СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В РАМКАХ**<br>
**БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО**<br>
**МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ**

</div>


1. <a id="p100575"></a>Настоящие порядок и сроки устанавливают порядок и сроки направления медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - федеральная медицинская организация), информации об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - информация), в период до утверждения в соответствии с [частью 3.2 статьи 35](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-35#p197) Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" <1> Правительством Российской Федерации порядка распределения и перераспределения объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, включенной в базовую программу обязательного медицинского страхования, между медицинскими организациями, функции и полномочия учредителей в отношении которых осуществляют Правительство Российской Федерации или федеральные органы исполнительной власти (далее - переходный период) <2>.

<a id="p100576"></a>

---

<a id="p100577"></a><1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075.
<a id="p100578"></a><2> [Пункт 3](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-2299#p108003) постановления Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 г. N 2299 "О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 2, ст. 384; 2021, N 12, ст. 2000).

2. <a id="p100579"></a>Информация направляется федеральной медицинской организацией и (или) ее обособленным структурным подразделением в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в форме электронного документа в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования по [форме](#p100012) "Отчет об оказании специализированной медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования" (далее - Отчет), установленной настоящим приказом.
3. <a id="p100580"></a>[Отчет](#p100012) составляется по состоянию на 1 число месяца, следующего за отчетным периодом, и представляется в течение переходного периода ежемесячно, не позднее пяти рабочих дней со дня окончания отчетного периода, за исключением случая, указанного в [пункте 7](#p100586) настоящих порядка и сроков.
4. <a id="p100581"></a>[Приложения N N 1](#p100192) - [4](#p100411) к Отчету составляются по каждому случаю получения федеральной медицинской организацией направления застрахованного лица для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского страхования (далее - направление), рассмотрения указанного направления, госпитализации застрахованного лица для оказания медицинской помощи в соответствии с едиными требованиями базовой программы обязательного медицинского состояния и оказания застрахованному лицу медицинской помощи и представляются не позднее трех рабочих дней со дня получения направления, рассмотрения направления, госпитализации застрахованного лица и оказания медицинской помощи застрахованному лицу, за исключением случая, указанного в [пункте 7](#p100586) настоящих порядка и сроков.
5. <a id="p100582"></a>При формировании [Отчета](#p100012) используются единые справочники и классификаторы в сфере обязательного медицинского страхования, ведение которых осуществляется в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования <3>.

<a id="p100583"></a>

---

<a id="p100584"></a><3> [Статья 44.1](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-44-1#p241) Федерального закона N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075).

6. <a id="p100585"></a>[Отчет](#p100012) подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью руководителя федеральной медицинской организации или уполномоченного им лица федеральной медицинской организации.
7. <a id="p100586"></a>[Отчеты](#p100012) за период с 1 января 2021 г. до дня вступления в силу приказа, которым установлены настоящие порядок и сроки, направляются в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в течение десяти рабочих дней со дня вступления его в силу.



<a id="p100587"></a>

---
