---
title: "Приказ Минздравмедпрома РФ от 11.02.1994 N 21"
number: "21"
issuer: "Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации"
issued_on: 1994-02-11
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-21-1994-minzdravmedprom-rossii"
---

## Приказ Минздравмедпрома РФ от 11.02.1994 N 21

# Приказ Минздравмедпрома РФ от 11.02.1994 N 21

"Об утверждении индивидуальной карты донора спермы"


<div align="center">

<a id="p100001"></a>**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ**<br>
**РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

</div>



## <a id="p100002"></a>ПРИКАЗ

<div align="center">

<a id="p100004"></a>**от 11 февраля 1994 г. N 21**

<a id="p100005"></a>**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ КАРТЫ ДОНОРА СПЕРМЫ**

</div>


<a id="p100006"></a>В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.12.93 N 301 "О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки для лечения женского бесплодия", в целях упорядочения работы по подбору, обследованию и учету доноров спермы, приказываю
1. <a id="p100008"></a>Утвердить "Индивидуальную карту донора спермы" - учетная форма N 158/у-94 (приложение 1).
2. <a id="p100009"></a>Утвердить [дополнение](#p100125) к "Перечню форм первичной медицинской документации" (приложение 2).
3. <a id="p100010"></a>Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить внедрение учетной формы N 158/у-94 в работу учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, занимающихся искусственной инсеминацией женщин спермой донора.

<div align="right">

<a id="p100011"></a>Министр здравоохранения<br>
и медицинской промышленности<br>
Российской Федерации<br>
Э.А.НЕЧАЕВ

</div>






<div align="right">

<a id="p100136"></a>Приложение N 1<br>
к приказу Министерства здравоохранения<br>
и медицинской промышленности<br>
Российской Федерации

</div>

от 11 февраля 1994 г. N 21


```text
                                                                                             ┌─────────────────────────┐
                                                                                             │  КОД ФОРМЫ ПО ОКУД      │
                                                                                             │  КОД УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ОКПО │
                                                                                             └─────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ  │            │МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ                                    │
│ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ         │            │     ФОРМА N 158/у-94                                       │
│                                             │            │УТВ. МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ            │
│   Наименование учреждения                   │            │ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ                         │
│                                             │            │от 11.02.94. N 21                                           │
├─────────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤
│                                      ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА N ____________                                       │
│                                                                                                                       │
│Код донора N _________________________________________ Дата заполнения "____" _______________ 199  г. ________________ │
│                                                                                                                       │
│Фамилия, имя, отчество ____________________________________ Национальность ___________________________________________ │
│Дата рождения (число, месяц, год) _________________________ Профессия ________________________________________________ │
│Паспорт или удостоверение личности для военнослужащих ________________________________________________________________ │
│Место жительства (домашний адрес, телефоны: домашний и служебный) ____________________________________________________ │
│Семейное положение ___________________________________ Количество детей у донора _____________________________________ │
│Группа крови _______________________________________ Резус-фактор ___________________________                          │
│Рост _______________________________________________ Масса __________________________________                          │
│Перенесенные заболевания _____________________________________________________________________________________________ │
│Форма лица: округлая, прямоугольная, элипсовидная, треугольная (острым углом вниз), треугольная (острым углом вверх)   │
│/подчеркнуть/                                                                                                          │
│Глаза: цвет - темные, смешанные, светлые; разрез - широкий, узкий /подчеркнуть/                                        │
│Нос: ширина - узкий, широкий; форма - прямой, выпуклый, волнистый, вогнутый /подчеркнуть/                              │
│Скулы: маловыступающие, средневыступающие, сильновыступающие /подчеркнуть/                                             │
│Губы: тонкие, средние, толстые /подчеркнуть/                                                                           │
│Подбородок: выступающий, прямой, скошенный /подчеркнуть/                                                               │
│Цвет волос: черные, каштановые, темно-русые, светло-русые /подчеркнуть/                                                │
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
```


<a id="p100044"></a>                                                                                      Стр. 2 формы N 158/у-94

<table>
<colgroup><col width="32%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="8%"><col width="8%"></colgroup>
<tr><td colspan="12">ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ <a href="#p100078">&lt;*&gt;</a> ДАТА</td></tr>
<tr><td>Уролога (1 раз в год) Аллерголога (по показаниям) Психиатра (однократно) Терапевта (2 раза в год) Медицинского генетика (однократно) Серологическое обследование на сифилис (1 раз в 3 месяца) Серологическое обследование на HBS-антиген (1 раз в 3 месяца) Серологическое обследование на ВИЧ (1 раз в 3 месяца)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="12">ПЕРВИЧНАЯ СПЕРМОГРАММА ДОНОРА НОРМАЛЬНАЯ СПЕРМОГРАММА</td></tr>
<tr><td colspan="12">Объем ________________________________________________________________ 3,0 - 5,0</td></tr>
<tr><td colspan="12">Время саморазмораживания _____________________________________________ 15 - 30 минут</td></tr>
<tr><td colspan="12">Вязкость _____________________________________________________________ 0,5 см Количество сперматозоидов в 1 мл _____________________________________ 60 - 100 млн.</td></tr>
<tr><td colspan="12">Активноподвижных _____________________________________________________ 50 - 60% Морфологически нормальные ____________________________________________ не менее 60%</td></tr>
<tr><td colspan="12">Патологические формы _________________________________________________ не более 20% Лейкоциты ____________________________________________________________ не более 3 - 5 ин/ор</td></tr>
<tr><td colspan="12">Агглютинация _________________________________________________________ нет</td></tr>
<tr><td colspan="12">Заключение</td></tr>
<tr><td colspan="12">Подпись врача кабинета искусственной инсеминации</td></tr>
</table>



<a id="p100077"></a>

---

<a id="p100078"></a><*> Примечание: Заключение специалистов подклеивать на [стр. 6](#p100116)

<a id="p100079"></a>                                                                         стр. 3 - 5 формы N 158/у-94

<a id="p100135"></a>                                          ЛИСТ УЧЕТА СПЕРМЫ

 Код донора _______________

<table>
<colgroup><col width="3%"><col width="11%"><col width="7%"><col width="22%"><col width="9%"><col width="12%"><col width="7%"><col width="12%"><col width="8%"><col width="8%"></colgroup>
<tr><td colspan="4">Поступление спермы</td><td colspan="2">Вид использования</td><td rowspan="2">Код спермы</td><td rowspan="2">Дата выдачи справки для оплаты</td><td rowspan="2">Подпись донора</td><td rowspan="2">Подпись врача</td></tr>
<tr><td>NN</td><td>Дата сдачи спермы</td><td>Кол-во (в мл)</td><td>Спермограмма (кол-во сперматозоидов в 1 мл активноподвижных % патолог. формы %)</td><td>Нативная</td><td>Криоконсервированная</td></tr>
<tr><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td><td>10</td></tr>
</table>


<a id="p100100"></a>                                                  разворот стр. 3 - 5
<a id="p100101"></a>                                                  Результат искусственной инсеминации

<div align="center">

<a id="p100102"></a>Расход спермы

</div>



| Дата | Количество нативной | Количество криоконсерв. | Количество уничтоженной | Номер амбулат. карты реципиента |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|  |  |  |  |  |
|  |  |  |  |  |



| Примечание: | Нативная сперма расходуется в день сдачи спермы. При наличии условий и необходимости остатки спермы могут быть заморожены. |
| --- | --- |


<div align="right">

<a id="p100116"></a>стр. 6 формы N 158/у-94

</div>


<div align="center">

<a id="p100117"></a>Место для подклеивания анализов

</div>


<div align="right">

<a id="p100118"></a>Оборот стр. 6

</div>


<div align="center">

<a id="p100119"></a>Инструкция<br>
по заполнению листа учета спермы

</div>


<a id="p100120"></a>[Лист](#p100135) учета спермы заполняется врачом-лаборантом, производящим анализ спермы - графы с 1 по 7; 8 графу заполняет донор в присутствии врача-лаборанта; в 9 графе - подпись врача-лаборанта.
<a id="p100121"></a>С 10 по 15 графы заполняет врач, производящий искусственную инсеминацию спермой донора.
<a id="p100122"></a>Примечание: Доступ к информации о донорах должен быть ограничен кругом лиц, связанных с искусственной инсеминацией донора (врач по искусственной инсеминации, врач-лаборант).
<a id="p100123"></a>Индивидуальные карты доноров хранятся в подразделении, проводящем искусственную инсеминацию спермой донора, в сейфе в течение 10 лет.





<div align="right">

<a id="p100124"></a>Приложение N 2<br>
к приказу Министерства здравоохранения<br>
и медицинской промышленности<br>
Российской Федерации<br>
от 11 февраля 1994 г. N 21

</div>


<div align="center">

<a id="p100125"></a>**ДОПОЛНЕНИЕ К "ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ**<br>
**МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ",**<br>
**УТВЕРЖДЕННОМУ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР**<br>
**ОТ 04.10.80 N 1030**

</div>


<a id="p100126"></a>Включить в перечень форм медицинской документации:


| NN п/п | Наименование документа | Номер формы | Формат | Вид документа | Срок хранения |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| 1. | Индивидуальная карта донора спермы | 158/у-94 | А-4 | Бланк | 10 лет |


<div align="right">

<a id="p100134"></a>Начальник отдела<br>
медицинской статистики<br>
Э.И.ПОГОРЕЛОВА

</div>




---