Приказ Росавиации от 31.12.2020 № 1905-П

«О реализации мероприятий по результатам расследования авиационных происшествий с единичным экземпляром воздушного судна самолетом Z-142 RA-2397G и самолетом Ан-2 RA-40851»

10 июля 2018 г. днем при выполнении полета в районе посадочной площадки Кучаны (Кирово-Чепецкий район, Кировская область) произошло авиационное происшествие (авария) с единичным экземпляром воздушного судна (далее — ЕЭВС) самолетом Z-142 RA-2397G ООО «Вяткаавиа» в результате выхода самолета на закритические значения угла атаки и последующего сваливания.

13 июля 2020 г. днем при выполнении авиационно-химических работ в районе населенного пункта Кистенево (Большеболдинский район, Нижегородская область) произошло авиационное происшествие (катастрофа) с самолетом Ан-2 RA-40851 ООО «Зевс-авиа» (сертификата эксплуатанта на выполнение авиационных работ не имело) в результате столкновения самолета с опорой и проводами линии электропередачи.

Информация об обстоятельствах и причинах авиационных происшествий с ЕЭВС самолетом Z-142 RA-2397G и самолетом Ан-2 RA-40851 приведена в приложении к настоящему приказу.

В соответствии с пунктом 2.10.5 Правил расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 г. № 609, подпунктами 5.4.6 и 9.9 Положения о Федеральном агентстве воздушного транспорта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 2004 г. № 396, приказываю:

1. Руководителям территориальных органов Росавиации:

1.1. Довести требования настоящего приказа до сведения руководителей организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие либо сверхлегкие воздушные суда (далее — ВС), авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и/или сверхлегкие ВС, центров по сертификации ЕЭВС, юридических и физических лиц, использующих ВС для полетов в целях авиации общего назначения (далее — АОН);

1.2. Рекомендовать руководителям организаций гражданской авиации, эксплуатирующих легкие и/или сверхлегкие ВС, авиационных учебных центров, осуществляющих подготовку (переподготовку) членов летных экипажей на легкие и/или сверхлегкие ВС, центров по сертификации ЕЭВС, юридическим и физическим лицам, использующим ВС для полетов в целях АОН:

1.2.1. Изучить с членами летных экипажей ВС настоящий приказ и Окончательные отчеты по результатам расследования авиационных происшествий с ЕЭВС самолетом Z-142 RA-2397G и самолетом Ан-2 RA-40851, размещенные на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета (МАК) в сети Интернет;

1.2.2. Провести занятия с командно-летным, инспекторским, инструкторским составом и членами летных экипажей ВС по дополнительному изучению:

требований пунктов 124 и 172 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 марта 2010 г. № 138, в части уведомительного порядка использования воздушного пространства без получения диспетчерского разрешения органа ОВД, а также перечня нарушений порядка использования воздушного пространства Российской Федерации;

требований пунктов 7.1 — 7.11 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128, в части выполнения авиационно-химических работ в сельском хозяйстве;

положений руководств по летной эксплуатации эксплуатируемых типов ВС в части учета эксплуатационных ограничений, изменений тяговых характеристик силовой установки ВС в зависимости от внешних условий, изменений характеристик устойчивости и управляемости ВС на переходных режимах при уменьшении скорости полета и увеличении угла крена, угла атаки, рекомендаций по выводу ВС из предсрывных режимов и режимов сваливания, а также по действиям при отказе двигателя в полете и предотвращению выхода ВС на режим сваливания;

информации о препятствиях в районах выполнения полетов с использованием радионавигационных карт районов местных воздушных линий в воздушном пространстве классов «C» и «G», сборников аэронавигационных данных об искусственных препятствиях (высотных объектах строительства);

приказов Росавиации, изданных по результатам расследований авиационных происшествий, связанных с потерей управления в полете, а также выполнением полетов на малой высоте (размещены в Архиве материалов расследований инцидентов и производственных происшествий на официальном сайте Росавиации, категории LOC-I и LALT);

1.3. Использовать данную информацию в ходе проведения кустовых совещаний с эксплуатантами и владельцами ВС, используемых для полетов в целях АОН, с целью проведения детального разбора причин авиационных происшествий, в том числе анализа действий членов экипажа ВС в особых случаях полета, выработки рекомендаций по исключению подобных авиационных событий в будущем.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника Управления инспекции по безопасности полетов Росавиации А.М. Шайкамалова.

10 июля 2018 г. выполнялся полет с пассажиром на борту единичного экземпляра воздушного судна (далее — ЕЭВС) самолета Z-142 RA-2397G.

По результатам проведенного анализа видеозаписей средств видеофиксации (камеры наружного наблюдения) посадочной площадки и расшифровки данных портативного GPS-приемника, находившегося на борту самолета, комиссия Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию) установила, что полет самолета в районе посадочной площадки выполнялся на предельно малых высотах с выполнением фигур пилотажа. После второго пролета над взлетно-посадочной полосой на высоте около 10 м и скорости около 230 км/ч, командир воздушного судна (далее — КВС) приступил к набору высоты с углом тангажа около 20°, а при достижении высоты около 80 м и скорости около 165 км/ч — выполнению разворота влево на 150° с креном более 80°, что являлось нарушением эксплуатационных ограничений, установленных Руководством по летной эксплуатации ЕЭВС самолета Z-142 RA-2397G (превышение крена более 50° не допускается). Дальнейший перевод самолета на снижение привел не к увеличению скорости полета, а к выходу самолета на закритические значения угла атаки и режим сваливания с увеличением вертикальной скорости снижения до 15 м/с. Из-за малого запаса высоты КВС не смог вывести самолет в горизонтальное положение, в результате чего произошло столкновение самолета с земной поверхностью с последующим капотированием. В результате авиационного происшествия (авария) КВС и пассажир получили различные телесные повреждения, самолет частично разрушен.

Комиссией по расследованию установлено, что при выполнении опасного маневрирования звуковая сигнализация предупреждения о приближении к скорости сваливания ЕЭВС самолета Z-142 RA-2397G не сработала в результате возникновения значительной вертикальной перегрузки.

По заключению комиссии по расследованию:

«Наиболее вероятно, причиной авиационного происшествия с ЕЭВС самолетом Z-142 RA-2397G явились ошибочные управляющие действия КВС при выполнении интенсивного маневрирования на малой высоте с углами крена, значительно превышающими установленные РЛЭ значения (50°), что привело к потере управления самолетом в полете. Наиболее вероятно, потеря управления произошла при создании значительной вертикальной перегрузки из-за выхода на закритические углы атаки и режим сваливания, что привело к столкновению ВС с земной поверхностью.».

13 июля 2020 г. на самолете Ан-2 RA-40851 выполнялись авиационно-химические работы (далее — АХР) в районе населенного пункта Кистенево (Большеболдинский район, Нижегородская область). Комиссией Межгосударственного авиационного комитета по расследованию авиационного происшествия (далее — комиссия по расследованию) установлено, что на борту самолета находились КВС и лицо, имевшее действующее свидетельство специалиста гражданской авиации по техническому обслуживанию ВС с квалификационной отметкой «В1.2 Ан-2 (АШ-62-ИР)» и свидетельство пилота государственной авиации с истекшим сроком действия.

Северо-западная сторона обрабатываемого поля ограничена деревьями высотой около 15 м и размещением линии электропередачи (далее — ЛЭП) с высотой опор 9 м. Первые два гона с западного направления КВС выполнил в сумерках с пролетом видимых препятствий в наборе высоты. Выполнение третьего гона совпало с восходом солнца, которое, наиболее вероятно, ослепило КВС, в результате чего и произошло столкновение самолета правой частью крыльев с железобетонной опорой ЛЭП. После столкновения с препятствием, произошло столкновение самолета с земной поверхностью с опережением на носовую часть и последующим круговым вращением и возгоранием. В результате авиационного происшествия (катастрофа) КВС и лицо, находившееся на месте второго пилота, погибли, самолет уничтожен огнем пожара.

Комиссией по расследованию установлено, что срок действия сертификата летной годности самолета Ан-2 RA-40851 истек 09 июня 2014 г. и далее не продлевался. План полета в целях уведомления органов ОВД (управления полетами) при использовании воздушного пространства класса G не представлялся. В нарушение главы 2 Руководства по летной эксплуатации самолета Ан-2 полет на выполнение АХР выполнялся неполным составом экипажа. По результатам проведенной судебно-медицинской экспертизы установлено, что техник самолета, занимавший место второго пилота, находился в состоянии легкого алкогольного опьянения. АХР выполнялись с нарушением требований пункта 7.11 Федеральных авиационных правил «Подготовка и выполнение полетов в гражданской авиации Российской Федерации», утвержденных приказом Минтранса России от 31 июля 2009 г. № 128, в части запрета на выполнение обработки полей, если высота солнца над горизонтом менее 15°, а курсовой угол солнца менее 30°.

По заключению комиссии по расследованию:

«Причиной АП с самолетом Ан-2 RA-40851 явилось столкновение ВС с железобетонной опорой и проводами ЛЭП в управляемом полете при выполнении АХР на предельно малой высоте (в процессе гона).»

Способствующими факторами АП, наиболее вероятно, явились:

• выполнение обработки поля при высоте солнца над горизонтом менее 15° и курсовом угле солнца менее 30°;
• недостаточная осмотрительность КВС при выполнении полета по ПВП на АХР;
• неучет КВС наличия искусственных препятствий в районе полета;
• отсутствие маркировки проводов ЛЭП.».

Подробная информация о результатах расследования авиационных происшествий с ЕЭВС самолетом Z-142 RA-2397G и самолетом Ан-2 RA-40851 приведена в Окончательных отчетах, размещенных на официальном сайте Межгосударственного авиационного комитета в сети Интернет.

---