Приказ Росавиации от 06.04.2022 № 204-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационных происшествий с вертолетами Bell-407 UA-01893 и AS 350 B3 RA-07328»

7 февраля 2020 г. днем при выполнении полета в районе населенного пункта Лаишево (Лаишевский район, Республика Татарстан) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с вертолетом Bell-407 RA-01893 ЗАО «Эдельвейс Корпорейшн» (сертификата эксплуатанта не имеет), связанное со столкновением вертолета с земной поверхностью в результате потери пространственной ориентировки.

23 декабря 2020 г. днем при выполнении полета на предельно малой высоте в районе населенного пункта Новоподклетное (Рамонский район, Воронежская область) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с вертолетом AS 350 B3 RA-07328 ПАО Молочный комбинат «Воронежский» (сертификата эксплуатанта не имеет), связанное со столкновением вертолета с земной поверхностью в результате ошибочного визуального восприятия пилотом высоты полета.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий с вертолетами Bell-407 RA-01893 и AS 350 B3 RA-07328 приведена в приложении 1 к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и/или сверхлегкие воздушные суда (далее — ВС), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и/или сверхлегкие ВС, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и/или сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и/или сверхлегкие ВС, юридическим и физическим лицам, использующим ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей ВС настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследования авиационных происшествий с вертолетами Bell-407 RA-01893 и AS 350 B3 RA-07328;

1.2.2. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

требований пунктов 2.7, 2.7.1, 2.8, 3.33.1 — 3.33.4, 3.69 и 3.109 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128, в части правил выполнения визуальных полетов (далее — ПВП), действий при встрече в полете с опасными метеорологическими явлениями погоды и условиями погоды ниже метеоминимума экипажа ВС;

требований пунктов 1.3 и 2.22 Федеральных авиационных правил «Требования к членам экипажа воздушных судов, специалистам по техническому обслуживанию воздушных судов и сотрудникам по обеспечению полетов (полетным диспетчерам) гражданской авиации», утвержденных приказом Минтранса России от 12 сентября 2008 г. № 147, в части выполнения лицами авиационного персонала своих функций при наличии действующего свидетельства с соответствующими квалификационными отметками, а также выполнения функции пилота или командира ВС после прохождения квалификационной проверки пилотом-инструктором;

требований пунктов 116, 118, 124 и 172 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 марта 2010 г. № 138, в части предоставления плана полета разрешительного и уведомительного порядка использования воздушного пространства класса «C» и «G» и перечня нарушений порядка использования воздушного пространства Российской Федерации;

процедур снижения рисков при выполнении полетов на предельно малых высотах по ПВП над неконтрастной (заснеженной, водной) местностью;

приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных со столкновением с землей (водной поверхностью) в управляемом полете и попаданием в приборные метеорологические условия полета, к которым экипаж и/или ВС не были допущены (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации, категории CFIT и UIMC);

1.3. Использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС, используемых для полетов в целях АОН, с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажа ВС в особых случаях полета, выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем;

1.4. Доклад об исполнении требований настоящего приказа направить в адрес Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации до 1 мая 2022 г.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на и.о. начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации К.Д. Бывалину.

7 февраля 2020 г. в целях авиации общего назначения (далее — АОН) выполнялся полет вертолета Bell-407 RA-01893 по маршруту: посадочная площадка Левашово (Алексеевский район, Республика Татарстан) посадочная площадка Лаишево (Лаишевский район, Республика Татарстан). На борту вертолета находились командир воздушного судна (далее — КВС) и два пассажира. Полученная метеоинформация КВС по радиоканалу ATIS аэропорта г. Казань соответствовала метеорологическим условиям для выполнения полета по правилам визуального полета (далее — ПВП). После взлета с посадочной площадки Левашово и набора высоты 300 м КВС продолжил полет в сторону акватории Куйбышевского водохранилища. Через 5 мин. полета после выхода на акваторию Куйбышевского водохранилища КВС отметил ухудшение метеорологических условий: уменьшение полетной видимости, наличие болтанки и снежных зарядов, образование наледи на остеклении кабины. Для сохранения контакта с наземными ориентирами и недопущения возможного обледенения вертолета КВС принял решение о снижении до высоты 200 м и продолжении полета с обходом опасных метеорологических явлений. Однако при попадании вертолета в мощный снежный заряд КВС заметил снижение вертолета с вертикальной скоростью около 2000 футов/мин., а последующее значительное увеличение общего шага несущего винта привело к выходу двигателя на максимальный режим работы и падению оборотов несущего винта. Дальнейшее снижение вертолета при наличии поступательной скорости и угла тангажа на кабрирование привело к касанию вертолета хвостовым винтом замерзшей поверхности водохранилища и его разрушению с последующим столкновением вертолета с замерзшей поверхностью водохранилища, его разрушением и опрокидыванием на левый борт. В результате авиационного происшествия (катастрофа) один пассажир погиб, КВС и второй пассажир получили серьезные телесные повреждения, вертолет разрушен.

Комиссией по расследованию авиационного происшествия установлено, что КВС и вертолет не были допущены к выполнению полетов по приборам. КВС имел допуск к выполнению полетов на вертолетах Ми-2 и Ми-8 в качестве КВС и пилота-инструктора. При переучивании на вертолет Bell-407 подготовку к полетам по приборам не проходил, а после получения квалификационной отметки «вертолет одновинтовой, однодвигательный Bell-407. КВС» проверку навыков пилотирования по приборам не выполнял. Система КОСНАС-САРСАТ не зарегистрировала срабатывание аварийного маяка АРМ-406 вертолета Bell-407 RA-01893.

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной катастрофы вертолета Bell-407 RA-01893 явилось необоснованное решение КВС продолжить выполнение полета в метеоусловиях, не соответствующих ПВП, что привело к потере пространственной ориентировки и неконтролируемому снижению вплоть до столкновения с земной поверхностью.»

Способствующими факторами, наиболее вероятно, явились:

• отсутствие у пилота опыта и навыков выполнения маневров только с использованием основных пилотажных приборов, предусмотренных ФАП-147;
• невыполнение КВС положений ФАП-128 о выполнении посадки на площадку, подобранную с воздуха, либо на возврат на аэродром вылета при ухудшении метеоусловий до значений, не позволяющих выполнять полет по ПВП.».

23 декабря 2020 г. в целях поддержания летной годности воздушного судна (при допустимом перерыве в полетах не более 14 дней без выполнения процедуры хранения) выполнялся полет вертолета AS 350 B3 RA-07328 по произвольному маршруту в районе посадочной площадки Солнечная (Воронежская область). На борту вертолета находились КВС и пассажир (инженер по техническому обслуживанию вертолета).

Комиссией по расследованию авиационного происшествия проведено исследование внутреннего модуля памяти блока эксплуатационной системы мониторинга полетных данных вертолета и установлено, что КВС после взлета с посадочной площадки Солнечная, набора высоты около 200 м и разгона скорости до 160 км/ч направил вертолет к реке Дон и приступил к маневрированию с левым и правым кренами около 25°. В ходе полета КВС на вертолете выполнялись энергичные маневрирования: наборы высоты и снижение до высоты 1 м, разгон скорости до 228 км/ч и ее уменьшение, крены при разворотах вертолета около 45°. Находясь над неконтрастной заснеженной местностью на высоте около 15 м и скорости 225 км/ч при выполнении правого разворота с креном 35° с неконтролируемым снижением (вертикальная скорость 1,5 м/с), КВС допустил касание земной поверхности правым полозом лыжного шасси, что привело к последующему столкновению вертолета с земной поверхностью, его разрушению и опрокидыванию на левый борт. В результате авиационного происшествия КВС и пассажир получили серьезные телесные повреждения, вертолет полностью разрушен. Через 15 дней пассажир от полученных травм скончался.

Комиссией по расследованию авиационного происшествия установлено, что КВС привязные ремни не использовал, пассажир был пристегнут только поясным ремнем безопасности.

По заключению комиссии по расследованию:

«Наиболее вероятной причиной АП с вертолетом AS 350 B3 RA-07328 явилось неправильное восприятие пилотом высоты при маневрировании на предельно малой высоте и значительной скорости над неконтрастной (заснеженной) безориентирной местностью, что привело к столкновению вертолета с земной поверхностью.»

Способствующим фактором, наиболее вероятно, явилось необоснованное (не вытекающее из условий этапа и цели полета) снижение до предельно малой высоты.».

Подробная информация о результатах расследования авиационных происшествий с вертолетами Bell-407 RA-01893 и AS 350 B3 RA-07328 приведена в Окончательных отчетах, размещенных на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---