Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 201н

«Об утверждении формы заявки федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период»

(Зарегистрировано в Минюсте России 31.05.2017 № 46916)

Зарегистрировано в Минюсте России 31 мая 2017 г. № 46916

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ от 10 мая 2017 г. № 201н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВКИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ НА ВКЛЮЧЕНИЕ В ПЕРЕЧЕНЬ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ, ОКАЗЫВАЮЩИХ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНУЮ МЕДИЦИНСКУЮ ПОМОЩЬ, НЕ ВКЛЮЧЕННУЮ В БАЗОВУЮ ПРОГРАММУ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО

НА ОЧЕРЕДНОЙ ФИНАНСОВЫЙ ГОД И ПЛАНОВЫЙ ПЕРИОД

В соответствии с подпунктом «а» пункта 4 Правил формирования перечня федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 12 ноября 2016 г. № 1160 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, № 47, ст. 6643), приказываю:

1. Утвердить форму заявки федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период, согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 22 августа 2013 г. № 588н «Об утверждении формы заявки медицинской организации и критериях отбора медицинских организаций на включение в перечень медицинских организаций, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 ноября 2013 г., регистрационный № 30478).

Врио Министра Д. В. Костенников

Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 201н

Форма

ЗАЯВКА федерального государственного учреждения на включение в перечень федеральных государственных учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь, не включенную в базовую программу обязательного медицинского страхования, гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на очередной финансовый год и плановый период

1. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование федерального государственного учреждения: ______________________________________________

__________________________________________________________________________.

2. Адрес места нахождения федерального государственного учреждения, адреса мест осуществления медицинской деятельности:

__________________________________________________________________________.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц: _________

__________________________________________________________________________.

4. Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты федерального государственного учреждения: _________________________________

__________________________________________________________________________.

6. Заявляемые к оказанию в очередном году профили и виды

высокотехнологичной  медицинской  помощи  с  указанием  методов  лечения  в
соответствии  с  перечнем  видов  высокотехнологичной  медицинской  помощи,
содержащим  в том числе методы лечения и источники финансового обеспечения,
установленным  программой  государственных  гарантий  бесплатного  оказания

гражданам медицинской помощи <1>:

Руководитель федерального

государственного учреждения  _________________    _________________________
                                 (подпись)                (Ф.И.О.)

                         М.П.

Исполнитель                  _________________    _________________________
                                 (подпись)           (Ф.И.О., контактный

                                                       телефон)

«» _________ 20 г.

<1> Пункт 1 части 5 статьи 80 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2013, № 48, ст. 6165; 2015, № 10, ст. 1425; № 29, ст. 4397; 2016, № 27, ст. 4219).

<2> Высокотехнологичная медицинская помощь.

<3> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Вложения

• $217711_00I.RTF