---
title: "Приказ ФФОМС от 04.03.2021 N 19"
number: "19"
issuer: "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"
issued_on: 2021-03-04
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-19-2021-ffoms-federalnyy-fond"
---

## Приказ ФФОМС от 04.03.2021 N 19

# Приказ ФФОМС от 04.03.2021 N 19

"Об утверждении типовой формы заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования"

(Зарегистрировано в Минюсте России 31.03.2021 N 62930)

> [!IMPORTANT]
> Начало действия документа - 11.04.2021.


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте России 31 марта 2021 г. N 62930

---


<a id="p100002"></a>**ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ**

<div align="center">

<a id="p100003"></a>**ПРИКАЗ**<br>
от 4 марта 2021 г. N 19

</div>


<a id="p100004"></a>**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ТИПОВОЙ ФОРМЫ ЗАЯВКИ**
**НА ПЕРЕЧИСЛЕНИЕ МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА БЮДЖЕТУ**
**ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО**
**СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ**
**МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В УСЛОВИЯХ ЧРЕЗВЫЧАЙНОЙ СИТУАЦИИ**
**И (ИЛИ) ПРИ ВОЗНИКНОВЕНИИ УГРОЗЫ РАСПРОСТРАНЕНИЯ**
**ЗАБОЛЕВАНИЙ, ПРЕДСТАВЛЯЮЩИХ ОПАСНОСТЬ ДЛЯ ОКРУЖАЮЩИХ,**
**В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ**
**ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ**

<a id="p100005"></a>В соответствии с [пунктом 6.1 части 8 статьи 33](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1#p100682) Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075), а также [пунктом 10](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-163-2021#p100029) Правил предоставления в 2021 году иных межбюджетных трансфертов из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 февраля 2021 г. N 163 (Официальный интернет-портал правовой информации http://pravo.gov.ru, 17 февраля 2021 г., N 0001202102170019), приказываю:
<a id="p100006"></a>Утвердить прилагаемую типовую [форму](#p100010) заявки на перечисление межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

<a id="p100007"></a>Председатель
**Е.Е.ЧЕРНЯКОВА**





<a id="p100008"></a>Приложение
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 04.03.2021 N 19

<a id="p100009"></a>Типовая форма

<a id="p100010"></a>Заявка
на перечисление межбюджетного трансферта бюджету
территориального фонда обязательного медицинского
страхования на дополнительное финансовое обеспечение
медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации
и (или) при возникновении угрозы распространения

<div align="center">

заболеваний, представляющих опасность для окружающих,<br>
в рамках реализации территориальной программы<br>
обязательного медицинского страхования

</div>



<table>
<colgroup><col width="38%"><col width="30%"><col width="17%"><col width="15%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td colspan="2"></td><td><a id="p100011"></a>Коды</td></tr>
<tr><td><a id="p100012"></a>от "__" _____ 2021 г.</td><td><a id="p100013"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100014"></a>Наименование субъекта Российской Федерации</td><td></td><td><a id="p100015"></a>по <a href="https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-033-2013">ОКТМО</a></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100016"></a>Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации</td><td></td><td><a id="p100017"></a>по Сводному реестру</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100018"></a>Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования</td><td></td><td><a id="p100019"></a>по Сводному реестру</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100020"></a>Единица измерения:</td><td><a id="p100021"></a>тыс. руб.</td><td><a id="p100022"></a>по ОКЕИ</td><td><a id="p100023"></a><a href="https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-015-94#p101920">384</a></td></tr>
</table>



| <a id="p100024"></a>Наименование показателя | <a id="p100025"></a>Код строки | <a id="p100026"></a>Сумма |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100027"></a>1 | <a id="p100028"></a>2 | <a id="p100029"></a>3 |
| <a id="p100030"></a>Объем средств, необходимых для оплаты медицинской помощи по принятым к оплате счетам на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию в субъекте Российской Федерации (далее - застрахованные лица) (включая медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации) за период с 1 января по 31 декабря 2020 года, всего,<br>из них на оплату: | <a id="p100031"></a>0100 |  |
| <a id="p100032"></a>медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (B33.8, B34.2, U07.1, U07.2 [<1>](#p100082)) медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, и оплачиваемой за единицу объема медицинской помощи (медицинскую услугу), за законченный случай лечения, вызов | <a id="p100033"></a>0110 |  |
| <a id="p100034"></a>медицинской помощи по перечню страховых случаев, видам и условиям медицинской помощи, установленным в территориальной программе обязательного медицинского страхования в дополнение к базовой программе обязательного медицинского страхования | <a id="p100035"></a>0120 |  |
| <a id="p100036"></a>медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, всего | <a id="p100037"></a>0130 |  |
| <a id="p100038"></a>из них:<br>медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (B33.8, B34.2, U07.1, U07.2 [<1>](#p100082)) | <a id="p100039"></a>0131 |  |
| <a id="p100040"></a>Объем средств, направленных с 1 марта по 31 декабря 2020 года из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на финансовое обеспечение расходов медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, в рамках реализации решений Правительства Российской Федерации, принятых в соответствии с [частью 8.1 статьи 35](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1#p100830) Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" [<2>](#p100083) (далее - решения Правительства Российской Федерации), всего,<br>из них: | <a id="p100041"></a>0200 |  |
| <a id="p100042"></a>превышающий сумму принятых от указанных медицинских организаций счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с 1 марта по 31 декабря 2020 г., всего, из них: | <a id="p100043"></a>0210 |  |
| <a id="p100044"></a>подлежащих возврату, как оставшихся после оплаты расходов, установленных решениями Правительства Российской Федерации | <a id="p100045"></a>0211 |  |
| <a id="p100046"></a>Объем средств, направленных с 1 января по 31 декабря 2020 года из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями | <a id="p100047"></a>0300 |  |
| <a id="p100048"></a>Объем средств, направленных с 1 января по 31 декабря 2020 года из бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования на выполнение функций органа управления территориального фонда обязательного медицинского страхования | <a id="p100049"></a>0400 |  |
| <a id="p100050"></a>Объем доходов, поступивших в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования с 1 января по 31 декабря 2020 года за счет источников формирования бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, указанных в [пунктах 1](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1#p100286), [3](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1#p100288), [4](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1#p100289) и [6.1 части 4 статьи 26](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1#p100827) Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" [<2>](#p100083), всего | <a id="p100051"></a>0500 |  |
| <a id="p100052"></a>в том числе за счет:<br>субвенции из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования | <a id="p100053"></a>0510 |  |
| <a id="p100054"></a>платежей субъекта Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования | <a id="p100055"></a>0520 |  |
| <a id="p100056"></a>платежей субъекта Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования | <a id="p100057"></a>0530 |  |
| <a id="p100058"></a>межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются средства федерального бюджета, предоставляемые субъекту Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих | <a id="p100059"></a>0540 |  |
| <a id="p100060"></a>справочно:<br>размер межбюджетных трансфертов, предоставляемых в 2020 году из федерального бюджета бюджету субъекта Российской Федерации, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъекта Российской Федерации по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение медицинских организаций в условиях чрезвычайной ситуации и (или) при возникновении угрозы распространения заболеваний, представляющих опасность для окружающих, в рамках реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, в соответствии с распределением | <a id="p100061"></a>0541 |  |
| <a id="p100062"></a>Размер превышения объемов расходов над объемом доходов ([стр. 0100](#p100031) + [стр. 0210](#p100043) - [стр. 0211](#p100045) + [стр. 0300](#p100047) + [стр. 0400](#p100049) - [стр. 0500](#p100051)), всего | <a id="p100063"></a>0600 |  |
| <a id="p100064"></a>из них:<br>с учетом корректирующего коэффициента | <a id="p100065"></a>0610 |  |
| <a id="p100066"></a>справочно:<br>размер корректирующего коэффициента | <a id="p100067"></a>0611 |  |
| <a id="p100068"></a>с учетом корректирующего коэффициента и значения предельного уровня софинансирования расходного обязательства субъекта Российской Федерации из федерального бюджета на 2021 год | <a id="p100069"></a>0620 |  |
| <a id="p100070"></a>справочно:<br>значение предельного уровня софинансирования расходного обязательства субъекта Российской Федерации из федерального бюджета на 2021 год | <a id="p100071"></a>0621 |  |



<table>
<colgroup><col width="29%"><col width="4%"><col width="15%"><col width="4%"><col width="14%"><col width="4%"><col width="15%"><col width="4%"><col width="13%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100072"></a>Руководитель<br>(уполномоченное лицо)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100073"></a>(должность)</td><td></td><td><a id="p100074"></a>(подпись)</td><td></td><td colspan="3"><a id="p100075"></a>(расшифровка подписи)</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100076"></a>Исполнитель</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100077"></a>(должность)</td><td></td><td colspan="3"><a id="p100078"></a>(ФИО) (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p100079"></a>(телефон)</td></tr>
<tr><td><a id="p100080"></a>"__" ________ 20__ г.</td><td></td><td></td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<a id="p100081"></a>

---

<div align="center">

<a id="p100082"></a><1> Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (10-й пересмотр).<br>
<a id="p100083"></a><2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 14, ст. 2028.

</div>




<a id="p100084"></a>

---



## Вложения

- [$380955_00T.XLS](https://bukva.ai/docs/prikaz-19-2021-ffoms-federalnyy-fond/attachments/%24380955_00T.XLS)