Приказ ФСС РФ от 17.06.2011 № 195
Актуально на 10.11.2026.
Как цитировать: Приказ ФСС РФ от 17.06.2011 N 195. 195. 17.06.2011. https://bukva.ai/docs/prikaz-195-2011-fss-rf-fond-sotsialnogo
«Об утверждении форм документов, применяемых для выплаты в 2011 году страхового обеспечения и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, предусматривающего назначение и выплату застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, иных выплат и расходов территориальными органами Фонда социального страхования Российской Федерации»
(Зарегистрировано в Минюсте РФ 04.07.2011 № 21256)
Внимание
Документ утратил силу в связи с изданием Приказа ФСС РФ от 17.09.2012 № 335, утвердившего новые формы документов, применяемых для выплаты страхового обеспечения в рамках реализации пилотного проекта. Внимание! Документ утратил силу.
Зарегистрировано в Минюсте РФ 4 июля 2011 г. № 21256
ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПРИКАЗ от 17 июня 2011 г. № 195
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ВЫПЛАТЫ В 2011 ГОДУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИНЫХ ВЫПЛАТ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАЛИЗАЦИИ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА, ПРЕДУСМАТРИВАЮЩЕГО НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТУ ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ИНЫХ ВЫПЛАТ И РАСХОДОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ФОНДА СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. № 294 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 18, ст. 2633), приказываю:
форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска), согласно приложению № 1;
форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению № 2;
форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению № 3;
форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению № 4;
форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению № 5;
форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению № 6;
форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению № 7;
форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению № 8;
форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению № 9;
форму справки — расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению № 10.
Приложение № 1 к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации
Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.
В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)
Заявление
о выплате пособия (оплате отпуска)
Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить
(оплатить):
┌─┐
- пособие по временной нетрудоспособности │ │
└─┘
┌─┐
- пособие по беременности и родам │ │
└─┘
┌─┐
- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских │ │
учреждениях в ранние сроки беременности └─┘
┌─┐
- единовременное пособие при рождении ребенка │ │
└─┘
┌─┐
- ежемесячное пособие по уходу за ребенком │ │
└─┘
┌─┐
- пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным │ │
случаем на производстве или профессиональным заболеванием └─┘
┌─┐
- отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период │ │
<pre class="legal-pre">лечения и проезда к месту лечения и обратно └─┘
┌─┐ ┌─┐
путем перечисления в кредитную организацию │ │ почтовым переводом │ │
└─┘ └─┘</pre>
<1> наименование банка: ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<pre class="legal-pre"> счет N ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ БИК ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘</pre>
Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):
I. ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(Ф.И.О.)
II. Сведения о документе, удостоверяющем личность
<pre class="legal-pre"> ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
паспорт │ │ серия │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ дата выдачи │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
временное удостоверение │ │ N │ │ │ │ │ │ │ действует до │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
личности └─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
иной документ │ │ серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │ действует до │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
III. Сведения о месте жительства (пребывания) ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐</pre>
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы,
номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))
Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:
I. Единовременного пособия при рождении ребенка:
<pre class="legal-pre"> ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐
справка ф. N 24 от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘</pre>
<2> свидетельство о ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐
<pre class="legal-pre"> рождении ребенка от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘</pre>
<3> иной документ, ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐
<pre class="legal-pre"> подтверждающий рождение │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │
ребенка, от └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘
справка от другого родителя ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐
о неполучении пособия от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘
решение об ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐</pre>
установлении │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │
<pre class="legal-pre"> опеки от └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘
решение об ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐</pre>
усыновлении от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │
<pre class="legal-pre"> └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘
договор о передаче ребенка ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐</pre>
на воспитание в приемную семью от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘
II. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:
свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым
осуществляется уход,
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐
от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │
<pre class="legal-pre"> └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘
решение об установлении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐
над ребенком опеки от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘</pre>
<4> иной документ, подтверждающий ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐
<pre class="legal-pre"> рождение ребенка, от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘</pre>
наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении)
┌─┐ ┌─┐
предыдущего ребенка (детей) │ │ либо свидетельство о его (их) смерти │ │
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐</pre>
справка от отца │ │ матери │ │ обоих родителей │ │ о неполучении пособия
<pre class="legal-pre"> └─┘ └─┘ └─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┐</pre>
от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┘
<5> справка о неполучении ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐
пособия по другим местам работы от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │
<pre class="legal-pre"> └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘
┌─┐ ┌─┐ ┌─┐</pre>
Постоянное проживание │ │ работа │ │ в зоне с правом на отселение │ │
└─┘ └─┘ └─┘
┌─┐
в зоне отселения │ │
└─┘
┌─┐
в зоне с льготным социально-экономическим статусом │ │
└─┘
Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования
Российской Федерации данных, указанных в заявлении
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
<pre class="legal-pre">_____________________________________________ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
(Подпись заявителя/его уполномоченного (дата подачи заявления)</pre>
представителя)
<6> ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование работодателя заявителя с указанием "основное место работы"
или "внешнее совместительство")
┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
СНИЛС заявителя │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН нетрудоспособного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
<7> Заявление работника ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
<pre class="legal-pre"> о замене календарных │ │ │2│0│ │ │ на │2│0│ │ │ │2│0│ │ │ на │2│0│ │ │
годов └─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘</pre>
<8> Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии
┌─┐
с законодательством, действовавшим в 2010 году │ │
└─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
<*> расчетный период │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
<*> число календарных дней, приходящихся на период, за который
┌─┬─┬─┐
учитывается заработная плата │ │ │ │
└─┴─┴─┘
--------------------------------
<*> Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из
должностного оклада (тарифной ставки, денежного содержания
(вознаграждения), а если они не установлены - из МРОТ.
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
<9> сведения о среднем заработке │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
<pre class="legal-pre"> за расчетный период └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐</pre>
Период простоя с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
<10> Период, за который пособие по временной нетрудоспособности не
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
назначается с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
┌─┐
Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным │ │
└─┘
__________________________________________________________ ______________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись)
организации (обособленного подразделения) либо
Ф.И.О. страхователя - физического лица (его
уполномоченного представителя))
Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
Документы представлены в полном объеме и проверены
__________________________________________________________ ______________
(Ф.И.О.) (подпись)
<1> Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную организацию.
<2> Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка консульским учреждением Российской Федерации.
<3> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.
<4> Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.
<5> Для лиц, занятых у нескольких страхователей.
<6> Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия. Строки, аналогичные по содержанию строкам раздела «Заполняется работодателем» листка нетрудоспособности, страхователем не заполняются.
<7> Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года) на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством».
<8> Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона от 08.12.2010 № 343-ФЗ «О внесении изменений в Федеральный закон „Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством“ порядка исчисления пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком по нормам Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ „Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством“ в редакции, действовавшей в 2010 году.»
<9> Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах, данная строка не заполняется.
<10> Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 29.12.2006 № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством» пособие по временной нетрудоспособности не назначается.
Приложение № 2 к Приказу Фонда социального
печатными буквами чернилами черного цвета или с применением печатающих устройств. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.
Опись заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
<pre class="legal-pre"> ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘</pre>
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Настоящим удостоверяется, что │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
представил в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
следующие документы, необходимые для назначения и выплаты застрахованным
лицам соответствующих видов пособий:
┌───┬─────────────────────────────────┬─────┬─────────────────────────────────┬───────┐
<pre class="legal-pre">│ N │ Фамилия и инициалы заявителя │<*> │ Краткое наименование │Коли- │
│п/п│ │Вид │ представленных документов │чество │
│ │ │вып- │ │страниц│
│ │ │латы │ │ │</pre>
├─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Документы представил: ________________________________________ ____________ (должность, Ф.И.О. уполномоченного (подпись) представителя организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя — физического лица (его уполномоченного представителя))
<**> Документы принял: ________________________________ ________________ (должность, Ф.И.О. сотрудника (подпись) территориального органа Фонда
социального страхования ________________
Российской Федерации) (дата)
<*> Заполняется путем проставления кода: «1» — пособие по временной нетрудоспособности; «2» — пособие по беременности и родам; «3» — единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; «4» — единовременное пособие при рождении ребенка; «5» — ежемесячное пособие по уходу за ребенком; «6» — пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.
<**> Заполняется сотрудником территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации.
от 17.06.2011 № 195
Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета или с применением печатающих устройств. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.
В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя — физического лица)
Заявление о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности
Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и
выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от
21.04.2011 № 294, возместить произведенные за счет собственных средств
дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере _____ руб. ____ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из
федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.
Сведения о получателях пособия:
| № п/п | Фамилия и инициалы работника | Период временной недотрудоспособности с по | Сумма пособия за первые 3 дня временной нетрудоспособности, выплаченная работнику (в руб. и коп.) | Расходы на пособие за первые 3 дня временной нетрудоспособности, произведенные страхователем сверх норм, установленных законодательством, и подлежащие возмещению (в руб. и коп.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Итого | X | X | X | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
<pre class="legal-pre"> ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес</pre>
постоянного места жительства страхователя - физического лица
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (подпись)
(обособленного подразделения) либо Ф.И.О. М.П.
страхователя — физического лица (его уполномоченного представителя))
к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 17.06.2011 № 195
<1> Страхователь __________________________________________________________ (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. физического лица)
Код подчиненности ___________________________________
ИНН ____________________________ КПП ______________________________________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства физического лица _____________________________
<2> Заявитель _____________________________________________________________ (Ф.И.О.)
Сведения о документе, удостоверяющем личность _____________________________
(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,
кем выдан документ, дата его выдачи)
Сведения о месте жительства _______________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))
Извещение о представлении недостающих документов или сведений от __________ N _________
На основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в
2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в
реализации пилотного проекта, и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях
назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской
Федерации от 21 апреля 2011 г. № 294, необходимо представить в ____________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
(адрес территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
в течение 5 рабочих дней с даты получения настоящего извещения следующие документы или сведения, необходимые для назначения и выплаты
заявителю(ям) __________________________________________________________________________: (вид выплаты)
<3> 1) ___________________________________________________________________,
2) <a id="p100136"></a>___________________________________________________________________,
3) <a id="p100137"></a>___________________________________________________________________,
4) <a id="p100138"></a>___________________________________________________________________,
5) <a id="p100139"></a>___________________________________________________________________.
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
____________________________________________________ ___________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
<4> Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации
(обособленного подразделения)
либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного
представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного
представителя))
________________ _________________________
(дата) (подпись)
<1> Заполняется в случае направления извещения страхователю.
<2> Заполняется в случае направления извещения заявителю.
<3> Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются.
<4> Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю — физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).
к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 17.06.2011 № 195
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица (его
уполномоченного представителя))
Решение об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности от __________ N _________
(наименование территориального органа Фонда социального страхования
Российской Федерации)
сообщает, что ____________________________________________________________, (Ф.И.О. застрахованного лица) проживающему по адресу ____________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,
улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))
на основании пункта 8 Положения об особенностях назначения и выплаты
в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, отказано в назначении пособия по временной нетрудоспособности в связи с
(причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
____________________________________________________ ___________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
<*> Решение об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности получил:
(Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))
________________ _________________________
(дата) (подпись)
<*> Заполняется в случае вручения решения об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).
страхования Российской Федерации от 17.06.2011 № 195
Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета или с применением печатающих устройств. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.
В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя — физического лица)
Заявление о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение
Прошу в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях назначения
и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от
21.04.2011 № 294, возместить расходы на выплату социального пособия на
погребение:
| № п/п | Ф.И.О. получателя | <*> Статус лица, которому произведена выплата | Размер выплаченного пособия (в руб. и коп.) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Итого | X | X | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
в сумме │ │ │ │ │ │ │ │ │ рублей │ │ │ копеек
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
┌─┬─┐
Справки о смерти прилагаются на │ │ │ листах
└─┴─┘
Сведения о страхователе:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
<pre class="legal-pre"> ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
страхователя - физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │</pre>
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (подпись) (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя — физического лица (его уполномоченного М.П. представителя))
<*> Заполняется путем проставления кода: «1» — родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; «2» — супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего.
страхования Российской Федерации от 17.06.2011 № 195
Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета или с применением печатающих устройств. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.
В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя — физического лица)
Заявление о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами
Прошу в соответствии с пунктом 11 Положения об особенностях назначения
и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от
21.04.2011 № 294, возместить расходы на оплату четырех дополнительных
выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:
| № п/п | Ф.И.О. работника | <*> Статус | Средний дневной заработок (в руб. и коп.) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Итого | X | X | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
в сумме │ │ │ │ │ │ │ │ │ рублей │ │ │ копеек
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘
Заверенные копии приказов о предоставлении дополнительных выходных дней
| указанным лицам для ухода за детьми-инвалидами прилагаются на |
|---|
листах
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
<pre class="legal-pre"> ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
страхователя - физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │</pre>
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (подпись) (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя — физического лица (его уполномоченного М.П. представителя))
<*> Заполняется путем проставления кода: 1 — мать; 2 — отец; 3 — опекун; 4 — попечитель.
к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 17.06.2011 № 195
Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета или с применением печатающих устройств. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей.
В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)
От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела)
Заявление о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
Прошу в соответствии с пунктом 12 Положения об особенностях назначения
и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить стоимость гарантированного перечня
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
услуг по погребению, оказанных │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(Ф.И.О. лица, которому оказаны услуги)
<pre class="legal-pre"> ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ в кредитной ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
на счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ организации │ │ │ │ │ │ │</pre>
┌─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
(наименование кредитной организации)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ ┌─┬─┐
Справка о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на │ │ │ листах.
└─┴─┘
Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела:
<pre class="legal-pre"> ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Адрес места ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
нахождения │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │</pre>
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Руководитель (заместитель руководителя) специализированной службы по вопросам похоронного дела
_______________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
<*> Сведения о работодателе, являвшемся страхователем по отношению к
| умершему на день его смерти |
|---|
либо по отношению к одному из родителей
(иному законному представителю) или иному члену семьи умершего
┌─┐
несовершеннолетнего на день смерти этого несовершеннолетнего │ │:
└─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Код подчиненности │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
<pre class="legal-pre"> ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
страхователя - физического лица │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │</pre>
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (подпись) (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя — физического лица (его уполномоченного М.П. представителя))
<*> Раздел заполняется страхователем.
к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 17.06.2011 № 195
______________________________________ ______________________________________ ______________________________________ (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя — физического лица)
Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) от __________ N _________
___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
сообщает, что документы (сведения), представленные для назначения (возмещения) ______________________________________________________________ (указать вид выплаты) __________________________________________________________________________, (Ф.И.О. заявителя/наименование специализированной службы по вопросам похоронного дела)
Адрес заявителя: __________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы, номера дома, корпуса, квартиры (офиса), телефон (с указанием кода))
на основании пункта 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в
2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, возвращаются
(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. страхователя — физического лица)
Код подчиненности ___________________________________
ИНН ____________________________ КПП ______________________________
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя — физического лица ______________
без рассмотрения в связи с ________________________________________________
Руководитель (заместитель руководителя) территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
_______________________________________ _______________
(должность, Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
<*> Решение об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил:
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации
(обособленного подразделения)/Ф.И.О. страхователя — физического лица (его уполномоченного представителя))
________________ _________________________
(дата) (подпись)
<*> Заполняется в случае вручения решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю — физическому лицу (его уполномоченному представителю).
от 17.06.2011 № 195
Справка-расчет размера оплаты отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно
| № № пп | Месяц, учитываемый в расчете(в скобках указать год) | Фактически начисленная сумма заработка за данный месяц (руб.) | Кол-во дней по графику в данном месяце | Кол-во отработанных дней в данном месяце (всего) | Кол-во дней временной нетрудоспособности в данном месяце | Сумма, начисленная за период временной нетрудоспособности (руб.) | Кол-во дней ежегодного оплачиваемого отпуска в данном месяце | Сумма, начисленная за период данного отпуска в данном месяце (руб.) | Начисленные премии в данный месяц <*> | Иное <**> | Сумма <*> (руб.) |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
| 1 | |||||||||||
| 2 | |||||||||||
| 3 | |||||||||||
| 4 | |||||||||||
| 5 | |||||||||||
| 6 | |||||||||||
| 7 | |||||||||||
| 8 | |||||||||||
| 9 | |||||||||||
| 10 | |||||||||||
| 11 | |||||||||||
| 12 | |||||||||||
| Итого: | |||||||||||
| Сумма заработка всего (руб.) | |||||||||||
| Количество месяцев | 12 | ||||||||||
| Средний месячный заработок (руб.) | |||||||||||
| Среднее кол-во дней в месяце | 29,4 | ||||||||||
| Средний дневной заработок (руб.) | |||||||||||
| Кол-во дней отпуска | |||||||||||
| Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.) | |||||||||||
--------------------------------
<*> Указать вид премии и за какой период.
Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя
________________________________________________________ _____________
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя (подпись)
организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О. страхователя — физического лица (его уполномоченного представителя))
М.П. Дата _______________