---
title: "Приказ Минюста России от 01.10.2018 N 201"
number: "201"
issuer: "Министерство юстиции Российской Федерации"
issued_on: 2018-10-01
redaction: 2023-11-21
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-201-2018-minyust-rossii-ministerstvo"
---

## Приказ Минюста России от 01.10.2018 N 201

# Приказ Минюста России от 01.10.2018 N 201

(ред. от 08.11.2023)

"Об утверждении форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния и Правил заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния"

(Зарегистрировано в Минюсте России 02.10.2018 N 52300)

> [!IMPORTANT]
> Начало действия редакции - 21.11.2023.
> Изменения, внесенные [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-325-2023-minyust-rossii-ministerstvo#p100009) Минюста России от 08.11.2023 N 325, вступили в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации [http://pravo.gov.ru](#p2) - 10.11.2023).


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте России 2 октября 2018 г. N 52300

---


<a id="p100002"></a>МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ


#### <a id="p100003"></a>ПРИКАЗ

<div align="center">

от 1 октября 2018 г. N 201

</div>


<a id="p100004"></a>ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ
И ПРАВИЛ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ
РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

<a id="p326"></a>В соответствии с [пунктом 4 статьи 6](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-6#p308) Федерального закона от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2001, N 44, ст. 4149; 2002, N 18, ст. 1724; 2003, N 17, ст. 1553, N 28, ст. 2889, N 50, ст. 4855; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 1, ст. 10, N 31 (ч. 1), ст. 3420; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 3616; 2009, N 29, ст. 3606, N 51, ст. 6154, N 52 (ч. 1), ст. 6441; 2010, N 15, ст. 1748, N 31, ст. 4210; 2011, N 27, ст. 3880, N 49 (ч. 5), ст. 7056, N 50, ст. 7342; 2012, N 24, ст. 3068, N 31, ст. 4322, N 47, ст. 6394; 2013, N 19, ст. 2326, ст. 2331, N 30 (ч. 1), ст. 4075, N 48, ст. 6165; 2014, N 14, ст. 1544, N 19, ст. 2322, N 26 (ч. 1), ст. 3371; 2015, N 1 (ч. 1), ст. 70, N 48 (ч. 1), ст. 6724; 2016, N 14, ст. 1909, N 26 (ч. 1), ст. 3888, N 27 (ч. 2), ст. 4294; 2017, N 18, ст. 2671; N 25, ст. 3596; 2018, N 1 (ч. 1), ст. 22, ст. 56) и [подпунктом 7 пункта 2](https://bukva.ai/docs/ukaz-10-2023#p100024) Положения о Министерстве юстиции Российской Федерации, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 13 января 2023 г. N 10 "Вопросы Министерства юстиции Российской Федерации", приказываю:

> *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-151-2023-minyust-rossii-ministerstvo#p100010) Минюста России от 27.06.2023 N 151)*

1. <a id="p100006"></a>Утвердить:
<a id="p100007"></a>формы заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния [(приложение N 1)](#p100012);
<a id="p100008"></a>Правила заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния [(приложение N 2)](#p101117).
2. <a id="p100009"></a>Настоящий приказ вступает в силу с даты вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации, предусматривающего признание утратившим силу [пункта 1](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1274-1998#p100005) постановления Правительства Российской Федерации от 31 октября 1998 г. N 1274 "Об утверждении форм бланков заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния, справок и иных документов, подтверждающих государственную регистрацию актов гражданского состояния".

<a id="p100010"></a>Министр
А.В.КОНОВАЛОВ





<a id="p100011"></a>Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201

<a id="p100012"></a>ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЙ
О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

<a id="p19"></a>Форма N 1


<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td><a id="p20"></a><a id="p21"></a><a id="p22"></a>Заявление поступило:<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_0.png" alt="формула"> личный прием<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_1.png" alt="формула"> через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)</td><td rowspan="2"><a id="p23"></a>___________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего<br>государственную регистрацию актов<br>гражданского состояния)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)<br>__________________________________,<br>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии)<br>матери)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(контактный номер телефона)</td></tr>
<tr><td><a id="p24"></a><a id="p25"></a>Заявление принято "__" _____ 20__ г.,<br>регистрационный N __________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)<br>Запись акта о рождении<br>N __________________________________<br>от "__" __________ 20__ г.</td></tr>
</table>



| <a id="p26"></a>ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ<br>(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке на момент рождения ребенка) |
| --- |


<a id="p27"></a>    Просим:
<a id="p28"></a>    произвести государственную регистрацию рождения ребенка:
<a id="p29"></a> пол (отметить знаком V): ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_2.png) мужской

<div align="center">

<a id="p30"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_3.png) женский<br>
<a id="p31"></a>    дата рождения "__" __________ 20__ г.;<br>
<a id="p32"></a>    присвоить ребенку:

</div>



<table>
<colgroup><col width="10%"><col width="6%"><col width="19%"><col width="16%"><col width="46%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p33"></a>фамилию</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p34"></a>имя</td><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p35"></a>отчество (при наличии)</td><td colspan="2"></td><td><a id="p36"></a>;</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p37"></a>указать место рождения ребенка &lt;1&gt;</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
</table>



| <a id="p38"></a>Сведения о родителях: |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="29%"><col width="6%"><col width="29%"><col width="6%"><col width="29%"></colgroup>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p39"></a>Мать</td><td colspan="2"><a id="p40"></a>Отец</td></tr>
<tr><td><a id="p41"></a>Фамилия</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p42"></a>Имя</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p43"></a>Отчество<br>(при наличии)</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p44"></a>Дата рождения</td><td colspan="2"><a id="p45"></a>"__" ____________ ____ г.</td><td colspan="2"><a id="p46"></a>"__" ____________ ____ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p47"></a>Место рождения</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p48"></a>СНИЛС <a href="#p80">&lt;2&gt;</a></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p49"></a>Гражданство</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p50"></a>Национальность</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p51"></a>Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка<br>(отметить знаком V)</td><td><a id="p52"></a><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_4.png" alt="формула"></td><td><a id="p53"></a>внести в свидетельство</td><td><a id="p54"></a><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_5.png" alt="формула"></td><td><a id="p55"></a>внести в свидетельство</td></tr>
<tr><td><a id="p56"></a><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_6.png" alt="формула"></td><td><a id="p57"></a>не вносить в свидетельство</td><td><a id="p58"></a><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_7.png" alt="формула"></td><td><a id="p59"></a>не вносить в свидетельство</td></tr>
<tr><td><a id="p60"></a>Место жительства</td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"></td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p61"></a>Документ, удостоверяющий личность</td><td colspan="2"><a id="p62"></a>________________________<br>(наименование)<br>серия ____ N ____________,<br>________________________<br>(наименование органа,<br>выдавшего документ)<br>________________________<br>_______________________,<br>________________________<br>(дата выдачи)</td><td colspan="2"><a id="p63"></a>_________________________<br>(наименование)<br>серия ____ N _____________,<br>_________________________<br>(наименование органа,<br>выдавшего документ)<br>_________________________<br>________________________,<br>_________________________<br>(дата выдачи)</td></tr>
</table>


<a id="p64"></a>Основание для внесения сведений об отце:
<a id="p65"></a>свидетельство о заключении брака __________________________________________
                                     (наименование органа, которым была
                                  произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
запись акта N ____________________________ от "__" ________________ ____ г.
<a id="p66"></a>Основание  для  государственной  регистрации  рождения (отметить знаком V и
указать реквизиты документа):
<a id="p67"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_8.png) медицинское свидетельство о рождении ___________________________________
                                               (наименование органа,
                                                выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
серия _________ N ________________________ от "__" _______________ ____ г.,
<a id="p68"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_9.png) заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне
медицинской    организации    и    без    оказания    медицинской    помощи
от "__" ______________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии)
__________________________________________________________________________,
<a id="p69"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_10.png) решение суда об установлении факта рождения от "__" ___________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
                            (наименование суда)
<a id="p70"></a>Свидетельство о рождении (отметить знаком V) [<3>](#p81):
<a id="p71"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_11.png) желаю получить в

<div align="center">

__________________________________________________________________________,<br>
  (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов<br>
                          гражданского состояния)<br>
<a id="p72"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_12.png) прошу не выдавать [<4>](#p82)<br>
<a id="p73"></a>С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочен обратиться [<5>](#p83):<br>
__________________________________________________________________________,

</div>

        (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
__________________________________________________________________________,
               (адрес места жительства уполномоченного лица)
__________________________________________________ серия ______ N ________,
 (наименование документа, удостоверяющего личность
              уполномоченного лица)
___________________________________________________________________________
                 (наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________, _________________________
                                                        (дата выдачи)
___________________________________________________________________________


<table>
<colgroup><col width="24%"><col width="4%"><col width="24%"><col width="4%"><col width="44%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p74"></a>(подпись отца)</td><td></td><td><a id="p75"></a>(подпись матери)</td><td></td><td><a id="p76"></a>(подпись уполномоченного лица)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p77"></a>"__" ___________ 20__ г.</td></tr>
</table>



<a id="p78"></a>

---

<div align="center">

<a id="p303"></a><1> По желанию родителей (одного из родителей) в соответствии с [пунктом 2 статьи 15](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-15#p100093) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2022, N 27, ст. 4625) вместо фактического места рождения ребенка, родившегося на территории Российской Федерации, может быть указано место жительства родителей (одного из родителей) на территории Российской Федерации.

</div>

<a id="p80"></a><2> Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию родителей.
<a id="p81"></a><3> Заполняется в случаях, когда государственная регистрация рождения осуществляется в соответствии с [пунктом 2.1 статьи 6](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-6#p100601) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2021, N 27, ст. 5186).
<a id="p82"></a><4> Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о рождении при государственной регистрации рождения и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с [пунктом 2.1 статьи 6](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-6#p100601) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<a id="p83"></a><5> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с [пунктом 2 статьи 16](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-16#p100099) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2018, N 1, ст. 22).



<a id="p84"></a>Форма N 2


<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td><a id="p85"></a><a id="p86"></a><a id="p87"></a>Заявление поступило:<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_13.png" alt="формула"> личный прием<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_14.png" alt="формула"> через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)</td><td rowspan="2"><a id="p88"></a>___________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего<br>государственную регистрацию актов<br>гражданского состояния)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии)<br>матери)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(контактный номер телефона)</td></tr>
<tr><td><a id="p89"></a><a id="p90"></a>Заявление принято "__" _____ 20__ г.,<br>регистрационный N __________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись<br>должностного лица)<br>Запись акта о рождении<br>N __________________________________<br>от "__" __________ 20__ г.</td></tr>
</table>



| <a id="p91"></a>ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ<br>(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство в отношении ребенка не установлено) |
| --- |


<div align="center">

<a id="p92"></a>    Прошу:<br>
<a id="p93"></a>    произвести  государственную регистрацию рождения ребенка:<br>
<a id="p94"></a> пол (отметить знаком V): ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_15.png) мужской<br>
<a id="p95"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_16.png) женский

</div>

<a id="p96"></a>    дата рождения "__" ___________ 20__ г.;
<a id="p97"></a>    присвоить ребенку:


<table>
<colgroup><col width="10%"><col width="6%"><col width="19%"><col width="16%"><col width="46%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p98"></a>фамилию</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td><a id="p99"></a>имя</td><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100"></a>отчество (при наличии)</td><td colspan="2"></td><td><a id="p101"></a>;</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p102"></a>указать место рождения ребенка &lt;1&gt;</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
</table>



| <a id="p103"></a>Сообщаю о себе следующие сведения: |
| --- |



| <a id="p104"></a>Фамилия |  |
| --- | --- |
| <a id="p105"></a>Имя |  |
| <a id="p106"></a>Отчество (при наличии) |  |
| <a id="p107"></a>Дата рождения | <a id="p108"></a>"__" _____________ ____ г. |
| <a id="p109"></a>Место рождения |  |
| <a id="p110"></a>СНИЛС [<2>](#p139) |  |
| <a id="p111"></a>Гражданство |  |
| <a id="p112"></a>Национальность |  |
| <a id="p113"></a>Внесение сведений о национальности матери в свидетельство о рождении ребенка<br>(отметить знаком V) | <a id="p114"></a><a id="p115"></a>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_17.png) внести в свидетельство<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_18.png) не вносить в свидетельство |
| <a id="p116"></a>Место жительства |  |
|  |  |
| <a id="p117"></a>Документ, удостоверяющий личность | <a id="p118"></a>___________________________________________<br>(наименование)<br>серия ______ N _________, _________________<br>___________________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>___________________________________________<br>__________________________, _______________<br>(дата выдачи) |


<a id="p119"></a>Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):
<a id="p120"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_19.png) внести
<a id="p121"></a>Сведения об отце:
<a id="p122"></a>фамилия (указывается по фамилии матери) ___________________________________
<a id="p123"></a>имя _______________________________________________________________________
<a id="p124"></a>отчество (при наличии) ____________________________________________________
<a id="p125"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_20.png) не вносить
<a id="p126"></a>Основание  для  государственной  регистрация  рождения (отметить знаком V и
указать реквизиты документа):
<a id="p127"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_21.png) медицинское свидетельство о рождении ___________________________________
                                               (наименование органа,
                                                выдавшего документ)
__________________________________________________________________________,
серия _________ N ________________________ от "__" _______________ ____ г.,
<a id="p128"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_22.png) заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне
медицинской    организации    и    без    оказания    медицинской    помощи
"__" ______________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
       (фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)
<a id="p129"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_23.png) решение суда об установлении факта рождения "__" ______________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
                            (наименование суда)
<a id="p130"></a>Свидетельство о рождении (отметить знаком V) [<3>](#p140):
<a id="p131"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_24.png) желаю получить в
___________________________________________________________________________
  (наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов
                          гражданского состояния)
<a id="p132"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_25.png) прошу не выдавать [<4>](#p141)
<a id="p133"></a>С заявлением о рождении моего ребенка уполномочен обратиться [<5>](#p142):
__________________________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
__________________________________________________________________________,
               (адрес места жительства уполномоченного лица)
__________________________________________________ серия ______ N ________,
 (наименование документа, удостоверяющего личность
              уполномоченного лица)
___________________________________________________________________________
                 (наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________, ________________________.
                                                        (дата выдачи)


| <a id="p134"></a>"__" ___________ 20__ г. |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- |
|  | <a id="p135"></a>(подпись матери) |  | <a id="p136"></a>(подпись уполномоченного лица) |



<a id="p137"></a>

---

<a id="p304"></a><1> По желанию родителей (одного из родителей) в соответствии с [пунктом 2 статьи 15](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-15#p100093) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2022, N 27, ст. 4625) вместо фактического места рождения ребенка, родившегося на территории Российской Федерации, может быть указано место жительства родителей (одного из родителей) на территории Российской Федерации.
<a id="p139"></a><2> Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию родителей.
<a id="p140"></a><3> Заполняется в случаях, когда государственная регистрация рождения осуществляется в соответствии с [пунктом 2.1 статьи 6](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-6#p100601) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2021, N 27, ст. 5186).
<a id="p141"></a><4> Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о рождении при государственной регистрации рождения и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с [пунктом 2.1 статьи 6](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-6#p100601) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<a id="p142"></a><5> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с [пунктом 2 статьи 16](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-16#p100099) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2018, N 1, ст. 22).



<div align="right">

<a id="p100113"></a>Форма N 3

</div>



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100114"></a>Заявление поступило:<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_26.png" alt="формула"> личный прием<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_27.png" alt="формула"> через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)</td><td rowspan="2"><a id="p100115"></a>____________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>___________________________________<br>___________________________________</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100116"></a>Заявление принято "__" _________ 20__ г.,<br>рег. N ______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100117"></a>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)<br>__________________________________,<br>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)<br>__________________________________,<br>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, достигшего совершеннолетия, или заинтересованного лица)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(контактный телефон)</td></tr>
<tr><td><a id="p100118"></a>Запись акта о рождении<br>N __________________________________<br>от "__" __________ 20__ г.</td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100119"></a>                           ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

</div>


<a id="p100120"></a>          (заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,
            достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)

<a id="p100121"></a>    Просим (прошу):
<a id="p100122"></a>    произвести  государственную  регистрацию  рождения  ребенка, достигшего
совершеннолетия
<a id="p100123"></a> пол (отметить знаком V): ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_28.png) мужской
<a id="p100124"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_29.png) женский
<a id="p100125"></a>    дата рождения "__" ___________ ____ г.;
<a id="p100126"></a>    присвоить ребенку:
<a id="p100127"></a>    фамилию _______________________________________________________________
<a id="p100128"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p100129"></a>    отчество _____________________________________________________________;
<a id="p100130"></a>    указать место рождения ребенка <1> ____________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100131"></a>    Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
<a id="p100132"></a>    Сведения о родителях:


|  | <a id="p100133"></a>Мать | <a id="p100134"></a>Отец |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100135"></a>Фамилия |  |  |
| <a id="p100136"></a>Имя |  |  |
| <a id="p100137"></a>Отчество |  |  |
| <a id="p100138"></a>Дата рождения |  |  |
| <a id="p100139"></a>Место рождения |  |  |
|  |  |  |
| <a id="p100140"></a>Гражданство |  |  |
| <a id="p100141"></a>Национальность |  |  |
| <a id="p100142"></a>Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка<br>(отметить знаком V) | <a id="p100143"></a>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_30.png) внести в свидетельство<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_31.png) не вносить в свидетельство | <a id="p100144"></a>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_32.png) внести в свидетельство<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_33.png) не вносить в свидетельство |
| <a id="p100145"></a>Место жительства |  |  |
|  |  |  |
| <a id="p100146"></a>Документ, удостоверяющий личность | <a id="p100147"></a>_________________________<br>(наименование)<br>серия ___ N _____________,<br>_________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>_________________________<br>________________________,<br>_________________________<br>(дата выдачи) | <a id="p100148"></a>_________________________<br>(наименование)<br>серия ____ N _____________,<br>_________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>_________________________<br>________________________,<br>_________________________<br>(дата выдачи) |


<a id="p100149"></a>Основание  для  внесения  сведений  об  отце  ребенка  (отметить знаком V и
указать реквизиты записи):
<a id="p100150"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_34.png) свидетельство о заключении брака _______________________________________
                                         (наименование органа, которым
__________________________________________________________________________,
               была произведена государственная регистрация)
запись акта N _________________________ от "__" ___________________ ____ г.

<a id="p100151"></a>Основание для государственной регистрации рождения  (отметить  знаком  V  и
указать реквизиты документа):
<a id="p100152"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_35.png) медицинское свидетельство о рождении ___________________________________
                                               (наименование органа,
                                                выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
серия _______________ N _________________ от "__" _________________ ____ г.
<a id="p100153"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_36.png) решение суда об установлении факта рождения от "__" ___________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
                            (наименование суда)
___________________________________________________________________________

<div align="right">

___________________________                       _________________________<br>
      (подпись отца)                                  (подпись матери)

</div>


<div align="center">

______________________________<br>
 (подпись ребенка, достигшего<br>
     совершеннолетия, или

</div>

    заинтересованного лица)

"__" _______ 20__ г.


<a id="p100154"></a>

---

<div align="center">

<a id="p305"></a><1> По желанию родителей (одного из родителей) в соответствии с [пунктом 2 статьи 15](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-15#p100093) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2022, N 27, ст. 4625) вместо фактического места рождения ребенка, родившегося на территории Российской Федерации, может быть указано место жительства родителей (одного из родителей) на территории Российской Федерации.

</div>




<a id="p100156"></a>Форма N 4


<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100157"></a>Заявление принято "__" _________ 20__ г.,<br>рег. N _______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)</td><td rowspan="2"><a id="p100158"></a>___________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>___________________________________<br>___________________________________</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100159"></a>Запись акта о рождении<br>N __________________________________<br>от "__" _____________ 20__ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100160"></a>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(должность)<br>___________________________________<br>(наименование медицинской организации)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(место нахождения)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(наименование документа, удостоверяющего личность)<br>серия ________ N ____________________,<br>___________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>__________________________________,<br>___________________________________<br>(дата выдачи)</td></tr>
</table>


<a id="p100161"></a> ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ [<1>](#p100202)

<a id="p100162"></a>             (заполняется сотрудником медицинской организации
             в отношении мертворожденного ребенка или ребенка,
                     умершего на первой неделе жизни)

<a id="p100163"></a>    Прошу:
<a id="p100164"></a>    произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить
знаком V):
<a id="p100165"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_37.png) родившегося мертвым
<a id="p100166"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_38.png) умершего на первой неделе жизни
<a id="p100167"></a> пол: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_39.png) мужской
<a id="p100168"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_40.png) женский
<a id="p100169"></a>    дата рождения "__" __________ 20__ г.;
<a id="p100170"></a>    присвоить   ребенку   (отметить  знаком  V  и  указать  соответствующие
сведения):
<a id="p100171"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_41.png) в отношении ребенка, родившегося мертвым:
    фамилию _______________________________________________________________
<a id="p100172"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_42.png) в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:
<a id="p100173"></a>    фамилию _______________________________________________________________
<a id="p100174"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p100175"></a>    отчество _____________________________________________________________;
<a id="p100176"></a>    указать место рождения ребенка <2> ____________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100177"></a>    Сведения о родителях:


|  | <a id="p100178"></a>Мать | <a id="p100179"></a>Отец |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100180"></a>Фамилия |  |  |
| <a id="p100181"></a>Имя |  |  |
| <a id="p100182"></a>Отчество |  |  |
| <a id="p100183"></a>Дата рождения | <a id="p100184"></a>"__" _______________ ____ г. | <a id="p100185"></a>"__" _______________ ____ г. |
| <a id="p100186"></a>Место рождения |  |  |
|  |  |  |
| <a id="p100187"></a>Гражданство |  |  |
| <a id="p100188"></a>Национальность |  |  |
| <a id="p100189"></a>Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении<br>(отметить знаком V) | <a id="p100190"></a>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_43.png) внести в свидетельство<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_44.png) не вносить в свидетельство | <a id="p100191"></a>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_45.png) внести в свидетельство<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_46.png) не вносить в свидетельство |
| <a id="p100192"></a>Место жительства |  |  |
| <a id="p100193"></a>Документ, удостоверяющий личность | <a id="p100194"></a>_________________________<br>(наименование)<br>серия ____ N _____________,<br>_________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>_________________________<br>________________________,<br>_________________________<br>(дата выдачи) | <a id="p100195"></a>_________________________<br>(наименование)<br>серия _____ N ____________,<br>_________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>_________________________<br>________________________,<br>_________________________<br>(дата выдачи) |


<a id="p100196"></a>Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении
брака _____________________________________________________________________
         (наименование органа, которым была произведена государственная
                                  регистрация)
__________________________________________________________________________,
запись акта N ________________________________ от "__" ____________ ____ г.

<a id="p100197"></a>Основание для государственной регистрации рождения  (отметить  знаком  V  и
указать реквизиты документа):
<a id="p100198"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_47.png) медицинское свидетельство о перинатальной смерти _______________________
                                                     (наименование органа,
                                                       выдавшего документ)
__________________________________________________________________________,
серия __________________ N ______________ от "__" _________________ 20__ г.
<a id="p100199"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_48.png) медицинское свидетельство о рождении ___________________________________
                                                (наименование органа,
                                                 выдавшего документ)
___________________________________________________________________________
серия __________________ N ______________ от "__" _________________ 20__ г.

<a id="p100200"></a>Документ,   подтверждающий   полномочия    заявителя:    доверенность    от
"__" _________ 20__ г.,
___________________________________________________________________________
                 (наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________________________________________

<div align="right">

"__" _____________ 20__ г.                                _________________<br>
                                                              (подпись)

</div>



<a id="p100201"></a>

---

<a id="p100202"></a><1> Заполняется в соответствии с [пунктом 3 статьи 20](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-20#p100135) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<a id="p306"></a><2> По желанию родителей (одного из родителей) в соответствии с [пунктом 2 статьи 15](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-15#p100093) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2022, N 27, ст. 4625) вместо фактического места рождения ребенка, родившегося на территории Российской Федерации, может быть указано место жительства родителей (одного из родителей) на территории Российской Федерации.



<div align="center">

<a id="p100204"></a>Форма N 5

</div>



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100205"></a>Заявление принято "__" ________ 20__ г.,<br>рег. N ______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)</td><td rowspan="2"><a id="p100206"></a>____________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(должность)<br>____________________________________<br>(наименование органа внутренних дел, органа опеки и попечительства, медицинской организации, воспитательной организации либо организации социального обслуживания)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(место нахождения)<br>____________________________________<br>(наименование документа, удостоверяющего личность)<br>____________________________________<br>серия ________ N ____________________,<br>____________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>____________________________________<br>___________________________________,<br>____________________________________<br>(дата выдачи)</td></tr>
<tr><td><a id="p100207"></a>Запись акта о рождении<br>N __________________________________<br>от "__" _________ 20__ г.</td></tr>
</table>


<a id="p100208"></a>          ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО),
 ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ [<1>](#p100258)

<a id="p100209"></a>           (заполняется сотрудником внутренних дел, органа опеки
              и попечительства либо медицинской организации,
            воспитательной организации, организации социального
                 обслуживания, в которую помещен ребенок)

<a id="p100210"></a>    Прошу:
<a id="p100211"></a>    произвести   государственную  регистрацию  рождения  ребенка  (отметить
знаком V и указать соответствующие сведения):
<a id="p100212"></a> пол: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_49.png) мужской
<a id="p100213"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_50.png) женский
<a id="p100214"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_51.png) найденного (подкинутого), обнаруженного "__" ______________ 20__ г.,
___________________________________________________________________________
                            (место обнаружения)
__________________________________________________________________________;
<a id="p100215"></a>    указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:
<a id="p100216"></a>    фамилию _______________________________________________________________
<a id="p100217"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p100218"></a>    отчество ______________________________________________________________
<a id="p100219"></a>    дату рождения "__" ___________ ____ г.
<a id="p100220"></a>    Сведения о родителях неизвестны.
<a id="p100221"></a>    Прилагаю  документ,  выданный медицинской организацией и подтверждающий
возраст  и  пол  ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный
(отметить знаком V):
<a id="p100222"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_52.png) органом внутренних дел ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_53.png) органом опеки и попечительства
<a id="p100223"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_54.png) оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили
роды  или в которую мать обратилась после родов без предъявления документа,
удостоверяющего ее личность, родившегося "__" __________ 20__ г.
<a id="p100224"></a>    присвоить ребенку:
<a id="p100225"></a>    фамилию _______________________________________________________________
<a id="p100226"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p100227"></a>    отчество ______________________________________________________________
<a id="p100228"></a>    Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить.  К  заявлению
прилагаю акт об оставлении ребенка от "__" ___________ ____ г.;
<a id="p100229"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_55.png) оставленного матерью в медицинской организации, в которой
происходили роды или в которую мать обратилась после родов с  предъявлением
документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "__" _________ ____ г.
<a id="p100230"></a>    присвоить ребенку:
<a id="p100231"></a>    фамилию _______________________________________________________________
<a id="p100232"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p100233"></a>    отчество ______________________________________________________________

<a id="p100234"></a>    Сведения о родителях:


|  | <a id="p100235"></a>Мать | <a id="p100236"></a>Отец |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100237"></a>Фамилия |  |  |
| <a id="p100238"></a>Имя |  |  |
| <a id="p100239"></a>Отчество |  |  |
| <a id="p100240"></a>Дата рождения | <a id="p100241"></a>"__" _______________ ____ г. | <a id="p100242"></a>"__" _______________ ____ г. |
| <a id="p100243"></a>Место рождения |  |  |
|  |  |  |
| <a id="p100244"></a>Гражданство |  |  |
| <a id="p100245"></a>Национальность |  |  |
| <a id="p100246"></a>Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка<br>(отметить знаком V) | <a id="p100247"></a>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_56.png) внести в свидетельство<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_57.png) не вносить в свидетельство | <a id="p100248"></a>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_58.png) внести в свидетельство<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_59.png) не вносить в свидетельство |
| <a id="p100249"></a>Место жительства |  |  |
|  |  |  |
| <a id="p100250"></a>Документ, удостоверяющий личность | <a id="p100251"></a>_________________________<br>(наименование)<br>серия _____ N ____________,<br>_________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>_________________________<br>_________________________<br>(дата выдачи) | <a id="p100252"></a>_________________________<br>(наименование)<br>серия ____ N _____________,<br>_________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>_________________________<br>_________________________<br>(дата выдачи) |


<a id="p100253"></a>Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении
брака _____________________________________________________________________
                (наименование органа, которым была произведена
                         государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
запись акта N ________________________ от "__" ____________________ ____ г.

<a id="p100254"></a>Основание для государственной регистрации рождения:
<a id="p100255"></a>медицинское свидетельство о рождении ______________________________________
                                             (наименование органа,
                                              выдавшего документ)
__________________________________________________________________________,
серия __________ N ____________________ от "__" ___________________ ____ г.

<a id="p100256"></a>Документ,     подтверждающий     полномочия    заявителя:      доверенность
от "__" __________ 20__ г.,
___________________________________________________________________________
                 (наименование органа, выдавшего документ)
___________________________________________________________________________

"__" __________ 20__ г.                                    ________________
                                                              (подпись)


<a id="p100257"></a>

---

<a id="p100258"></a><1> Заполняется в случаях, предусмотренных [статьями 19](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-19#p100121), [19.1](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-19-1#p6) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".



<a id="p100259"></a>Форма N 6

<a id="p100260"></a>                                            _______________________________
                                                 (наименование органа,
                                            осуществляющего государственную
                                                   регистрацию актов
                                                гражданского состояния)
                                            _______________________________
                                            _______________________________

                                            _______________________________
                                                (фамилия, имя, отчество
                                               (при наличии) заявителя)
                                            ______________________________,
                                            _______________________________
                                                  (место жительства)
                                            ______________________________,
                                            _______________________________
                                               (наименование документа,
                                               удостоверяющего личность)
                                            серия ______ N _______________,
                                            _______________________________
                                                 (наименование органа,
                                                  выдавшего документ)
                                            ______________________________,
                                            _______________________________
                                                     (дата выдачи)
                                            _______________________________
                                                 (контактный телефон)

<div align="right">

<a id="p100261"></a>                           ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

</div>


<div align="center">

<a id="p100262"></a>               (заполняется лицом, присутствовавшим во время<br>
               родов - при родах вне медицинской организации<br>
                    и без оказания медицинской помощи)

</div>


<a id="p100263"></a>    Подтверждаю, что в моем присутствии ___________________________________
___________________________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

<div align="center">

родила  живорожденного  ребенка  вне медицинской организации и без оказания<br>
медицинской помощи.<br>
<a id="p100264"></a>    Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:

</div>

<a id="p100265"></a> пол (отметить знаком V): ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_60.png) мужской
<a id="p100266"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_61.png) женский
<a id="p100267"></a>    дата и время рождения "__" ________ 20__ г., _____ часов,
<a id="p100268"></a>    адрес (название местности) ____________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
<a id="p100269"></a>    Количество родившихся детей __________________________________________.
<a id="p100270"></a>    В  случае  рождения  двойни  или более детей указать последовательность
рождения детей (первый, второй, третий и т.д.) ________.
<a id="p100271"></a> С положением [статьи 14](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-19-1#p6) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об

<div align="center">

актах  гражданского  состояния"  о  том,  что  настоящее заявление является<br>
основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

"__" _________ 20__ г.                                    _________________<br>
                                                              (подпись)

</div>




<div align="center">

<a id="p100272"></a>Форма N 7

</div>



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100273"></a>Заявление поступило<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_62.png" alt="формула"> личный прием<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_63.png" alt="формула"> через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_64.png" alt="формула"> через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг</td><td rowspan="2"><a id="p100274"></a>Государственная регистрация заключения брака по согласованию с лицами, вступающими в брак, назначена на "__" ______ 20__ г. в __ ч. __ мин.<br>Дата перенесена на "__" ______ 20__ г. в __ ч. __ мин.<br>____________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) и подпись должностного лица)</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100275"></a>Заявление принято "__" ________ 20__ г.,<br>рег. N ______________________________</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100276"></a>____________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>____________________________________</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100277"></a>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)<br>Запись акта о заключении брака<br>N __________________________________<br>от "__" _____________ 20__ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100278"></a>____________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)<br>___________________________________,<br>____________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(контактный телефон)</td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100279"></a>                       ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

<a id="p100280"></a>                 (заполняется лицами, вступающими в брак)

<a id="p100281"></a>    Просим   произвести   государственную   регистрацию  заключения  брака.<br>
Подтверждаем   взаимное   добровольное   согласие  на  заключение  брака  и<br>
отсутствие  обстоятельств,  препятствующих  заключению  брака,  указанных в<br>
[статье 14](https://bukva.ai/docs/kodeks-223-fz/statya-14#p100059) Семейного кодекса Российской Федерации.

<a id="p100282"></a>    Сведения о лицах, вступающих в брак:

<a id="p100283"></a>Он<br>
<a id="p100284"></a>Она<br>
<a id="p100285"></a>Фамилия

<a id="p100286"></a>Имя

</div>



<a id="p100287"></a>Отчество


<a id="p100288"></a>Дата рождения
<a id="p100289"></a>"__" _____________ ____ г.
<a id="p100290"></a>"__" _____________ ____ г.
<a id="p100291"></a>Место рождения





<a id="p100292"></a>Гражданство


<div align="center">

<a id="p100293"></a>Национальность

<a id="p1"></a>Образование<br>
(отметить знаком V)<br>
<a id="p2"></a>Профессиональное: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_65.png) высшее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_66.png) неполное высшее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_67.png) среднее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_68.png) начальное<br>
Общее: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_69.png) среднее (полное) ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_70.png) основное ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_71.png) начальное<br>
 ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_72.png) Не имею образования<br>
<a id="p3"></a>Профессиональное: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_73.png) высшее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_74.png) неполное высшее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_75.png) среднее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_76.png) начальное<br>
Общее: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_77.png) среднее (полное) ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_78.png) основное ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_79.png) начальное<br>
 ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_80.png) Не имею образования<br>
<a id="p100297"></a>Место жительства

</div>






<div align="center">

<a id="p100298"></a>Документ, удостоверяющий личность<br>
<a id="p100299"></a>________________________<br>
(наименование)<br>
серия ___ N ______________,

</div>

________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
________________________
_______________________,
________________________
(дата выдачи)
<a id="p100300"></a>________________________
(наименование)
серия ___ N ______________,
________________________
(наименование органа, выдавшего документ)

<div align="right">

________________________<br>
_______________________,<br>
________________________

</div>

<div align="center">

(дата выдачи)<br>
<a id="p345"></a>Семейное положение до вступления в брак<br>
(отметить знаком V)

</div>

<a id="p346"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_81.png) в браке не состоял
 ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_82.png) разведен
 ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_83.png) вдовец

<div align="center">

 ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_84.png) иное<br>
<a id="p347"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_85.png) в браке не состояла<br>
 ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_86.png) разведена

</div>

 ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_87.png) вдова
 ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_88.png) иное
<a id="p348"></a>Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака
(отметить знаком V и указать реквизиты документа)

<div align="center">

<a id="p349"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_89.png) свидетельство о расторжении брака<br>
 ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_90.png) свидетельство о смерти<br>
 ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_91.png) запись акта о рождении

</div>

Реквизиты записи акта о рождении, расторжении брака или смерти:
________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

<div align="center">

________________________<br>
________________________<br>
N ______________________<br>
от "__" ___________ ____ г.<br>
<a id="p350"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_92.png) свидетельство о расторжении брака<br>
 ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_93.png) свидетельство о смерти<br>
 ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_94.png) запись акта о рождении<br>
Реквизиты записи акта о рождении, расторжении брака или смерти:<br>
_________________________

</div>

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
_________________________
_________________________
N _______________________
от "__" ____________ ____ г.
<a id="p351"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_95.png) иной документ
N ______________________
от "__" ___________ ____ г.,
________________________
(наименование органа)
________________________
<a id="p352"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_96.png) иной документ
N ______________________
от "__" ___________ ____ г.,
________________________
(наименование органа)
________________________

<a id="p100309"></a>Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _____________________
<a id="p100310"></a>Просим после заключения брака присвоить фамилии:
<a id="p100311"></a>    мужу __________________________________________
<a id="p100312"></a>    жене __________________________________________

__________________________________      ___________________________________
          (подпись его)                           (подпись ее)

"__" ______________ 20__ г.



<a id="p100313"></a>Форма N 8


<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100314"></a>Заявление поступило<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_97.png" alt="формула"> личный прием<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_98.png" alt="формула"> через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)<br>Заявление принято "__" ________ 20__ г.,<br>рег. N ______________________________<br>___________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)<br>Запись акта о заключении брака<br>N __________________________________<br>от "__" ____________ 20__ г.</td><td><a id="p100315"></a>Государственная регистрация заключения брака по согласованию с лицами, вступающими в брак, назначена на "__" __________ 20__ г. в __ ч. __ мин.</td></tr>
<tr><td><a id="p100316"></a>____________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>____________________________________<br>____________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100317"></a>____________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(контактный телефон)</td></tr>
</table>


<a id="p100318"></a>                       ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

<a id="p100319"></a>            (заполняется лицом, вступающим в брак и не имеющим
           возможности лично обратиться в орган, осуществляющий
         государственную регистрацию актов гражданского состояния,
                 для подачи заявления о заключении брака)

<div align="right">

<a id="p100320"></a>    Прошу   произвести   государственную  регистрацию  заключения  брака  в<br>
порядке, предусмотренном [пунктом 2 статьи 26](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-1#p300) Федерального закона<br>
от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

</div>

<div align="center">

<a id="p100321"></a>    Подтверждаю  добровольное  согласие  на  заключение  брака и отсутствие<br>
обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в [статье 14](https://bukva.ai/docs/kodeks-223-fz/statya-14#p100059)<br>
Семейного кодекса Российской Федерации.

</div>


<a id="p100322"></a>    Сообщаю следующие сведения о лицах, вступающих в брак:
<a id="p100323"></a>    о лице, с которым заключается брак:


| <a id="p100324"></a>Фамилия |  |
| --- | --- |
| <a id="p100325"></a>Имя |  |
| <a id="p100326"></a>Отчество |  |
| <a id="p100327"></a>Дата рождения | <a id="p100328"></a>"__" _______________ ____ г. |


<a id="p100329"></a>    о себе:


| <a id="p100330"></a>Фамилия |  |
| --- | --- |
| <a id="p100331"></a>Имя |  |
| <a id="p100332"></a>Отчество |  |
| <a id="p100333"></a>Дата рождения | <a id="p100334"></a>"__" _______________ ____ г. |
| <a id="p100335"></a>Место рождения |  |
|  |  |
| <a id="p100336"></a>Гражданство |  |
| <a id="p100337"></a>Национальность |  |
| <a id="p4"></a>Образование<br>(отметить знаком V) | <a id="p5"></a>Профессиональное: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_99.png) высшее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_100.png) неполное высшее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_101.png) среднее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_102.png) начальное<br>Общее: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_103.png) среднее (полное) ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_104.png) основное ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_105.png) начальное<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_106.png) Не имею образования |
| <a id="p100340"></a>Место жительства |  |
|  |  |
| <a id="p100341"></a>Документ, удостоверяющий личность | <a id="p100342"></a><a id="p100343"></a>________________________________________________<br>(наименование)<br>серия ________ N _________, ____________________<br>________________________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>________________________, ______________________<br>(дата выдачи) |
| <a id="p353"></a>Семейное положение до вступления в брак<br>(отметить знаком V) | <a id="p354"></a>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_107.png) в браке не состоял(а) ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_108.png) разведен(а) ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_109.png) вдовец (вдова)<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_110.png) иное |


<a id="p355"></a>Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком V и

<div align="center">

указать реквизиты документа):<br>
<a id="p356"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_111.png) свидетельство о расторжении брака<br>
<a id="p357"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_112.png) свидетельство о смерти<br>
<a id="p358"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_113.png) запись акта о рождении

</div>

___________________________________________________________________________
              (наименование органа, которым была произведена
__________________________________________________________________________,
                       государственная регистрация)
запись акта N ________________________ от "__" __________________ _______г.
<a id="p100349"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_114.png) иной документ N ___________________ от "__" ___________________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
                           (наименование органа)
___________________________________________________________________________
<a id="p100350"></a>Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _____________________
<a id="p100351"></a>Прошу после заключения брака присвоить мне фамилию ________________________

<div align="center">

"__" ___________ 20__ г.                                 __________________<br>
                                                             (подпись)

</div>




<div align="center">

<a id="p100352"></a>Форма N 9

</div>



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100353"></a>Заявление поступило:<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_115.png" alt="формула"> личный прием<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_116.png" alt="формула"> через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_117.png" alt="формула"> через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг</td><td rowspan="2"><a id="p100354"></a>Государственная регистрация расторжения брака по согласованию с лицами, расторгающими брак, назначена на "__" _______________________ 20__ г.<br>___________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>___________________________________<br>___________________________________</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100355"></a>Заявление принято "__" ________ 20__ г.,<br>рег. N ______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)<br>Запись акта о расторжении брака<br>N __________________________________<br>от "__" ___________ 20__ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100356"></a>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)<br>___________________________________,<br>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(контактный телефон)</td></tr>
</table>


<div align="right">

<a id="p100357"></a>                                 ЗАЯВЛЕНИЕ<br>
            О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

</div>


<div align="center">

<a id="p100358"></a>                (заполняется супругами, расторгающими брак)

</div>


<a id="p100359"></a>    Просим  произвести  государственную  регистрацию  расторжения  брака  в
соответствии со [статьей 33](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-33#p100215) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об

<div align="center">

актах гражданского состояния".<br>
<a id="p100360"></a>    Подтверждаем  взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас<br>
общих детей, не достигших совершеннолетия.<br>
<a id="p100361"></a>    Сведения о лицах, расторгающих брак:

</div>



|  | <a id="p100362"></a>Он | <a id="p100363"></a>Она |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100364"></a>Фамилия |  |  |
| <a id="p100365"></a>Имя |  |  |
| <a id="p100366"></a>Отчество |  |  |
| <a id="p100367"></a>Дата рождения | <a id="p100368"></a>"__" _____________ ____ г. | <a id="p100369"></a>"__" _____________ ____ г. |
| <a id="p100370"></a>Место рождения |  |  |
|  |  |  |
| <a id="p100371"></a>Гражданство |  |  |
| <a id="p100372"></a>Национальность |  |  |
| <a id="p6"></a>Образование<br>(отметить знаком V) | <a id="p7"></a>Профессиональное: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_118.png) высшее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_119.png) неполное высшее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_120.png) среднее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_121.png) начальное<br>Общее: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_122.png) среднее (полное) ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_123.png) основное ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_124.png) начальное<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_125.png) Не имею образования | <a id="p8"></a>Профессиональное: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_126.png) высшее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_127.png) неполное высшее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_128.png) среднее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_129.png) начальное<br>Общее: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_130.png) среднее (полное) ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_131.png) основное ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_132.png) начальное<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_133.png) Не имею образования |
| <a id="p100376"></a>В каком браке состоял(а) (первом, повторном) |  |  |
| <a id="p100377"></a>Место жительства |  |  |
|  |  |  |
| <a id="p100378"></a>Документ, удостоверяющий личность | <a id="p100379"></a>_______________________<br>(наименование)<br>серия ____ N ___________,<br>_______________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>_______________________<br>______________________,<br>_______________________<br>(дата выдачи) | <a id="p100380"></a>_______________________<br>(наименование)<br>серия ___ N ____________,<br>_______________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>_______________________<br>______________________,<br>_______________________<br>(дата выдачи) |


<a id="p100381"></a>Реквизиты записи акта о заключении брака:
___________________________________________________________________________
              (наименование органа, которым была произведена
                       государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
запись акта N _________________________ от "__" ___________________ ____ г.
<a id="p100382"></a>Просим после расторжения брака присвоить фамилии:
<a id="p100383"></a>ему _______________________________________________________________________
<a id="p100384"></a>ей ________________________________________________________________________

_____________________                                   ___________________
    (подпись его)                                          (подпись ее)

<div align="right">

"__" ___________ 20__ г.

</div>




<div align="center">

<a id="p100385"></a>Форма N 10

</div>



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100386"></a>Заявление принято "__" ________ 20__ г.,<br>рег. N ______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)</td><td><a id="p100387"></a>Государственная регистрация расторжения брака назначена на "__" __________ 20__ г.</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100388"></a>____________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)<br>____________________________________<br>(контактный телефон)</td></tr>
<tr><td><a id="p100389"></a>Запись акта о расторжении брака<br>N __________________________________<br>от "__" ______________ 20__ г.</td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100390"></a>                                 ЗАЯВЛЕНИЕ<br>
            О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

<a id="p100391"></a>            (заполняется одним из супругов, расторгающих брак,<br>
             не имеющим возможности лично обратиться в орган,<br>
             осуществляющий государственную регистрацию актов<br>
               гражданского состояния для подачи совместного<br>
                      заявления о расторжении брака)

</div>


<a id="p100392"></a>    Прошу:
<a id="p100393"></a>    произвести  государственную  регистрацию  расторжения  брака в порядке,
предусмотренном [пунктом 3 статьи 33](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-1#p284) Федерального закона от 15.11.1997
N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<a id="p100394"></a>    Подтверждаю  согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не
достигших совершеннолетия.
<a id="p100395"></a>    Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:
<a id="p100396"></a>    о супруге:


| <a id="p100397"></a>Фамилия |  |
| --- | --- |
| <a id="p100398"></a>Имя |  |
| <a id="p100399"></a>Отчество |  |


<div align="center">

<a id="p100400"></a>    о себе:

</div>



| <a id="p100401"></a>Фамилия |  |
| --- | --- |
| <a id="p100402"></a>Имя |  |
| <a id="p100403"></a>Отчество |  |
| <a id="p100404"></a>Дата рождения | <a id="p100405"></a>"__" _________________ ____ г. |
| <a id="p100406"></a>Место рождения |  |
|  |  |
| <a id="p100407"></a>Гражданство |  |
| <a id="p100408"></a>Национальность |  |
| <a id="p9"></a>Образование<br>(отметить знаком V) | <a id="p10"></a>Профессиональное: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_134.png) высшее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_135.png) неполное высшее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_136.png) среднее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_137.png) начальное<br>Общее: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_138.png) среднее (полное) ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_139.png) основное ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_140.png) начальное<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_141.png) Не имею образования |
| <a id="p100411"></a>В каком браке состоял(а) (первом, повторном) |  |
| <a id="p100412"></a>Место жительства |  |
| <a id="p100413"></a>Документ, удостоверяющий личность | <a id="p100414"></a><a id="p100415"></a>________________________________________________<br>(наименование)<br>серия ________ N _________, ____________________<br>________________________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>________________________, ______________________<br>(дата выдачи) |


<a id="p100416"></a>Реквизиты записи акта о заключении брака:
___________________________________________________________________________
              (наименование органа, которым была произведена
                       государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
запись акта N ________________________ от "__" ____________________ ____ г.
<a id="p100417"></a>Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________

"__" ______________ 20__ г.                            ____________________
                                                             (подпись)



<a id="p100418"></a>Форма N 11


<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100419"></a>Заявление принято "__" ________ 20__ г.,<br>рег. N ______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)</td><td><a id="p100420"></a>Государственная регистрация расторжения брака назначена на "__" ___________ 20__ г.</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100421"></a>____________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>____________________________________<br>____________________________________</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100422"></a>Запись акта о расторжении брака<br>N __________________________________<br>от "__" ______________ 20__ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100423"></a>____________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(контактный телефон)</td></tr>
</table>


<a id="p100424"></a>                       ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

<a id="p100425"></a>            (заполняется одним из супругов, расторгающих брак,
           в случае, если другой супруг признан судом безвестно
         отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение
          преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)

<a id="p100426"></a>    Прошу   произвести  государственную  регистрацию  расторжения  брака  в
порядке, предусмотренном [статьей 34](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-34#p100226) Федерального закона от 15.11.1997
N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<a id="p100427"></a>    Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:


|  | <a id="p100428"></a>Он | <a id="p100429"></a>Она |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100430"></a>Фамилия |  |  |
| <a id="p100431"></a>Имя |  |  |
| <a id="p100432"></a>Отчество |  |  |
| <a id="p100433"></a>Дата рождения |  |  |
| <a id="p100434"></a>Место рождения |  |  |
| <a id="p100435"></a>Гражданство |  |  |
| <a id="p100436"></a>Национальность |  |  |
| <a id="p11"></a>Образование<br>(отметить знаком V) | <a id="p12"></a>Профессиональное: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_142.png) высшее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_143.png) неполное высшее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_144.png) среднее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_145.png) начальное<br>Общее: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_146.png) среднее (полное) ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_147.png) основное ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_148.png) начальное<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_149.png) Не имею образования | <a id="p13"></a>Профессиональное: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_150.png) высшее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_151.png) неполное высшее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_152.png) среднее ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_153.png) начальное<br>Общее: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_154.png) среднее (полное) ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_155.png) основное ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_156.png) начальное<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_157.png) Не имею образования |
| <a id="p100440"></a>В каком браке состоял(а) [<1>](#p100458)<br>(первом, повторном) |  |  |
| <a id="p100441"></a>Количество общих детей, не достигших совершеннолетия [<1>](#p100458) |  |  |
| <a id="p100442"></a>Место жительства [<2>](#p100459) |  |  |
| <a id="p100443"></a>Документ, удостоверяющий личность [<1>](#p100458) | <a id="p100444"></a>__________________________<br>(наименование)<br>серия ___ N _______________,<br>__________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>__________________________<br>_________________________,<br>__________________________<br>(дата выдачи) | <a id="p100445"></a>__________________________<br>(наименование)<br>серия ___ N _______________,<br>__________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>__________________________<br>__________________________,<br>__________________________<br>(дата выдачи) |


<a id="p100446"></a>Реквизиты записи акта о заключении брака:
___________________________________________________________________________

<div align="center">

              (наименование органа, которым была произведена<br>
                       государственная регистрация)<br>
запись акта N ____________________________ от "__" ________________ ____ г.<br>
<a id="p100447"></a>Основание  для  расторжения  брака  (отметить  знаком V и указать реквизиты<br>
документа):<br>
<a id="p100448"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_158.png) решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим<br>
<a id="p100449"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_159.png) решение суда о признании супруга недееспособным<br>
<a id="p100450"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_160.png) приговор суда о лишении супруга свободы на срок _______<br>
от "__" ___________ 20__ г., ______________________________________________<br>
                                            (наименование суда)<br>
___________________________________________________________________________<br>
<a id="p100451"></a>Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________<br>
<a id="p100452"></a>Сведения для направления  извещения  о  принятии  заявления  о  расторжении<br>
брака [<3>](#p100460) (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):<br>
<a id="p100453"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_161.png) наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту<br>
нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы __________<br>
___________________________________________________________________________

</div>

<a id="p100454"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_162.png) фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100455"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_163.png) фамилия, имя, отчество и почтовый адрес управляющего имуществом
безвестно отсутствующего супруга __________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100456"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_164.png) наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при
отсутствии    опекуна   недееспособного   супруга/управляющего   имуществом
безвестно отсутствующего супруга __________________________________________
___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                                __________________
                                                             (подпись)


<a id="p100457"></a>

---

<a id="p100458"></a><1> Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.
<a id="p100459"></a><2> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.
<a id="p100460"></a><3> Заполняются в соответствии с [пунктом 4 статьи 34](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-34#p100245) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".



<a id="p153"></a>Форма N 12


<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td><a id="p154"></a><a id="p155"></a><a id="p156"></a><a id="p157"></a>Заявление поступило:<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_165.png" alt="формула"> личный прием<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_166.png" alt="формула"> почтовая связь<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_167.png" alt="формула"> через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)</td><td rowspan="2"><a id="p158"></a>___________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего<br>государственную регистрацию актов<br>гражданского состояния)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии)<br>заявителя)<br>__________________________________,<br>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии)<br>заявителя)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(контактный номер телефона)</td></tr>
<tr><td><a id="p159"></a>Заявление принято "__" _____ 20__ г.,<br>регистрационный N __________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись<br>должностного лица)</td></tr>
<tr><td><a id="p160"></a>Запись акта о расторжении брака<br>N _______________________________<br>от "__" __________ 20__ г.</td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p161"></a>ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА<br>(заполняется бывшими супругами (одним из супругов) в случае расторжения брака в судебном порядке, дополнения записи акта о расторжении брака бывшим супругом, когда государственная регистрация расторжения брака на основании решения суда о расторжении брака была произведена в его отсутствие) |
| --- |



| <a id="p162"></a><a id="p163"></a><a id="p164"></a>Просим (прошу) произвести (отметить знаком V) [<1>](#p214):<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_168.png) государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном [статьей 35](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-35#p100247) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния";<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_169.png) дополнение записи акта о расторжении брака в порядке, предусмотренном [статьей 35](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-35#p100247) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния", сведениями о другом бывшем супруге. |
| --- |



| <a id="p165"></a>Сведения о лицах, расторгающих брак: |
| --- |



|  | <a id="p166"></a>Он | <a id="p167"></a>Она |
| --- | --- | --- |
| <a id="p168"></a>Фамилия |  |  |
| <a id="p169"></a>Имя |  |  |
| <a id="p170"></a>Отчество (при наличии) |  |  |
| <a id="p171"></a>Дата рождения |  |  |
| <a id="p172"></a>Место рождения |  |  |
|  |  |  |
| <a id="p173"></a>Гражданство |  |  |
| <a id="p174"></a>Национальность |  |  |
| <a id="p175"></a>Образование<br>(отметить знаком V) | <a id="p176"></a><a id="p177"></a><a id="p178"></a><a id="p179"></a><a id="p180"></a><a id="p181"></a><a id="p182"></a><a id="p183"></a><a id="p184"></a>Профессиональное:<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_170.png) высшее<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_171.png) неполное высшее<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_172.png) среднее<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_173.png) начальное<br>Общее: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_174.png) среднее (полное)<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_175.png) основное<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_176.png) начальное<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_177.png) не имею образования | <a id="p185"></a><a id="p186"></a><a id="p187"></a><a id="p188"></a><a id="p189"></a><a id="p190"></a><a id="p191"></a><a id="p192"></a><a id="p193"></a>Профессиональное:<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_178.png) высшее<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_179.png) неполное высшее<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_180.png) среднее<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_181.png) начальное<br>Общее: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_182.png) среднее (полное)<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_183.png) основное<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_184.png) начальное<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_185.png) не имею образования |
| <a id="p194"></a>В каком браке состоял(а) (первом, повторном) |  |  |
| <a id="p195"></a>Количество общих детей, не достигших совершеннолетия |  |  |
| <a id="p196"></a>Место жительства |  |  |
|  |  |  |
| <a id="p197"></a>Документ, удостоверяющий личность | <a id="p198"></a>________________________<br>(наименование)<br>серия ___ N ______________,<br>________________________<br>(наименование органа,<br>выдавшего документ)<br>_______________________,<br>________________________<br>(дата выдачи) | <a id="p199"></a>________________________<br>(наименование)<br>серия ___ N ______________,<br>________________________<br>(наименование органа,<br>выдавшего документ)<br>_______________________,<br>________________________<br>(дата выдачи) |


<a id="p200"></a>Реквизиты записи акта о заключении брака:
__________________________________________________________________________,
              (наименование органа, которым была произведена
                       государственная регистрация)
запись акта N _______________________________ от "__" _____________ ____ г.
<a id="p201"></a>Основание для государственной регистрации расторжения брака:
<a id="p202"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_186.png) решение суда о расторжении брака от "__" __________________ ____ г.
___________________________________________________________________________
                            (наименование суда)
<a id="p203"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_187.png) решение мирового судьи от "__" ___________ ____ г., ____________________
___________________________________________________________________________
                     (наименование судебного участка)
<a id="p204"></a>Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию):
<a id="p205"></a>ему _______________________________________________________________________
<a id="p206"></a>ей ________________________________________________________________________
<a id="p207"></a>С заявлением о расторжении брака уполномочен обратиться [<2>](#p215):
___________________________________________________________________________
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
___________________________________________________________________________
               (адрес места жительства уполномоченного лица)
__________________________________________________ серия ______ N ________,
 (наименование документа, удостоверяющего личность
              уполномоченного лица)
___________________________________________________________________________
                 (наименование органа, выдавшего документ)
________________________________________________, "__" ____________ ____ г.
                                                        (дата выдачи)
на основании доверенности от _____________________________________________,
                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)
удостоверенной нотариусом ________________________________________________,
                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ___________ ____ г. зарегистрировано в реестре N ____________________.
<a id="p208"></a>Документ прошу выслать ____________________________________________________
                              (наименование органа, осуществляющего
                                государственную регистрацию актов
                                     гражданского состояния)
___________________________________________________________________________


<table>
<colgroup><col width="24%"><col width="4%"><col width="24%"><col width="4%"><col width="44%"></colgroup>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p209"></a>(подпись его)</td><td></td><td><a id="p210"></a>(подпись ее)</td><td></td><td><a id="p211"></a>(подпись уполномоченного лица)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p212"></a>"__" ___________ 20__ г.</td></tr>
</table>



<a id="p213"></a>

---

<a id="p214"></a><1> Знак "V" в заявлении о расторжении брака проставляется работником органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния, при приеме заявления о расторжении брака.
<a id="p215"></a><2> Заполняется в случаях, предусмотренных [пунктом 2 статьи 35](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-1#p100251) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2016, N 26, ст. 3888).



<div align="center">

<a id="p302"></a>Форма N 13

</div>



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td><a id="p216"></a><a id="p217"></a><a id="p218"></a>Заявление поступило:<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_188.png" alt="формула"> личный прием<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_189.png" alt="формула"> почтовая связь</td><td rowspan="4"><a id="p219"></a>___________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего<br>государственную регистрацию актов<br>гражданского состояния)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии)<br>заявителя)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(адрес места жительства)<br>____________________________________<br>____________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p220"></a>Заявление принято "__" _____ 20__ г.,<br>регистрационный N __________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись<br>должностного лица)<br>____________________________________</td></tr>
<tr><td></td></tr>
<tr><td></td></tr>
<tr><td></td><td rowspan="3"><a id="p221"></a>____________________________________<br>(наименование документа, удостоверяющего личность)<br>____________________________________<br>серия _____ N _______, _______________<br>___________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>__________________________________,<br>от "__" __________ 20__ г.<br>___________________________________<br>(контактный номер телефона)</td></tr>
<tr><td></td></tr>
<tr><td><a id="p222"></a>Запись акта о расторжении брака<br>N __________________________________<br>от "__" __________ 20__ г.</td></tr>
</table>



| <a id="p223"></a>ЗАЯВЛЕНИЕ<br>О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА И ВЫДАЧЕ ПЕРВИЧНОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА<br>(заполняется бывшим супругом, в отсутствие которого была произведена государственная регистрация расторжения брака) |
| --- |



| <a id="p224"></a><a id="p225"></a>Прошу дополнить запись акта о расторжении брака сведениями о бывшем супруге. Государственная регистрация расторжения брака была произведена в отсутствие бывшего супруга в соответствии со [статьей 34](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-34#p100226) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".<br>Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак: |
| --- |



| <a id="p226"></a>о лице, расторгнувшем брак ранее: |
| --- |



| <a id="p227"></a>Фамилия |  |
| --- | --- |
| <a id="p228"></a>Имя |  |
| <a id="p229"></a>Отчество (при наличии) |  |



| <a id="p230"></a>о лице, в отношении которого дополняется запись акта: |
| --- |



| <a id="p231"></a>Фамилия<br>(до расторжения брака) |  |
| --- | --- |
| <a id="p232"></a>Фамилия<br>(после расторжения брака) |  |
| <a id="p233"></a>Имя |  |
| <a id="p234"></a>Отчество (при наличии) |  |
| <a id="p235"></a>Дата рождения |  |
| <a id="p236"></a>Место рождения |  |
| <a id="p237"></a>Гражданство |  |
| <a id="p238"></a>Национальность |  |
| <a id="p239"></a>Образование<br>(отметить знаком V) | <a id="p240"></a><a id="p241"></a><a id="p242"></a><a id="p243"></a><a id="p244"></a><a id="p245"></a><a id="p246"></a><a id="p247"></a>Профессиональное: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_190.png) высшее<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_191.png) неполное высшее<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_192.png) среднее<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_193.png) начальное<br>Общее: ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_194.png) среднее (полное)<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_195.png) основное<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_196.png) начальное<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_197.png) не имею образования |
| <a id="p248"></a>В каком браке состоял(а) (первом, повторном) |  |
| <a id="p249"></a>Количество общих детей, не достигших совершеннолетия |  |
| <a id="p250"></a>Место жительства |  |
| <a id="p251"></a>Документ, удостоверяющий личность |  |


<div align="center">

<a id="p252"></a>Реквизиты записи акта о заключении брака:

</div>

__________________________________________________________________________,
              (наименование органа, которым была произведена
                       государственная регистрация)
запись акта N ________________________________ от "__" ____________ ____ г.
<a id="p253"></a>С заявлением уполномочен обратиться [<1>](#p261) __________________________________,
                                           (фамилия, имя, отчество (при
                                          наличии) уполномоченного лица)
__________________________________________________________________________,
___________________________________________________________________________
               (адрес места жительства уполномоченного лица)
__________________________________________________ серия ______ N ________,
 (наименование документа, удостоверяющего личность
              уполномоченного лица)
___________________________________________________________________________
                 (наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________ от "__" _____________ ____ г.
                                                      (дата выдачи)
на основании доверенности от _____________________________________________,
                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)
удостоверенной (отметить знаком V):
<a id="p254"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_198.png) начальником исправительного учреждения _________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество
                                             (при наличии), наименование
                                                     учреждения)
___________________________________________________________________________
<a id="p255"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_199.png) нотариусом _____________________________________________________________
               (фамилия, имя, отчество (при наличии), нотариальный округ)
"__" __________ 20__ г., зарегистрировано в реестре N _____________________
<a id="p256"></a>Документ прошу выслать ____________________________________________________
                               (наименование органа, осуществляющего
                          государственную регистрацию актов гражданского
                                            состояния)
___________________________________________________________________________


| <a id="p257"></a>"__" ___________ 20__ г. |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- |
|  | <a id="p258"></a>(подпись бывшего супруга (заявителя) |  | <a id="p259"></a>(подпись уполномоченного лица) |



<a id="p260"></a>

---

<a id="p261"></a><1> Заполняется в случаях, предусмотренных [пунктом 4 статьи 34](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-34#p100245) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2016, N 26, ст. 3888).



<div align="right">

<a id="p100541"></a>Форма N 14

</div>



| <a id="p100542"></a>Заявление поступило:<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_200.png) личный прием<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_201.png) через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | <a id="p100543"></a>___________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>___________________________________<br>___________________________________ |
| --- | --- |
| <a id="p100544"></a>Заявление принято "__" _____ 20__ г.,<br>рег. N ______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)<br>Запись акта об усыновлении (удочерении)<br>N __________________________________<br>от "__" __________ 20__ г. | <a id="p100545"></a>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) усыновителя)<br>__________________________________,<br>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии)<br>усыновительницы)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(контактный телефон) |


<div align="center">

<a id="p100546"></a> ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) [<1>](#p100586)

<a id="p100547"></a>                  (заполняется усыновителями(ем) ребенка)

</div>


<a id="p100548"></a>    Просим(прошу)   произвести   государственную   регистрацию  усыновления
ребенка.
<a id="p100549"></a>    Сведения о ребенке до усыновления:
<a id="p100550"></a>    фамилия _______________________________________________________________
<a id="p100551"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p100552"></a>    отчество ______________________________________________________________
<a id="p100553"></a>    дата рождения "__" _____________ 20__ г.
<a id="p100554"></a>    место рождения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100555"></a>    запись акта о рождении N ______________ от "__" ______________ 20__ г.,
___________________________________________________________________________
      (наименование органа, которым была произведена государственная
                           регистрация рождения)
___________________________________________________________________________
<a id="p100556"></a> Сведения о ребенке после усыновления [<2>](#p100587):
<a id="p100557"></a>    фамилия _______________________________________________________________
<a id="p100558"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p100559"></a>    отчество ______________________________________________________________
<a id="p100560"></a>    дата рождения "__" _____________ ____ г.
<a id="p100561"></a>    место рождения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100562"></a>    Сведения об усыновителях(ле):


|  | <a id="p100563"></a>Он | <a id="p100564"></a>Она |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100565"></a>Фамилия |  |  |
| <a id="p100566"></a>Имя |  |  |
| <a id="p100567"></a>Отчество |  |  |
| <a id="p100568"></a>Дата рождения | <a id="p100569"></a>"__" ____________ ____ г. | <a id="p100570"></a>"__" ____________ ____ г. |
| <a id="p100571"></a>Место рождения |  |  |
|  |  |  |
| <a id="p100572"></a>Гражданство |  |  |
| <a id="p100573"></a>Национальность |  |  |
| <a id="p100574"></a>Место жительства |  |  |
|  |  |  |
| <a id="p100575"></a>Документ, удостоверяющий личность | <a id="p100576"></a>__________________________<br>(наименование)<br>серия ____ N _____________,<br>_________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>________________________<br>________________________,<br>________________________<br>(дата выдачи) | <a id="p100577"></a>__________________________<br>(наименование)<br>серия ____ N _____________,<br>_________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>________________________<br>________________________,<br>________________________<br>(дата выдачи) |


<a id="p100578"></a>Реквизиты записи акта о заключении брака:
___________________________________________________________________________
              (наименование органа, которым была произведена
                       государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
запись акта N __________________________________ от "__" __________ ____ г.
<a id="p100579"></a>Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:
<a id="p100580"></a>решение суда от "__" _____________ ____ г., _______________________________
                                                 (наименование суда)
___________________________________________________________________________
<a id="p100581"></a>Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка
(отметить знаком V) [<2>](#p100587):
<a id="p100582"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_202.png) внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка
<a id="p100583"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_203.png) внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка

<a id="p100584"></a>С заявлением об усыновлении ребенка уполномочен обратиться [<3>](#p100588):
__________________________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
__________________________________________________________________________,
               (адрес места жительства уполномоченного лица)
___________________________________________________ серия ____ N _________,
(наименование документа, удостоверяющего личность
              уполномоченного лица)
выдан _____________________________________________________________________
                    (наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________, ___________________.

<div align="right">

                                                          (дата выдачи)

</div>


_____________________ _________________________ ___________________________
(подпись усыновителя) (подпись усыновительницы)  (подпись уполномоченного
                                                           лица)

<div align="center">

"__" ____________ 20__ г.

</div>



<a id="p100585"></a>

---

<div align="center">

<a id="p100586"></a><1> Далее - усыновление.<br>
<a id="p100587"></a><2> Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка.<br>
<a id="p100588"></a><3> Заполняется в случае, предусмотренном [пунктом 1 статьи 41](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-41#p286) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

</div>




<div align="center">

<a id="p100589"></a>Форма N 15

</div>



| <a id="p100590"></a>Заявление поступило:<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_204.png) личный прием<br>![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_205.png) через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) | <a id="p100591"></a>___________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>___________________________________<br>___________________________________ |
| --- | --- |
| <a id="p100592"></a>Заявление принято "__" _____ 20__ г.,<br>рег. N ______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)<br>Запись акта об установлении отцовства<br>N __________________________________<br>от "__" __________ 20__ г. | <a id="p100593"></a>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)<br>__________________________________,<br>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии)<br>матери)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(контактный телефон) |


<a id="p100594"></a>                    ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

<a id="p100595"></a>        (заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими в браке
                  между собой на момент рождения ребенка)

<a id="p100596"></a>    Я, ___________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
<a id="p100597"></a> фамилия [<1>](#p100636) ___________________________________________________________
<a id="p100598"></a> имя [<1>](#p100636) _______________________________________________________________
<a id="p100599"></a> отчество [<1>](#p100636) __________________________________________________________
<a id="p100600"></a> пол (отметить знаком V): ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_206.png) мужской
<a id="p100601"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_207.png) женский
<a id="p100602"></a>    дата рождения "__" ___________ 20__ г.
<a id="p100603"></a>    место рождения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100604"></a>    запись акта о рождении N ____________________ от "__" ________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
              (наименование органа, которым была произведена
                       государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
<a id="p100605"></a> фамилия матери [<2>](#p100637) ____________________________________________________
<a id="p100606"></a> имя матери [<2>](#p100637) ________________________________________________________
<a id="p100607"></a> отчество матери [<2>](#p100637) ___________________________________________________
<a id="p100608"></a> Я [<3>](#p100638), _______________________________________________________________,
                (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)
мать ребенка:
<a id="p100609"></a> фамилия [<1>](#p100636) ___________________________________________________________
<a id="p100610"></a> имя [<1>](#p100636) _______________________________________________________________
<a id="p100611"></a> отчество [<1>](#p100636) __________________________________________________________
<a id="p100612"></a>    Подтверждаю, что ______________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
<a id="p100613"></a>    Просим после установления отцовства присвоить ребенку:
<a id="p100614"></a>    фамилию _______________________________________________________________
<a id="p100615"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p100616"></a>    отчество ______________________________________________________________
<a id="p100617"></a>    Сведения о родителях:


|  | <a id="p100618"></a>Отец | <a id="p100619"></a>Мать <3> |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100620"></a>Фамилия |  |  |
| <a id="p100621"></a>Имя |  |  |
| <a id="p100622"></a>Отчество |  |  |
| <a id="p100623"></a>Дата рождения | <a id="p100624"></a>"__" ____________ ____ г. | <a id="p100625"></a>"__" ____________ ____ г. |
| <a id="p100626"></a>Место рождения |  |  |
|  |  |  |
| <a id="p100627"></a>Гражданство |  |  |
| <a id="p100628"></a>Национальность |  |  |
| <a id="p100629"></a>Место жительства |  |  |
|  |  |  |
| <a id="p100630"></a>Документ, удостоверяющий личность | <a id="p100631"></a>__________________________<br>(наименование)<br>серия ____ N _____________,<br>_________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>________________________<br>________________________,<br>________________________<br>(дата выдачи) | <a id="p100632"></a>__________________________<br>(наименование)<br>серия ____ N _____________,<br>_________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>________________________<br>________________________,<br>________________________<br>(дата выдачи) |


<a id="p100633"></a>Реквизиты  записи  акта о заключении брака (заполняется в случае вступления
матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
___________________________________________________________________________
              (наименование органа, которым была произведена
                       государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
запись акта N __________________________________ от "__" __________ ____ г.
<a id="p100634"></a>    Я, ___________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,
                           достигшего совершеннолетия)
родившийся "__" ________ ____ г., согласен на установление отцовства [<4>](#p100639).

"__" ____________ ____ г.                            ______________________
                                                           (подпись)

________________________                           ________________________
     (подпись отца)                                    (подпись матери)

"__" ____________ 20__ г.


<a id="p100635"></a>

---

<a id="p100636"></a><1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<a id="p100637"></a><2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
<a id="p100638"></a><3> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.
<a id="p100639"></a><4> Заполняется в соответствии со [статьей 52](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-52#p100347) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.



<a id="p100640"></a>Форма N 16


<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100641"></a>Заявление принято "__" _________ 20__ г.,<br>рег. N _______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)</td><td rowspan="2"><a id="p100642"></a>___________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>___________________________________<br>___________________________________</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100643"></a>Запись акта об установлении отцовства<br>N __________________________________<br>от "__" _____________ 20__ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100644"></a>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(контактный телефон)</td></tr>
</table>


<a id="p100645"></a>                    ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

<a id="p100646"></a>        (заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка
         на момент рождения ребенка и не имеющим возможности лично
      обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию
            актов гражданского состояния, для подачи заявления
                        об установлении отцовства)

<div align="right">

<a id="p100647"></a>    Я, ___________________________________________________________________,<br>
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)<br>
признаю себя отцом ребенка:

</div>

<a id="p100648"></a> фамилия [<1>](#p100677) ___________________________________________________________
<a id="p100649"></a> имя [<1>](#p100677) _______________________________________________________________
<a id="p100650"></a> отчество [<1>](#p100677) __________________________________________________________
<a id="p100651"></a> пол (отметить знаком V): ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_208.png) мужской
<a id="p100652"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_209.png) женский
<a id="p100653"></a>    дата рождения "__" __________ 20__ г.
<a id="p100654"></a>    место рождения ________________________________________________________

<div align="center">

___________________________________________________________________________<br>
<a id="p100655"></a>    запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,<br>
___________________________________________________________________________<br>
              (наименование органа, которым была произведена<br>
                       государственная регистрация)<br>
___________________________________________________________________________<br>
<a id="p100656"></a> фамилия матери [<2>](#p100678) ____________________________________________________<br>
<a id="p100657"></a> имя матери [<2>](#p100678) ________________________________________________________<br>
<a id="p100658"></a> отчество матери [<2>](#p100678) ___________________________________________________<br>
<a id="p100659"></a>    Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:<br>
<a id="p100660"></a>    фамилию _______________________________________________________________<br>
<a id="p100661"></a>    имя ___________________________________________________________________<br>
<a id="p100662"></a>    отчество ______________________________________________________________<br>
<a id="p100663"></a>    Сообщаю о себе следующие сведения:

</div>



| <a id="p100664"></a>Фамилия |  |
| --- | --- |
| <a id="p100665"></a>Имя |  |
| <a id="p100666"></a>Отчество |  |
| <a id="p100667"></a>Дата рождения | <a id="p100668"></a>"__" ______________ ____ г. |
| <a id="p100669"></a>Место рождения |  |
|  |  |
| <a id="p100670"></a>Гражданство |  |
| <a id="p100671"></a>Национальность |  |
| <a id="p100672"></a>Место жительства |  |
|  |  |
| <a id="p100673"></a>Документ, удостоверяющий личность | <a id="p100674"></a>_____________________________________________<br>(наименование)<br>серия ____ N _______, _______________________<br>_____________________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>_____________________________, _____________.<br>(дата выдачи) |


<a id="p100675"></a>Реквизиты  записи  акта о заключении брака (заполняются в случае вступления
отца ребенка в брак с его матерью после рождения ребенка):
___________________________________________________________________________
              (наименование органа, которым была произведена
                       государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
запись акта N __________________________________ от "__" __________ ____ г.

"__" ___________ 20__ г.                             ______________________
                                                           (подпись)


<a id="p100676"></a>

---

<div align="center">

<a id="p100677"></a><1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.<br>
<a id="p100678"></a><2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

</div>




<div align="center">

<a id="p100679"></a>Форма N 17

</div>



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100680"></a>Заявление принято "__" _________ 20__ г.,<br>рег. N _______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)</td><td rowspan="2"><a id="p100681"></a>___________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>___________________________________<br>___________________________________</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100682"></a>Запись акта об установлении отцовства<br>N __________________________________<br>от "__" _____________ 20__ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100683"></a>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(контактный телефон)</td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100684"></a>                    ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

</div>


<a id="p100685"></a>        (заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка
         на момент рождения ребенка и не имеющей возможности лично
      обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию
       актов гражданского состояния для подачи совместного заявления
                        об установлении отцовства)

<a id="p100686"></a>    Я, ___________________________________________________________________,
              (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)
мать ребенка:
<a id="p100687"></a> фамилия [<1>](#p100714) ___________________________________________________________
<a id="p100688"></a> имя [<1>](#p100714) _______________________________________________________________
<a id="p100689"></a> отчество [<1>](#p100714) __________________________________________________________
<a id="p100690"></a> пол (отметить знаком V): ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_210.png) мужской
<a id="p100691"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_211.png) женский
<a id="p100692"></a>    дата рождения "__" __________ 20__ г.
<a id="p100693"></a>    место рождения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100694"></a>    запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
              (наименование органа, которым была произведена
                       государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
<a id="p100695"></a>    Подтверждаю, что ______________________________________________________
                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
_____________ является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.
<a id="p100696"></a>    Прошу после установления отцовства ребенку присвоить:
<a id="p100697"></a>    фамилию _______________________________________________________________
<a id="p100698"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p100699"></a>    отчество ______________________________________________________________

<div align="right">

<a id="p100700"></a> Сообщаю о себе следующие сведения [<2>](#p100715):

</div>



| <a id="p100701"></a>Фамилия |  |
| --- | --- |
| <a id="p100702"></a>Имя |  |
| <a id="p100703"></a>Отчество |  |
| <a id="p100704"></a>Дата рождения | <a id="p100705"></a>"__" _________ ____ г. |
| <a id="p100706"></a>Место рождения |  |
|  |  |
| <a id="p100707"></a>Гражданство |  |
| <a id="p100708"></a>Национальность |  |
| <a id="p100709"></a>Место жительства |  |
|  |  |
| <a id="p100710"></a>Документ, удостоверяющий личность | <a id="p100711"></a>______________________________________________<br>(наименование)<br>серия ____ N _______, _______________________<br>_____________________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>_____________________________, ______________<br>(дата выдачи) |


<a id="p100712"></a>Реквизиты  записи  акта о заключении брака (заполняются в случае вступления
матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):
___________________________________________________________________________
              (наименование органа, которым была произведена
                       государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
запись акта N _______________________________ от "__" _____________ 20__ г.

"__" ___________ 20__ г.                             ______________________
                                                           (подпись)


<a id="p100713"></a>

---

<a id="p100714"></a><1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<a id="p100715"></a><2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.



<a id="p100716"></a>Форма N 18


<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100717"></a>Заявление поступило:<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_212.png" alt="формула"> личный прием<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_213.png" alt="формула"> через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)</td><td rowspan="2"><a id="p100718"></a>____________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>___________________________________</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100719"></a>Заявление принято "__" _________ 20__ г.,<br>рег. N ______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100720"></a>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(контактный телефон)</td></tr>
<tr><td><a id="p100721"></a>Запись акта об установлении отцовства<br>N __________________________________<br>от "__" __________ 20__ г.</td></tr>
</table>


<a id="p100722"></a>                    ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

<a id="p100723"></a>      (заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем)
         ребенка, лицом, на иждивении которого находится ребенок,
     либо самим ребенком, достигшим совершеннолетия, при установлении
                       отцовства в судебном порядке)

<a id="p100724"></a>    Прошу  произвести  государственную регистрацию установления отцовства в
отношении ребенка:
<a id="p100725"></a> фамилия [<1>](#p100761) ___________________________________________________________
<a id="p100726"></a> имя [<1>](#p100761) _______________________________________________________________
<a id="p100727"></a> отчество [<1>](#p100761) __________________________________________________________
<a id="p100728"></a> пол (отметить знаком V): ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_214.png) мужской
<a id="p100729"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_215.png) женский
<a id="p100730"></a>    дата рождения "__" __________ 20__ г.
<a id="p100731"></a>    место рождения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100732"></a>    запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
              (наименование органа, которым была произведена
                       государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
<a id="p100733"></a> фамилия матери [<2>](#p100762) ____________________________________________________
<a id="p100734"></a> имя матери [<2>](#p100762) ________________________________________________________
<a id="p100735"></a> отчество матери [<2>](#p100762) ___________________________________________________
<a id="p100736"></a>    Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
<a id="p100737"></a>    фамилию _______________________________________________________________
<a id="p100738"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p100739"></a>    отчество ______________________________________________________________
<a id="p100740"></a>    Сведения о родителях:


|  | <a id="p100741"></a>Отец | <a id="p100742"></a>Мать [<3>](#p100763) |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100743"></a>Фамилия |  |  |
| <a id="p100744"></a>Имя |  |  |
| <a id="p100745"></a>Отчество |  |  |
| <a id="p100746"></a>Дата рождения | <a id="p100747"></a>"__" _________ ____ г. | <a id="p100748"></a>"__" _________ ____ г. |
| <a id="p100749"></a>Место рождения |  |  |
|  |  |  |
| <a id="p100750"></a>Гражданство |  |  |
| <a id="p100751"></a>Национальность |  |  |
| <a id="p100752"></a>Место жительства |  |  |
|  |  |  |
| <a id="p100753"></a>Документ, удостоверяющий личность | <a id="p100754"></a>__________________________<br>(наименование)<br>серия ____ N _____________,<br>_________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>________________________<br>________________________,<br>________________________<br>(дата выдачи) | <a id="p100755"></a>__________________________<br>(наименование)<br>серия ____ N _____________,<br>_________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>________________________<br>________________________,<br>________________________<br>(дата выдачи) |


<a id="p100756"></a>Основание  государственной  регистрации  установления  отцовства  (отметить
знаком V и указать реквизиты документа):
<a id="p100757"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_216.png) решение суда об установлении отцовства
<a id="p100758"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_217.png) решение суда об установлении факта признания отцовства
от "__" __________ ____ г., _______________________________________________
                                          (наименование суда)
___________________________________________________________________________
<a id="p100759"></a>С заявлением уполномочен обратиться [<4>](#p100764): __________________________________
__________________________________________________________________________,
        (фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)
__________________________________________________________________________,
               (адрес места жительства уполномоченного лица)
_________________________________________________ серия ____ N ___________,
(наименование документа, удостоверяющего личность
              уполномоченного лица)
___________________________________________________________________________
                 (наименование органа, выдавшего документ)
_____________________________________________________, ___________________.
                                                          (дата выдачи)

<div align="center">

_________________                                  "__" ___________ 20__ г.<br>
    (подпись)

</div>



<a id="p100760"></a>

---

<a id="p100761"></a><1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<a id="p100762"></a><2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.
<a id="p100763"></a><3> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства.
<a id="p100764"></a><4> Заполняется в случаях, предусмотренных [пунктом 1 статьи 54](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-54#p289) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".



<a id="p100765"></a>Форма N 19


<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100766"></a>Заявление поступило:<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_218.png" alt="формула"> личный прием<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_219.png" alt="формула"> через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)</td><td rowspan="2"><a id="p100767"></a>____________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>___________________________________</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100768"></a>Заявление принято "__" _________ 20__ г.,<br>рег. N ______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100769"></a>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(контактный телефон)</td></tr>
<tr><td><a id="p100770"></a>Запись акта об установлении отцовства<br>N __________________________________<br>от "__" __________ 20__ г.</td></tr>
</table>


<a id="p100771"></a>                    ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

<a id="p100772"></a>        (заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка
                        на момент рождения ребенка)

<a id="p100773"></a>    Я, ___________________________________________________________________,
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)
признаю себя отцом ребенка:
<a id="p100774"></a> фамилия [<1>](#p100814) ___________________________________________________________
<a id="p100775"></a> имя [<1>](#p100814) _______________________________________________________________
<a id="p100776"></a> отчество [<1>](#p100814) __________________________________________________________
<a id="p100777"></a> пол (отметить знаком V): ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_220.png) мужской
<a id="p100778"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_221.png) женский
<a id="p100779"></a>    дата рождения "__" __________ 20__ г.
<a id="p100780"></a>    место рождения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100781"></a>    запись акта о рождении N __________________ от "__" __________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
              (наименование органа, которым была произведена
                       государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
<a id="p100782"></a> фамилия матери [<2>](#p100815) ____________________________________________________
<a id="p100783"></a> имя матери [<2>](#p100815) ________________________________________________________
<a id="p100784"></a> отчество матери [<2>](#p100815) ___________________________________________________
<a id="p100785"></a> Мать ребенка (отметить знаком V): ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_222.png) умерла
<a id="p100786"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_223.png) признана недееспособной
<a id="p100787"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_224.png) лишена родительских прав
<a id="p100788"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_225.png) сведения о месте пребывания
                                         отсутствуют
<a id="p100789"></a>    Данный  факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и
    указать реквизиты документа):
<a id="p100790"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_226.png) свидетельство о смерти _____________________________________________
                                   (наименование органа, которым была
                                произведена государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
запись акта N ________________________________ от "__" ___________ ____ г.,
<a id="p100791"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_227.png) решение суда о признании матери ребенка недееспособной
<a id="p100792"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_228.png) решение суда о лишении родительских прав
<a id="p100793"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_229.png) решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей
от "__" ___________ ____ г., ______________________________________________
                                         (наименование суда)
___________________________________________________________________________
<a id="p100794"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_230.png) документ органа внутренних дел N ______ от "__" ___________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
                   (наименование органа внутренних дел)
о невозможности установления места пребывания матери ребенка.
<a id="p100795"></a>    Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:
<a id="p100796"></a>    фамилию _______________________________________________________________
<a id="p100797"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p100798"></a>    отчество ______________________________________________________________
<a id="p100799"></a>    Сообщаю о себе следующие сведения:


| <a id="p100800"></a>Фамилия |  |
| --- | --- |
| <a id="p100801"></a>Имя |  |
| <a id="p100802"></a>Отчество |  |
| <a id="p100803"></a>Дата рождения | <a id="p100804"></a>"__" ________________ ____ г. |
| <a id="p100805"></a>Место рождения |  |
|  |  |
| <a id="p100806"></a>Гражданство |  |
| <a id="p100807"></a>Национальность |  |
| <a id="p100808"></a>Место жительства |  |
|  |  |
| <a id="p100809"></a>Документ, удостоверяющий личность | <a id="p100810"></a>_____________________________________________<br>(наименование)<br>серия ____ N _______, _______________________<br>_____________________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>_____________________________, ______________<br>(дата выдачи) |


<a id="p100811"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_231.png) Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.
<a id="p100812"></a>    Я, ___________________________________________________________________,

<div align="center">

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица,<br>
                           достигшего совершеннолетия)<br>
родившийся "__" _________ ____ г., согласен на установление отцовства [<3>](#p100816).

"__" __________ 20__ г.                                  __________________<br>
                                                             (подпись)

"__" __________ 20__ г.                                  __________________<br>
                                                           (подпись отца)

</div>



<a id="p100813"></a>

---

<div align="center">

<a id="p100814"></a><1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.<br>
<a id="p100815"></a><2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.<br>
<a id="p100816"></a><3> Заполняется в соответствии со [статьей 52](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-52#p100347) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

</div>




<div align="center">

<a id="p100817"></a>Форма N 20

</div>



| <a id="p100818"></a>Заявление принято "__" _________ 20__ г.,<br>рег. N _______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица) | <a id="p100819"></a>___________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>___________________________________ |
| --- | --- |
| <a id="p100820"></a>Запись акта о перемене имени<br>N __________________________________<br>от "__" _____________ 20__ г. | <a id="p100821"></a>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(контактный телефон) |


<div align="center">

<a id="p100822"></a>                        ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

<a id="p100823"></a>    Прошу переменить мне:<br>
<a id="p100824"></a>фамилию на ________________________________________________________________<br>
<a id="p100825"></a>собственно имя на _________________________________________________________<br>
<a id="p100826"></a>отчество на _______________________________________________________________<br>
<a id="p100827"></a>    Сведения о заявителе:

</div>



| <a id="p100828"></a>Фамилия |  |
| --- | --- |
| <a id="p100829"></a>Имя |  |
| <a id="p100830"></a>Отчество |  |
| <a id="p100831"></a>Дата рождения | <a id="p100832"></a>"__" _________ ____ г. |
| <a id="p100833"></a>Место рождения |  |
|  |  |
| <a id="p100834"></a>Реквизиты записи акта о рождении | <a id="p100835"></a>запись акта N ________________________________________<br>от "__" __________ ____ г., _____________________________<br>____________________________________________________<br>(наименование органа, которым была произведена<br>государственная регистрация) |
| <a id="p100836"></a>Гражданство |  |
| <a id="p100837"></a>Национальность |  |
| <a id="p100838"></a>Место жительства |  |
|  |  |
| <a id="p100839"></a>Документ, удостоверяющий личность | <a id="p100840"></a>_______________________________________________<br>(наименование)<br>серия ____ N _______, _________________________<br>_______________________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>______________________________, _______________<br>(дата выдачи) |


<a id="p359"></a>Семейное положение (отметить знаком V):
<a id="p360"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_232.png) в браке не состоял(а) ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_233.png) состою в браке ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_234.png) разведен(а) ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_235.png) вдовец (вдова)
<a id="p361"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_236.png) иное
<a id="p362"></a>Документ,  подтверждающий  семейное  положение (отметить знаком V и указать
реквизиты документа):
<a id="p363"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_237.png) запись акта о заключении брака
<a id="p364"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_238.png) запись акта о расторжении брака
<a id="p365"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_239.png) запись акта о смерти супруга (супруги)
<a id="p366"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_240.png) запись акта о рождении
N ___________________________________________ от "__" ____________ ____ г.,
___________________________________________________________________________
              (наименование органа, которым была произведена
__________________________________________________________________________,
                       государственная регистрация)
<a id="p367"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_241.png) иной документ от "__" __________ ____ г., ______________________________
___________________________________________________________________________
                           (наименование органа)
<a id="p100848"></a>Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:
1. <a id="p100849"></a>________________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________
   (дата рождения)
от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________
                            (наименование органа, которым была произведена
                                    государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
2. <a id="p100850"></a>________________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________
   (дата рождения)
от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________
                            (наименование органа, которым была произведена
                                    государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
3. <a id="p100851"></a>________________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________
   (дата рождения)
от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________
                            (наименование органа, которым была произведена
                                    государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
4. <a id="p100852"></a>________________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество (при наличии)
"__" ______________ ____ г., запись акта о рождении N _____________________
   (дата рождения)
от "__" ___________ ____ г. _______________________________________________
                            (наименование органа, которым была произведена
                                    государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
<a id="p100853"></a>Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества: _____________________

<div align="right">

___________________________________________________________________________<br>
<a id="p100854"></a>Документы, прилагаемые к заявлению:

</div>

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<div align="center">

<a id="p100855"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_242.png) Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:<br>
___________________________________________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
<a id="p100856"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_243.png) Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.

"__" __________ 20__ г.                                  __________________<br>
                                                             (подпись)

</div>




<a id="p100857"></a>Форма N 21


<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100858"></a>Заявление поступило:<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_244.png" alt="формула"> личный прием<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_245.png" alt="формула"> через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)</td><td rowspan="2"><a id="p100859"></a>___________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>___________________________________<br>___________________________________</td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100860"></a>Заявление принято "__" ________ 20__ г.,<br>рег. N ______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)<br>Запись акта о смерти<br>N __________________________________<br>от "__" ___________ 20__ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100861"></a>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя <a href="#p100889">&lt;1&gt;</a>)<br>___________________________________,<br>___________________________________<br>(адрес места жительства)<br>____________________________________,<br>____________________________________<br>(наименование документа, удостоверяющего личность)<br>серия __________ N _________________,<br>___________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>___________________________________,<br>___________________________________<br>(дата выдачи)<br>___________________________________;<br>(контактный телефон)</td></tr>
<tr><td><a id="p100862"></a>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя <a href="#p100890">&lt;2&gt;</a>)<br>___________________________________,<br>____________________________________<br>(должность)<br>____________________________________<br>(наименование организации)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(место нахождения)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(наименование документа, удостоверяющего личность)<br>серия __________ N _________________,<br>___________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>___________________________________,<br>___________________________________<br>(дата выдачи)<br>___________________________________<br>(контактный телефон)</td></tr>
</table>


<div align="right">

<a id="p100863"></a>                            ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

</div>


<div align="center">

<a id="p100864"></a>    Прошу произвести государственную регистрацию смерти.<br>
<a id="p100865"></a>    Сообщаю следующие сведения об умершем:

</div>



| <a id="p100866"></a>Фамилия |  |
| --- | --- |
| <a id="p100867"></a>Имя |  |
| <a id="p100868"></a>Отчество |  |
| <a id="p100869"></a>Дата рождения | <a id="p100870"></a>"__" _________ 20__ г. |
| <a id="p100871"></a>Место рождения |  |
|  |  |
| <a id="p143"></a>СНИЛС [<3>](#p144) |  |
| <a id="p100872"></a>Пол |  |
| <a id="p100873"></a>Гражданство |  |
| <a id="p100874"></a>Национальность |  |
| <a id="p100875"></a>Дата смерти/время смерти | <a id="p100876"></a>"__" _________ 20__ г.<br>____ ч. ____ мин. |
| <a id="p100877"></a>Место смерти |  |
|  |  |
| <a id="p100878"></a>Адрес последнего места жительства умершего |  |
| <a id="p100879"></a>Документ, удостоверяющий личность умершего (при наличии) | <a id="p100880"></a>_______________________________________________<br>(наименование)<br>серия ____ N _______, _________________________<br>_______________________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>______________________________, _______________<br>(дата выдачи) |


<div align="center">

<a id="p100881"></a>Основание  для  государственной  регистрации  смерти  (отметить  знаком V и<br>
указать реквизиты документа):

</div>

<a id="p100882"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_246.png) медицинское свидетельство о смерти
<a id="p100883"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_247.png) медицинское свидетельство о перинатальной смерти
__________________________________________________________________________,
                 (наименование органа, выдавшего документ)
серия ________ N ________________________ от "__" _________________ ____ г.
<a id="p100884"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_248.png) решение суда об установлении факта смерти
<a id="p100885"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_249.png) решение суда об объявлении лица умершим
от "__" ____________ _____ г., ____________________________________________
                                          (наименование суда)
___________________________________________________________________________
<a id="p100886"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_250.png) документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица,
необоснованно   репрессированного   и  впоследствии  реабилитированного  на
основании      закона      о      реабилитации      жертв      политических
репрессий: ________________________________________________________________
                      (наименование органа, выдавшего документ)
__________________________________________________________________________,
N _____________________________ от "__" _______________ ____ г.
<a id="p380"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_251.png) справка о смерти гражданина, выданная в соответствии с [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1421-2023)
Правительства  Российской  Федерации  от  01.09.2023 N 1421 "Об утверждении
Правил  выдачи справки об обстоятельствах исчезновения гражданина и справки
об  обстоятельствах  исчезновения  или  возможной гибели гражданина, Правил
выдачи  справки  о  смерти  гражданина,  формы  справки  об обстоятельствах
исчезновения  гражданина, формы справки об обстоятельствах исчезновения или
возможной   гибели   гражданина,   формы   справки  о  смерти  гражданина":
___________________________________________________________________________
         (наименование органа (организации), оформившего документ)
__________________________________________________________________________,
N __________________________________ от "__" _____________________ ____ г.
<a id="p152"></a>Свидетельство о смерти (отметить знаком V) [<4>](#p145):
 ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_252.png) желаю получить в _______________________________________________________
                     (наименование органа осуществляющего государственную
                           регистрацию актов гражданского состояния)
 ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_253.png) прошу не выдавать [<5>](#p146)
<a id="p100887"></a>Документ,     подтверждающий     полномочия     заявителя:     доверенность
от "__" ________ 20__ г., _________________________________________________
                              (наименование органа, выдавшего документ)

"__" __________ 20__ г.                               _____________________
                                                       (подпись заявителя)


<a id="p100888"></a>

---

<a id="p100889"></a><1> Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с [пунктом 1 статьи 66](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-66#p291) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<a id="p100890"></a><2> Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с [пунктом 1 статьи 66](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-66#p291) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<a id="p144"></a><3> Страховой номер индивидуального лицевого счета вносится по желанию заявителя.
<a id="p145"></a><4> Заполняется в случаях, когда государственная регистрация смерти осуществляется в соответствии с [пунктом 2.1 статьи 6](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-6#p100601) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2021, N 27, ст. 5186).
<a id="p146"></a><5> Заполняется в случаях, когда заявитель отказывается от получения свидетельства о смерти при государственной регистрации смерти и желает получить его при необходимости в порядке, установленном Правительством Российской Федерации в соответствии с [пунктом 2.1 статьи 6](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-6#p100601) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".



<div align="center">

<a id="p100891"></a>Форма N 22

</div>


<a id="p100892"></a>Заявление принято "__" ________ 20__ г.,

<table>
<colgroup><col width="49%"><col width="51%"></colgroup>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100893"></a>рег. N ______________________________<br>___________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)<br>Запись акта о рождении<br>N _________________________________<br>от "__" ___________ 20__ г.<br>____________________________________</td><td><a id="p100894"></a>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>____________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100895"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)<br>____________________________________,<br>_________________________________</td></tr>
<tr><td>(адрес места жительства)<br>________________________________,<br>________________________________<br>(наименование документа,<br>удостоверяющего личность)<br>серия ____________ N ___________,<br>_________________________________<br>(наименование органа, выдавшего<br>документ)<br>________________, _______________<br>(дата выдачи)<br>_________________________________<br>(контактный телефон)</td></tr>
</table>

<div align="center">

<a id="p100896"></a>          ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА,<br>
           О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ<br>
 РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ [<1>](#p100918)

</div>


<a id="p100897"></a>    Прошу в запись акта о рождении ребенка:
<a id="p100898"></a>    фамилия _______________________________________________________________
<a id="p100899"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p100900"></a>    отчество ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (наименование органа, которым была произведена
                       государственная регистрация)
__________________________________________________________________________,
запись акта о рождении N _________________________ от "__" _______ ____ г.,
<a id="p100901"></a> фамилия матери [<2>](#p100919) ____________________________________________________
<a id="p100902"></a> имя матери [<2>](#p100919) ________________________________________________________
<a id="p100903"></a> отчество матери [<2>](#p100919) ___________________________________________________
<a id="p100904"></a>    дата рождения матери "__" ________________ ____ г.
    (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
<a id="p100905"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_254.png) внести следующие сведения об отце ребенка:
<a id="p100906"></a>    фамилия (по моей фамилии) _____________________________________________
<a id="p100907"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p100908"></a>    отчество ______________________________________________________________
<a id="p100909"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_255.png) исключить сведения об отце ребенка:
<a id="p100910"></a>    фамилия (по моей фамилии) _____________________________________________
<a id="p100911"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p100912"></a>    отчество ______________________________________________________________
<a id="p100913"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_256.png) изменить сведения об отце ребенка:
<a id="p100914"></a>    имя ____________________________ на имя _______________________________
<a id="p100915"></a>    отчество _______________________ на отчество __________________________
<a id="p100916"></a>    Подтверждаю,  что  в  браке  с  отцом  ребенка  не состою и отцовство в

<div align="right">

отношении моего ребенка не установлено.

</div>


<div align="center">

"__" ___________ 20__ г.                                  _________________<br>
                                                              (подпись)

</div>



<a id="p100917"></a>

---

<a id="p100918"></a><1> Заполняется в случаях, предусмотренных [пунктом 2 статьи 69](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-69#p100468) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
<a id="p100919"></a><2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.



<div align="center">

<a id="p262"></a>Форма N 23

</div>



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td rowspan="3"><a id="p263"></a>Заявление принято "__" ________ 20__ г.<br>регистрационный N __________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись<br>должностного лица)</td><td><a id="p264"></a>___________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего<br>государственную регистрацию актов<br>гражданского состояния)<br>___________________________________<br>___________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p265"></a>___________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии),<br>дата и место рождения заявителя)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(адрес места жительства)<br>___________________________________<br>___________________________________<br>(контактный номер телефона)<br>___________________________________<br>(наименование документа, удостоверяющего личность)<br>___________________________________<br>серия ____ N ___________, ___________<br>____________________________________<br>(наименование органа, выдавшего<br>документ)<br>___________________________________,</td></tr>
<tr><td><a id="p266"></a>"__" _________________ 20__ г.</td></tr>
</table>



| <a id="p267"></a>ЗАЯВЛЕНИЕ<br>О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ |
| --- |


<a id="p268"></a>    Прошу   внести   исправления/изменения   в  записи  актов  гражданского
состояния:
    1. <a id="p269"></a>_______________________ N ___________ от "__" ______________ ____ г.
          (вид записи акта)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
в отношении _______________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (лиц), в отношении
                      которого (которых) составлена запись акта)
___________________________________________________________________________
1) <a id="p270"></a>__________________________ исправить (изменить): с ________ на ________;
   (наименование изменяемого
          реквизита)
2) <a id="p271"></a>__________________________ исправить (изменить): с ________ на ________;
   (наименование изменяемого
          реквизита)
3) <a id="p272"></a>__________________________ исправить (изменить): с ________ на ________;
   (наименование изменяемого
          реквизита)
    2. <a id="p273"></a>_______________________ N ___________ от "__" ______________ ____ г.
          (вид записи акта)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)
___________________________________________________________________________
в отношении _______________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество (при наличии) лица (лиц), в отношении
                      которого (которых) составлена запись акта)
___________________________________________________________________________
<a id="p274"></a>Причина исправления/изменения: ____________________________________________
___________________________________________________________________________


| <a id="p275"></a>Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния: |
| --- |
|  |
|  |
|  |
|  |
|  |



| <a id="p276"></a>Документы, подтверждающие наличие основания для внесения исправления/изменения в записи актов гражданского состояния: |
| --- |
|  |
|  |
|  |
|  |



| <a id="p277"></a>"__" _______________ 20__ г. |  |  |
| --- | --- | --- |
|  | <a id="p278"></a>(подпись) |  |




<div align="right">

<a id="p100943"></a>Форма N 24

</div>



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100944"></a>Заявление принято "__" ________ 20__ г.,<br>рег. N ______________________________<br>___________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)</td><td><a id="p100945"></a>____________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>____________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100946"></a>____________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(адрес места жительства)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(наименование документа, удостоверяющего личность)<br>___________________________________,<br>серия ___________ N _________________,<br>____________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>___________________________________,<br>____________________________________<br>(дата выдачи)<br>____________________________________<br>(контактный телефон)</td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100947"></a>                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

<a id="p100948"></a>Прошу  выдать  справку  об  отсутствии  факта  государственной  регистрации<br>
заключения брака<br>
<a id="p100949"></a>Сообщаю  следующие  сведения  о  лице,  в  отношении которого запрашивается<br>
документ:<br>
<a id="p100950"></a>фамилия ___________________________________________________________________<br>
<a id="p100951"></a>имя _______________________________________________________________________<br>
<a id="p100952"></a>отчество __________________________________________________________________<br>
<a id="p100953"></a>дата рождения "__" ___________ ____ г.<br>
<a id="p100954"></a>место рождения ____________________________________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
<a id="p100955"></a>Документ необходим ________________________________________________________<br>
                                     (цель получения)<br>
___________________________________________________________________________<br>
<a id="p100956"></a>Проверку прошу провести за период с ___________ по ________.<br>
<a id="p100957"></a>Документ прошу выслать в __________________________________________________<br>
                              (наименование органа, осуществляющего

</div>

                                 государственную регистрацию актов
                                      гражданского состояния)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                                __________________
                                                             (подпись)



<a id="p100958"></a>Форма N 25


<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100959"></a>Заявление поступило:<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_257.png" alt="формула"> личный прием<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_258.png" alt="формула"> через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_259.png" alt="формула"> через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_260.png" alt="формула"> почтовая связь</td><td><a id="p100960"></a>____________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>____________________________________<br>____________________________________</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100961"></a>____________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)<br>___________________________________,<br>____________________________________<br>(адрес места жительства)<br>____________________________________<br>___________________________________,<br>____________________________________<br>(наименование документа, удостоверяющего личность)<br>серия __________ N __________________,<br>____________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>____________________________________,<br>____________________________________<br>(дата выдачи)<br>____________________________________<br>(контактный телефон)</td></tr>
<tr><td><a id="p100962"></a>Заявление принято "__" ________ 20__ г.,<br>рег. N ______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)</td></tr>
</table>


<div align="right">

<a id="p100963"></a>                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

<a id="p100964"></a>    Прошу выдать (отметить знаком V):

</div>

<div align="center">

<a id="p279"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_261.png) первичное свидетельство о рождении<br>
<a id="p100965"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_262.png) повторное свидетельство о рождении<br>
<a id="p100966"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_263.png) справку о рождении

</div>

<a id="p100967"></a>    Сообщаю следующие сведения о ребенке:
<a id="p100968"></a>    фамилия _______________________________________________________________
<a id="p100969"></a>    имя ___________________________________________________________________

<div align="center">

<a id="p100970"></a>    отчество ______________________________________________________________<br>
<a id="p100971"></a>    дата рождения "__" ___________________ ____ г.<br>
<a id="p100972"></a>    место рождения ________________________________________________________

</div>

___________________________________________________________________________
<a id="p100973"></a>    родители:
<a id="p100974"></a>    отец __________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
<a id="p100975"></a>    мать __________________________________________________________________
                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
<a id="p100976"></a> место государственной регистрации [<1>](#p100983) _________________________________

<div align="center">

___________________________________________________________________________<br>
              (наименование органа, которым была произведена<br>
                   государственная регистрация рождения)<br>
<a id="p100977"></a> дата государственной регистрации [<1>](#p100983) "__" _________ ____ г.<br>
<a id="p100978"></a> номер записи акта [<1>](#p100983) ____________________________________<br>
<a id="p100979"></a>    Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
<a id="p100980"></a>    Прошу указать следующие иные сведения _________________________________<br>
___________________________________________________________________________<br>
<a id="p100981"></a>    Документ прошу выслать в ______________________________________________<br>
                                 (наименование органа, осуществляющего<br>
                                   государственную регистрацию актов<br>
                                        гражданского состояния)<br>
___________________________________________________________________________

</div>


"__" ____________ 20__ г.                                 _________________
                                                              (подпись)


<a id="p100982"></a>

---

<div align="center">

<a id="p100983"></a><1> Заполняется при наличии сведений.<br>
<a id="p280"></a><2> Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не выдавалось, либо случаи, предусмотренные [статьей 9](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-9#p19) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

</div>




<div align="center">

<a id="p100985"></a>Форма N 26

</div>



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100986"></a>Заявление поступило:<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_264.png" alt="формула"> личный прием<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_265.png" alt="формула"> через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_266.png" alt="формула"> через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_267.png" alt="формула"> почтовая связь</td><td><a id="p100987"></a>____________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>____________________________________<br>____________________________________</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100988"></a>____________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(адрес места жительства)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(наименование документа, удостоверяющего личность)<br>серия __________ N __________________,<br>____________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>____________________________________,<br>____________________________________<br>(дата выдачи)<br>____________________________________<br>(контактный телефон)</td></tr>
<tr><td><a id="p100989"></a>Заявление принято "__" ________ 20__ г.,<br>рег. N ______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)</td></tr>
</table>


<a id="p100990"></a>                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

<a id="p100991"></a>    Прошу выдать (отметить знаком V):
<a id="p100992"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_268.png) повторное свидетельство о заключении брака
<a id="p281"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_269.png) первичное свидетельство о расторжении брака
<a id="p100993"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_270.png) повторное свидетельство о расторжении брака
<a id="p100994"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_271.png) справку о заключении брака
<a id="p100995"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_272.png) справку о расторжении брака
<a id="p100996"></a>    Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах):
<a id="p100997"></a>    он ____________________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения
                            брака/расторжения брака)
___________________________________________________________________________
<a id="p100998"></a>    она ___________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения
                              брака/расторжения брака)
___________________________________________________________________________
<a id="p100999"></a> место государственной регистрации [<1>](#p101006) _________________________________
___________________________________________________________________________

<div align="right">

      (наименование органа, которым была произведена государственная<br>
              регистрация заключения брака/расторжения брака)<br>
<a id="p101000"></a> дата государственной регистрации [<1>](#p101006) "__" _______ ____ г.

</div>

<div align="center">

<a id="p101001"></a> номер записи акта [<1>](#p101006) ________________________<br>
<a id="p101002"></a>    Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________<br>
___________________________________________________________________________

</div>

<a id="p101003"></a>    Прошу указать следующие иные сведения _________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p101004"></a>    Документ прошу выслать в ______________________________________________

<div align="center">

                                 (наименование органа, осуществляющего<br>
                                    государственную регистрацию актов<br>
                                         гражданского состояния)

</div>

___________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г.                               _________________
                                                              (подпись)


<a id="p101005"></a>

---

<a id="p101006"></a><1> Заполняется при наличии сведений.
<a id="p282"></a><2> Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не выдавалось, либо случаи, предусмотренные [статьей 9](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-9#p19) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".



<div align="center">

<a id="p101008"></a>Форма N 27

</div>



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td><a id="p101009"></a>Заявление поступило:<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_273.png" alt="формула"> личный прием<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_274.png" alt="формула"> через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_275.png" alt="формула"> через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_276.png" alt="формула"> почтовая связь</td><td rowspan="2"><a id="p101010"></a>____________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(адрес места жительства)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(наименование документа, удостоверяющего личность)<br>серия __________ N __________________,<br>____________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>____________________________________,<br>____________________________________<br>(дата выдачи)<br>____________________________________<br>(контактный телефон)</td></tr>
<tr><td><a id="p101011"></a>Заявление принято "__" ________ 20__ г.,<br>рег. N ______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)</td></tr>
</table>


<a id="p101012"></a>                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

<a id="p101013"></a>    Прошу выдать (отметить знаком V):
<a id="p283"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_277.png) первичное свидетельство об усыновлении
<a id="p101014"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_278.png) повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)
<a id="p101015"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_279.png) справку об усыновлении (удочерении)
<a id="p101016"></a>    Сообщаю   следующие   сведения  о  ребенке  на  момент  государственной
регистрации усыновления (удочерения):
<a id="p101017"></a>    фамилия _______________________________________________________________
<a id="p101018"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p101019"></a>    отчество ______________________________________________________________
<a id="p101020"></a>    Усыновители (удочерители):
<a id="p101021"></a>    он ____________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
<a id="p101022"></a>    она ___________________________________________________________________
                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
<a id="p101023"></a>    Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):
<a id="p101024"></a>    фамилия _______________________________________________________________
<a id="p101025"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p101026"></a>    отчество ______________________________________________________________
<a id="p101027"></a> Место государственной регистрации [<1>](#p101034) _________________________________
___________________________________________________________________________
              (наименование органа, которым была произведена
           государственная регистрация усыновления (удочерения)
<a id="p101028"></a> Дата государственной регистрации [<1>](#p101034) "__" ______ ____ г.
<a id="p101029"></a> Номер записи акта [<1>](#p101034) _________________________
<a id="p101030"></a>    Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p101031"></a>    Прошу указать следующие иные сведения _________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p101032"></a>    Документ прошу выслать в ______________________________________________
                                 (наименование органа, осуществляющего
                                    государственную регистрацию актов
                                         гражданского состояния)
___________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                                __________________
                                                             (подпись)


<a id="p101033"></a>

---

<a id="p101034"></a><1> Заполняется при наличии сведений.
<a id="p284"></a><2> Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не выдавалось, либо случаи, предусмотренные [статьей 9](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-9#p19) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".



<div align="right">

<a id="p101036"></a>Форма N 28

</div>



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td><a id="p101037"></a>Заявление поступило:<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_280.png" alt="формула"> личный прием<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_281.png" alt="формула"> через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_282.png" alt="формула"> через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_283.png" alt="формула"> почтовая связь</td><td rowspan="2"><a id="p101038"></a>____________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(адрес места жительства)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(наименование документа, удостоверяющего личность)<br>серия __________ N __________________,<br>____________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>____________________________________,<br>____________________________________<br>(дата выдачи)<br>____________________________________<br>(контактный телефон)</td></tr>
<tr><td><a id="p101039"></a>Заявление принято "__" ________ 20__ г.,<br>рег. N ______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)</td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p101040"></a>                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

</div>


<a id="p101041"></a>    Прошу выдать (отметить знаком V):
<a id="p285"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_284.png) первичное свидетельство об установлении отцовства
<a id="p101042"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_285.png) повторное свидетельство об установлении отцовства
<a id="p101043"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_286.png) справку об установлении отцовства
<a id="p101044"></a>    Сообщаю следующие сведения о ребенке:
<a id="p101045"></a> фамилия [<1>](#p101063) ___________________________________________________________
<a id="p101046"></a> имя [<1>](#p101063) _______________________________________________________________
<a id="p101047"></a> отчество [<1>](#p101063) __________________________________________________________
<a id="p101048"></a>    дата рождения "__" __________________ ____ г.
<a id="p101049"></a>    место рождения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p101050"></a>    мать __________________________________________________________________
          (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент
                                 его рождения)
___________________________________________________________________________
<a id="p101051"></a>    Отцом ребенка признан _________________________________________________
                               (фамилия, имя, отчество (при наличии)
___________________________________________________________________________
<a id="p101052"></a>    После установления отцовства ребенку присвоены:
<a id="p101053"></a>    фамилия _______________________________________________________________
<a id="p101054"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p101055"></a>    отчество ______________________________________________________________
<a id="p101056"></a> место государственной регистрации [<2>](#p101064) _________________________________
___________________________________________________________________________
      (наименование органа, которым была произведена государственная
                    регистрация установления отцовства)
<a id="p101057"></a> дата государственной регистрации [<2>](#p101064) "__" ________ ____ г.
<a id="p101058"></a> номер записи акта [<2>](#p101064) __________________
<a id="p101059"></a>    Документ прошу выдать в связи с <3> ___________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p101060"></a>    Прошу указать следующие иные сведения _________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p101061"></a>    Документ прошу выслать в ______________________________________________
                                 (наименование органа, осуществляющего
                                    государственную регистрацию актов
                                         гражданского состояния)
___________________________________________________________________________

<div align="right">

"__" ________________ 20__ г.                            __________________<br>
                                                             (подпись)

</div>



<a id="p101062"></a>

---

<a id="p101063"></a><1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.
<a id="p101064"></a><2> Заполняется при наличии сведений.
<a id="p286"></a><3> Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не выдавалось, либо случаи, предусмотренные [статьей 9](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-9#p19) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".



<div align="center">

<a id="p101066"></a>Форма N 29

</div>



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101067"></a>Заявление поступило:<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_287.png" alt="формула"> личный прием<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_288.png" alt="формула"> через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_289.png" alt="формула"> через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_290.png" alt="формула"> почтовая связь</td><td><a id="p101068"></a>____________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>____________________________________<br>____________________________________</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101069"></a>____________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(адрес места жительства)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(наименование документа, удостоверяющего личность)<br>серия __________ N __________________,<br>____________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>____________________________________,<br>____________________________________<br>(дата выдачи)<br>____________________________________<br>(контактный телефон)</td></tr>
<tr><td><a id="p101070"></a>Заявление принято "__" ________ 20__ г.,<br>рег. N ______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)</td></tr>
</table>


<a id="p101071"></a>                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

<a id="p101072"></a>    Прошу выдать (отметить знаком V):
<a id="p101073"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_291.png) повторное свидетельство о перемене имени
<a id="p101074"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_292.png) справку о перемене имени
<a id="p101075"></a>    Сообщаю следующие сведения о лице, переменившем имя:
<a id="p101076"></a>    фамилия _______________________________________________________________
<a id="p101077"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p101078"></a>    отчество ______________________________________________________________
<a id="p101079"></a>    после перемены имени присвоены:
<a id="p101080"></a>    фамилия _______________________________________________________________
<a id="p101081"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p101082"></a>    отчество (при наличии) ________________________________________________
<a id="p101083"></a> место государственной регистрации [<1>](#p101090) _________________________________
___________________________________________________________________________
      (наименование органа, которым была произведена государственная
                        регистрация перемены имени)
<a id="p101084"></a> дата государственной регистрации [<1>](#p101090) "_" __________ ____ г.
<a id="p101085"></a> номер записи акта [<1>](#p101090) _________________________________________________
<a id="p101086"></a> Документ прошу выдать в связи с [<2>](#p101091) ___________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p101087"></a>    Прошу указать следующие иные сведения _________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p101088"></a>    Документ прошу выслать в ______________________________________________

<div align="right">

                                 (наименование органа, осуществляющего<br>
                                   государственную регистрацию актов<br>
                                        гражданского состояния)<br>
___________________________________________________________________________

</div>


<div align="center">

**"__" ____________ 20__ г.                               ___________________**<br>
                                                             **(подпись)**

</div>



<a id="p101089"></a>

---

<div align="center">

<a id="p101090"></a>**<1> Заполняется при наличии сведений.**<br>
<a id="p101091"></a>**<2> Указываются случаи, предусмотренные [статьей 9](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-9#p19) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".**

</div>




<div align="center">

<a id="p101092"></a>Форма N 30

</div>



<table>
<colgroup><col width="50%"><col width="50%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101093"></a>Заявление поступило:<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_293.png" alt="формула"> личный прием<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_294.png" alt="формула"> через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_295.png" alt="формула"> через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг<br><img src="https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_296.png" alt="формула"> почтовая связь</td><td><a id="p101094"></a>____________________________________<br>(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)<br>____________________________________<br>____________________________________</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101095"></a>____________________________________<br>(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(адрес места жительства)<br>____________________________________<br>____________________________________<br>____________________________________<br>(наименование документа, удостоверяющего личность)<br>серия __________ N __________________,<br>____________________________________<br>(наименование органа, выдавшего документ)<br>____________________________________,<br>____________________________________<br>(дата выдачи)<br>____________________________________<br>(контактный телефон)</td></tr>
<tr><td><a id="p101096"></a>Заявление принято "__" ________ 20__ г.,<br>рег. N ______________________________<br>____________________________________<br>(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)</td></tr>
</table>


<a id="p101097"></a>                                 *ЗАЯВЛЕНИЕ*

<a id="p101098"></a>    Прошу выдать (отметить знаком V):
<a id="p287"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_297.png) первичное свидетельство о смерти
<a id="p101099"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_298.png) повторное свидетельство о смерти
<a id="p101100"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/IvJ6WNNya/img_299.png) справку о смерти
<a id="p101101"></a>    Сообщаю следующие сведения об умершем:
<a id="p101102"></a>    фамилия _______________________________________________________________
<a id="p101103"></a>    имя ___________________________________________________________________
<a id="p101104"></a>    отчество ______________________________________________________________
<a id="p101105"></a>    дата смерти "__" ____________ ____ г.
<a id="p288"></a>    дата рождения "__" _______________ ____ г.
<a id="p289"></a>    место рождения ________________________________________________________
<a id="p101106"></a>    место смерти __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p290"></a> место государственной регистрации смерти [<1>](#p101114) __________________________
___________________________________________________________________________
      (наименование органа, которым была произведена государственная
                            регистрация смерти)
<a id="p291"></a> дата государственной регистрации смерти [<1>](#p101114) "__" _________ ____ г.
<a id="p101109"></a> номер записи акта [<1>](#p101114) _________________________________________________
<a id="p101110"></a>    Документ прошу выдать в связи с <2> ___________________________________
*___________________________________________________________________________*
<a id="p101111"></a>    *Прошу указать следующие иные сведения _________________________________*
*___________________________________________________________________________*
<a id="p101112"></a>    Документ прошу выслать в ______________________________________________
                                 (наименование органа, осуществляющего
                                    государственную регистрацию актов
                                         гражданского состояния)
___________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.                                  _________________
                                                              (подпись)


<a id="p101113"></a>

---

<a id="p101114"></a>*<1> Заполняется при наличии сведений.*
<a id="p292"></a>*<2> Указывается, что при государственной регистрации акта гражданского состояния первичное свидетельство не выдавалось, либо случаи, предусмотренные [статьей 9](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-9#p19) Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".*





<a id="p101116"></a>Приложение N 2

<div align="center">

**к приказу Министерства юстиции**<br>
**Российской Федерации**<br>
**от 01.10.2018 N 201**

<a id="p101117"></a>**ПРАВИЛА**<br>
**ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ**<br>
**АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ**

</div>



### <a id="p101118"></a>I. Общие положения


1. <a id="p101119"></a>Формы заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (далее - заявления) заполняются в соответствии с документом, являющимся основанием для государственной регистрации актов гражданского состояния, и документом, удостоверяющим личность заявителя, а также иными документами, предусмотренными Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-1) от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (далее - Федеральный закон N 143-ФЗ).
2. <a id="p101120"></a>Сведения вносятся в заявление в именительном падеже.
3. <a id="p101121"></a>Если сведения не помещаются в соответствующей строке заявления, допускается расположение текста в несколько строк в пределах позиции. При отсутствии сведений в соответствующей строке (позиции) заявления проставляется прочерк.
4. <a id="p101122"></a>Заполнение заявлений производится с использованием компьютерной техники либо рукописным способом.
5. <a id="p101123"></a>Верхняя левая часть заявления заполняется должностным лицом органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния. На заявлении проставляются дата и регистрационный номер заявления, подпись должностного лица, принявшего заявление, с расшифровкой (фамилия и инициалы).
6. <a id="p101124"></a>Верхняя правая часть заявления заполняется заявителем(ями), уполномоченным лицом.
7. <a id="p101125"></a>При заполнении даты (число, месяц, год) число указывается цифрами, наименование месяца - словом в родительном падеже, год - цифрами (четыре знака), затем - "г.".
<a id="p101126"></a>В случае указания числа от 1 до 9 слева ноль не указывается. Пример написания полной даты: 7 апреля 2018 г.
<a id="p101127"></a>Если какой-либо из элементов даты отсутствует, то он не указывается, при этом на месте отсутствующего элемента проставляется прочерк.
<a id="p101128"></a>Пример написания неполной даты: - апрель 2018 г., - 2018 г.
8. <a id="p101129"></a>В строке "Гражданство" указывается наименование государства (в именительном падеже), гражданином (гражданкой) которого является лицо, в отношении которого составляется запись акта (например: Российская Федерация).
<a id="p101130"></a>В случае, если гражданство лица не подтверждается соответствующими документами, в указанной строке проставляется прочерк.
9. <a id="p147"></a>Строки "Национальность", "Образование", "Количество общих детей, не достигших совершеннолетия", "В каком браке состоял(а)", а также "СНИЛС" заполняются по желанию лиц, подающих заявление.

> *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-200-2021-minyust-rossii-ministerstvo#p100304) Минюста России от 25.10.2021 N 200)*

<a id="p101132"></a>*В случае, если заявители не желают указать сведения о своей национальности, об образовании или о количестве общих детей, не достигших совершеннолетия, в указанных строках заявления ставится прочерк.*
<a id="p101133"></a>*При отсутствии у заявителей общих детей, не достигших совершеннолетия, в строке "Количество общих детей, не достигших совершеннолетия" пишется слово "нет". При наличии общих детей, не достигших совершеннолетия, число общих детей в заявлении указывается прописью.*
<a id="p101134"></a>*В строке "В каком браке состоял(а)" указывается слово "первый" или "повторный".*

<div align="center">

<a id="p148"></a>**СНИЛС заполняется по желанию заявителя (заявителей). Если заявитель (заявители) не желают указывать сведения о СНИЛС либо в случае отсутствия сведений, в указанной строке ставится прочерк.**<br>
**(абзац введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-200-2021-minyust-rossii-ministerstvo#p100305) Минюста России от 25.10.2021 N 200)**

</div>

10. <a id="p307"></a>При заполнении строк "Место рождения", "Место смерти" и "Место жительства" сведения указываются на основании документа, являющегося основанием для внесения сведений, и документа, удостоверяющего личность.
<a id="p308"></a>В случае указания в соответствии с [пунктом 2 статьи 15](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-15#p100093) Федерального закона N 143-ФЗ по желанию родителей (одного из родителей) вместо фактического места рождения ребенка, родившегося на территории Российской Федерации, места жительства родителей (одного из родителей) на территории Российской Федерации, сведения о месте рождения ребенка вносятся в соответствии со сведениями о месте жительства, указанными на соответствующей странице документов, удостоверяющих личность родителей (одного из родителей).
<a id="p309"></a>Сведения о месте рождения, месте смерти вносятся в именительном падеже в следующей последовательности:
<a id="p310"></a>наименование страны (Российская Федерация либо Россия);
<a id="p311"></a>наименование субъекта Российской Федерации (наименование города федерального значения);
<a id="p312"></a>наименование муниципального района, муниципального округа, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации;
<a id="p313"></a>наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа;
<a id="p314"></a>наименование населенного пункта.
<a id="p315"></a>*Сведения о месте жительства, месте нахождения органа или организации, заявивших о рождении либо смерти, вносятся в именительном падеже в следующей последовательности:*
<a id="p316"></a>наименование страны (Российская Федерация либо Россия);
<a id="p317"></a>наименование субъекта Российской Федерации (наименование города федерального значения);
<a id="p318"></a>наименование муниципального района, муниципального округа, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации, федеральной территории;
<a id="p319"></a>*наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа;*
<a id="p320"></a>*наименование населенного пункта;*
<a id="p321"></a>*наименование элемента планировочной структуры (при наличии);*
<a id="p322"></a>наименование элемента улично-дорожной сети (при наличии);
<a id="p323"></a>тип и номер здания (строения) или сооружения;
<a id="p324"></a>тип и номер помещения в пределах здания, сооружения (при наличии);
<a id="p325"></a>В отношении иностранного гражданина строки "Место рождения" и "Место жительства" заполняются согласно представленным документам.

> *(п. 10 в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-175-2022-minyust-rossii-ministerstvo#p100015) Минюста России от 25.08.2022 N 175)*

11. <a id="p101154"></a>Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-1) N 143-ФЗ установлена возможность в простой письменной форме уполномочить других лиц сделать заявление о государственной регистрации актов гражданского состояния <1>. Пример: если родители (родитель) уполномочивают другое лицо путем заполнения формы заявления о рождении, ими заполняется бланк заявления о рождении, в том числе раздел "С заявлением уполномочен обратиться", и ставится подпись. Заполненное таким образом заявление о рождении представляется в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, уполномоченным лицом. Если родители (родитель) уполномочивают иное лицо путем составления доверенности в простой письменной форме, форму заявления о рождении заполняет и подписывает уполномоченное лицо. При этом в доверенности должно содержаться волеизъявление родителей по вопросу выбора имени ребенка и внесения сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении. Заявление может быть заполнено уполномоченным лицом как непосредственно в органе, осуществляющем государственную регистрацию актов гражданского состояния, так и заранее в письменной форме.

<a id="p101155"></a>

---

<a id="p101156"></a><1> [Пункт 2 статьи 16](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-16#p100099), [пункт 2 статьи 35](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-1#p100251), [пункт 1 статьи 41](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-41#p286), [пункт 2 статьи 54](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-54#p100354) Федерального закона N 143-ФЗ.

<a id="p151"></a>*12. Текст заявления размещается на листе с двух сторон.*

> *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-200-2021-minyust-rossii-ministerstvo#p100308) Минюста России от 25.10.2021 N 200)*

<a id="p101158"></a>*13. Заявления подписываются заявителем(ями), уполномоченным(ыми) лицом с указанием даты его составления.*


### <a id="p101159"></a>II. Порядок заполнения заявлений о рождении (формы N 1 - N 6)


14. <a id="p101160"></a>Фамилия ребенка записывается по фамилии его родителей (родителя). При разных фамилиях родителей по соглашению родителей ребенку присваивается фамилия отца, фамилия матери или двойная фамилия, образованная посредством присоединения фамилий отца и матери друг к другу в любой последовательности, если иное не предусмотрено законами субъектов Российской Федерации.
<a id="p101161"></a>Не допускается изменение последовательности присоединения фамилий отца и матери друг к другу при образовании двойных фамилий у полнородных братьев и сестер. Двойная фамилия ребенка может состоять не более чем из двух слов, соединенных при написании дефисом.
<a id="p101162"></a>В отношении мертворожденного ребенка ребенку присваивается только фамилия.
15. <a id="p101163"></a>Имя ребенка записывается по соглашению родителей (родителя). Запрещается запись имени ребенка, которое состоит из цифр, буквенно-цифровых обозначений, числительных, символов и не являющихся буквами знаков, за исключением знака "дефис", или их любой комбинации либо содержит бранные слова, указания на ранги, должности, титулы.
<a id="p101164"></a>При отсутствии соглашения между родителями имя ребенка и (или) его фамилия (при разных фамилиях родителей) указывается по решению органа опеки и попечительства об указании имени и фамилии ребенка.
16. <a id="p101165"></a>Отчество ребенка записывается по имени отца, если иное не основано на национальном обычае ([статья 18](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-18#p100113) Федерального закона N 143-ФЗ). В случае рождения ребенка у одинокой матери отчество ребенка указывается по желанию матери ([пункт 5 статьи 18](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-18#p100118) Федерального закона N 143-ФЗ).
17. <a id="p101166"></a>В отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни, присваиваются фамилия, имя и отчество. Данные сведения вносятся по указанию родителя (родителей) либо по указанию органа опеки и попечительства.
18. <a id="p101167"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии) найденного (подкинутого) ребенка указываются согласно документу органа или организации, заявляющих о рождении найденного (подкинутого) ребенка ([пункт 3 статьи 19](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-19#p100127) Федерального закона N 143-ФЗ).
<a id="p101168"></a>*19. В отношении ребенка, оставленного матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов, сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) ребенка вносятся по указанию органа опеки и попечительства.*
<a id="p101169"></a>*20. В отношении ребенка, оставленного матерью, предъявившей документ, удостоверяющий ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов, сведения о фамилии, имени, отчестве ребенка вносятся по указанию матери или органа опеки и попечительства.*
<a id="p101170"></a>*21. В заявлении о рождении ребенка, оставленного матерью, предъявившей документ, удостоверяющий ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов, сведения о матери вносятся на основании медицинского свидетельства о рождении ребенка, выданного медицинской организацией, сведения об отце на основании свидетельства о заключении брака.*
22. <a id="p101171"></a>Строка "Основание для внесения сведений об отце" заполняется в соответствии с данными, указанными в свидетельстве о заключении брака, об установлении отцовства или заявлении матери, не состоящей в браке с отцом ребенка на момент рождения ребенка, о внесении сведений об отце. Сведения об отце ребенка, родившегося у одинокой матери, могут быть внесены по заявлению матери ребенка. Фамилия отца ребенка записывается по фамилии матери, имя и отчество (при наличии) отца ребенка - по ее указанию. Внесенные сведения не являются препятствием для решения вопроса об установлении отцовства. По желанию матери сведения об отце ребенка в заявление о рождении ребенка могут не вноситься ([пункт 3 статьи 17](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-17#p100108) Федерального закона N 143-ФЗ).
23. <a id="p101172"></a>В случае рождения двойни или более детей заявление о рождении [(форма N 6)](#p100261) заполняется на каждого ребенка, при этом указывается последовательность рождения ребенка (первый, второй и т.д.).
<a id="p293"></a>23(1). Если государственная регистрация рождения осуществляется в соответствии с [пунктом 2.1 статьи 6](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-6#p100601) Федерального закона N 143-ФЗ, в строке "Свидетельство о рождении" ([формы N 1](#p70) и [N 2](#p130)) отмечается одно из значений: "желаю получить" (указывается наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния, в котором родители (мать) желают получить свидетельство о рождении на бумажном носителе), либо "прошу не выдавать" (в случае, если родители (мать) отказываются от получения свидетельства о рождении на бумажном носителе).
<a id="p294"></a>После государственной регистрации рождения заявитель при необходимости вправе обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для получения свидетельства о рождении в порядке, предусмотренном [пунктами 12](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1153-2021#p100029) и [13](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1153-2021#p100030) Положения об особенностях государственной регистрации рождения и государственной регистрации смерти в случае поступления в форме электронных документов заявления о рождении ребенка либо заявления о смерти, а также документа, являющегося в соответствии с абзацами вторым и третьим пункта 1 статьи 14 и абзацем вторым статьи 64 Федерального закона "Об актах гражданского состояния" основанием для государственной регистрации рождения либо государственной регистрации смерти, через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 09.07.2021 N 1153 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 29, ст. 5658).

> *(п. 23(1) введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-200-2021-minyust-rossii-ministerstvo#p100309) Минюста России от 25.10.2021 N 200)*



### <a id="p101173"></a>III. Порядок заполнения заявлений о заключении брака (формы N 7, N 8)


<a id="p101174"></a>*24. При государственной регистрации заключения брака супруги по своему желанию могут выбрать общую фамилию супругов или оставить свои добрачные фамилии. В качестве общей фамилии супругов может быть записана фамилия одного из супругов или, если иное не предусмотрено законом субъекта Российской Федерации, фамилия, образованная посредством присоединения фамилии жены к фамилии мужа. Общая фамилия супругов может состоять не более чем из двух фамилий, соединенных при написании дефисом ([статья 32](https://bukva.ai/docs/kodeks-223-fz/statya-32#p100145) Семейного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 1, ст. 16; 2018, N 31, ст. 4813) и [статья 28](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-28#p100188) Федерального закона N 143-ФЗ). Выбранную фамилию супруги указывают в соответствующих строках (мужу, жене) после строки "Просим присвоить фамилии после заключения брака".*
<a id="p327"></a>*25. В случае, если одно из лиц, вступающих в брак, не имеет возможности явиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для подачи совместного заявления, данное лицо заполняет заявление о заключении брака [(форма N 8)](#p100318).*
<a id="p328"></a>*Подлинность подписи лица, которая совершена на таком заявлении, должна быть нотариально засвидетельствована. К подписи лица, которая совершена на заявлении о заключении брака и подлинность которой нотариально засвидетельствована, приравнивается ([пункт 2 статьи 26](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-26#p556) Федерального закона N 143-ФЗ):*
<a id="p329"></a>подпись военнослужащего или другого лица, находящихся на излечении в госпитале, санатории или другой военно-медицинской организации, подлинность которой засвидетельствована начальником госпиталя, санатория или другой военно-медицинской организации, его заместителем по медицинской части, а при их отсутствии старшим или дежурным врачом;
<a id="p330"></a>подпись военнослужащего, находящегося в воинской части, соединении, учреждении или военно-учебном заведении, подлинность которой засвидетельствована командиром (начальником) воинской части, соединения, учреждения или военно-учебного заведения;
<a id="p331"></a>подпись подозреваемого или обвиняемого, содержащегося под стражей, либо осужденного, отбывающего наказание в исправительном учреждении, подлинность которой засвидетельствована начальником места содержания под стражей или начальником исправительного учреждения.
<a id="p332"></a>*Лицо, обратившееся в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, представляет заявление о заключении брака [(форма N 7)](#p100279) и заявление о заключении брака [(форма N 8)](#p100318) лица, не имеющего возможности лично явиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния.*

> *(п. 25 в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-151-2023-minyust-rossii-ministerstvo#p100012) Минюста России от 27.06.2023 N 151)*

<a id="p369"></a>*25(1). В строке "Семейное положение до вступления в брак (отметить знаком V)" отмечается одно из значений: в браке не состоял(а), разведен(а), вдовец (вдова), иное (указывается в случае, если брак прекращен вследствие внесения изменений в запись акта о рождении одного из супругов в связи с изменением им пола).*

> *(п. 25(1) введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-316-2023-minyust-rossii-ministerstvo#p100067) Минюста России от 24.10.2023 N 316)*

<div align="center">

<a id="p370"></a>**25(2). В строке "Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа)" указывается одно из следующих оснований:**

</div>

<a id="p371"></a>свидетельство о расторжении брака, номер записи акта, дата ее составления, наименование органа, осуществившего государственную регистрацию акта гражданского состояния, в именительном падеже;
<a id="p372"></a>свидетельство о смерти, номер записи акта, дата ее составления, наименование органа, осуществившего государственную регистрацию акта гражданского состояния, в именительном падеже;
<a id="p373"></a>запись акта о рождении, номер записи акта, дата ее составления, наименование органа, осуществившего государственную регистрацию акта гражданского состояния, в именительном падеже (в случае если предыдущий брак прекращен вследствие внесения изменений в запись акта о рождении одного из супругов в связи с изменением им пола).
<a id="p374"></a>Если лицу, вступающему в брак, реквизиты записи акта о рождении бывшего супруга, сменившего пол, не известны, сведения заполняются заявителем с помощью сотрудника органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния, на основании сведений, содержащихся в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния;

<div align="center">

<a id="p375"></a>**иной документ, подтверждающий прекращение брака на территории иностранного государства, его реквизиты и наименование органа, выдавшего документ, в именительном падеже.**<br>
**(п. 25(2) введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-316-2023-minyust-rossii-ministerstvo#p100069) Минюста России от 24.10.2023 N 316)**

</div>



### <a id="p101178"></a>IV. Порядок заполнения заявлений о расторжении брака (формы N 9 - N 13)


26. <a id="p101179"></a>При расторжении брака супруги вправе сохранить общую фамилию или восстановить свои добрачные фамилии. Выбранная фамилия указывается в строке "Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию".
27. <a id="p101180"></a>Сведения в строку "Реквизиты записи акта о заключении брака" вносятся из свидетельства о заключении брака, в случае расторжения брака по решению суда - из решения суда о расторжении брака.
28. <a id="p333"></a>В случае, если один из супругов, не имеющий общих детей, не достигших совершеннолетия, желающий расторгнуть брак, не имеет возможности явиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для подачи совместного заявления, данное лицо заполняет заявление о расторжении брака [(форма N 10)](#p100390).
<a id="p334"></a>Подлинность подписи супруга, которая совершена на таком заявлении, должна быть нотариально засвидетельствована. К подписи супруга, которая совершена на заявлении о расторжении брака и подлинность которой нотариально засвидетельствована, приравнивается ([пункт 3 статьи 33](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-33#p560) Федерального закона N 143-ФЗ):
<a id="p335"></a>подпись военнослужащего или другого лица, находящихся на излечении в госпитале, санатории или другой военно-медицинской организации, подлинность которой засвидетельствована начальником госпиталя, санатория или другой военно-медицинской организации, его заместителем по медицинской части, а при их отсутствии старшим или дежурным врачом;
<a id="p336"></a>подпись военнослужащего, находящегося в воинской части, соединении, учреждении или военно-учебном заведении, подлинность которой засвидетельствована командиром (начальником) воинской части, соединения, учреждения или военно-учебного заведения;
<a id="p337"></a>подпись подозреваемого или обвиняемого, содержащегося под стражей, либо осужденного, отбывающего наказание в исправительном учреждении, подлинность которой засвидетельствована начальником места содержания под стражей или начальником исправительного учреждения.
<a id="p338"></a>Лицо, обратившееся в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, представляет заявление о расторжении брака [(форма N 9)](#p100357) и заявление о расторжении брака [(форма N 10)](#p100390) лица, не имеющего возможности лично явиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния.

> *(п. 28 в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-151-2023-minyust-rossii-ministerstvo#p100019) Минюста России от 27.06.2023 N 151)*

<a id="p101184"></a>*29. Строки ["Фамилия"](#p100430), ["Имя"](#p100431), ["Отчество"](#p100432), ["Дата рождения"](#p100433) и ["Место рождения"](#p100434), ["Гражданство"](#p100435) в отношении другого супруга, признанного судом недееспособным, безвестно отсутствующим либо осужденного за совершение преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет, заявления о расторжении брака (форма N 11) заполняются в соответствии с документом, являющимся основанием для государственной регистрации расторжения брака, при наличии в нем соответствующих сведений. Строки ["Национальность"](#p100436), "Образование", "[Количество](#p100441) общих детей, не достигших совершеннолетия", "[В каком браке](#p100440) состоял" в отношении другого супруга, признанного судом недееспособным, безвестно отсутствующим либо осужденного за совершение преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет, не заполняются.*
<a id="p101185"></a>*30. В случае, если супруг приговорен к лишению свободы, срок указывается согласно приговору суда (например: "3 года 2 месяца", "5 лет 4 месяца" или "пожизненно").*
<a id="p101186"></a>*31. В [строке](#p100442) "Место жительства" заявления о расторжении брака (форма N 11) в отношении другого супруга, признанного судом безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.*
32. <a id="p101187"></a>В заявлении о расторжении брака (форма N 11) [строка](#p100443) "Документ, удостоверяющий личность" заполняется в отношении супруга, желающего расторгнуть брак.
33. <a id="p101188"></a>При обращении в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, одного из супругов с заявлением о расторжении брака (форма N 12) в отношении супруга, с которым расторгается брак на основании решения суда о расторжении брака, в заявление вносятся только фамилия, имя, отчество (при наличии). В случае обращения обоих супругов заполняется одно заявление о расторжении брака (форма N 12) в отношении обоих супругов.
<a id="p295"></a>При обращении с заявлением о дополнении записи о расторжении брака в порядке [статьи 35](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-35#p100247) Федерального закона N 143-ФЗ [(форма N 12)](#p161) заявителем в [разделе](#p165) "Сведения о лицах, расторгающих брак" вносятся сведения в отношении супруга, в отсутствие которого ранее была произведена государственная регистрация расторжения брака, в отношении другого супруга указывается только фамилия, имя, отчество (при наличии).

> *(абзац введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-200-2021-minyust-rossii-ministerstvo#p100312) Минюста России от 25.10.2021 N 200)*

<a id="p296"></a>В случае обращения уполномоченного лица либо опекуна недееспособного бывшего супруга, управляющего имуществом безвестно отсутствующего бывшего супруга, с заявлением о внесении сведений о бывшем супруге в ранее составленную запись акта о расторжении брака и выдаче первичного свидетельства о расторжении брака [(форма N 13)](#p223), заявление заполняется от имени указанных лиц, а сведения в тексте заявления вносятся в отношении бывшего супруга. В отношении безвестно отсутствующего супруга в [строке](#p232) "Фамилия (после расторжения брака)" указывается фамилия до расторжения брака.

> *(абзац введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-200-2021-minyust-rossii-ministerstvo#p100314) Минюста России от 25.10.2021 N 200)*



### <a id="p101189"></a>V. Порядок заполнения заявления об усыновлении (удочерении) (форма N 14)


34. <a id="p101190"></a>Сведения о ребенке до усыновления указываются в соответствии со свидетельством о рождении ребенка либо решением суда об усыновлении (удочерении).
35. <a id="p101191"></a>Сведения о ребенке после усыновления указываются в соответствии с решением суда об усыновлении (удочерении).


### <a id="p101192"></a>VI. Порядок заполнения заявлений об установлении отцовства (формы N 15 - N 19)


36. <a id="p101193"></a>Сведения о фамилии, имени и отчестве (при наличии) ребенка, дате и месте рождения ребенка, номере и дате составления записи акта о рождении, об органе, которым была произведена государственная регистрация рождения, заполняются в соответствии со свидетельством о рождении ребенка.
37. <a id="p101194"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения матери ребенка на момент государственной регистрации рождения ребенка указываются в соответствии со свидетельством о рождении.
<a id="p101195"></a>*38. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент подачи заявления об установлении отцовства указываются в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность.*
<a id="p339"></a>*39. В случае, если отец или мать ребенка, не состоящие между собой в браке, не имеют возможности лично подать в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, совместное заявление об установлении отцовства [(форма N 15)](#p100594), лицо, не имеющее возможности лично обратиться с заявлением, заполняет заявление об установлении отцовства по [форме N 16](#p100645) (отец) или по [форме N 17](#p100684) (мать).*
<a id="p340"></a>*Подлинность подписи лица, не имеющего возможности присутствовать при подаче такого заявления, должна быть нотариально засвидетельствована. К подписи отца или матери ребенка, которая совершена на заявлении об установлении отцовства и подлинность которой нотариально засвидетельствована, приравнивается ([пункт 5 статьи 50](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-50#p564) Федерального закона N 143-ФЗ):*
<a id="p341"></a>подпись военнослужащего или другого лица, находящихся на излечении в госпитале, санатории или другой военно-медицинской организации, подлинность которой засвидетельствована начальником госпиталя, санатория или другой военно-медицинской организации, его заместителем по медицинской части, а при их отсутствии старшим или дежурным врачом;
<a id="p342"></a>подпись военнослужащего, находящегося в воинской части, соединении, учреждении или военно-учебном заведении, подлинность которой засвидетельствована командиром (начальником) воинской части, соединения, учреждения или военно-учебного заведения;
<a id="p343"></a>подпись подозреваемого или обвиняемого, содержащегося под стражей, либо осужденного, отбывающего наказание в исправительном учреждении, подлинность которой засвидетельствована начальником места содержания под стражей или начальником исправительного учреждения.
<a id="p344"></a>Лицо, лично обратившееся в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, представляет заявление об установлении отцовства [(форма N 15)](#p100594) и заявление об установлении отцовства ([форма N 16](#p100645) (отец) либо ([форма N 17](#p100684) (мать) лица, не имеющего возможности лично явиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния.

> *(п. 39 в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-151-2023-minyust-rossii-ministerstvo#p100026) Минюста России от 27.06.2023 N 151)*

<a id="p101198"></a>*40. В заявлениях об установлении отцовства ([формы N 15](#p100594), [N 16](#p100645), [N 19](#p100771)) сведения об отце вносятся на основании документа, удостоверяющего личность. В заявлении об установлении отцовства [(форма N 18)](#p100722) сведения об отце вносятся на основании решения суда об установлении отцовства (факта признания отцовства) в соответствии с данными, указанными в решении суда, и по документу, удостоверяющему личность (при наличии).*
<a id="p101199"></a>*41. Строка "Реквизиты записи акта о заключении брака" заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка.*
<a id="p101200"></a>*42. Если установление отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления, согласие данного лица может быть выражено в отдельном заявлении или посредством подписи заявления об установлении отцовства ([формы N 15](#p100594), [N 19](#p100771)).*


### <a id="p101201"></a>VII. Порядок заполнения заявления о перемене имени (форма N 20)


43. <a id="p101202"></a>В [строке](#p100823) "Прошу переменить мне" в заявлении о перемене имени указываются новые фамилия, собственно имя, отчество (при наличии).
44. <a id="p101203"></a>В [разделе](#p100827) "Сведения о заявителе" фамилия, имя и отчество (при наличии) в заявлении о перемене имени указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя.
<a id="p101204"></a>*45. В заявление о перемене имени при наличии детей, не достигших совершеннолетия, вносятся сведения о детях. При наличии более четырех детей представляется дополнительное заявление о перемене имени. В дополнительном заявлении указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя и соответствующие сведения о детях.*
<a id="p101205"></a>*46. Причина перемены имени в заявлении о перемене имени указывается в соответствующей строке.*
<a id="p101206"></a>*47. Строки "[Прошу внести](#p100855) изменения в следующие записи актов гражданского состояния" и "[Прошу не вносить](#p100856) изменения в записи актов гражданского состояния" в заявлении о перемене имени заполняются в органе, осуществляющем государственную регистрацию актов гражданского состояния, при приеме заявления о перемене имени.*
<a id="p376"></a>47(1). В [строке](#p359) "Семейное положение (отметить знаком V)" отмечается одно из значений: в браке не состоял(а), состою в браке, разведен(а), вдовец (вдова), иное (указывается в случае, если брак прекращен вследствие внесения изменений в запись акта о рождении одного из супругов в связи с изменением им пола).

> *(п. 47(1) введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-316-2023-minyust-rossii-ministerstvo#p100076) Минюста России от 24.10.2023 N 316)*

48. <a id="p377"></a>В [разделе](#p362) "Документ, подтверждающий семейное положение" заявления о перемене имени указываются один из документов и реквизиты соответствующей записи акта (номер, дата составления, орган, составивший данную запись) о заключении/расторжении брака, смерти супруга(и), рождении супруга(и) (в случае если предыдущий брак прекращен вследствие внесения изменений в запись акта о рождении одного из супругов в связи с изменением им пола). Сведения указываются в соответствии со свидетельством о заключении/расторжении брака, смерти, сведениями из записи акта о рождении, в которую внесены изменения в связи со сменой пола, содержащимися в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния.
<a id="p378"></a>*Если заявителю реквизиты записи акта о рождении бывшего супруга, сменившего пол, не известны, сведения заполняются заявителем с помощью сотрудника органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния, на основании сведений, содержащихся в Едином государственном реестре записей актов гражданского состояния.*
<a id="p379"></a>*В случае, если документ, подтверждающий семейное положение, выдан компетентным органом иностранного государства, сведения о документе вносятся в [строку](#p367) "Иной документ".*

> *(п. 48 в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-316-2023-minyust-rossii-ministerstvo#p100078) Минюста России от 24.10.2023 N 316)*



### <a id="p101208"></a>VIII. Порядок заполнения заявления о смерти (форма N 21)


49. <a id="p101209"></a>Если с заявлением о смерти обращается уполномоченное лицо в соответствии с [абзацами третьим](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-66#p100) - [седьмым пункта 1 статьи 66](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-1#p100447) Федерального закона N 143-ФЗ, в верхней правой части заявления о смерти указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, наименование и место нахождения организации. В заявлении о смерти заполняется [строка](#p100887) "Документ, подтверждающий полномочия заявителя".
50. <a id="p381"></a>В заявлении о смерти сведения об умершем вносятся в соответствии с документом, удостоверяющим личность, либо на основании сведений, указанных в документе, являющемся основанием для государственной регистрации смерти.

> *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-325-2023-minyust-rossii-ministerstvo#p100017) Минюста России от 08.11.2023 N 325)*

<a id="p382"></a>*51. [Строка](#p100875) "Дата смерти/время смерти" в заявлении о смерти заполняется в соответствии с документом, являющимся основанием для государственной регистрации смерти.*

> *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-325-2023-minyust-rossii-ministerstvo#p100018) Минюста России от 08.11.2023 N 325)*

52. <a id="p101212"></a>[Строка](#p100874) "Национальность" в заявлении о смерти заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего.
53. <a id="p101213"></a>При заполнении заявления о смерти в отношении неизвестного лица в [строке](#p100866) "Фамилия" указывается: "неизвестный" или "неизвестная". Если пол неизвестен, в [строке](#p100866) "Фамилия" указывается слово "неизвестный", в [строке](#p100872) "Пол" проставляется прочерк. Записи вносятся строчными буквами.
<a id="p297"></a>53(1). Если государственная регистрация смерти осуществляется в соответствии с [пунктом 2.1 статьи 6](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-6#p100601) Федерального закона N 143-ФЗ, в [строке](#p152) "Свидетельство о смерти" (форма N 21)" отмечается одно из значений: "желаю получить" (указывается наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния, в котором заявитель желает получить свидетельство о смерти на бумажном носителе), либо "прошу не выдавать" (в случае, если заявитель отказывается от получения свидетельства о смерти на бумажном носителе).
<a id="p298"></a>После государственной регистрации смерти заявитель при необходимости вправе обратиться в орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния, для получения свидетельства о смерти в порядке, предусмотренном [пунктами 12](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1153-2021#p100029) и [13](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1153-2021#p100030) "Положения об особенностях государственной регистрации рождения и государственной регистрации смерти в случае поступления в форме электронных документов заявления о рождении ребенка либо заявления о смерти, а также документа, являющегося в соответствии с абзацами вторым и третьим пункта 1 статьи 14 и абзацем вторым статьи 64 Федерального закона "Об актах гражданского состояния" основанием для государственной регистрации рождения либо государственной регистрации смерти, через федеральную государственную информационную систему "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)", утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 09.07.2021 N 1153.

> *(п. 53(1) введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-200-2021-minyust-rossii-ministerstvo#p100315) Минюста России от 25.10.2021 N 200)*

<a id="p383"></a>*53(2). При заполнении [строки](#p100881) "Основание для государственной регистрации смерти" отмечается одно из значений документа, являющегося основанием для государственной регистрации смерти, и указываются его реквизиты.*
<a id="p384"></a>*Наименование органа (организации), оформившего справку о смерти гражданина, выданную в соответствии с [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1421-2023) Правительства Российской Федерации от 01.09.2023 N 1421 "Об утверждении Правил выдачи справки об обстоятельствах исчезновения гражданина и справки об обстоятельствах исчезновения или возможной гибели гражданина, Правил выдачи справки о смерти гражданина, формы справки об обстоятельствах исчезновения гражданина, формы справки об обстоятельствах исчезновения или возможной гибели гражданина, формы справки о смерти гражданина", указывается согласно сведениям, содержащимся в ней.*

> *(п. 53(2) введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-325-2023-minyust-rossii-ministerstvo#p100019) Минюста России от 08.11.2023 N 325)*



### <a id="p101214"></a>IX. Порядок заполнения заявления матери, не состоящей в браке с отцом ребенка, о внесении в запись акта о рождении сведений об отце ребенка либо об их изменении или исключении (форма N 22)


54. <a id="p101215"></a>Сведения о записи акта о рождении ребенка в заявлении [(форма N 22)](#p100896) вносятся на основании свидетельства о рождении ребенка.
55. <a id="p101216"></a>Сведения о матери в заявлении [(форма N 22)](#p100896) указываются на основании записи акта о рождении ребенка.
56. <a id="p101217"></a>В случае внесения в запись акта о рождении ребенка сведений об отце ребенка на основании заявления [(форма N 22)](#p100896) фамилия отца указывается по фамилии матери, имя и отчество - по указанию матери ([пункт 3 статьи 17](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-17#p100108) Федерального закона N 143-ФЗ).
<a id="p101218"></a>В случае исключения сведений об отце указываются сведения, подлежащие исключению.
<a id="p101219"></a>В случае изменения сведений об отце указываются сведения до и после их изменения. Фамилия отца изменению не подлежит.


### <a id="p101220"></a>X. Порядок заполнения заявления о внесении исправления или изменения в запись акта гражданского состояния (форма N 23)


57. <a id="p101221"></a>В заявлении (форма N 23) причина внесения исправления или изменения указывается в соответствующей строке.
58. <a id="p101222"></a>В заявлении (форма N 23) указываются реквизиты записей актов гражданского состояния и сведения, подлежащие исправлению (изменению). Если исправлению (изменению) подлежат более четырех записей, сведения о пятой и последующих записях представляются путем заполнения дополнительного заявления. В дополнительном заявлении указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя и заполняются соответствующие строки записи акта гражданского состояния.
59. <a id="p101223"></a>В случае, если в одной записи акта гражданского состояния подлежат исправлению несколько значений, в строке "исправить (изменить) с" перечисляются через символ ";" все подлежащие исправлению (изменению) значения. Такой же порядок записи применяется в строке "исправить (изменить) на".
60. <a id="p101224"></a>Строки "Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправлений/изменений в записи актов гражданского состояния" и "Документ, подтверждающий наличие основания для внесения исправления/изменения в записи актов гражданского состояния" заявления (форма N 23) заполняются в органе, осуществляющем государственную регистрацию актов гражданского состояния, при приеме документов.


### <a id="p101225"></a>XI. Порядок заполнения заявления (о выдаче справки об отсутствии факта государственной регистрации заключения брака) (форма N 24)


61. <a id="p101226"></a>Заявление заполняется лицом, имеющим право на получение справки об отсутствии факта государственной регистрации акта гражданского состояния ([пункт 3.1 статьи 9](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-1#p23) Федерального закона N 143-ФЗ).
62. <a id="p101227"></a>При заполнении заявления лицом, состоящим в браке, указывается период времени (до заключения брака), за который необходимо произвести проверку.
63. <a id="p101228"></a>В [строке](#p100957) "Документ прошу выслать в" указывается орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния по месту жительства (пребывания) заявителя.


### <a id="p299"></a>XXII. Порядок заполнения заявлений (формы N 25 - N 30) о выдаче первичных или повторных свидетельств/справок о государственной регистрации акта гражданского состояния


> *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-200-2021-minyust-rossii-ministerstvo#p100318) Минюста России от 25.10.2021 N 200)*


64. <a id="p300"></a>Заявления заполняются лицами, имеющими право на получение повторного свидетельства (справки) о государственной регистрации акта гражданского состояния ([статья 9](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-9#p19) Федерального закона N 143-ФЗ). Первичное свидетельство о государственной регистрации акта гражданского состояния может быть выдано по заявлениям в соответствии с [формами N 25](#p100963) - [N 28](#p101040) и [формой N 30](#p101097), если при государственной регистрации акта гражданского состояния в соответствии с Федеральным [законом](https://bukva.ai/docs/zakon-143-fz-1997/statya-1) N 143-ФЗ оно не выдавалось.

> *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-200-2021-minyust-rossii-ministerstvo#p100319) Минюста России от 25.10.2021 N 200)*

65. <a id="p101231"></a>В случае, если заявитель желает получить сведения, содержащиеся в записи акта гражданского состояния, не предусмотренные соответствующей формой справки, выдаваемой при государственной регистрации акта гражданского состояния, в заявлениях заполняется строка "Прошу указать следующие иные сведения".
<a id="p101232"></a>Не подлежат указанию следующие иные сведения:
<a id="p101233"></a>сведения об усыновлении (удочерении) в справке о рождении (формы N 2, [N 4](#p100161));
<a id="p101234"></a>сведения о месте жительства заявителя, если о государственной регистрации акта гражданского состояния заявляло физическое лицо.
66. <a id="p301"></a>В строке "Документ прошу выслать в" указывается орган, осуществляющий государственную регистрацию актов гражданского состояния по выбору заявителя.

> *(в ред. [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-200-2021-minyust-rossii-ministerstvo#p100320) Минюста России от 25.10.2021 N 200)*




<a id="p100461"></a>

---



## Вложения

- [21NTM.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-201-2018-minyust-rossii-ministerstvo/attachments/21NTM.RTF)