Приказ Росавиации от 19.02.2020 № 202-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационных происшествий с единичными экземплярами воздушных судов самолетами Зет-326 RA-2801G, S-6 COYOT RA-2893G и самолетом Ан-2 RA-40389»

24.07.2018 при выполнении полета в районе населенного пункта Дракино (Серпуховской район, Московская область) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с единичным экземпляром воздушного судна самолетом Зет-326 RA-2801G ОО «Федерация самолетного спорта Тульской области» в результате выхода самолета на закритические значения угла атаки и режим сваливания.

20.01.2019 при выполнении посадки на площадку, подобранную с воздуха, в районе населенного пункта Шелангер (Звениговский район, Республика Марий Эл) произошло авиационное происшествие (авария) с единичным экземпляром воздушного судна самолетом S-6 COYOT RA-2893G частного лица в результате выхода самолета на закритические значения угла атаки и режим сваливания.

28.08.2019 при выполнении полета в районе населенного пункта Селекционный (Льговский район, Курская область) произошло авиационное происшествие (авария) с самолетом Ан-2 RA-40389 частного лица в результате столкновения с деревьями.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий с воздушными судами приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18.06.1998 № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.07.2004 № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие либо сверхлегкие воздушные суда (далее — ВС), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) пилотов на легкие и сверхлегкие ВС, центров по сертификации единичных экземпляров воздушных судов (далее — ЕЭВС), юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие либо сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) пилотов на легкие и сверхлегкие ВС, центров по сертификации ЕЭВС, юридическим и физическим лицам, использующим ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. изучить с авиационным персоналом настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследования авиационных происшествий с ЕЭВС самолетами Зет-326 RA-2801G, S-6 COYOT RA-2893G и самолетом Ан-2 RA-40389, размещенные на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет;

1.2.2. провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению требований:

• статей 36 и 57 Воздушного кодекса Российской Федерации в части допуска к эксплуатации гражданских ВС и наличия у командира ВС действующего свидетельства пилота;
• пунктов 1.3 и 2.22 Федеральных авиационных правил «Требования к членам экипажа воздушных судов, специалистам по техническому обслуживанию воздушных судов и сотрудникам по обеспечению полетов (полетным диспетчерам) гражданской авиации», утвержденных приказом Минтранса России от 12.09.2008 № 147, в части периодичности проведения пилотами квалификационных проверок;
• пунктов 3.31, 7.4 и 7.7 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31.07.2009 № 128, в части выполнения полетов над населенными пунктами и при выполнении авиационно-химических работ;
• пунктов 124 и 147 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11.03.2010 № 138, в части соблюдения уведомительного порядка использования воздушного пространства и исключения нарушения порядка использования воздушного пространства;
• руководств по летной эксплуатации эксплуатируемых типов ВС в части учета ограничений, изменений тяговых характеристик силовой установки ВС в зависимости от внешних условий, изменений характеристик устойчивости и управляемости ВС на переходных режимах при уменьшении скорости полета и увеличении угла крена, рекомендаций по выводу ВС из предсрывных режимов и режимов сваливания, а также по действиям при отказе двигателя в полете и предотвращению выхода ВС на режим сваливания;
• приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных с столкновением ВС с земной (водной) поверхностью в управляемом полете, отказов или неисправностей систем/компонентов (несиловой установки), а также выполнением полетов на малой высоте (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий Росавиации, категория LOC-I, SCF-NP и LALT).

1.3. использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС, используемых для полетов в целях АОН, с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажа ВС в особых случаях полета, выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем.

2. Начальнику Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации С.С. Мастерову до 01.03.2020 подготовить обращение в адрес Минтранса России о рассмотрении рекомендаций комиссий Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационных происшествий с ЕЭВС самолетом Зет-326 RA-2801G и самолетом Ан-2 RA-40389.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Росавиации А.А. Новгородова.

24.07.2018 при выполнении облета самолета по программе оценки соответствия единичного экземпляра воздушного судна (далее — ЕЭВС) авиации общего назначения (далее — АОН) установленным к ЕЭВС требованиям (с целью продления сертификата летной годности) произошла катастрофа ЕЭВС самолета Зет-326 RA-2801G ОО «Федерация самолетного спорта Тульской области» (свидетельства эксплуатанта АОН не имеет).

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию) установлено, что для выполнения разового контрольного полета был назначен экипаж в составе командира воздушного судна (далее — КВС), имевшего свидетельство летчика-испытателя и свидетельство коммерческого пилота гражданской авиации, и пилота-наблюдателя, имевшего свидетельство коммерческого пилота гражданской авиации. В нарушение требований статьи 53 Воздушного кодекса Российской Федерации пилот-наблюдатель, в отсутствие свидетельства специалиста по техническому обслуживанию и ремонту воздушных судов (далее — ВС), перед вылетом выполнил предполетное обслуживание и осмотр ЕЭВС самолета Зет-326 RA-2801G, после чего совместно с КВС выполнил взлет. Из анализа материалов средств наружного наблюдения аэродрома Дракино (Московская область) и по данным GPS-приемника, находившегося на борту самолета, установлено, что отрыв ВС, в нарушение требований Руководства по летной эксплуатации (далее — РЛЭ) самолета Зет-326 RA-2801G, был выполнен на скорости 96 км/ч вместо расчетной 130 км/ч, с дальнейшим набором высоты с вертикальной скоростью 1 — 2 м/с. На высоте около 35 м и скорости около 100 км/ч экипаж приступил к выполнению правого разворота с креном около 20° (в соответствии с РЛЭ первый разворот выполняется на высоте 130 — 150 м и скорости 160 км/ч). Не убрав, в нарушение РЛЭ, щитки на высоте 50 м, экипаж на высоте около 60 м и скорости около 100 км/ч увеличил крен до 40° (в соответствии с РЛЭ крен более 30° на разворотах при полетах по кругу не допускается), что привело к выходу ВС на закритические значения угла атаки, режим сваливания и последующему столкновению с земной поверхностью. В результате авиационного происшествия (далее — АП) находившиеся на борту самолета КВС и пилот-наблюдатель погибли, ВС разрушено.

По оценкам комиссии по расследованию АП, скорость сваливания при выполнении разворота с креном 40° составляет 100 км/ч.

По заключению комиссии по расследованию:

«Наиболее вероятно, причиной катастрофы ЕЭВС самолета Зет-326 RA-2801G явилась ошибка КВС в пилотировании при выполнении разворота, что привело к выводу воздушного судна на закритические углы атаки, режим сваливания и штопора и столкновению с земной поверхностью.»

Способствующим фактором АП, наиболее вероятно, явилось отступление от предписанной эксплуатационной документацией (РЛЭ ЕЭВС самолета Зет-326 RA-2801G и Инструкцией по эксплуатации и обслуживанию самолета Z-326) процедуры выполнения взлета и первого разворота: неуборка щитков, выполнение разворотов на высоте и скорости менее рекомендованных.».

20.01.2019 на посадочной площадке Шелангер (ЗвениговскиЙ район, Республика Марий Эл) специалистом по техническому обслуживанию и ремонту ВС выполнялись работы по расконсервации двигателя и замене масла на ЕЭВС самолета S-6 COYOT RA-2893G. Заправка ВС топливом была выполнена осенью 2018 года, а в день работ контрольный слив отстоя топлива из баков самолета не выполнялся. Со слов собственника самолета (имеет свидетельство коммерческого пилота гражданской авиации), для ознакомления с приборами кабины, совместного опробования двигателя и выполнения руления ВС он пригласил знакомого пилота в кабину ВС, который разместился на правом сидении и пристегнулся привязными ремнями. Собственник ВС привязными ремнями не пристегивался. После опробования двигателя на стоянке пилоты вырулили на взлетно-посадочную полосу (далее — ВПП) для выполнения скоростного руления. В процессе разбега, достигнув скорости 40 км/ч, ВС начало отклоняться влево от оси ВПП. Во избежание столкновения ВС с бруствером снега вдоль ВПП пилоты приняли решение на выполнение взлета, для чего собственник самолета увеличил обороты двигателя до взлетного режима и выпустил закрылки во взлетное положение. На высоте полета около 60 м, после уборки закрылков и уменьшения оборотов двигателя, произошло самовыключение двигателя, выход самолета на режим сваливания и последующее столкновение с земной поверхностью. В результате АП находившиеся на борту самолета пилоты получили серьезные телесные повреждения, ВС разрушилось.

В ходе расследования АП установлено, что экспертами центра сертификации ЕЭВС в декабре 2017 года были проведены работы на ЕЭВС самолета S-6 COYOT RA-2893G по оценке соответствия ЕЭВС АОН установленным требованиям к ЕЭВС. По результатам работ было выдано заключение от 25.12.2017 № 802 о соответствии самолета установленным требованиям и выдан допуск на проведение летных испытаний. Сертификат летной годности на ЕЭВС самолета S-6 COYOT RA-2893G Росавиацией не выдавался. На ВС отсутствовал бортовой журнал.

Также установлено, что ВС не было подготовлено для выполнения полетов в зимних условиях (отсутствовал подогрев поступающего в карбюратор воздуха с помощью карбюраторного регулятора тепла). Комиссия по расследованию АП считает, что принятое решение пилотами на выполнение взлета было необоснованным, так как эффективность руля направления на скорости 40 км/ч и остаток длины ВПП позволяли остановить ВС в пределах ВПП.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с ЕЭВС самолетом S-6 COYOT RA-2893G произошло, наиболее вероятно, вследствие самовыключения двигателя после взлета самолета, уменьшения скорости полета и выхода самолета на режим сваливания с последующим столкновением с земной поверхностью.»

Способствующими факторами явились:

• работа двигателя на некондиционном топливе;
• неготовность пилотов к действиям при выполнении руления на различных скоростях и возникновению нештатных ситуаций при рулении;
• потеря пилотами контроля за скоростью и неготовность к действиям при выключении двигателя.».

28.08.2019 при выполнении авиационно-химических работ (далее — АХР) в районе населенного пункта Селекционный (Льговский район, Курская область) произошла авария самолета. Ан-2 RA-40389 частного лица (сертификата эксплуатанта не имел).

В процессе обработки полей 28.08.2019 было выполнено 8 полетов. В 8 полете для повторного захода на необработанный участок поля КВС перевел ВС на снижение. Маршрут полета ВС на снижении проходил над искусственными и естественными препятствиями (автодорогой с превышением на 7 м относительно поля с растущими вдоль нее деревьями высотой около 5 м и лесополосой с высотой деревьев до 7 м). При пролете автодороги самолет задел нижним крылом верхушки деревьев. КВС для выхода из сложившейся ситуации взял штурвал на себя, но повторное столкновение ВС с деревьями лесополосы привело к разрушению элементов левой консоли нижнего крыла и столкновению ВС с земной поверхностью с опережением на хвостовую стойку. В результате АП КВС не пострадал, ВС повреждено.

Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию) установлено, что перелет к месту работ в район населенного пункта Селекционный и полеты по выполнению АХР 27.08.2019 и 28.08.2019 выполнялись без уведомления органа ОВД на использование воздушного пространства. КВС не имел действующих: свидетельства пилота, свидетельства специалиста по техническому обслуживанию и ремонту ВС, медицинского заключения. Сертификат летной годности самолета Ан-2 RA-40389 со сроком действия до 23.03.2008 не продлевался. Судовая документация ВС не оформлялась и не велась. По данным GPS-приемника, находившегося на борту ВС, установлены факты выполнения полетов ВС над населенными пунктами на высотах 50 — 100 м.

По заключению комиссии по расследованию:

«Авиационное происшествие с самолетом Ан-2 RA-40389 произошло из-за столкновения с кронами деревьев и последующего столкновения с землей.»

Наиболее вероятно, авиационному происшествию способствовали следующие факторы:

• выполнение полета на высоте, не обеспечивающей безопасный пролет над препятствием при выполнении АХР;
• неучет КВС наличия искусственных и естественных препятствий в районе выполнения полетов;
• отсутствие осмотрительности КВС при выполнении полета на предельно малой высоте;
• влияние ветра и турбулентности.

Не исключена возможность управления ВС в состоянии алкогольного опьянения.».

Подробная информация о результатах расследования АП с ЕЭВС самолетами Зет-326 RA-2801G, S-6 COYOT RA-2893G и самолетом Ан-2 RA-40389 приведена в Окончательных отчетах, размещенных на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---