Приказ Минюста РФ от 28.10.2005 № 198

(ред. от 27.01.2011)

«О порядке возмещения ущерба в случае гибели (смерти) или причинения увечья сотруднику уголовно-исполнительной системы, а также ущерба, причиненного имуществу сотрудника уголовно-исполнительной системы или его близких»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 11.11.2005 № 7155)

Зарегистрировано в Минюсте РФ 11 ноября 2005 г. № 7155

---

ПРИКАЗ от 28 октября 2005 г. № 198

О ПОРЯДКЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ УЩЕРБА В СЛУЧАЕ ГИБЕЛИ (СМЕРТИ) ИЛИ ПРИЧИНЕНИЯ УВЕЧЬЯ СОТРУДНИКУ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, А ТАКЖЕ УЩЕРБА, ПРИЧИНЕННОГО ИМУЩЕСТВУ СОТРУДНИКА УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ИЛИ ЕГО БЛИЗКИХ

В соответствии с Указами Президента Российской Федерации от 13 октября 2004 г. № 1313 «Вопросы Министерства юстиции Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 42, ст. 4108), от 13 октября 2004 г. № 1314 «Вопросы Федеральной службы исполнения наказаний» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 42, ст. 4109) и в целях укрепления гарантий социальной и правовой защиты сотрудников уголовно-исполнительной системы, совершенствования работы по осуществлению им выплат и компенсаций в возмещение ущерба, установленных законодательством, приказываю:

1. Утвердить прилагаемую Инструкцию о порядке возмещения ущерба в случае гибели (смерти) или причинения увечья сотруднику уголовно-исполнительной системы, а также ущерба, причиненного имуществу сотрудника уголовно-исполнительной системы или его близких.

2. Федеральной службе исполнения наказаний (А.А. Реймер) обеспечить исполнение Инструкции о порядке возмещения ущерба в случае гибели (смерти) или причинения увечья сотруднику уголовно-исполнительной системы, а также ущерба, причиненного имуществу сотрудника уголовно-исполнительной системы или его близких.

(в ред. Приказа Минюста РФ от 27.01.2011 № 26)

3. Признать утратившими силу Приказы Министерства юстиции Российской Федерации:

от 30 декабря 1999 г. № 376 «О порядке возмещения ущерба в случае гибели (смерти) или причинения увечья сотруднику уголовно-исполнительной системы Министерства юстиции Российской Федерации, а также ущерба, причиненного имуществу сотрудника уголовно-исполнительной системы или его близких» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 7 февраля 2000 г., регистрационный № 2082);

от 8 июня 2001 г. № 172 «О внесении изменений и дополнений в Инструкцию, утвержденную Приказом Минюста России от 30 декабря 1999 г. № 376» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 28 июня 2001 г., регистрационный № 2770);

от 8 сентября 2003 г. № 215 «О внесении изменений и дополнений в Приказ Министерства юстиции Российской Федерации от 30 декабря 1999 г. № 376» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 11 сентября 2003 г., регистрационный № 5062).

4. Контроль за исполнением Приказа возложить на заместителя Министра А.А. Смирнова.

(п. 4 в ред. Приказа Минюста РФ от 27.01.2011 № 26)

Министр Ю. Я. Чайка

ИНСТРУКЦИЯ О ПОРЯДКЕ ВОЗМЕЩЕНИЯ УЩЕРБА В СЛУЧАЕ ГИБЕЛИ (СМЕРТИ) ИЛИ ПРИЧИНЕНИЯ УВЕЧЬЯ СОТРУДНИКУ УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ, А ТАКЖЕ УЩЕРБА, ПРИЧИНЕННОГО ИМУЩЕСТВУ СОТРУДНИКА УГОЛОВНО-ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ИЛИ ЕГО БЛИЗКИХ

I. Общие положения

1. Настоящая Инструкция определяет порядок оформления документов, выплаты единовременных пособий и сумм в возмещение ущерба сотрудникам уголовно-исполнительной системы <*> или их близких.

---

<*> Далее — сотрудники.

Возмещение ущерба производится в случаях получения сотрудником увечья или заболевания при осуществлении служебной деятельности (исполнении служебных обязанностей), отнесенных военно-врачебной комиссией к военной травме (далее — военная травма).

(абзац введен Приказом Минюста РФ от 27.01.2011 № 26)

2. Под осуществлением служебной деятельности (исполнением служебных обязанностей) сотрудниками понимается:

а) исполнение должностных обязанностей, установленных в соответствии с уставами, наставлениями, инструкциями и другими актами;

б) исполнение приказов или распоряжений руководителя (начальника) федерального или территориального органа <*>, учреждения уголовно-исполнительной системы;

---

<*> Далее — орган уголовно-исполнительной системы.

в) участие в сборах, учениях, соревнованиях и других служебно-оперативных мероприятиях, проводимых в соответствии с планами, утвержденными руководителем органа, учреждения уголовно-исполнительной системы;

г) нахождение на территории учреждения, органа уголовно-исполнительной системы в течение установленного распорядком дня служебного времени или если это вызвано служебной необходимостью;

д) следование к месту службы и обратно, нахождение в служебной командировке;

е) нахождение на лечении в лечебных, лечебно-профилактических учреждениях, следование к месту лечения и обратно;

ж) действия по защите жизни, здоровья, чести и достоинства личности;

з) оказания помощи органам внутренних дел, другим правоохранительным органам по защите законных прав и свобод человека и гражданина, охране правопорядка и обеспечению общественной безопасности;

и) участия в предотвращении и ликвидации последствий стихийных бедствий, аварий и катастроф;

к) совершения иных действий, признанных судом совершенными в интересах личности, общества и государства.

л) нахождение в плену (кроме случаев добровольной сдачи в плен), в положении заложника или интернированного;

м) безвестное отсутствие — до признания сотрудника безвестно отсутствующим или объявления умершим в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Не признаются осуществляющими служебную деятельность (исполняющими служебные обязанности) сотрудники:

а) находящиеся на отдыхе или в отпуске, за исключением случаев, предусмотренных подпунктами «ж» - «к» настоящего пункта;

(в ред. Приказа Минюста РФ от 27.01.2011 № 26)

б) в отношении которых служебной проверкой, органами дознания и предварительного следствия, судом установлено, что гибель (смерть), получение телесного повреждения или заболевания:

находятся в прямой причинной связи с добровольным приведением себя в состояние алкогольного, наркотического или токсического опьянения;

наступили вследствие совершенного ими деяния, которое признано общественно опасным или является умышленным административным правонарушением;

наступили вследствие самоубийства или покушения на самоубийство и при этом не были вызваны болезненным состоянием или доведением до самоубийства;

явились следствием самовольного нахождения вне расположения учреждения, органа уголовно-исполнительной системы или установленного за пределами учреждения, органа уголовно-исполнительной системы места несения службы в течение установленного распорядком дня служебного времени, за исключением случаев, предусмотренных подпунктами «ж», «з», «и», «к», «л» и «м» части первой настоящего пункта;

являются результатом умышленного причинения вреда своему здоровью.

II. Порядок оформления и выплаты единовременных пособий и сумм в возмещение ущерба

3. Сотрудник (члены семьи и иждивенцы) для решения вопроса о выплате единовременного пособия или сумм в возмещение ущерба подает письменное заявление (согласно приложению 1 к настоящей Инструкции) на имя начальника органа уголовно-исполнительной системы, в подразделении (учреждении) которого сотрудник проходит службу (занимал последнюю должность).

4. Заявление о выплате единовременного пособия или сумм в возмещение ущерба рассматривается в течение месяца после его поступления в орган уголовно-исполнительной системы. В случае необходимости проведения дополнительной служебной проверки начальником органа уголовно-исполнительной системы срок рассмотрения заявления может быть продлен до двух месяцев с обязательным обращением в федеральный орган уголовно-исполнительной системы, в котором указываются причины, вызвавшие продление срока.

(п. 4 в ред. Приказа Минюста РФ от 27.01.2011 № 26)

5. Сбор и оформление документов на выплату единовременных пособий и сумм в возмещение ущерба, определение круга лиц, имеющих на право выплаты единовременных пособий, осуществляют кадровые (воспитательные) подразделения органов уголовно-исполнительной системы.

В федеральном и территориальных органах уголовно-исполнительной системы, образовательных учреждениях из числа сотрудников кадровых, юридических, медицинских и финансовых подразделений создаются постоянно действующие комиссии по вопросам выплат пособий, денежных компенсаций, сумм в возмещение материального ущерба <*>.

---

<*> Далее — комиссия.

Собранные документы рассматриваются данной комиссией, решение о праве сотрудника (членов семей) на получение единовременного пособия, ежемесячных сумм в возмещение вреда здоровью, ущерба, причиненного имуществу сотрудника или его близких, оформляется протоколом заседания комиссии. По результатам рассмотрения комиссии начальником органа уголовно-исполнительной системы издается приказ, который является основанием для проведения соответствующих выплат.

В соответствии с приказом органа уголовно-исполнительной системы финансовое подразделение (бухгалтерия) соответствующего органа, учреждения уголовно-исполнительной системы, в котором сотрудник проходит службу (занимал последнюю должность), производит непосредственный расчет размера единовременных пособий и ежемесячных сумм в возмещение вреда здоровью и выплату.

---

В случае смерти сотрудника до истечения одного года после увольнения со службы, когда ВВК вынесено заключение о причинной связи смерти с телесным повреждением, полученным в связи с осуществлением служебной деятельности (исполнением служебных обязанностей) <*>, или заболеванием, полученным в период прохождения службы, единовременное пособие в размере десятилетнего денежного содержания определяется из оклада денежного содержания, установленного нормативными правовыми актами Российской Федерации для сотрудников уголовно-исполнительной системы по занимаемой им ранее должности и специальному званию на день его смерти.

---

<*> Далее — телесное повреждение.

При исключении возможности дальнейшего прохождения службы сотрудником, признании его военно-врачебной комиссией <*> ограниченно годным или не годным к военной службе в связи с телесным повреждением непосредственно по окончании лечения или при определившемся неблагоприятном исходе последствий телесного повреждения, причинная связь которого определена в формулировке «военная травма», единовременное пособие в размере пятилетнего денежного содержания определяется из оклада денежного содержания сотрудника на день его увольнения со службы в уголовно-исполнительной системе по болезни или ограниченному состоянию здоровья.

---

<*> Далее — ВВК.

Расчет размера единовременных пособий и сумм в возмещение ущерба курсантам и слушателям образовательных учреждений профессионального образования уголовно-исполнительной системы, получающим стипендии, производится из минимального оклада денежного содержания по должности сотрудника по месту дислокации образовательного учреждения.

7. Выплата единовременного пособия в случае гибели (смерти) сотрудника производится в равных долях лицам, имеющим на него право, путем перечисления довольствующим финансовым органом (бухгалтерией) соответствующих сумм во вклад на имя получателя в учреждение сберегательного банка по месту жительства или выдачи в финансовом органе (бухгалтерии) на руки.

8. Расходы на выплату единовременных пособий и сумм в возмещение ущерба производятся за счет соответствующей сметы содержания органа уголовно-исполнительной системы, в подразделении (учреждении) которого сотрудник проходит службу (занимал последнюю должность).

9. Контроль за обоснованностью выдачи ВВК документов о телесных повреждениях, приведших к увольнению со службы по состоянию здоровья, а также заключений ВВК о причинной связи смерти сотрудника с телесными повреждениями либо заболеванием, полученным в период прохождения службы, осуществляется медицинским управлением ФСИН России (Центральной военно-врачебной комиссией при ФСИН России), медицинскими службами территориальных органов уголовно-исполнительной системы.

Заключение о причинной связи гибели (смерти), телесных повреждений, заболеваний с осуществлением служебной деятельности (исполнением служебных обязанностей) или с получением их в период прохождения службы выносится соответствующим органом на основании результатов служебной проверки, а также судебно-медицинской экспертизы и медицинских документов лечебно-профилактических учреждений. Копия заключения служебной проверки, заверенная в установленном порядке, приобщается к личному делу.

10. Исковая давность на выплату единовременных пособий и сумм в возмещение ущерба не распространяется.

При обращении за возмещением ущерба здоровью по истечении трех лет с момента возникновения права на возмещение такого ущерба суммы в возмещение вреда здоровью выплачиваются за прошлое время, но не более чем за три года.

11. Указанные в настоящей Инструкции единовременные пособия и суммы в возмещение ущерба не выплачиваются, если служебной проверкой, органами дознания и предварительного следствия, судом установлено, что:

гибель сотрудника не связана с осуществлением служебной деятельности (исполнением служебных обязанностей);

смерть сотрудника наступила:

телесные повреждения сотрудника не связаны с осуществлением служебной деятельности (исполнением служебных обязанностей);

инвалидность сотрудника не связана с военной травмой;

(в ред. Приказа Минюста РФ от 27.01.2011 № 26)

гибель (смерть), получение увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания явилось следствием добровольного приведения сотрудником себя в состояние алкогольного, наркотического или токсического опьянения.

12. Единовременные пособия и суммы в возмещение ущерба выплачиваются независимо от выплаты страховых сумм по обязательному государственному или личному добровольному страхованию.

13. Установленный порядок возмещения ущерба применяется и в случае возмещения ущерба, причиненного в связи со служебной деятельностью (исполнением служебных обязанностей) сотрудника имуществу его близких.

III. Выплата единовременного пособия в случае гибели (смерти) сотрудника в период прохождения службы

14. В случае гибели (смерти) сотрудника кадровым подразделением (инспекцией по личному составу) соответствующего органа уголовно-исполнительной системы проводится служебная проверка обстоятельств гибели (смерти), выявляется круг лиц, имеющих право на получение единовременного пособия. При необходимости последним направляются уведомления об их праве на получение единовременного пособия.

15. Основанием для принятия решения и издания приказа о выплате единовременного пособия является наличие следующих документов:

а) заявление о выплате единовременного пособия по форме согласно приложению № 1 к настоящей Инструкции (несовершеннолетние дети сотрудника включаются в заявление супруги(а);

б) выписка из приказа об исключении сотрудника из списков личного состава в связи с гибелью (смертью);

в) заверенная установленным порядком копия <*> заключения служебной проверки по факту гибели (смерти);

---

<*> Далее — копия.

г) заключение ВВК о причинной связи смерти сотрудника с телесным повреждением или заболеванием по форме согласно приложению № 2 к настоящей Инструкции;

д) копия свидетельства о смерти;

е) копия свидетельства о браке;

ж) копии свидетельств о рождении детей;

з) справка об иждивенцах;

и) копия свидетельства о рождении погибшего (умершего) сотрудника;

к) справка образовательного учреждения об обучении детей с указанием даты начала обучения (для детей в возрасте от 18 до 23 лет, обучающихся в образовательных учреждениях по очной форме обучения);

16. Основанием для рассмотрения вопроса о выплате единовременного пособия является смерть сотрудника до истечения одного года после увольнения со службы по болезни или ограниченному состоянию здоровья, установление соответствующей ВВК причинной связи смерти с телесным повреждением, заболеванием, послужившим основанием для увольнения сотрудника по болезни или ограниченному состоянию здоровья и вынесения заключения ВВК по форме согласно приложению № 2 к настоящей Инструкции.

17. Основанием для принятия решения и издания приказа о выплате единовременного пособия являются материалы, указанные в пункте 15 настоящей Инструкции.

При этом членам семьи умершего и его иждивенцам в равных долях выплачивается единовременное пособие из расчета десятилетнего денежного содержания (за вычетом ранее полученного единовременного пособия в размере пятилетнего денежного содержания).

V. Выплата единовременного пособия в случае получения сотрудником телесных повреждений

18. Основанием для рассмотрения вопроса о выплате единовременного пособия в размере пятилетнего денежного содержания являются: исключение возможности дальнейшего прохождения службы сотрудником при вынесении ВВК заключения о категории его годности к военной службе в формулировке «не годен к военной службе» или «ограниченно годен к военной службе», установление причинной связи телесного повреждения в редакции «военная травма» и приказ об увольнении со службы по болезни или ограниченному состоянию здоровья.

19. Вопрос о невозможности дальнейшего прохождения службы (увольнении по болезни или ограниченному состоянию здоровья) решается соответствующей ВВК в порядке, установленном Положением о военно-врачебной экспертизе, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. № 123 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, № 10, ст. 902), и оформляется свидетельством о болезни и справкой по форме согласно приложению № 3 к настоящей Инструкции. При этом право на получение сотрудником единовременного пособия устанавливается в ходе оформления материалов об увольнении его из уголовно-исполнительной системы.

20. Основанием для принятия решения и издания приказа о выплате единовременного пособия является наличие следующих документов:

а) заявление о выплате единовременного пособия;

б) выписка из приказа об увольнении со службы по болезни или ограниченному состоянию здоровья;

в) копия заключения служебной проверки по факту получения сотрудником телесного повреждения при исполнении служебных обязанностей;

г) копия свидетельства о болезни с заключением ВВК о причинной связи телесного повреждения в редакции «военная травма»;

д) справка ВВК для оформления документов на выплату единовременного пособия по форме согласно приложению № 3 к настоящей Инструкции;

е) исключен. - Приказ Минюста РФ от 27.01.2011 № 26.

VI. Возмещение ущерба здоровью при установлении сотруднику группы инвалидности вследствие военной травмы

21. При назначении пенсии по инвалидности вследствие военной травмы, приведшей к досрочному увольнению со службы по болезни или ограниченному состоянию здоровья, установлении степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах сотруднику ежемесячно выплачивается сумма в возмещение вреда, причиненного его здоровью.

(п. 21 в ред. Приказа Минюста РФ от 27.01.2011 № 26)

22. Основанием для принятия решения и издания приказа о выплате ежемесячных сумм в возмещение вреда здоровью является наличие следующих документов:

а) заявление о выплате ежемесячных сумм в возмещение вреда здоровью;

б) заверенные копии выписки из акта освидетельствования в государственной медико-социальной экспертной комиссии <*> и справки МСЭК об установлении группы инвалидности и ее причине;

---

<*> Далее — МСЭК.

в) копия приказа об увольнении по болезни или по ограниченному состоянию здоровья;

г) копия свидетельства о болезни с заключением ВВК о причинной связи с военной травмой;

(пп. «г» в ред. Приказа Минюста РФ от 27.01.2011 № 26)

д) справка медико-социальной экспертной комиссии либо акт судебно-медицинского исследования учреждения судебно-медицинской экспертизы об установлении степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах согласно установленной группе инвалидности;

(пп. «д» в ред. Приказа Минюста РФ от 27.01.2011 № 26)

и) исключен. - Приказ Минюста РФ от 27.01.2011 № 26.

23. Размер вреда, подлежащего возмещению, определяется в соответствии со статьей 1086 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Выплата ежемесячных сумм в возмещение вреда здоровью производится в течение всего срока, на который установлена инвалидность и определена степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах.

24. В случае увеличения оклада денежного содержания сотрудников уголовно-исполнительной системы, состоящих на службе, также одновременно подлежат соответствующему перерасчету ежемесячные суммы в возмещение вреда здоровью, выплачиваемые ранее уволенным со службы сотрудникам.

VII. Возмещение ущерба, причиненного имуществу сотрудника или его близких

25. Основанием для принятия решения и издания приказа о возмещении ущерба, причиненного имуществу сотрудника или его близких, является причинение этого ущерба в связи с осуществлением сотрудником служебной деятельности (исполнением служебных обязанностей).

Приказ о возмещении ущерба, причиненного имуществу сотрудника или его близких, издается на основании следующих документов:

а) рапорта сотрудника (заявления лица), имуществу которого причинен ущерб;

б) документов, подтверждающих факт уничтожения или повреждения имущества;

в) копий материалов, подтверждающих наличие причинной связи между служебной деятельностью (исполнением служебных обязанностей) сотрудника и причиненным его имуществу или имуществу его близких ущербом;

26. Возмещение ущерба, причиненного имуществу сотрудника или его близких, производится, если органы дознания, предварительного следствия или суд установят наличие причинной связи между служебной деятельностью (исполнением служебных обязанностей) сотрудника и причиненным его имуществу или имуществу его близких ущербом.

27. Определение действительной суммы ущерба осуществляется органом уголовно-исполнительной системы при участии лица, имуществу которого причинен ущерб.

28. Размер суммы ущерба определяется из действующих на момент возмещения рыночных цен и устанавливается с привлечением работников торговых организаций, налоговых инспекций и других специалистов с отнесением на смету органа уголовно-исполнительной системы расходов на оплату их труда.

29. Ущерб, причиненный имуществу сотрудника или его близких, может быть возмещен органом уголовно-исполнительной системы в натуре путем передачи равноценного имущества, исправления поврежденного или иным путем.

VIII. Порядок учета выплаченных сумм и их взыскания с виновных юридических или физических лиц

30. Расходы по выплате единовременных пособий и сумм в возмещение ущерба относятся на счет 40101262 «Расходы на пособие по социальной помощи населению» статья бюджетной классификации 263 «Пенсии, пособия, выплачиваемые организациями сектора государственного управления». В объяснительной записке к бухгалтерским отчетам представляется информация о количестве случаев и сумме выплат.

31. Орган уголовно-исполнительной системы, выплативший денежные средства в возмещение ущерба, принимает меры к взысканию этой суммы в установленном законом порядке с виновных юридических или физических лиц <*>.

---

<*> Далее — виновных лиц.

32. Оформление материалов и их предъявление для взыскания осуществляются в следующем порядке:

33. Финансовое подразделение (бухгалтерия) соответствующего органа уголовно-исполнительной системы:

а) относит выплаченную сумму на забалансовый счет 05 «Списанная задолженность неплатежеспособных дебиторов» и учитывает ее в течение 5 лет с момента выплаты с целью контроля за возможным взысканием с виновных лиц понесенных органом уголовно-исполнительной системы расходов;

б) фактически взысканные суммы, независимо от сроков предъявления исков к виновным лицам и времени (даты) их удовлетворения, относит на восстановление расходов по счету 40101000 статья 263 «Пенсии, пособия, выплачиваемые организациями сектора государственного управления»;

в) передает документы по выплаченным суммам (копии платежных поручений, расходных кассовых ордеров, расходно-платежных ведомостей и др.) в соответствующую юридическую службу органа уголовно-исполнительной системы для предъявления в установленном порядке исков к виновным лицам;

г) ведет учет поступлений денежных средств, взысканных с ответчиков;

д) оформляет в установленном порядке материалы на списание сумм, безнадежных к взысканию.

34. При наличии виновных лиц юридическое подразделение органа уголовно-исполнительной системы:

а) оформляет необходимую документацию для предъявления претензий и исков к ответчикам;

б) осуществляет представительство в судах;

в) представляет в финансовую службу (бухгалтерию) решения судов или другие соответствующие документы для оформления списания не присужденных к взысканию сумм с забалансового учета.

Образец

Начальнику ______________________________ (наименование органа УИС) от ______________________________________ (фамилия, имя, отчество) проживающего(ей) по адресу: _____________ _________________________________________ паспорт _________________________________ (серия, номер, кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу  Вас  рассмотреть  вопрос  о выплате мне единовременного
пособия  в  связи  с гибелью (смертью), наступившей при исполнении
служебных  обязанностей  (в  период  прохождения службы, в течение

одного года после увольнения со службы), моего(ей)

---

   (указывается родственное отношение, звание, фамилия,

---

           имя, отчество погибшего (умершего))

Выплату прошу произвести через ___________________________________ (указываются номер счета,

---

   наименование отделения (филиала) банка на территории

---

  Российской Федерации и его полные платежные реквизиты)

---

Одновременно сообщаю, что у ______________________________________

---

         (фамилия, инициалы погибшего (умершего))

имеются другие члены семьи:

1. _______________________________________________________________ (родственные отношения, фамилии, имена, отчества, адреса)

---

2. _______________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

«__» ______________ ____ г. Подпись заявителя ____________________

Подпись _________________________ заверяю. (фамилия, инициалы)

---

     (должность)            (подпись)   (ФИО заверяющего лица)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

военно-врачебной комиссии ________________________________________ (наименование органа уголовно-исполнительной системы)

Ранение, контузия, увечье, заболевание _______________________
                                            (фамилия, имя,

________________________, ____ года рождения, ____________________ отчество) (специальное звание,

---

            должность, последнее место службы)

---

---

---

                        (диагноз)

приведшее(шая) к смерти «» ________ «____» г., по которой он (она) согласно заключению ________________________________________ (наименование ВВК) от «» _______________ «» г. на основании статьи ____________ графы ________ приказа от «__» ___________ «» г. N ____ был(а) признан(а) _______________________________________________________ Ранение, контузия, увечье, заболевание ___________________________

---

    (указать: военная травма; получено в период службы

---

      в уголовно-исполнительной системе; не связано

---

                  с прохождением службы)

Основание: протокол N ___________ от «__» ______________ «____» г. заседания ВВК.

Гербовая печать Председатель ВВК специальное звание ______________ (________)

                  Секретарь          ______________ (________)

«__» _________ «____» г.

Угловой штамп ВВК

СПРАВКА N ___ для оформления документов на выплату единовременного пособия

Выдана

---

 (должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество,

________________________________ в том, что он (она) действительно год рождения) «__» _______________ 200_ г. получил(а) _______________________________________________________ (указывается характер и локализация телесного повреждения) в связи с осуществлением служебной деятельности (исполнением служебных обязанностей) __________________________________________ (указываются обстоятельства

---

            получения телесного повреждения)

Указанное   телесное  повреждение  (ранение,   контузия,   травма,
увечье)  исключает    возможность прохождения службы в учреждениях

и органах уголовно-исполнительной системы.

Справка    выдана    для   оформления   документов   на    выплату
единовременного пособия в соответствии с приказом  Минюста  России

от «__» _________ 200_ г. N ____.

Гербовая печать         Председатель ВВК
                        специальное звание         (_____________)

                        Секретарь                  (_____________)

«__» ______________ 200_ г.

---