Приказ Минюста РФ от 30.12.1998 № 194

Министерство юстиции Российской Федерации · № 194 от 30.12.1998Утратил силу 30.12.1998

«Об утверждении образцов бланков записей актов гражданского состояния»

Внимание

Документ утратил силу с 1 июля 2014 года в связи с изданием Приказа Минюста России от 28.03.2014 № 48. Приказом Минюста России от 28.03.2014 № 47 утверждены формы бланков записей актов гражданского состояния.

МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 30 декабря 1998 г. № 194

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ОБРАЗЦОВ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ

ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Во исполнение Постановления Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. № 709 «О мерах по реализации Федерального закона „Об актах гражданского состояния“ приказываю:»

Утвердить прилагаемые образцы бланков записей актов гражданского состояния и ввести их в действие с 20 марта 1999 года.

Министр
П.КРАШЕНИННИКОВ

Утверждены
Приказом Министерства юстиции
Российской Федерации
от 30 декабря 1998 г. № 194

ОБРАЗЦЫ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1

Наименование органа записи актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N ________ от «__» _______________ ____ года (первый, второй экземпляры)

                    СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

1. Фамилия	2. Имя
3. Отчество	4. Пол

5. Дата рождения «__» ________________ ______ года

6. Место рождения

7. Количество родившихся детей (один, двойня или более детей)	8. Живорожденный или мертворожденный

9. Документ, а) документ установленной формы о рождении подтверждающий факт N _____ от «__» __________ ____ года рождения ребенка ___________________________________________ (наименование медицинской организации или Ф.И.О. частнопрактикующего врача, выдавших документ)

                   б) заявление ______________________________
                               (Ф.И.О. лица, присутствовавшего
                                      во время родов)
                   от "__" ____________ ____ года    _________
                                                     (подпись)

10. Основание восстановления решение суда _______________________ записи акта о рождении (наименование суда) от «__» _______________ ____ года

СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ	СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
	11. Фамилия
12. Имя
13. Отчество
14. Дата рождения "__" _______________ ____ года	"__" ___________ ____ года
15. Место рождения

Стр. 2

СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ	СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
	16. Гражданство
17. Национальность (графа заполняется по желанию заявителя)
18. Место жительства

19. Сведения об отце указаны на основании: а) свидетельства о заключении брака запись акта N _____ от "__" __________ ____ года _______________________ (наименование органа ЗАГСа)

                                       б) свидетельства об
                                       установлении отцовства
                                       запись акта N _____ от
                                       "__" _________ ____
                                       года
                                       _______________________
                                        (наименование органа
                                               ЗАГСа)

                                       в) заявления матери от
                                       "__" ___________ ____
                                       года
                                           ___________________
                                               (подпись)

20. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя либо наименование и юридический адрес организации, заявивших о рождении ребенка ___________________ (подпись)

21. Выдано свидетельство серия _________ N ________

22. Иные сведения и служебные отметки

Печать органа записи актов  Специалист ______________________
гражданского состояния                       (подпись)

                        Руководитель органа
                        записи актов гражданского
                        состояния _______________________
                                         (подпись)

Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1

Наименование органа записи актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N _______ от «__» ___________ ____ года (первый, второй экземпляры)

               СВЕДЕНИЯ О ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК

ОН	ОНА
	1. Фамилия до заключения брака
2. Фамилия после заключения брака
3. Имя
4. Отчество
5. Дата рождения "__" ______________ ____ года Возраст исполнилось ______ лет	"__" ___________ ____ года исполнилось ________ лет
	6. Место рождения
7. Гражданство
8. Национальность (графа заполняется по желанию лиц, заключивших брак)
9. Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака:
а) свидетельство о расторжении брака запись акта N ____ от "__" _____________ ____ года ___________________________________	запись акта N ___ от "__" ___________ ____ года
(наименование органа ЗАГСа) б) свидетельство о смерти запись акта N ____ от "__" _____________ ____ года	______________________________ (наименование органа ЗАГСа) запись акта N ___ от "__" ___________ ____ года
(наименование органа ЗАГСа)	(наименование органа ЗАГСа)

Стр. 2

ОН	ОНА
10. Место жительства
11. Документ, ________________ удостоверяющий серия ____ N ___ личность ________________ (наименование органа, выдавшего документ) "__" ______ ____ года	___________________ серия ______ N ____ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) "__" ________ ____ года

12. Подписи лиц, заключивших брак

13. Выдано свидетельство серия __________ N ______

14. Иные сведения и служебные отметки

     Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих

заключению брака, указанных в ст. 14 Семейного кодекса Российской Федерации, не имеется.

         ___________________  ___________________
             (подписи лиц, вступающих в брак)

Печать органа записи актов   Специалист __________________________
гражданского состояния                          (подпись)

                         Руководитель органа
                         записи актов гражданского состояния
                                    __________________________
                                            (подпись)

Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1

Наименование органа записи актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _______ от «__» ________________ ____ года (первый, второй экземпляры)

               СВЕДЕНИЯ О РАСТОРГНУВШИХ БРАК

ОН	ОНА
	1. Фамилия до расторжения брака
2. Фамилия после расторжения брака
3. Имя
4. Отчество
5. Дата рождения "__" ______________ ____ года	"__" ___________ ____ года
	6. Место рождения
7. Гражданство
8. Национальность (графа заполняется по желанию заявителя)

9. Дата прекращения брака "__" ____________ ____ года

Стр. 2

10. Основание для государственной регистрации расторжения брака:

а) совместное заявление супругов,  не имеющих общих детей,  не
достигших совершеннолетия
от "__" _______________ ____ года N ______

б) решение суда о расторжении брака __________________________
                                       (наименование суда)
от "__" _______________ ____ года

в) заявление одного из супругов и решение суда _______________
                                                (наименование
                                                     суда)
от "__" _______________ ____ года
о признании ___________________ безвестно отсутствующим или
                  (Ф.И.О.)      недееспособным (нужное
                                подчеркнуть)
или приговор суда ____________________________________________
                              (наименование суда)
от "__" _______________ ____ года об осуждении _______________
                                                   (Ф.И.О.)
к лишению свободы на       лет

11. Дата составления и запись акта N ___ от «__» _______ ____

    номер записи акта       года
    о заключении брака      ______________________________________

                             (наименование органа ЗАГСа)

12. Место жительства
13. Документ, ________________ удостоверяющий серия ___ N ____ личность ________________ (наименование органа, выдавшего документ) «__» ______ ____ года	___________________ серия ______ N ____ ___________________ (наименование органа, выдавшего документ) «__» ________ ____ года

14. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя ____________ (подпись)

15. Выдано свидетельство серия ________ N _____	серия ________ N _____

16. Иные сведения и служебные отметки

Печать органа записи актов   Специалист __________________________
гражданского состояния                          (подпись)

                         Руководитель органа
                         записи актов гражданского состояния
                                    __________________________
                                            (подпись)

Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1

Наименование органа записи актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) N ___ от «__» _______________ ____ года (первый, второй экземпляры)

                 СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ

ДО УСЫНОВЛЕНИЯ	ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ
	1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество
4. Дата рождения "__" ____________ ____ года	"__" ___________ ____ года
5. Место рождения

6. Дата составления и запись акта N ___ от "__" __________ ____

   номер записи акта     года
   о рождении            _________________________________________

                            (наименование органа ЗАГСа)

СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ	СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ
	7. Фамилия
8. Имя
9. Отчество
10. Гражданство
11. Национальность (графа заполняется при наличии сведений о национальности в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка)

Стр. 2

          СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)

12. Фамилия
13. Имя
14. Отчество
15. Гражданство
16. Национальность (графа заполняется по желанию усыновителей (усыновителя)
17. Место жительства

18. Дата составления и запись акта N ___ от «__» _______ ____

    номер записи акта       года
    о заключении брака      ______________________________________

                             (наименование органа ЗАГСа)

19. Основание для государственной решение суда об установлении регистрации усыновления: усыновления ребенка _______________________________ (наименование суда) от «__» _______________ ____ года

20. Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями (родителем) ребенка

21. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя ____________ (подпись)

22. Выдано свидетельство серия __________ N ________

23. Иные сведения и служебные отметки

Печать органа записи актов   Специалист __________________________
гражданского состояния                          (подпись)

                         Руководитель органа
                         записи актов гражданского состояния
                                    __________________________
                                            (подпись)

Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1

Наименование органа записи актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ___ от «__» _______________ ____ года (первый, второй экземпляры)

                    СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

1. Фамилия	2. Имя
3. Отчество	4. Пол

5. Дата рождения «__» ________________ ____ года

6. Место рождения

7. Дата составления и запись акта N ___ от «__» _________ ____

   номер записи акта    года
   о рождении           __________________________________________

                            (наименование органа ЗАГСа)

8. Фамилия, имя, отчество после установления отцовства

СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ	СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ
	9. Фамилия
10. Имя
11. Отчество
12. Дата рождения "__" _______________ ____ года	"__" ___________ ____ года
13. Место рождения

Стр. 2

СВЕДЕНИЯ О МАТЕРИ	СВЕДЕНИЯ ОБ ОТЦЕ
	14. Гражданство
15. Национальность (графа заполняется по желанию заявителя)
16. Место жительства
17. Основание для государственной отцовства:	регистрации установления
а) совместное заявление родителей, браке, от "__" ______________ ____ года	не состоящих между собой в

    ________________                    ______________
    (подпись матери)                    (подпись отца)

б) заявление отца ребенка от "__" ___________ ____ года

в) решение  суда об установлении отцовства или об установлении
факта признания отцовства
(нужное подчеркнуть)
______________________________________________________
                 (наименование суда)
от "__" ___________ ____ года

18. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя ____________ (подпись)

19. Выдано свидетельство серия ________ N _____	серия ________ N _____

20. Иные сведения и служебные отметки

Печать органа записи актов   Специалист __________________________
гражданского состояния                          (подпись)

                         Руководитель органа
                         записи актов гражданского состояния
                                    __________________________
                                            (подпись)

Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1

Наименование органа записи актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ____ от «__» ________________ ____ года (первый, второй экземпляры)

ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ	ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ
	1. Фамилия
2. Имя
3. Отчество

4. Дата рождения "__" _________ ____ года

5. Место рождения

6. Дата составления и запись акта N ___ от "__" _________ ____

   номер записи акта    года
   о рождении           __________________________________________

                            (наименование органа ЗАГСа)

7. Гражданство

8. Национальность (графа заполняется по желанию заявителя)

Стр. 2

9. Место жительства

10. Подпись лица, переменившего имя

11. Выдано свидетельство серия ________ N _____

12. Иные сведения и служебные отметки

Печать органа записи актов   Специалист __________________________
гражданского состояния                          (подпись)

                         Руководитель органа
                         записи актов гражданского состояния
                                    __________________________
                                            (подпись)

Формат 210 х 148 (мм). Стр. 1

Наименование органа записи актов гражданского состояния

ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N ___ от «__» ____________ ____ года (первый, второй экземпляры)

1. Фамилия

2. Имя	3. Отчество

4. Дата рождения «__» ________________ ____ года

5. Место рождения

6. Пол	7. Гражданство

8. Национальность (графа заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)

9. Дата смерти «__» _____________ ____ года

10. Место смерти

11. Причина смерти

Стр. 2

12. Документ, подтверждающий факт смерти:

а) документ установленной формы о смерти N ____
от "__" ____________ ____ года
______________________________________________________________
       (наименование медицинской организации или Ф.И.О.
         частнопрактикующего врача, выдавших документ)

б) решение суда об установлении факта смерти или об объявлении
лица умершим (нужное подчеркнуть)
______________________________________________________________
                      (наименование суда)
от "__" ____________ ____ года

в) документ    о    факте    смерти    лица,     необоснованно
репрессированного
______________________________________________________________
          (наименование органа, выдавшего документ)
от "__" ____________ ____ года

13. Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя либо наименование и юридический адрес организации, сделавших заявление о смерти ____________ (подпись)

14. Выдано свидетельство серия _________ N ____

15. Иные сведения и служебные отметки

Печать органа записи актов   Специалист __________________________
гражданского состояния                          (подпись)

                         Руководитель органа
                         записи актов гражданского состояния
                                    __________________________
                                            (подпись)