Приказ Минздравмедпрома РФ от 11.02.1994 № 21
Актуально на 09.11.2026.
Как цитировать: Приказ Минздравмедпрома РФ от 11.02.1994 N 21. 21. 11.02.1994. https://bukva.ai/docs/prikaz-21-1994-minzdravmedprom-rossii
«Об утверждении индивидуальной карты донора спермы»
ПРИКАЗ
В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28.12.93 № 301 «О применении метода искусственной инсеминации женщин спермой донора по медицинским показаниям и метода экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов в полость матки для лечения женского бесплодия», в целях упорядочения работы по подбору, обследованию и учету доноров спермы, приказываю
1. Утвердить «Индивидуальную карту донора спермы» — учетная форма № 158/у-94 (приложение 1).
2. Утвердить дополнение к «Перечню форм первичной медицинской документации» (приложение 2).
3. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации обеспечить внедрение учетной формы № 158/у-94 в работу учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, занимающихся искусственной инсеминацией женщин спермой донора.
Приложение № 1
к приказу Министерства здравоохранения
и медицинской промышленности
Российской Федерации
от 11 февраля 1994 г. № 21
┌─────────────────────────┐
<pre class="legal-pre"> │ КОД ФОРМЫ ПО ОКУД │
│ КОД УЧРЕЖДЕНИЯ ПО ОКПО │</pre>
└─────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────┬────────────┬────────────────────────────────────────────────────────────┐
<pre class="legal-pre">│ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ │ │МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ │
│ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │ │ ФОРМА N 158/у-94 │
│ │ │УТВ. МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ │
│ Наименование учреждения │ │ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ │
│ │ │от 11.02.94. N 21 │</pre>
├─────────────────────────────────────────────┴────────────┴────────────────────────────────────────────────────────────┤
<pre class="legal-pre">│ ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА ДОНОРА N ____________ │
│ │
│Код донора N _________________________________________ Дата заполнения "____" _______________ 199 г. ________________ │
│ │</pre>
│Фамилия, имя, отчество ____________________________________ Национальность ___________________________________________ │
│Дата рождения (число, месяц, год) _________________________ Профессия ________________________________________________ │
│Паспорт или удостоверение личности для военнослужащих ________________________________________________________________ │
│Место жительства (домашний адрес, телефоны: домашний и служебный) ____________________________________________________ │
│Семейное положение ___________________________________ Количество детей у донора _____________________________________ │
<pre class="legal-pre">│Группа крови _______________________________________ Резус-фактор ___________________________ │
│Рост _______________________________________________ Масса __________________________________ │</pre>
│Перенесенные заболевания _____________________________________________________________________________________________ │
<pre class="legal-pre">│Форма лица: округлая, прямоугольная, элипсовидная, треугольная (острым углом вниз), треугольная (острым углом вверх) │
│/подчеркнуть/ │
│Глаза: цвет - темные, смешанные, светлые; разрез - широкий, узкий /подчеркнуть/ │
│Нос: ширина - узкий, широкий; форма - прямой, выпуклый, волнистый, вогнутый /подчеркнуть/ │
│Скулы: маловыступающие, средневыступающие, сильновыступающие /подчеркнуть/ │
│Губы: тонкие, средние, толстые /подчеркнуть/ │
│Подбородок: выступающий, прямой, скошенный /подчеркнуть/ │
│Цвет волос: черные, каштановые, темно-русые, светло-русые /подчеркнуть/ │</pre>
└───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
| ЗАКЛЮЧЕНИЯ СПЕЦИАЛИСТОВ <*> ДАТА | |||||||||||
| Уролога (1 раз в год) Аллерголога (по показаниям) Психиатра (однократно) Терапевта (2 раза в год) Медицинского генетика (однократно) Серологическое обследование на сифилис (1 раз в 3 месяца) Серологическое обследование на HBS-антиген (1 раз в 3 месяца) Серологическое обследование на ВИЧ (1 раз в 3 месяца) | |||||||||||
| ПЕРВИЧНАЯ СПЕРМОГРАММА ДОНОРА НОРМАЛЬНАЯ СПЕРМОГРАММА | |||||||||||
| Объем ________________________________________________________________ 3,0 — 5,0 | |||||||||||
| Время саморазмораживания _____________________________________________ 15 — 30 минут | |||||||||||
| Вязкость _____________________________________________________________ 0,5 см Количество сперматозоидов в 1 мл _____________________________________ 60 — 100 млн. | |||||||||||
| Активноподвижных _____________________________________________________ 50 — 60% Морфологически нормальные ____________________________________________ не менее 60% | |||||||||||
| Патологические формы _________________________________________________ не более 20% Лейкоциты ____________________________________________________________ не более 3 — 5 ин/ор | |||||||||||
| Агглютинация _________________________________________________________ нет | |||||||||||
| Заключение | |||||||||||
| Подпись врача кабинета искусственной инсеминации | |||||||||||
<*> Примечание: Заключение специалистов подклеивать на стр. 6
Код донора _______________
| Поступление спермы | Вид использования | Код спермы | Дата выдачи справки для оплаты | Подпись донора | Подпись врача | ||||
| NN | Дата сдачи спермы | Кол-во (в мл) | Спермограмма (кол-во сперматозоидов в 1 мл активноподвижных % патолог. формы %) | Нативная | Криоконсервированная | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Результат искусственной инсеминации
| Дата | Количество нативной | Количество криоконсерв. | Количество уничтоженной | Номер амбулат. карты реципиента |
|---|---|---|---|---|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Примечание: | Нативная сперма расходуется в день сдачи спермы. При наличии условий и необходимости остатки спермы могут быть заморожены. |
|---|
Лист учета спермы заполняется врачом-лаборантом, производящим анализ спермы — графы с 1 по 7; 8 графу заполняет донор в присутствии врача-лаборанта; в 9 графе — подпись врача-лаборанта.
С 10 по 15 графы заполняет врач, производящий искусственную инсеминацию спермой донора.
Примечание: Доступ к информации о донорах должен быть ограничен кругом лиц, связанных с искусственной инсеминацией донора (врач по искусственной инсеминации, врач-лаборант).
Индивидуальные карты доноров хранятся в подразделении, проводящем искусственную инсеминацию спермой донора, в сейфе в течение 10 лет.
Приложение № 2
к приказу Министерства здравоохранения
и медицинской промышленности
Российской Федерации
от 11 февраля 1994 г. № 21
ДОПОЛНЕНИЕ К «ПЕРЕЧНЮ ФОРМ ПЕРВИЧНОЙ
МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ»,
УТВЕРЖДЕННОМУ ПРИКАЗОМ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР
ОТ 04.10.80 № 1030
Включить в перечень форм медицинской документации:
| NN п/п | Наименование документа | Номер формы | Формат | Вид документа | Срок хранения |
|---|---|---|---|---|---|
| 1. | Индивидуальная карта донора спермы | 158/у-94 | А-4 | Бланк | 10 лет |