--- title: "Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 N 19н" number: "19н" issuer: "Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации" issued_on: 2009-01-26 status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-19n-2009-minzdravsotsrazvitiya-rossii" --- ## Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 N 19н # Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2009 N 19н "О рекомендуемом образце добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них" (Зарегистрировано в Минюсте РФ 28.04.2009 N 13846) Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 апреля 2009 г. N 13846 --- **МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ** **РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ** **ПРИКАЗ** от 26 января 2009 г. N 19н
**О РЕКОМЕНДУЕМОМ ОБРАЗЦЕ**
**ДОБРОВОЛЬНОГО ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ НА ПРОВЕДЕНИЕ**
**ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ**
В соответствии с [пунктом 5.2.101](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-321-2004#p100193) Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю: 1. Утвердить рекомендуемый [образец](#p100011) добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению. 2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать [образец](#p100011) добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок. Министр **Т.А.ГОЛИКОВА** Приложение к Приказу Минздравсоцразвития России от 26 января 2009 г. N 19н Рекомендуемый образец
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ДЕТЯМ
ИЛИ ОТКАЗА ОТ НИХ
1. Я, нижеподписавшийся(аяся) ________________________________________, (фамилия, имя, отчество родителя (иного ___________________________________________________________________________ законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) ____________________________________________________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с [пунктом 2 статьи 5](https://bukva.ai/docs/zakon-157-fz-1998/statya-5#p100052) Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней" [<1>](#p100020) отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями ([Постановление](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-825-1999) Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок" [<2>](#p100021)). Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки _________________________________________________________________, (название прививки) возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки [<3>](#p100022) _____________________ (название прививки) (добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________) (название прививки) несовершеннолетнему ______________________________________________________. (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) Я, нижеподписавшийся(аяся) [<4>](#p100023) _____________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) Дата _____________________ __________________ (подпись) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Врач ________________________ _________ Дата ______________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) --- <1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21. <2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766. <3> Нужное подчеркнуть. <4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет. --- ## Вложения - [$87298_00R.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-19n-2009-minzdravsotsrazvitiya-rossii/attachments/%2487298_00R.RTF)