---
title: "Приказ Минтруда России от 31.03.2022 N 188"
number: "188"
issuer: "Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации"
issued_on: 2022-03-31
redaction: 2022-07-07
status: утратил силу
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-188-2022-mintrud-rossii-ministerstvo"
---

## Приказ Минтруда России от 31.03.2022 N 188

# Приказ Минтруда России от 31.03.2022 N 188

(ред. от 07.07.2022)

"Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов"

(вместе с "Порядком формирования форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов")

> [!WARNING]
> Документ фактически утратил силу в связи с изданием Приказа Минтруда России от 06.02.2024 N 46н, утвердившего новые [формы](https://bukva.ai/docs/prikaz-46n-2024#p100006) и [порядок](https://bukva.ai/docs/prikaz-46n-2024#p101658).
> Начало действия редакции - 07.07.2022.


<div align="center">

<a id="p100001"></a>**МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

<a id="p100002"></a>**ПРИКАЗ**<br>
**от 31 марта 2022 г. N 188**

<a id="p100003"></a>**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ**<br>
**ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРИОБРЕТЕНИЯ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ**<br>
**И АБИЛИТАЦИИ В ПОЛЬЗУ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ И ПОРЯДКА**<br>
**ИХ ФОРМИРОВАНИЯ ДЛЯ ЦЕЛИ РЕАЛИЗАЦИИ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА**<br>
**ПО ОКАЗАНИЮ УСЛУГ ПО КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ**<br>
И АБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ

</div>


<a id="p100004"></a>В соответствии с [подпунктом "г" пункта 9](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-2339-2021#p100054) Правил реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2021 г. N 2339 "О реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов", приказываю:
<a id="p100005"></a>Утвердить:
<a id="p100006"></a>формы документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов согласно [приложениям N 1](#p100011) - [9](#p101057);
<a id="p100007"></a>порядок формирования форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов согласно [приложению N 10](#p101553).

<a id="p100008"></a>Министр

<div align="right">

А.КОТЯКОВ

</div>






<div align="right">

<a id="p100009"></a>Приложение N 1<br>
к приказу Министерства<br>
труда и социальной защиты<br>
Российской Федерации<br>
от 31 марта 2022 г. N 188

<a id="p100010"></a>Форма

</div>


<a id="p100011"></a>                                Заключение
            о соответствии организации, предоставляющей услуги
          по реабилитации и абилитации детям-инвалидам в пилотных
       регионах, и федерального учреждения, предоставляющего услуги
               по реабилитации и абилитации детей-инвалидов,
         подведомственного Министерству труда и социальной защиты
            Российской Федерации, критериям соответствия данных
              организации и федерального учреждения условиям
           для предоставления услуг по комплексной реабилитации
             и абилитации детей-инвалидов в пилотных регионах

<a id="p100012"></a>    N ________                                      "__" __________ 202_ г.

<a id="p100013"></a>    Межведомственной  комиссией  по  контролю за соответствием организаций,
предоставляющих  услуги  по  реабилитации  и  абилитации  детям-инвалидам в
пилотных  регионах,  и  федеральных  учреждений,  предоставляющих услуги по
реабилитации  и  абилитации  детей-инвалидов, подведомственных Министерству
труда  и  социальной  защиты  Российской  Федерации, критериям соответствия
данных  организаций  и  федеральных  учреждений условиям для предоставления
услуг  по  комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов в пилотных
регионах  (далее  соответственно  -  межведомственная  комиссия, критерии),
сформированной в соответствии с приказом Министерства труда и социальной
защиты     Российской     Федерации     от    10  марта  2022 г.    N  123,
<a id="p100014"></a>    в составе председателя ________________________________________________
                            (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
<a id="p100015"></a>    заместителя председателя ______________________________________________
                              (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
<a id="p100016"></a>    членов межведомственной комиссии:
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
___________________________________________________________________________
               (Ф.И.О., занимаемая должность и место работы)
<a id="p100017"></a>    рассмотрена заявка ____________________________________________________
                                 (полное наименование организации
                                  или федерального учреждения)
на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации
и   абилитации   детей-инвалидов  от  "__"  __________  202_  г.  N  ____ с
прилагаемыми к ней документами
<a id="p100018"></a>    и вынесено решение о __________________________________________________
                          (о соответствии/несоответствии (выбрать нужное);
___________________________________________________________________________
    (в случае несоответствия организации или федерального учреждения -
              необходимо указать причину согласно протоколу)
_________________________________________ критериям, утвержденным [приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-177-2022)
    (полное наименование организации
      или федерального учреждения)
Министерства  труда  и  социальной  защиты Российской Федерации от 28 марта
2022   г.   N   177  "Об  утверждении  критериев  соответствия организаций,
предоставляющих  услуги  по  реабилитации  и  абилитации  детям-инвалидам в
пилотных  регионах,  и  федеральных  учреждений,  предоставляющих услуги по
реабилитации  и  абилитации  детей-инвалидов, подведомственных Министерству
труда и социальной защиты Российской Федерации, условиям для предоставления
услуг  по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов  в пилотных
регионах".

Председатель межведомственной комиссии
__________________________                  _______________________________
        (подпись)                               (расшифровка подписи)





<div align="right">

<a id="p100019"></a>Приложение N 2<br>
к приказу Министерства<br>
труда и социальной защиты<br>
Российской Федерации<br>
от 31 марта 2022 г. N 188

<a id="p100020"></a>Форма

</div>


<a id="p100021"></a>                                Информация
            Фонда социального страхования Российской Федерации
            о приобретенной услуге по комплексной реабилитации
          и абилитации в пользу детей-инвалидов с использованием
                         электронного сертификата

<a id="p100022"></a>                         за ____________ 2022 года
                 (месяц, нарастающим итогом с начала года)

1.  <a id="p100023"></a>Расходы на приобретение услуги по комплексной реабилитации и абилитации
в пользу детей-инвалидов с использованием электронного сертификата


<table>
<colgroup><col width="13%"><col width="13%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="7%"><col width="5%"><col width="11%"><col width="5%"><col width="8%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100024"></a>Наименование регионального отделения ФСС России</td><td rowspan="3"><a id="p100025"></a>Численность детей-инвалидов, которым категория "ребенок-инвалид" установлена впервые (чел.)</td><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p100026"></a>Количество оформленных электронных сертификатов (ЭС)</td><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p100027"></a>Численность детей-инвалидов в пользу которых приобретены услуги по комплексной реабилитации и абилитации с использованием ЭС</td><td colspan="4"><a id="p100028"></a>в том числе:</td><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p100029"></a>ЭС не активирован</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100030"></a>ЭС активирован, услуги оказываются</td><td colspan="2"><a id="p100031"></a>ЭС активирован, оказание услуг завершено</td></tr>
<tr><td><a id="p100032"></a>всего<br>(шт.)</td><td><a id="p100033"></a>на сумму<br>(тыс. руб.)</td><td><a id="p100034"></a>всего на отчетную дату<br>(чел.)</td><td><a id="p100035"></a>расходы на приобретение услуг, всего<br>(тыс. руб.)</td><td><a id="p100036"></a>численность детей-инвалидов<br>(чел.)</td><td><a id="p100037"></a>расходы (тыс. руб.)</td><td><a id="p100038"></a>численность детей-инвалидов<br>(чел.)</td><td><a id="p100039"></a>расходы<br>(тыс. руб.)</td><td><a id="p100040"></a>численность детей-инвалидов (чел.)</td><td><a id="p100041"></a>расходы<br>(тыс. руб.)</td></tr>
<tr><td><a id="p100042"></a>1</td><td><a id="p100043"></a>2</td><td><a id="p100044"></a>3</td><td><a id="p100045"></a>4</td><td><a id="p100046"></a>5</td><td><a id="p100047"></a>6</td><td><a id="p100048"></a>7</td><td><a id="p100049"></a>8</td><td><a id="p100050"></a>9</td><td><a id="p100051"></a>10</td><td><a id="p100052"></a>11</td><td><a id="p100053"></a>12</td></tr>
<tr><td><a id="p100054"></a>Всего</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100055"></a>Свердловское</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100056"></a>Тюменское</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<div align="center">

2.  <a id="p100057"></a>Расходы  на  оказанные  услуги по комплексной реабилитации и абилитации<br>
детей-инвалидов в зависимости от выбранной формы ее оказания

</div>



<table>
<colgroup><col width="19%"><col width="16%"><col width="11%"><col width="16%"><col width="11%"><col width="16%"><col width="11%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100058"></a>Наименование регионального отделения ФСС России/организация</td><td colspan="2"><a id="p100059"></a>в полустационарных условиях, включая питание детей-инвалидов</td><td colspan="2"><a id="p100060"></a>в стационарных условиях, включая проживание и питание детей-инвалидов</td><td colspan="2"><a id="p100061"></a>в стационарных условиях, включая проживание и питание детей-инвалидов и сопровождающих</td></tr>
<tr><td><a id="p100062"></a>численность детей-инвалидов (чел.)</td><td><a id="p100063"></a>расходы (тыс. руб.)</td><td><a id="p100064"></a>численность детей-инвалидов (чел.)</td><td><a id="p100065"></a>расходы (тыс. руб.)</td><td><a id="p100066"></a>численность детей-инвалидов (чел.)</td><td><a id="p100067"></a>расходы (тыс. руб.)</td></tr>
<tr><td><a id="p100068"></a>1</td><td><a id="p100069"></a>2</td><td><a id="p100070"></a>3</td><td><a id="p100071"></a>4</td><td><a id="p100072"></a>5</td><td><a id="p100073"></a>6</td><td><a id="p100074"></a>7</td></tr>
<tr><td><a id="p100075"></a>Всего</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100076"></a>Свердловское</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100077"></a>в организациях</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100078"></a>в федеральных учреждениях</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100079"></a>Тюменское</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100080"></a>в организациях</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100081"></a>в федеральных учреждениях</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


3.  <a id="p100082"></a>Расходы  на  оказанные  услуги по комплексной реабилитации и абилитации
детей-инвалидов в зависимости от продолжительности курса


<table>
<colgroup><col width="12%"><col width="10%"><col width="7%"><col width="10%"><col width="7%"><col width="10%"><col width="7%"><col width="10%"><col width="7%"><col width="10%"><col width="7%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100083"></a>Наименование регионального отделения ФСС России/организации</td><td colspan="2"><a id="p100084"></a>услуги оказаны одной реабилитационной организацией в полном объеме (21 день)</td><td colspan="2"><a id="p100085"></a>услуги оказаны одной реабилитационной организацией и завершены досрочно (менее 21 дня, но более 3-х дней)</td><td colspan="2"><a id="p100086"></a>услуги оказаны двумя реабилитационными организациями в полном объеме (21 день)<br>(до 3-х дней в одной организации, остальные дни в другой)</td><td colspan="2"><a id="p100087"></a>услуги оказаны двумя реабилитационными организациями и завершены досрочно (менее 21 дня)<br>(до 3-х дней в одной организации, остальные дни в другой)</td><td colspan="2"><a id="p100088"></a>услуги оказаны одной реабилитационной организацией и завершены досрочно до 3-х дней<br>(срок действия ЭС истек или ЭС заблокирован досрочно)</td></tr>
<tr><td><a id="p100089"></a>численность детей-инвалидов<br>(чел.)</td><td><a id="p100090"></a>расходы (тыс. руб.)</td><td><a id="p100091"></a>численность детей-инвалидов<br>(чел.)</td><td><a id="p100092"></a>расходы (тыс. руб.)</td><td><a id="p100093"></a>численность детей-инвалидов<br>(чел.)</td><td><a id="p100094"></a>расходы (тыс. руб.)</td><td><a id="p100095"></a>численность детей-инвалидов<br>(чел.)</td><td><a id="p100096"></a>расходы (тыс. руб.)</td><td><a id="p100097"></a>численность детей-инвалидов<br>(чел.)</td><td><a id="p100098"></a>расходы (тыс. руб.)</td></tr>
<tr><td><a id="p100099"></a>1</td><td><a id="p100100"></a>2</td><td><a id="p100101"></a>3</td><td><a id="p100102"></a>4</td><td><a id="p100103"></a>5</td><td><a id="p100104"></a>6</td><td><a id="p100105"></a>7</td><td><a id="p100106"></a>8</td><td><a id="p100107"></a>9</td><td><a id="p100108"></a>10</td><td><a id="p100109"></a>11</td></tr>
<tr><td><a id="p100110"></a>Всего</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100111"></a>Свердловское</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100112"></a>в организациях</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100113"></a>X</td><td><a id="p100114"></a>X</td><td><a id="p100115"></a>X</td><td><a id="p100116"></a>X</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100117"></a>в федеральных учреждениях</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100118"></a>X</td><td><a id="p100119"></a>X</td><td><a id="p100120"></a>X</td><td><a id="p100121"></a>X</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100122"></a>Тюменское</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100123"></a>в организациях</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100124"></a>X</td><td><a id="p100125"></a>X</td><td><a id="p100126"></a>X</td><td><a id="p100127"></a>X</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100128"></a>в федеральных учреждениях</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100129"></a>X</td><td><a id="p100130"></a>X</td><td><a id="p100131"></a>X</td><td><a id="p100132"></a>X</td><td></td><td></td></tr>
</table>


<div align="center">

4.  <a id="p100133"></a>Расходы  на  предоставление  проезда  к  месту  приобретения  услуги по<br>
комплексной   реабилитации   и   абилитации   детей-инвалидов   и   обратно<br>
железнодорожным  транспортом,  а  также  на  компенсацию расходов на оплату<br>
стоимости  проезда  детей-инвалидов  и сопровождающих детей-инвалидов лиц к<br>
месту  приобретения услуг по комплексной реабилитации и абилитации в пользу<br>
детей-инвалидов и обратно личным автомобильным транспортом

</div>



<table>
<colgroup><col width="22%"><col width="16%"><col width="13%"><col width="14%"><col width="13%"><col width="23%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100134"></a>Наименование регионального отделения ФСС России</td><td colspan="2"><a id="p100135"></a>Численность граждан воспользовавшихся проездом<br>(ж/д транспорт)</td><td colspan="2"><a id="p100136"></a>Численность граждан, обратившихся за компенсацией<br>(личный автомобильный транспорт)</td><td rowspan="2"><a id="p100137"></a>Общие расходы на предоставление проезда<br>(тыс. руб.)</td></tr>
<tr><td><a id="p100138"></a>всего, с учетом сопровождающих<br>(чел.)</td><td><a id="p100139"></a>расходы (тыс. руб.)</td><td><a id="p100140"></a>всего<br>(чел.)</td><td><a id="p100141"></a>расходы (тыс. руб.)</td></tr>
<tr><td><a id="p100142"></a>1</td><td><a id="p100143"></a>2</td><td><a id="p100144"></a>3</td><td><a id="p100145"></a>4</td><td><a id="p100146"></a>5</td><td><a id="p100147"></a>6</td></tr>
<tr><td><a id="p100148"></a>Всего</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100149"></a>Свердловское</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100150"></a>Тюменское</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>






<a id="p100151"></a>Приложение N 3
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 марта 2022 г. N 188

<a id="p100152"></a>Форма

<a id="p100153"></a>             Федеральное государственное бюджетное учреждение
              "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"
        Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

<a id="p100154"></a>               КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮРО
           МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПО ВОПРОСАМ КОМПЛЕКСНОЙ
                РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА

<a id="p100155"></a>                            N __.__.____/______

1.    <a id="p100156"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________
2.    <a id="p100157"></a>Дата рождения: день __ месяц __ год ____
3.    <a id="p100158"></a>Возраст: _____________
4. <a id="p100159"></a>Пол: 4.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_0.png) мужской 4.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_1.png) женский
5.    <a id="p100160"></a>Наименование  федерального   казенного  учреждения  медико-социальной
экспертизы,   направившее медико-экспертные  документы  ребенка-инвалида  в
Федеральное     бюро    медико-социальной    экспертизы    для    получения
консультативного   заключения   по   вопросам  комплексной  реабилитации  и
абилитации ребенка-инвалида: ______________________________________________
6.    <a id="p100161"></a>Номер формы направления  медико-экспертных  документов  главным  бюро
медико-социальной   экспертизы   в   федеральное   бюро   медико-социальной
экспертизы   для   получения   консультативного   заключения   по  вопросам
комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида: ___________________
7.    <a id="p100162"></a>Акт медико-социальной экспертизы N __.__.____/__________.____
8.    <a id="p100163"></a>Протокол проведения медико-социальной экспертизы
N __.__.____/__________.____
9.    <a id="p100164"></a>Индивидуальная программа реабилитации или абилитации
ребенка-инвалида N __.__.____/__________.____
10.   <a id="p100165"></a>Консультативное   заключение   и   рекомендации   Федерального   бюро
медико-социальной экспертизы:
<a id="p100166"></a>10.1.  в  части  установления  целевой  реабилитационной группы и подгруппы
ребенка-инвалида (основной и (или) дополнительной):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100167"></a>10.2.   в   части  определения  цели  оказания  ребенку-инвалиду  услуг  по
комплексной реабилитации и абилитации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100168"></a>10.3.  в  части  определения  медицинских  показаний и противопоказаний для
получения услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100169"></a>10.4.  в  части  определения  нуждаемости  ребенка-инвалида  в  услугах  по
комплексной реабилитации и абилитации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100170"></a>10.5.  в части установления случая, требующего сложных видов реабилитации и
абилитации в федеральных учреждениях, подведомственных Министерству труда и
социальной защиты Российской Федерации:
<a id="p100171"></a>10.5.1.  случай,  требующий  сложных  видов  реабилитации  и  абилитации  в
федеральных  учреждениях,  подведомственных Министерству труда и социальной
защиты Российской Федерации
<a id="p100172"></a>10.5.1.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_2.png) не установлен
<a id="p100173"></a>10.5.1.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_3.png) установлен
<a id="p100174"></a>10.5.1.2.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_4.png) рекомендовано направить ребенка-инвалида для получения
услуг  по  комплексной  реабилитации и абилитации в федеральное учреждение,
подведомственное   Министерству   труда   и  социальной  защиты  Российской
Федерации   (при   наличии  нуждаемости  в  сложных  видах  реабилитации  и
абилитации)  в соответствии с консультативным заключением Федерального бюро
медико-социальной  экспертизы  на  основании  решения комиссии Федерального
бюро   медико-социальной   экспертизы   и   Федерального   научного  центра
реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта:
<a id="p100175"></a>10.5.1.2.1.1 ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_5.png) в ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
<a id="p100176"></a>10.5.1.2.1.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_6.png) в ФГБУ "Федеральный научный центр реабилитации инвалидов
им. Г.А. Альбрехта"  Министерства  труда  и  социальной  защиты  Российской
Федерации
<a id="p100177"></a>10.5.1.2.1.3. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_7.png) дата планируемого поступления ребенка-инвалида для
получения  услуги  по  комплексной  реабилитации  и абилитации  федеральное
учреждение: __.__________.____
<a id="p100178"></a>10.5.1.3. дополнительная информация:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100179"></a>10.6. в иной части:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<div align="right">

Руководитель Федерального бюро<br>
медико-социальной экспертизы<br>
(должностное лицо, уполномоченное<br>
руководителем главного бюро)          _____________   _____________________<br>
                                        (подпись)      (инициалы, фамилия)

    МП

</div>






<a id="p100180"></a>Приложение N 4
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 марта 2022 г. N 188

<a id="p100181"></a>Форма

<a id="p100182"></a>                                 Согласие
            родителя (законного представителя) ребенка-инвалида
           на обработку персональных данных в рамках реализации
            пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной
                 реабилитации и абилитации детей-инвалидов

<a id="p100183"></a>Я, _______________________________________________________________________,
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)
зарегистрированный(ая)                 по                           адресу:
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
__________________________________________________________________________,
     (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа
                          и выдавшем его органе)
являюсь родителем/иным законным представителем несовершеннолетнего (далее -
ребенок), _________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
__________________________________________________________________________,
     (реквизиты документа, подтверждающего полномочия иного законного
                    представителя несовершеннолетнего)
приходящегося мне _________________________, зарегистрированного по адресу:
__________________________________________________________________________,
в  целях  приобретения  услуги  по  комплексной реабилитации и абилитации в
пользу  ребенка  в  рамках  участия в пилотном проекте по оказанию услуг по
комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, [Правила](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-2339-2021#p100024) реализации
которого утверждены постановлением Правительства Российской Федерации от 17
декабря  2021 г. N 2339 (далее - пилотный проект), в соответствии
с [пунктом 4 статьи 9](https://bukva.ai/docs/zakon-152-fz-2006/statya-1#p100282) Федерального закона от 27 июля 2006 г.
N 152-ФЗ   "О    персональных     данных"      даю      свое       согласие
___________________________________________________________________________
(наименование оператора, получающего согласие субъекта персональных данных)
_______________________________________________________ (далее - оператор),
находящегося по адресу: __________________________________________________,
на  обработку  моих  персональных  данных и персональных данных ребенка, то
есть на совершение действий, предусмотренных [пунктом 3 статьи 3](https://bukva.ai/docs/zakon-152-fz-2006/statya-1#p100239)
Федерального  закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", а
также  на  передачу  такой  информации  другим участникам пилотного проекта
(Министерство   труда   и  социальной  защиты  Российской  Федерации;  Фонд
социального страхования Российской Федерации и его территориальные органы в
пилотных субъектах Российской Федерации; организации, оказывающие услуги по
комплексной  реабилитации  и  абилитации  детей-инвалидов  с использованием
электронного   сертификата   в  пилотных  субъектах  Российской  Федерации;
Федеральное   государственное   бюджетное   учреждение   "Федеральное  бюро
медико-социальной   экспертизы"  Министерства  труда  и  социальной  защиты
Российской  Федерации;  Федеральное  государственное  бюджетное  учреждение
"Федеральный  научный  центр  реабилитации  инвалидов   им. Г.А. Альбрехта"
Министерства  труда  и  социальной  защиты  Российской Федерации) и третьим
лицам, в случаях, установленных законодательством Российской Федерации.

<a id="p100184"></a>Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие:

- <a id="p100185"></a>фамилия, имя, отчество ребенка и законного представителя;
- <a id="p100186"></a>дата рождения (день, месяц, год) ребенка и законного представителя;
- <a id="p100187"></a>сведения о гражданстве ребенка и законного представителя;
-   <a id="p100188"></a>реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность  ребенка  и  законного
представителя;
-  <a id="p100189"></a>страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  ребенка  и законного
представителя;
-  <a id="p100190"></a>адрес  фактического места проживания и регистрации по месту жительства и
(или) по месту пребывания ребенка и законного представителя;
- <a id="p100191"></a>документ, удостоверяющий полномочия законного представителя ребенка;
-  <a id="p100192"></a>сведения о состоянии здоровья ребенка, в том числе: диагнозы основного и
сопутствующего  заболеваний;  виды и степени выраженности стойких нарушений
функций  организма  ребенка,  обусловленного  заболеваниями,  последствиями
травм    или   дефектами;   виды   и   степени   выраженности   ограничений
жизнедеятельности;
-  <a id="p100193"></a>сведения  о  результатах  оказания  услуг  по комплексной реабилитации и
абилитации  детей-инвалидов  (далее  -  услуга) для оценки эффективности их
проведения;
- <a id="p100194"></a>сведения о фактически оказанных услугах и об объеме таких услуг;
- <a id="p100195"></a>сведения о нуждаемости в оказании услуги;
- <a id="p100196"></a>почтовый и электронный адреса законного представителя;
- <a id="p100197"></a>номера телефонов законного представителя;
-  <a id="p100198"></a>иные  персональные  данные  в  соответствии  с  законодательными и иными
нормативными   правовыми   актами   Российской   Федерации,  которые  могут
потребоваться для целей пилотного проекта.

<a id="p100199"></a>Настоящее  согласие  действует со дня его подписания, действует бессрочно и
может  быть  отозвано мной в любое время путем подачи оператору письменного
заявления.

<div align="right">

<a id="p100200"></a>Я  также  даю/не  даю  (нужное  подчеркнуть) свое согласие на использование<br>
персональных  данных в целях информирования меня с помощью средств связи, в<br>
том числе путем пересылки мне SMS-сообщений.

_________________________________   _____________   "__" ______________ г.<br>
          Ф.И.О. родителя              подпись                дата<br>
 (иного законного представителя)

</div>






<a id="p100201"></a>Приложение N 5
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 31 марта 2022 г. N 188

<a id="p100202"></a>Форма

___________________________________________________________________________
          (наименование федерального государственного учреждения
                       медико-социальной экспертизы)

<a id="p100203"></a>           НАПРАВЛЕНИЕ МЕДИКО-ЭКСПЕРТНЫХ ДОКУМЕНТОВ ГЛАВНЫМ БЮРО
              МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ В ФЕДЕРАЛЬНОЕ БЮРО
        МЕДИКО-СОЦИАЛЬНОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАТИВНОГО
              ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО ВОПРОСАМ КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
                       И АБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА

<a id="p100204"></a>                            N __.__.____/______

1.    <a id="p100205"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии): _______________________________
2.    <a id="p100206"></a>Дата рождения: день __ месяц __ год ____
3.    <a id="p100207"></a>Возраст: _____________
4. <a id="p100208"></a>Пол: 4.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_8.png) мужской 4.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_9.png) женский
5.    <a id="p100209"></a>Номер и дата  протокола  врачебной  комиссии медицинской организации,
содержащего   решение   о   направлении   гражданина  на  медико-социальную
экспертизу: N ____ от "__" __________ 20__ г.
6.    <a id="p100210"></a>Акт медико-социальной экспертизы N __.__.____/__________.____
7.    <a id="p100211"></a>Протокол проведения медико-социальной экспертизы
N __.__.____/__________.____
8.  <a id="p100212"></a>Индивидуальная  программа  реабилитации или абилитации ребенка-инвалида
(далее - ИПРА ребенка-инвалида) N __.__.____/__________.____
9.  <a id="p100213"></a>Причины  направления  медико-экспертных  документов  в Федеральное бюро
медико-социальной  экспертизы  для получения консультативного заключения по
вопросам  комплексной  реабилитации  и абилитации ребенка-инвалида (указать
одно или несколько):
<a id="p100214"></a>9.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_10.png) затруднения при установлении целевой реабилитационной группы и
подгруппы ребенка-инвалида (основной и (или) дополнительной) (описать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100215"></a>9.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_11.png) затруднения при определении цели оказания ребенку-инвалиду услуг
по комплексной реабилитации и абилитации (описать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100216"></a>9.3. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_12.png) затруднения при определении медицинских показаний и
противопоказаний   для   получения  услуг  по  комплексной  реабилитации  и
абилитации ребенка-инвалида (описать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100217"></a>9.4. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_13.png) затруднения при определении нуждаемости ребенка-инвалида в услугах
по комплексной реабилитации и абилитации (описать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100218"></a>9.5. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_14.png) установление случая, требующего сложных видов реабилитации и
абилитации в федеральных учреждениях, подведомственных Министерству труда и
социальной защиты Российской Федерации
<a id="p100219"></a>9.5.1.  виды  сложной  и  (или)  высокотехнологичной  медицинской помощи, в
которых  нуждается  ребенок-инвалид, в соответствии с формой направления на
медико-социальную экспертизу медицинской организацией (указать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

<a id="p100220"></a>9.6. иное (описать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

10. <a id="p100221"></a>Прилагаемые медико-экспертные документы:
<a id="p100222"></a>10.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_15.png) копия направления на медико-социальную экспертизу медицинской
организацией;
<a id="p100223"></a>10.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_16.png) копия акта медико-социальной экспертизы гражданина
<a id="p100224"></a>10.3. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_17.png) копия протокола проведения медико-социальной экспертизы
гражданина   в  федеральном  государственном  учреждении  медико-социальной
экспертизы
<a id="p100225"></a>10.4. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_18.png) копия ИПРА ребенка-инвалида
<a id="p100226"></a>10.5. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_19.png) копии иных медицинских документов, в том числе результатов
медицинских     обследований     -     приема    (осмотра,    консультации)
врачей-специалистов,       медицинского       психолога,      лабораторных,
инструментальных, функциональных методов исследования и др.

<div align="right">

Руководитель главного бюро<br>
медико-социальной экспертизы<br>
(должностное лицо, уполномоченное<br>
руководителем главного бюро)          _____________   _____________________<br>
                                        (подпись)      (инициалы, фамилия)

</div>


<div align="center">

    МП

</div>






<a id="p100227"></a>Приложение N 6

<div align="center">

к приказу Министерства

</div>

труда и социальной защиты

<div align="center">

Российской Федерации<br>
от 31 марта 2022 г. N 188

</div>


<div align="right">

<a id="p100228"></a>Форма

</div>


<a id="p100229"></a>___________________________________________________________________________
          (наименование федерального государственного учреждения
                       медико-социальной экспертизы)

<a id="p100230"></a>                                 СВЕДЕНИЯ
             О РЕБЕНКЕ-ИНВАЛИДЕ, НУЖДАЮЩЕМСЯ В ОКАЗАНИИ УСЛУГ
         ПО КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ

<a id="p100231"></a>                            N __.__.____/______

<a id="p100232"></a>                              I. Общая часть

1.   <a id="p100233"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________
2.   <a id="p100234"></a>Дата рождения: день __ месяц __ год ____
3.   <a id="p100235"></a>Возраст: _____________
4. <a id="p100236"></a>Пол: 4.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_20.png) мужской 4.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_21.png) женский
5.   <a id="p100237"></a>Гражданство
<a id="p100238"></a>5.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_22.png) гражданин Российской Федерации
<a id="p100239"></a>5.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_23.png) гражданин иностранного государства, находящийся на территории
Российской Федерации
<a id="p100240"></a>5.3. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_24.png) лицо без гражданства, находящееся на территории Российской
Федерации
6.   <a id="p100241"></a>Адрес места  жительства  (при  отсутствии места жительства указывается
адрес  места  пребывания,  фактического проживания на территории Российской
Федерации,  место  нахождения  пенсионного  дела  инвалида,  выехавшего  на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):
<a id="p100242"></a>6.1. государство: ______________________
<a id="p100243"></a>6.2. индекс: ___________________________
<a id="p100244"></a>6.3. субъект Российской Федерации: ________________________
<a id="p100245"></a>6.4. район: ____________________________
<a id="p100246"></a>6.5. населенный пункт: ____________________________________
<a id="p100247"></a>6.6. улица: ____________________________
<a id="p100248"></a>6.7. дом/корпус/строение: ____/____/____
<a id="p100249"></a>6.8. квартира: _________________________
7.   <a id="p100250"></a>Место постоянной регистрации:
<a id="p100251"></a>7.1. государство: ______________________
<a id="p100252"></a>7.2. индекс: ___________________________
<a id="p100253"></a>7.3. субъект Российской Федерации: ________________________
<a id="p100254"></a>7.4. район: ____________________________
<a id="p100255"></a>7.5. населенный пункт: ____________________________________
<a id="p100256"></a>7.6. улица: ____________________________
<a id="p100257"></a>7.7. дом/корпус/строение: ____/____/____
<a id="p100258"></a>7.8. квартира: _________________________
8. <a id="p100259"></a>Лицо без постоянной регистрации ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_25.png) 
9.   <a id="p100260"></a>Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: _____
10.  <a id="p100261"></a>Документ,    удостоверяющий    личность    ребенка-инвалида   (указать
наименование документа):
____________ серия ___________ N ______ кем выдан _________________________
когда выдан _______________________________________________________________
11.  <a id="p100262"></a>Фамилия,  имя,   отчество   (при  наличии)   законного   представителя
ребенка-инвалида: _________________________________________________________
12.  <a id="p100263"></a>Документ,    удостоверяющий     личность    законного    представителя
ребенка-инвалида (указать наименование документа):
____________ серия ___________ N ______ кем выдан _________________________
когда выдан _______________________________________________________________
13.  <a id="p100264"></a>Документ,    удостоверяющий   полномочия    законного    представителя
ребенка-инвалида (указать наименование документа):
____________ серия ___________ N ______ кем выдан _________________________
когда выдан _______________________________________________________________
14.  <a id="p100265"></a>Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя
ребенка-инвалида: _________________________________________________________
15.  <a id="p100266"></a>Степень родства законного представителя ребенка-инвалида:
<a id="p100267"></a>15.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_26.png) мать 15.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_27.png) отец 15.3. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_28.png) бабушка 15.4. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_29.png) дедушка
<a id="p100268"></a>15.5. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_30.png) брат 15.6. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_31.png) сестра
<a id="p100269"></a>15.7. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_32.png) другая степень родства (указать): ____ 15.8. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_33.png) не имеет родства
16.   <a id="p100270"></a>Контактная информация:
<a id="p100271"></a>16.1 контактные телефоны: _______________, _______________,________________
<a id="p100272"></a>16.2. адрес электронной почты: ____________________________________________
<a id="p100273"></a>16.3. иное (указать): _____________________________________________________
<a id="p100274"></a>16.4. предпочтительный способ связи:
<a id="p100275"></a>16.4.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_34.png) по телефону 16.4.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_35.png) по электронной 16.4.3. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_36.png) заказным
                                   почте                       письмом
<a id="p100276"></a>16.4.4. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_37.png) иным способом (указать): ______________________________________
17.   <a id="p100277"></a>Номер  национального  платежного  инструмента  (карты  МИР)  родителя
(законного представителя) ребенка-инвалида [<1>](#p100573): ___________________________

<a id="p100278"></a>                    II. Заключение бюро (главного бюро)
                       медико-социальной экспертизы

18. <a id="p100279"></a>Клинико-функциональный диагноз:
<a id="p100280"></a>18.1. основное заболевание: _______________________________________________
<a id="p100281"></a>18.2. код по МКБ-10 __________
<a id="p100282"></a>18.3. осложнения основного заболевания: ___________________________________
<a id="p100283"></a>18.4. коды по МКБ-10 ______________________________________________________
<a id="p100284"></a>18.5. сопутствующие заболевания: __________________________________________
<a id="p100285"></a>18.6. коды по МКБ-10 ______________________________________________________
<a id="p100286"></a>18.7. осложнения сопутствующих заболеваний: _______________________________
<a id="p100287"></a>18.8. коды по МКБ-10 ______________________________________________________
19. <a id="p100288"></a>Инвалидность:
<a id="p100289"></a>19.1. категория "ребенок-инвалид" установлена на срок до: _________________
<a id="p101578"></a>19.1.1. дата установления категории "ребенок-инвалид":
день _____ месяц _____ год _____
<a id="p100290"></a>19.2. акт медико-социальной экспертизы N __.__.____/__________.____
<a id="p100291"></a>19.3. протокол проведения медико-социальной экспертизы
N __.__.____/__________.____ от ______________________
20.   <a id="p100292"></a>Индивидуальная   программа   реабилитации   или   абилитации   (ИПРА)
ребенка-инвалида:

#### <a id="p100293"></a>20.1 ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до: _______________________

<a id="p100294"></a>20.2. номер ИПРА ребенка-инвалида: N __.__.____/__________.____
21.  <a id="p100295"></a>Заключение  о  видах  и степени выраженности стойких нарушений функций
организма   ребенка-инвалида,  обусловленных  заболеваниями,  последствиями
травм или дефектами:


<table>
<colgroup><col width="27%"><col width="17%"><col width="19%"><col width="19%"><col width="19%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100296"></a>Виды стойких нарушений функций организма человека</td><td colspan="4"><a id="p100297"></a>Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100298"></a>21.1. нарушение психических функций</td><td><a id="p100299"></a>21.1.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_38.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100300"></a>21.1.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_39.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100301"></a>21.1.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_40.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100302"></a>21.1.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_41.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p100303"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100304"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100305"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100306"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100307"></a>21.2. нарушение языковых и речевых функций</td><td><a id="p100308"></a>21.2.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_42.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100309"></a>21.2.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_43.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100310"></a>21.2.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_44.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100311"></a>21.2.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_45.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p100312"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100313"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100314"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100315"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100316"></a>&lt;...&gt; функций</td><td><a id="p100317"></a>&lt;...&gt; незначительные нарушения</td><td><a id="p100318"></a>&lt;...&gt; умеренные нарушения</td><td><a id="p100319"></a>&lt;...&gt; выраженные нарушения</td><td><a id="p100320"></a>&lt;...&gt; значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p100321"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100322"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100323"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100324"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100325"></a>21.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций</td><td><a id="p100326"></a>21.4.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_46.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100327"></a>21.4.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_47.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100328"></a>21.4.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_48.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100329"></a>21.4.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_49.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p100330"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100331"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100332"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100333"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100334"></a>21.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы</td><td><a id="p100335"></a>21.5.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_50.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100336"></a>21.5.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_51.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100337"></a>21.5.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_52.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100338"></a>21.5.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_53.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p100339"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100340"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100341"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100342"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100343"></a>21.6. нарушение функций дыхательной системы</td><td><a id="p100344"></a>21.6.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_54.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100345"></a>21.6.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_55.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100346"></a>21.6.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_56.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100347"></a>21.6.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_57.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p100348"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100349"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100350"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100351"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100352"></a>21.7. нарушение функций пищеварительной системы</td><td><a id="p100353"></a>21.7.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_58.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100354"></a>21.7.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_59.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100355"></a>21.7.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_60.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100356"></a>21.7.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_61.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p100357"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100358"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100359"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100360"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100361"></a>21.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма</td><td><a id="p100362"></a>21.8.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_62.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100363"></a>21.8.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_63.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100364"></a>21.8.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_64.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100365"></a>21.8.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_65.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p100366"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100367"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100368"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100369"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100370"></a>21.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы</td><td><a id="p100371"></a>21.9.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_66.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100372"></a>21.9.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_67.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100373"></a>21.9.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_68.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100374"></a>21.9.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_69.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p100375"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100376"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100377"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100378"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100379"></a>21.10. нарушение функций мочевыделительной системы</td><td><a id="p100380"></a>21.10.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_70.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100381"></a>21.10.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_71.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100382"></a>21.10.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_72.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100383"></a>21.10.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_73.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p100384"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100385"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100386"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100387"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100388"></a>21.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем</td><td><a id="p100389"></a>21.11.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_74.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100390"></a>21.11.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_75.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100391"></a>21.11.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_76.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100392"></a>21.11.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_77.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p100393"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100394"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100395"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100396"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100397"></a>21.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством</td><td><a id="p100398"></a>21.12.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_78.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100399"></a>21.12.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_79.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100400"></a>21.12.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_80.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100401"></a>21.12.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_81.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p100402"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100403"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100404"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100405"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
</table>


22.  <a id="p100406"></a>Суммарная  оценка  степени  нарушения  функции  организма  человека  в
процентном  выражении  при  наличии  нескольких  стойких  нарушений функций
человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами (в

<div align="right">

процентах)

</div>



<table>
<colgroup><col width="51%"><col width="24%"><col width="24%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100407"></a>22.1. максимально выраженное в процентах стойкое нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами</td><td colspan="2" rowspan="2"><a id="p100408"></a>22.1.1. установлена в соответствии с пунктом количественной оценки степени выраженности стойких нарушений функции организма человека, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или дефектами в процентах: ________</td></tr>
<tr><td><a id="p100409"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td><a id="p100410"></a>22.1.2. наличие факта влияния всех других имеющихся стойких нарушений функций организма человека на максимально выраженное нарушение функции организма человека, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами</td><td><a id="p100411"></a>22.1.2.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_82.png" alt="формула"> есть</td><td><a id="p100412"></a>22.1.2.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_83.png" alt="формула"> нет</td></tr>
</table>


<div align="center">

23.   <a id="p100413"></a>Заключение  о  видах  и  степени  выраженности  ограничений  основных<br>
категорий жизнедеятельности ребенка-инвалида:

</div>



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p100414"></a>23.1. способность к самообслуживанию</td><td colspan="3"><a id="p100415"></a>23.2. способность к передвижению</td><td colspan="3"><a id="p100416"></a>23.3. способность к общению</td><td colspan="3"><a id="p100417"></a>23.4. способность к ориентации</td><td colspan="3"><a id="p100418"></a>23.5. способность к обучению</td><td colspan="3"><a id="p100419"></a>23.6. способность к контролю за своим поведением</td><td colspan="3"><a id="p100420"></a>23.7. способность к трудовой деятельности</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100421"></a>(степень)</td><td colspan="3"><a id="p100422"></a>(степень)</td><td colspan="3"><a id="p100423"></a>(степень)</td><td colspan="3"><a id="p100424"></a>(степень)</td><td colspan="3"><a id="p100425"></a>(степень)</td><td colspan="3"><a id="p100426"></a>(степень)</td><td colspan="3"><a id="p100427"></a>(степень)</td></tr>
<tr><td><a id="p100428"></a>1</td><td><a id="p100429"></a>2</td><td><a id="p100430"></a>3</td><td><a id="p100431"></a>1</td><td><a id="p100432"></a>2</td><td><a id="p100433"></a>3</td><td><a id="p100434"></a>1</td><td><a id="p100435"></a>2</td><td><a id="p100436"></a>3</td><td><a id="p100437"></a>1</td><td><a id="p100438"></a>2</td><td><a id="p100439"></a>3</td><td><a id="p100440"></a>1</td><td><a id="p100441"></a>2</td><td><a id="p100442"></a>3</td><td><a id="p100443"></a>1</td><td><a id="p100444"></a>2</td><td><a id="p100445"></a>3</td><td><a id="p100446"></a>1</td><td><a id="p100447"></a>2</td><td><a id="p100448"></a>3</td></tr>
<tr><td><a id="p100449"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_84.png" alt="формула"></td><td><a id="p100450"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_85.png" alt="формула"></td><td><a id="p100451"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_86.png" alt="формула"></td><td><a id="p100452"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_87.png" alt="формула"></td><td><a id="p100453"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_88.png" alt="формула"></td><td><a id="p100454"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_89.png" alt="формула"></td><td><a id="p100455"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_90.png" alt="формула"></td><td><a id="p100456"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_91.png" alt="формула"></td><td><a id="p100457"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_92.png" alt="формула"></td><td><a id="p100458"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_93.png" alt="формула"></td><td><a id="p100459"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_94.png" alt="формула"></td><td><a id="p100460"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_95.png" alt="формула"></td><td><a id="p100461"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_96.png" alt="формула"></td><td><a id="p100462"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_97.png" alt="формула"></td><td><a id="p100463"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_98.png" alt="формула"></td><td><a id="p100464"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_99.png" alt="формула"></td><td><a id="p100465"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_100.png" alt="формула"></td><td><a id="p100466"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_101.png" alt="формула"></td><td><a id="p100467"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_102.png" alt="формула"></td><td><a id="p100468"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_103.png" alt="формула"></td><td><a id="p100469"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_104.png" alt="формула"></td></tr>
</table>


<div align="center">

24.  <a id="p100470"></a>Нуждаемость  ребенка-инвалида  в  мероприятиях  по социально-средовой,<br>
социально-психологической,   социокультурной   реабилитации  и  абилитации,<br>
социально-бытовой       адаптации,       профессиональной       ориентации,<br>
физкультурно-оздоровительных  мероприятиях, мероприятиях по занятию спортом<br>
в соответствии с ИПРА ребенка-инвалида:

</div>



<table>
<colgroup><col width="33%"><col width="33%"><col width="33%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100471"></a>Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении отдельных реабилитационных и абилитационнвх мероприятий</td><td><a id="p100472"></a>Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий</td><td><a id="p100473"></a>Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100474"></a>Социально-средовая реабилитация или абилитация</td></tr>
<tr><td><a id="p100475"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_105.png" alt="формула"> нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100476"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_106.png" alt="формула"> не нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100477"></a>Социально-психологическая реабилитация или абилитация</td></tr>
<tr><td><a id="p100478"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_107.png" alt="формула"> нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100479"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_108.png" alt="формула"> не нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100480"></a>Социокультурная реабилитация или абилитация</td></tr>
<tr><td><a id="p100481"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_109.png" alt="формула"> нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100482"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_110.png" alt="формула"> не нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100483"></a>Социально-бытовая адаптация</td></tr>
<tr><td><a id="p100484"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_111.png" alt="формула"> нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100485"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_112.png" alt="формула"> не нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100486"></a>Профессиональная ориентация</td></tr>
<tr><td><a id="p100487"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_113.png" alt="формула"> нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100488"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_114.png" alt="формула"> не нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100489"></a>Информирование и консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптивной физической культуры и <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_115.png" alt="формула"> адаптивного спорта</td><td></td><td></td></tr>
</table>


25.  <a id="p100490"></a>Установлена  основная  целевая  реабилитационная  группа и подгруппа в
соответствии с приказом Минтруда России от __.__________ N ____:
<a id="p100491"></a>25.1. код целевой реабилитационной группы: ____________________
<a id="p100492"></a>25.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
<a id="p100493"></a>25.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _________________
<a id="p100494"></a>25.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
26.  <a id="p100495"></a>Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа
в соответствии с приказом Минтруда России от __.__________ N ____:
<a id="p100496"></a>26.1. код целевой реабилитационной группы: ____________________
<a id="p100497"></a>26.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
<a id="p100498"></a>26.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _________________
<a id="p100499"></a>26.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
27.  <a id="p100500"></a>Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа
в соответствии с приказом Минтруда России от __.__________ N ____:
<a id="p100501"></a>27.1. код целевой реабилитационной группы: ____________________
<a id="p100502"></a>27.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
<a id="p100503"></a>27.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _________________
<a id="p100504"></a>27.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
28.  <a id="p100505"></a>Цель  оказания  ребенку-инвалиду  услуг  по комплексной реабилитации и
абилитации:
<a id="p100506"></a>28.1. проведение мероприятий, направленных на восстановление (формирование)
способностей  ребенка-инвалида к выполнению определенных видов деятельности
и  полное  или  частичное  устранение или компенсацию ограничений следующих
основных  категорий  жизнедеятельности,  установленных  у  ребенка-инвалида
(отметить):
<a id="p100507"></a>28.1.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_116.png) ограничение способности к самообслуживанию
<a id="p100508"></a>28.1.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_117.png) ограничение способности к передвижению
<a id="p100509"></a>28.1.3. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_118.png) ограничение способности к общению
<a id="p100510"></a>28.1.4. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_119.png) ограничение способности к ориентации
<a id="p100511"></a>28.1.5. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_120.png) ограничение способности к обучению
<a id="p100512"></a>28.1.6. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_121.png) ограничение способности к контролю за своим поведением
<a id="p100513"></a>28.1.7. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_122.png) ограничение способности к трудовой деятельности
29.  <a id="p100514"></a>Медицинские  показания  к оказанию услуг по комплексной реабилитации и
абилитации ребенка-инвалида:
<a id="p100515"></a>29.1 ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_123.png) определены
<a id="p100516"></a>29.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_124.png) не определены
30.   <a id="p100517"></a>Медицинские   противопоказания   к   оказанию  услуг  по  комплексной
реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
<a id="p100518"></a>30.1 ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_125.png) не определены
<a id="p100519"></a>30.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_126.png) определены
<a id="p100520"></a>30.2.1.  определены следующие медицинские противопоказания к оказанию услуг
по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
<a id="p100521"></a>30.2.1.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_127.png) туберкулез любых органов и систем с подтвержденным
бактериовыделением
<a id="p100522"></a>30.2.1.1.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.1.2. диагноз: ____________________
<a id="p100523"></a>30.2.1.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_128.png) острые инфекционные заболевания либо хронические инфекционные
заболевания  в  стадии  обострения,  тяжелого  течения и (или) заразные для
окружающих, а также лихорадки и сыпи неясной этиологии
<a id="p100524"></a>30.2.1.2.1. код по МКБ-10: ______ 29.2.1.2.2. диагноз: ____________________
<a id="p100525"></a>30.2.1.3. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_129.png) острые неинфекционные заболевания или обострения хронических
неинфекционных   заболеваний   внутренних   органов   и  систем,  требующие
медицинского     наблюдения     и     лечения     в     стационарных    или
амбулаторно-поликлинических условиях в медицинской организации
<a id="p100526"></a>30.2.1.3.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.3.2. диагноз: ____________________
<a id="p100527"></a>30.2.1.4. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_130.png) острые неинфекционные заболевания или обострения хронических
неинфекционных   заболеваний   внутренних   органов   и   систем  в  раннем
восстановительном периоде
<a id="p100528"></a>30.2.1.4.1. код по МКБ-10: ______ 29.2.1.4.2. диагноз: ____________________
<a id="p100529"></a>30.2.1.5. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_131.png) острые психические расстройства и расстройства поведения,
требующие   медицинского   наблюдения   и   лечения   в   стационарных  или
амбулаторно-поликлинических условиях в медицинской организации
<a id="p100530"></a>30.2.1.5.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.5.2. диагноз: ____________________
<a id="p100531"></a>30.2.1.6. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_132.png) хронические психические расстройства и расстройства поведения
в  стадии  обострения  и  (или)  с  тяжелой  некупируемой  фармакологически
психопродуктивной   симптоматикой,   требующие  медицинского  наблюдения  и
лечения   в   стационарных   или   амбулаторно-поликлинических  условиях  в
медицинской организации
<a id="p100532"></a>30.2.1.6.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.6.2. диагноз: ____________________
<a id="p100533"></a>30.2.1.7. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_133.png) психические расстройства и расстройства поведения, связанные
с   употреблением   психоактивных  веществ  (острая  интоксикация,  синдром
зависимости, синдром отмены), требующие медицинского наблюдения и лечения в
стационарных   или   амбулаторно-поликлинических   условиях  в  медицинской
организации;
<a id="p100534"></a>30.2.1.7.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.7.2. диагноз: ____________________
<a id="p100535"></a>30.2.1.8. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_134.png) эпилепсия и судорожные синдромы с тяжелой формой течения,
фармакорезистентные
<a id="p100536"></a>30.2.1.8.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.8.2. диагноз: ____________________
<a id="p100537"></a>30.2.1.9. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_135.png) злокачественные новообразования, требующие противоопухолевого
лечения, в том числе проведения химиотерапии
<a id="p100538"></a>30.2.1.9.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.2.9.2. диагноз: ____________________
<a id="p100539"></a>30.2.1.10 ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_136.png) абсцесс, некроз, гангрена конечностей или внутренних органов,
требующие неотложного хирургического вмешательства
<a id="p100540"></a>30.2.1.10.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.10.2. диагноз: __________________
<a id="p100541"></a>30.2.1.11. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_137.png) тяжелые заболевания кожи с множественными высыпаниями и
обильным отделяемым
<a id="p100542"></a>30.2.1.11.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.11.2. диагноз: __________________
<a id="p100543"></a>30.2.1.12. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_138.png) заболевания и состояния, требующие интенсивного медицинского
наблюдения, лечения или ухода
<a id="p100544"></a>30.2.1.12.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.12.2. диагноз: __________________
<a id="p100545"></a>30.2.1.13. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_139.png) пролежни любой степени и локализации
<a id="p100546"></a>30.2.1.13.1. код по МКБ-10: ______ 30.2.1.13.2. диагноз: __________________
31.   <a id="p100547"></a>Направление   в   Федеральное   бюро   медико-социальной   экспертизы
медико-экспертных  документов  для получения консультативного заключения по
вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
<a id="p100548"></a>31.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_140.png) медико-экспертные документы не направлялись в Федеральное бюро
медико-социальной экспертизы
<a id="p100549"></a>31.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_141.png) медико-экспертные документы направлялись в Федеральное бюро
медико-социальной экспертизы
<a id="p100550"></a>31.2.1.  номер  направления медико-экспертных документов в Федеральное бюро
медико-социальной  экспертизы  для получения консультативного заключения по
вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:
N __.__.____/__________.____
<a id="p100551"></a>31.2.2.     номер    консультативного    заключения    Федерального    бюро
медико-социальной   экспертизы   по  вопросам  комплексной  реабилитации  и
абилитации ребенка-инвалида: N __.__.____/__________.____
32.  <a id="p100552"></a>Нуждаемость  в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации
ребенка-инвалида:
<a id="p100553"></a>32.1 ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_142.png) нуждается
<a id="p100554"></a>32.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_143.png) не нуждается

<a id="p100555"></a>                  III. Рекомендации бюро (главного бюро)
                       медико-социальной экспертизы

33.  <a id="p100556"></a>Рекомендовать  родителям  (законным  представителям)  ребенка-инвалида
обратиться  для  получения  услуг  по комплексной реабилитации и абилитации
ребенка-инвалида  в  организацию,  предоставляющую услуги по реабилитации и
абилитации   детей-инвалидов   в  субъекте  Российской  Федерации  (указать
рекомендуемую  организацию  (организации) в субъекте Российской Федерации с
учетом ее профиля):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

34.   <a id="p100557"></a>Направить   ребенка-инвалида   для  получения  услуг  по  комплексной
реабилитации   и  абилитации  в  федеральное  учреждение,  подведомственное
Министерству  труда  и  социальной защиты Российской Федерации (при наличии
нуждаемости  в  сложных  видах  реабилитации и абилитации) в соответствии с
консультативным  заключением Федерального бюро медико-социальной экспертизы
на   основании   решения   комиссии   Федерального  бюро  медико-социальной
экспертизы  и  Федерального научного центра реабилитации инвалидов им. Г.А.
Альбрехта:
<a id="p100558"></a>34.1 ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_144.png) в ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства
труда и социальной защиты Российской Федерации
<a id="p100559"></a>34.2 ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_145.png) в ФГБУ "Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им. Г.А.
Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
<a id="p100560"></a>34.3.  дата  планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги
по комплексной реабилитации и абилитации федеральное учреждение: __.____.__

35. <a id="p100561"></a>Иное (указать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

36. <a id="p100562"></a>Согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на участие
в  пилотном  проекте  по  оказанию  услуг  по  комплексной  реабилитации  и
абилитации детей-инвалидов:
<a id="p100563"></a>36.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_146.png) получено 36.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_147.png) не получено
37.   <a id="p100564"></a>Согласие   родителя  (законного  представителя)  ребенка-инвалида  на
обработку персональных данных в рамках проведения пилотного проекта:
<a id="p100565"></a>37.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_148.png) получено 37.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_149.png) не получено
38. <a id="p100566"></a>[Выписка](#p100577) из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании
услуг по комплексной реабилитации и абилитации, сформирована и направлена в
Фонд  социального  страхования Российской Федерации и высший исполнительный
орган государственной власти пилотного региона в сфере социальной защиты:
<a id="p100567"></a>38.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_150.png) да 36.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_151.png) нет
39. <a id="p100568"></a>[Выписка](#p100677) из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании
услуг по комплексной реабилитации и абилитации, сформирована и направлена в
организацию или федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда
и социальной защиты Российской Федерации, оказывающие услуги по комплексной
реабилитации и абилитации:
<a id="p100569"></a>39.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_152.png) да 39.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_153.png) нет
40. <a id="p100570"></a>[Выписка](#p100965) из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании
услуг   по  комплексной  реабилитации  и  абилитации,  выдана  (направлена)
родителям (законным представителям) ребенка-инвалида.
<a id="p100571"></a>40.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_154.png) да 40.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_155.png) нет

Руководитель бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
(должностное лицо, уполномоченное
руководителем главного бюро)         _____________   _____________________
                                       (подпись)      (инициалы, фамилия)
МП


<a id="p100572"></a>

---

<a id="p100573"></a><1> Данные представляются исключительно в Фонд социального страхования Российской Федерации.



<div align="center">

<a id="p100574"></a>                             для направления в Фонд социального страхования

</div>

                             Российской Федерации и высший исполнительный
                             орган государственной власти пилотного региона

<div align="center">

                             в сфере социальной защиты

</div>


<a id="p100575"></a>                                                                      Форма

<a id="p100576"></a>___________________________________________________________________________
          (наименование федерального государственного учреждения
                       медико-социальной экспертизы)

<a id="p100577"></a>                                  Выписка
             из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся
         в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации

<a id="p100578"></a>                            N __.__.____/______

<a id="p100579"></a>                              I. Общая часть

1.   <a id="p100580"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________
2.   <a id="p100581"></a>Дата рождения: день __ месяц __ год _____
3.   <a id="p100582"></a>Возраст: __________________
4. <a id="p100583"></a>Пол: 4.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_156.png) мужской 4.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_157.png) женский
5.   <a id="p100584"></a>Гражданство
<a id="p100585"></a>5.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_158.png) гражданин Российской Федерации
<a id="p100586"></a>5.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_159.png) гражданин иностранного государства, находящийся на территории
<a id="p100587"></a>Российской Федерации
<a id="p100588"></a>5.3. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_160.png) лицо без гражданства, находящееся на территории Российской
Федерации
6.   <a id="p100589"></a>Адрес  места  жительства  (при отсутствии места жительства указывается
адрес  места  пребывания,  фактического проживания на территории Российской
Федерации,  место  нахождения  пенсионного  дела  инвалида,  выехавшего  на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):
<a id="p100590"></a>6.1. государство: ____________________________
<a id="p100591"></a>6.2. индекс: ____________________
<a id="p100592"></a>6.3. субъект Российской Федерации: __________________
<a id="p100593"></a>6.4. район: ___________________________________
<a id="p100594"></a>6.5. населенный пункт: ________________________
<a id="p100595"></a>6.6. улица: ___________________________________
<a id="p100596"></a>6.7. дом/корпус/строение: __/__/____
<a id="p100597"></a>6.8. квартира: ____
7.   <a id="p100598"></a>Место постоянной регистрации:
<a id="p100599"></a>7.1. государство: _____________________________
<a id="p100600"></a>7.2. индекс: ___________________
<a id="p100601"></a>7.3. субъект Российской Федерации: _________________
<a id="p100602"></a>7.4. район: ____________________________________
<a id="p100603"></a>7.5. населенный пункт: _________________________
<a id="p100604"></a>7.6. улица: ____________________________________
<a id="p100605"></a>7.7. дом/корпус/строение: __/__/____
<a id="p100606"></a>7.8. квартира: ____
8. <a id="p100607"></a>Лицо без постоянной регистрации ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_161.png) 
9.   <a id="p100608"></a>Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: _____
10.  <a id="p100609"></a>Документ,    удостоверяющий    личность    ребенка-инвалида   (указать
наименование документа):
__________ серия __________ N ___________ кем выдан _______________________
когда выдан _______________________________________________________________
11.  <a id="p100610"></a>Фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии)  законного  представителя
ребенка-инвалида: _________________________________________________________
12.  <a id="p100611"></a>Документ,     удостоверяющий    личность    законного    представителя
ребенка-инвалида (указать наименование документа):
__________ серия __________ N ___________ кем выдан _______________________
когда выдан _______________________________________________________________
13.  <a id="p100612"></a>Документ,    удостоверяющий    полномочия   законного    представителя
ребенка-инвалида (указать наименование документа):
__________ серия __________ N ___________ кем выдан _______________________
когда выдан _______________________________________________________________
14.  <a id="p100613"></a>Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя
ребенка-инвалида: _________________________________________________________
15. <a id="p100614"></a>Степень родства законного представителя ребенка-инвалида:
<a id="p100615"></a>15.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_162.png) мать 15.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_163.png) отец 15.3. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_164.png) бабушка 15.4. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_165.png) дедушка
<a id="p100616"></a>15.5. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_166.png) брат 15.6. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_167.png) сестра
<a id="p100617"></a>15.7. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_168.png) другая степень родства (указать): ____ 15.8. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_169.png) не имеет родства
16.  <a id="p100618"></a>Контактная информация:
<a id="p100619"></a>16.1 контактные телефоны: ____________, ____________, _____________________
<a id="p100620"></a>16.2. адрес электронной почты: ____________________________________________
<a id="p100621"></a>16.3. иное (указать): _____________________________________________________
<a id="p100622"></a>16.4. предпочтительный способ связи: ______________________________________
<a id="p100623"></a>16.4.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_170.png) по телефону 16.4.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_171.png) по электронной почте
<a id="p100624"></a>16.4.3. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_172.png) заказным письмом
<a id="p100625"></a>16.4.4. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_173.png) иным способом (указать): ______________________________________
17.   <a id="p100626"></a>Номер  национального  платежного  инструмента  (карты  МИР)  родителя
(законного представителя) ребенка-инвалида [<2>](#p100672): ____________________

<a id="p100627"></a>                    II. Заключение бюро (главного бюро)
                       медико-социальной экспертизы

18. <a id="p100628"></a>Инвалидность: ____________________________
<a id="p100629"></a>18.1.  категория "ребенок-инвалид" установлена на срок до: _________________
<a id="p101579"></a>18.1.1. дата установления категории "ребенок-инвалид"
день _____ месяц _____ год _____
<a id="p100630"></a>18.2. акт медико-социальной экспертизы N __.__.____/___.___________
<a id="p100631"></a>18.3. протокол проведения медико-социальной экспертизы N __.__.____/___.___
19.   <a id="p100632"></a>Индивидуальная   программа   реабилитации   или   абилитации   (ИПРА)
ребенка-инвалида:

#### <a id="p100633"></a>19.1 ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до: _______________________

<a id="p100634"></a>19.2. номер ИПРА ребенка-инвалида: N __.__.____/___.___________
20.  <a id="p100635"></a>Установлены  основная  целевая  реабилитационная  группа и подгруппа в
соответствии с приказом Минтруда России от __.________ N ___:
<a id="p100636"></a>20.1. код целевой реабилитационной группы: __________________
<a id="p100637"></a>20.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
<a id="p100638"></a>20.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _____________________
<a id="p100639"></a>20.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
21.  <a id="p100640"></a>Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа
в соответствии с приказом Минтруда России __.________ N ___:
<a id="p100641"></a>21.1. код целевой реабилитационной группы: _________________
<a id="p100642"></a>21.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
<a id="p100643"></a>21.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _____________________________
<a id="p100644"></a>21.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
22.  <a id="p100645"></a>Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа
в соответствии с приказом Минтруда России __.________ N ___:
<a id="p100646"></a>22.1. код целевой реабилитационной группы: _________________
<a id="p100647"></a>22.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
<a id="p100648"></a>22.3. код целевой реабилитационной подгруппы: ______________
<a id="p100649"></a>22.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
23.  <a id="p100650"></a>Цель  оказания  ребенку-инвалиду  услуги по комплексной реабилитации и
абилитации:
<a id="p100651"></a>29.1. проведение мероприятий, направленных на восстановление (формирование)
способностей  ребенка-инвалида к выполнению определенных видов деятельности
и  полное  или  частичное  устранение или компенсацию ограничений следующих
основных  категорий  жизнедеятельности,  установленных  у  ребенка-инвалида
(отметить):
<a id="p100652"></a>23.1.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_174.png) ограничение способности к самообслуживанию
<a id="p100653"></a>23.1.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_175.png) ограничение способности к передвижению
<a id="p100654"></a>23.1.3. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_176.png) ограничение способности к общению
<a id="p100655"></a>26.1.4. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_177.png) ограничение способности к ориентации
<a id="p100656"></a>23.1.4. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_178.png) ограничение способности к обучению
<a id="p100657"></a>23.1.5. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_179.png) ограничение способности к контролю за своим поведением
<a id="p100658"></a>23.1.7. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_180.png) ограничение способности к трудовой деятельности
24. <a id="p100659"></a>![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_181.png) определены медицинские показания к оказанию услуг по
комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
25. <a id="p100660"></a>![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_182.png) отсутствуют медицинские противопоказания к оказанию услуг по
комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
26. <a id="p100661"></a>![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_183.png) определена нуждаемость в оказании услуги по комплексной
реабилитации и абилитации ребенка-инвалида

<a id="p100662"></a>                  III. Рекомендации бюро (главного бюро)
                       медико-социальной экспертизы

27.  <a id="p100663"></a>Рекомендовать  родителям  (законным  представителям)  ребенка-инвалида
обратиться  для  получения  услуг  по комплексной реабилитации и абилитации
ребенка-инвалида  в  организацию,  предоставляющую услуги по реабилитации и
абилитации   детей-инвалидов   в  субъекте  Российской  Федерации  (указать
рекомендуемую  организацию  (организации) в субъекте Российской Федерации с
учетом ее профиля):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
28.   <a id="p100664"></a>Направить   ребенка-инвалида   для  получения  услуг  по  комплексной
реабилитации   и  абилитации  в  федеральное  учреждение,  подведомственное
Министерству  труда  и социальной  защиты Российской Федерации (при наличии
нуждаемости  в  сложных  видах  реабилитации и абилитации) в соответствии с
консультативным  заключением Федерального бюро медико-социальной экспертизы
на   основании   решения   комиссии   Федерального  бюро  медико-социальной
экспертизы  и  Федерального научного центра реабилитации инвалидов им. Г.А.
Альбрехта:
<a id="p100665"></a>28.1 ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_184.png) в ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
<a id="p100666"></a>28.2 ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_185.png) в ФГБУ "Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им.
Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
<a id="p100667"></a>28.3 дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги по
комплексной реабилитации и абилитации федеральное учреждение: __._______.__
29.  <a id="p100668"></a>Иное (указать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
30. <a id="p100669"></a>![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_186.png) Получено согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида
на участие в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации
и абилитации детей-инвалидов:
31. <a id="p100670"></a>![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_187.png) Получено согласие родителя (законного представителя) ребенка-инвалида
на обработку персональных данных в рамках проведения пилотного проекта:

Руководитель бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
(должностное лицо, уполномоченное
руководителем главного бюро)       ____________   _________________________
                                    (подпись)        (инициалы, фамилия)


<a id="p100671"></a>

---

<a id="p100672"></a><2> Данные сведения направляются исключительно в Фонд социального страхования Российской Федерации.



<a id="p100673"></a>                            для направления в организацию или федеральное
<a id="p100674"></a>                            учреждение, подведомственное министерству труда
                            и социальной защиты Российской Федерации,
                            оказывающее услуги по комплексной реабилитации
                            и абилитации

<a id="p100675"></a>                                                                      Форма

<a id="p100676"></a>___________________________________________________________________________
          (наименование федерального государственного учреждения
                       медико-социальной экспертизы)

<div align="center">

<a id="p100677"></a>                                  Выписка<br>
             из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся

</div>

         в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации

<div align="center">

<a id="p100678"></a>                            N __.__.____/______

</div>


<a id="p100679"></a>                              I. Общая часть

1.   <a id="p100680"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________
2.   <a id="p100681"></a>Дата рождения: день __ месяц __ год _____
3.   <a id="p100682"></a>Возраст: __________________
4. <a id="p100683"></a>Пол: 4.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_188.png) мужской 4.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_189.png) женский
5.   <a id="p100684"></a>Гражданство
<a id="p100685"></a>5.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_190.png) гражданин Российской Федерации
<a id="p100686"></a>5.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_191.png) гражданин иностранного государства, находящийся на территории
<a id="p100687"></a>Российской Федерации
<a id="p100688"></a>5.3. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_192.png) лицо без гражданства, находящееся на территории Российской
Федерации
6.   <a id="p100689"></a>Адрес  места  жительства  (при отсутствии места жительства указывается
адрес  места  пребывания,  фактического проживания на территории Российской
Федерации,  место  нахождения  пенсионного  дела  инвалида,  выехавшего  на
постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (нужное отметить):
<a id="p100690"></a>6.1. государство: ____________________________
<a id="p100691"></a>6.2. индекс: ____________________
<a id="p100692"></a>6.3. субъект Российской Федерации: __________________
<a id="p100693"></a>6.4. район: ___________________________________
<a id="p100694"></a>6.5. населенный пункт: ________________________
<a id="p100695"></a>6.6. улица: ___________________________________
<a id="p100696"></a>6.7. дом/корпус/строение: __/__/____
<a id="p100697"></a>6.8. квартира: ____
7.   <a id="p100698"></a>Место постоянной регистрации:
<a id="p100699"></a>7.1. государство: _____________________________
<a id="p100700"></a>7.2. индекс: ___________________
<a id="p100701"></a>7.3. субъект Российской Федерации: _________________
<a id="p100702"></a>7.4. район: ____________________________________
<a id="p100703"></a>7.5. населенный пункт: _________________________
<a id="p100704"></a>7.6. улица: ____________________________________
<a id="p100705"></a>7.7. дом/корпус/строение: __/__/____
<a id="p100706"></a>7.8. квартира: ____
8. <a id="p100707"></a>Лицо без постоянной регистрации ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_193.png) 
9.   <a id="p100708"></a>Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: _____
10.  <a id="p100709"></a>Документ,    удостоверяющий    личность    ребенка-инвалида   (указать
наименование документа):
__________ серия __________ N ___________ кем выдан _______________________
когда выдан _______________________________________________________________
11.  <a id="p100710"></a>Фамилия,   имя,   отчество   (при   наличии)  законного  представителя
ребенка-инвалида: _________________________________________________________
12.  <a id="p100711"></a>Документ,     удостоверяющий    личность    законного    представителя
ребенка-инвалида (указать наименование документа):
__________ серия __________ N ___________ кем выдан _______________________
когда выдан _______________________________________________________________
13.  <a id="p100712"></a>Документ,    удостоверяющий    полномочия   законного    представителя
ребенка-инвалида (указать наименование документа):
__________ серия __________ N ___________ кем выдан _______________________
когда выдан _______________________________________________________________
14.  <a id="p100713"></a>Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя
ребенка-инвалида: _________________________________________________________
15.  <a id="p100714"></a>Контактная информация:
<a id="p100715"></a>15.1 контактные телефоны: ____________, ____________, _____________________
<a id="p100716"></a>15.2. адрес электронной почты: ____________________________________________
<a id="p100717"></a>15.3. иное (указать): _____________________________________________________
<a id="p100718"></a>15.4. предпочтительный способ связи: ______________________________________
<a id="p100719"></a>15.4.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_194.png) по телефону 15.4.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_195.png) по электронной почте
<a id="p100720"></a>15.4.3. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_196.png) заказным письмом
<a id="p100721"></a>15.4.4. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_197.png) иным способом (указать): ______________________________________

<a id="p100722"></a>                    II. Заключение бюро (главного бюро)
                       медико-социальной экспертизы

16. <a id="p100723"></a>Инвалидность: ____________________________
<a id="p100724"></a>16.1. категория "ребенок-инвалид" установлена на срок до: _________________
<a id="p101580"></a>16.1.1. дата установления категории "ребенок-инвалид":
день _____ месяц _____ год _____
<a id="p100725"></a>16.1. акт медико-социальной экспертизы N __.__.____/___.___________
<a id="p100726"></a>16.2. протокол проведения медико-социальной экспертизы N __.__.____/___.___
17.   <a id="p100727"></a>Индивидуальная   программа   реабилитации   или   абилитации   (ИПРА)
ребенка-инвалида:

#### <a id="p100728"></a>17.1 ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до: _______________________

<a id="p100729"></a>17.2. номер ИПРА ребенка-инвалида: __.__.____/___.___________
18.   <a id="p100730"></a>Заключение  о  видах  и степени выраженности стойких нарушений функций
организма   ребенка-инвалида,  обусловленных  заболеваниями,  последствиями
травм или дефектами:


<table>
<colgroup><col width="29%"><col width="20%"><col width="17%"><col width="17%"><col width="17%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100731"></a>Виды стойких нарушений функций организма человека</td><td colspan="4"><a id="p100732"></a>Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека</td></tr>
<tr><td><a id="p100733"></a>18.1. нарушение психических функций</td><td><a id="p100734"></a>18.1.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_198.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100735"></a>18.1.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_199.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100736"></a>18.1.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_200.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100737"></a>18.1.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_201.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100738"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100739"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100740"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100741"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td><a id="p100742"></a>18.2. нарушение языковых и речевых функций</td><td><a id="p100743"></a>18.2.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_202.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100744"></a>18.2.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_203.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100745"></a>18.2.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_204.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100746"></a>18.2.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_205.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100747"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100748"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100749"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100750"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td><a id="p100751"></a>18.3. нарушение сенсорных функций</td><td><a id="p100752"></a>18.3.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_206.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100753"></a>18.3.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_207.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100754"></a>18.3.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_208.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100755"></a>18.3.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_209.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100756"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100757"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100758"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100759"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td><a id="p100760"></a>18.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций</td><td><a id="p100761"></a>18.4.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_210.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100762"></a>18.4.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_211.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100763"></a>18.4.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_212.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100764"></a>18.4.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_213.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100765"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100766"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100767"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100768"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td><a id="p100769"></a>18.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы</td><td><a id="p100770"></a>18.5.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_214.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100771"></a>18.5.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_215.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100772"></a>18.5.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_216.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100773"></a>18.5.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_217.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100774"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100775"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100776"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100777"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td><a id="p100778"></a>18.6. нарушение функций дыхательной системы</td><td><a id="p100779"></a>18.6.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_218.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100780"></a>18.6.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_219.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100781"></a>18.6.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_220.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100782"></a>18.6.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_221.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100783"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100784"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100785"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100786"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td><a id="p100787"></a>18.7. нарушение функций пищеварительной системы</td><td><a id="p100788"></a>18.7.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_222.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100789"></a>18.7.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_223.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100790"></a>18.7.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_224.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100791"></a>18.7.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_225.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100792"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100793"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100794"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100795"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td><a id="p100796"></a>18.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма</td><td><a id="p100797"></a>18.8.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_226.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100798"></a>18.8.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_227.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100799"></a>18.8.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_228.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100800"></a>18.8.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_229.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100801"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100802"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100803"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100804"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td><a id="p100805"></a>18.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы</td><td><a id="p100806"></a>18.9.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_230.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100807"></a>18.9.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_231.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100808"></a>18.9.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_232.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100809"></a>18.9.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_233.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100810"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100811"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100812"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100813"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td><a id="p100814"></a>18.10. нарушение функций мочевыделительной системы</td><td><a id="p100815"></a>18.10.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_234.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100816"></a>18.10.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_235.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100817"></a>18.10.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_236.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100818"></a>18.10.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_237.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100819"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100820"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100821"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100822"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td><a id="p100823"></a>18.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем</td><td><a id="p100824"></a>18.11.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_238.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100825"></a>18.11.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_239.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100826"></a>18.11.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_240.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100827"></a>18.11.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_241.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100828"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100829"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100830"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100831"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td><a id="p100832"></a>18.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством</td><td><a id="p100833"></a>18.12.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_242.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p100834"></a>18.12.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_243.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p100835"></a>18.12.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_244.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p100836"></a>18.12.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_245.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100837"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100838"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100839"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p100840"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
</table>


<div align="right">

19.   <a id="p100841"></a>Заключение  о  видах  и  степени  выраженности  ограничений  основных<br>
категорий жизнедеятельности ребенка-инвалида:

</div>



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p100842"></a>19.1. способность к самообслуживанию</td><td colspan="3"><a id="p100843"></a>19.2. способность к передвижению</td><td colspan="3"><a id="p100844"></a>19.3. способность к общению</td><td colspan="3"><a id="p100845"></a>19.4. способность к ориентации</td><td colspan="3"><a id="p100846"></a>19.5. способность к обучению</td><td colspan="3"><a id="p100847"></a>19.6. способность к контролю за своим поведением</td><td colspan="3"><a id="p100848"></a>19.7. способность к трудовой деятельности</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100849"></a>(степень)</td><td colspan="3"><a id="p100850"></a>(степень)</td><td colspan="3"><a id="p100851"></a>(степень)</td><td colspan="3"><a id="p100852"></a>(степень)</td><td colspan="3"><a id="p100853"></a>(степень)</td><td colspan="3"><a id="p100854"></a>(степень)</td><td colspan="3"><a id="p100855"></a>(степень)</td></tr>
<tr><td><a id="p100856"></a>1</td><td><a id="p100857"></a>2</td><td><a id="p100858"></a>3</td><td><a id="p100859"></a>1</td><td><a id="p100860"></a>2</td><td><a id="p100861"></a>3</td><td><a id="p100862"></a>1</td><td><a id="p100863"></a>2</td><td><a id="p100864"></a>3</td><td><a id="p100865"></a>1</td><td><a id="p100866"></a>2</td><td><a id="p100867"></a>3</td><td><a id="p100868"></a>1</td><td><a id="p100869"></a>2</td><td><a id="p100870"></a>3</td><td><a id="p100871"></a>1</td><td><a id="p100872"></a>2</td><td><a id="p100873"></a>3</td><td><a id="p100874"></a>1</td><td><a id="p100875"></a>2</td><td><a id="p100876"></a>3</td></tr>
<tr><td><a id="p100877"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_246.png" alt="формула"></td><td><a id="p100878"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_247.png" alt="формула"></td><td><a id="p100879"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_248.png" alt="формула"></td><td><a id="p100880"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_249.png" alt="формула"></td><td><a id="p100881"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_250.png" alt="формула"></td><td><a id="p100882"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_251.png" alt="формула"></td><td><a id="p100883"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_252.png" alt="формула"></td><td><a id="p100884"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_253.png" alt="формула"></td><td><a id="p100885"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_254.png" alt="формула"></td><td><a id="p100886"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_255.png" alt="формула"></td><td><a id="p100887"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_256.png" alt="формула"></td><td><a id="p100888"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_257.png" alt="формула"></td><td><a id="p100889"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_258.png" alt="формула"></td><td><a id="p100890"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_259.png" alt="формула"></td><td><a id="p100891"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_260.png" alt="формула"></td><td><a id="p100892"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_261.png" alt="формула"></td><td><a id="p100893"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_262.png" alt="формула"></td><td><a id="p100894"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_263.png" alt="формула"></td><td><a id="p100895"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_264.png" alt="формула"></td><td><a id="p100896"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_265.png" alt="формула"></td><td><a id="p100897"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_266.png" alt="формула"></td></tr>
</table>


<div align="center">

20.  <a id="p100898"></a>Нуждаемость  ребенка-инвалида  в  мероприятиях  по социально-средовой,<br>
социально-психологической,   социокультурной   реабилитации  и  абилитации,<br>
социально-бытовой       адаптации,       профессиональной       ориентации,<br>
физкультурно-оздоровительных  мероприятиях, мероприятиях по занятию спортом<br>
в соответствии с ИПРА ребенка-инвалида:

</div>



<table>
<colgroup><col width="32%"><col width="33%"><col width="34%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100899"></a>Заключение о нуждаемости в проведении отдельных реабилитационных и абилитационнвх мероприятий</td><td><a id="p100900"></a>Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий</td><td><a id="p100901"></a>Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100902"></a>Социально-средовая реабилитация или абилитация</td></tr>
<tr><td><a id="p100903"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_267.png" alt="формула"> нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100904"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_268.png" alt="формула"> не нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100905"></a>Социально-психологическая реабилитация или абилитация</td></tr>
<tr><td><a id="p100906"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_269.png" alt="формула"> нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100907"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_270.png" alt="формула"> не нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100908"></a>Социокультурная реабилитация или абилитация</td></tr>
<tr><td><a id="p100909"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_271.png" alt="формула"> нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100910"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_272.png" alt="формула"> не нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100911"></a>Социально-бытовая адаптация</td></tr>
<tr><td><a id="p100912"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_273.png" alt="формула"> нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100913"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_274.png" alt="формула"> не нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100914"></a>Профессиональная ориентация</td></tr>
<tr><td><a id="p100915"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_275.png" alt="формула"> нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100916"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_276.png" alt="формула"> не нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100917"></a>Информирование и консультирование инвалида и членов его семьи по вопросам адаптивной физической культуры и <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_277.png" alt="формула"> адаптивного спорта</td><td></td><td></td></tr>
</table>


21.     <a id="p100918"></a>Установлена  основная целевая реабилитационная группа и подгруппа в
соответствии с приказом Минтруда России от __.______ N ____:
<a id="p100919"></a>21.1.   код целевой реабилитационной группы: _______________________
<a id="p100920"></a>21.2.   наименование целевой реабилитационной группы: _____________________
<a id="p100921"></a>21.3.   код целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
<a id="p100922"></a>21.4.   наименование целевой реабилитационной подгруппы: __________________
22.     <a id="p100923"></a>Установлена   дополнительная   целевая  реабилитационная  группа  и
подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от __.________ N _____:
<a id="p100924"></a>22.1.   код целевой реабилитационной группы: ____________
<a id="p100925"></a>22.2.   наименование целевой реабилитационной группы: _____________________
<a id="p100926"></a>22.3.   код целевой реабилитационной подгруппы: ___________
<a id="p100927"></a>22.4.   наименование целевой реабилитационной подгруппы: __________________
23.     <a id="p100928"></a>Установлена   дополнительная   целевая  реабилитационная  группа  и
подгруппа в соответствии с приказом Минтруда России от __._______ N ____:
<a id="p100929"></a>23.1.   код целевой реабилитационной группы: ________________
<a id="p100930"></a>23.2.   наименование целевой реабилитационной группы: _____________________
<a id="p100931"></a>23.3.   код целевой реабилитационной подгруппы: _____________
<a id="p100932"></a>23.4.   наименование целевой реабилитационной подгруппы: __________________
24.     <a id="p100933"></a>Цель оказания ребенку-инвалиду услуги по комплексной реабилитации и
абилитации:
<a id="p100934"></a>24.1.   проведение     мероприятий,    направленных    на    восстановление
(формирование)  способностей  ребенка-инвалида  к  выполнению  определенных
видов  деятельности  и  полное  или  частичное  устранение  или компенсацию
ограничений следующих основных категорий жизнедеятельности, установленных у
ребенка-инвалида (отметить):
<a id="p100935"></a>24.1.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_278.png) ограничение способности к самообслуживанию
<a id="p100936"></a>24.1.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_279.png) ограничение способности к передвижению
<a id="p100937"></a>24.1.3. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_280.png) ограничение способности к общению
<a id="p100938"></a>26.1.4. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_281.png) ограничение способности к ориентации
<a id="p100939"></a>24.1.5. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_282.png) ограничение способности к обучению
<a id="p100940"></a>24.1.6. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_283.png) ограничение способности к контролю за своим поведением
<a id="p100941"></a>24.1.7. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_284.png) ограничение способности к трудовой деятельности
25. <a id="p100942"></a>![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_285.png) определены медицинские показания к оказанию услуг по
комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
26. <a id="p100943"></a>![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_286.png) отсутствуют медицинские противопоказания к оказанию услуг
по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
27. <a id="p100944"></a>![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_287.png) определена нуждаемость в оказании услуги по комплексной
реабилитации и абилитации ребенка-инвалида

<a id="p100945"></a>                   IV. Рекомендации бюро (главного бюро)
                       медико-социальной экспертизы

28.     <a id="p100946"></a>Рекомендовать  родителям (законным представителям) ребенка-инвалида
обратиться  для  получения  услуг  по комплексной реабилитации и абилитации
ребенка-инвалида  в  организацию,  предоставляющую услуги по реабилитации и
абилитации   детей-инвалидов   в  субъекте  Российской  Федерации  (указать
рекомендуемую  организацию  (организации) в субъекте Российской Федерации с
учетом ее профиля):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

29.     <a id="p100947"></a>Направить  ребенка-инвалида  для  получения  услуг  по  комплексной
реабилитации   и  абилитации  в  федеральное  учреждение,  подведомственное
Министерству  труда  и  социальной защиты Российской Федерации (при наличии
нуждаемости  в  сложных  видах  реабилитации и абилитации) в соответствии с
консультативным  заключением Федерального бюро медико-социальной экспертизы
на   основании   решения   комиссии   Федерального  бюро  медико-социальной
экспертизы  и  Федерального научного центра реабилитации инвалидов им. Г.А.
Альбрехта:
<a id="p100948"></a>29.1 ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_288.png) в ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
<a id="p100949"></a>29.2 ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_289.png) в ФГБУ "Федеральный научный центр реабилитации инвалидов
им.  Г.А.  Альбрехта"  Министерства  труда  и  социальной защиты Российской
Федерации
<a id="p100950"></a>29.3.   дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги
по комплексной реабилитации и абилитации федеральное учреждение: __.____.__

30. <a id="p100951"></a>Иное (указать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

31.     <a id="p100952"></a>Согласие  родителя  (законного  представителя)  ребенка-инвалида на
участие  в пилотном проекте по оказанию услуг по комплексной реабилитации и
абилитации детей-инвалидов:
<a id="p100953"></a>31.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_290.png) получено 31.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_291.png) не получено
32.     <a id="p100954"></a>Согласие  родителя  (законного  представителя)  ребенка-инвалида на
обработку персональных данных в рамках проведения пилотного проекта:
<a id="p100955"></a>32.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_292.png) получено 32.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_293.png) не получено
33.     <a id="p100956"></a>Выписка   из  формы  сведений  о  ребенке-инвалиде,  нуждающемся  в
оказании  услуг  по  комплексной  реабилитации и абилитации, сформирована и
направлена  в  Фонд  социального  страхования Российской Федерации и высший
исполнительный  орган  государственной  власти  пилотного  региона  в сфере
социальной защиты:
<a id="p100957"></a>33.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_294.png) да 33.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_295.png) нет
34.     <a id="p100958"></a>Выписка   из  формы  сведений  о  ребенке-инвалиде,  нуждающемся  в
оказании  услуг  по  комплексной  реабилитации и абилитации, сформирована и
направлена  в  организацию  или  федеральное  учреждение,  подведомственное
Министерству  труда  и  социальной защиты Российской Федерации, оказывающие
услуги по комплексной реабилитации и абилитации:
<a id="p100959"></a>34.1 ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_296.png) Да 34.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_297.png) нет
40.     <a id="p100960"></a>Выписка   из  формы  сведений  о  ребенке-инвалиде,  нуждающемся  в
оказании   услуг   по   комплексной   реабилитации   и  абилитации,  выдана
(направлена) родителям (законным представителям) ребенка-инвалида.
<a id="p100961"></a>40.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_298.png) да 40.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_299.png) нет

Руководитель бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
(должностное лицо, уполномоченное
руководителем главного бюро)      ___________   ___________________________
                                   (подпись)        (инициалы, фамилия)



<a id="p100962"></a>                                     для выдачи (направления) родителям
                                 (законным представителям) ребенка-инвалида

<a id="p100963"></a>___________________________________________________________________________
          (наименование федерального государственного учреждения
                       медико-социальной экспертизы)

<a id="p100964"></a>                                                                      Форма

<a id="p100965"></a>                                  Выписка
       из формы сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании
              услуг по комплексной реабилитации и абилитации

<a id="p100966"></a>                              N __.__.____/______

1.   <a id="p100967"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии): ________________________________
2.   <a id="p100968"></a>Дата рождения: день __ месяц __ год ____
3.   <a id="p100969"></a>Возраст: ______________
4.   <a id="p100970"></a>Родителям  (законным  представителям)  ребенка-инвалида  рекомендовано
обратиться  для  получения  услуг  по комплексной реабилитации и абилитации
ребенка-инвалида  в  организацию,  предоставляющую услуги по реабилитации и
абилитации   детей-инвалидов   в  субъекте  Российской  Федерации  (указать
рекомендуемую  организацию  (организации) в субъекте Российской Федерации с
учетом ее профиля):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________

5.   <a id="p100971"></a>Ребенок-инвалид   направлен   для   получения   услуг  по  комплексной
реабилитации   и  абилитации  в  федеральное  учреждение,  подведомственное
Министерству  труда  и  социальной защиты Российской Федерации (при наличии
нуждаемости  в  сложных  видах  реабилитации и абилитации) в соответствии с
консультативным  заключением Федерального бюро медико-социальной экспертизы
на   основании   решения   комиссии   Федерального  бюро  медико-социальной
экспертизы  и  Федерального научного центра реабилитации инвалидов им. Г.А.
Альбрехта:
<a id="p100972"></a>5.1 ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_300.png) в ФГБУ "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы"
Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
<a id="p100973"></a>5.2 ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_301.png) в ФГБУ "Федеральный научный центр реабилитации инвалидов им.
Г.А. Альбрехта" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации
<a id="p100974"></a>5.3. дата планируемого поступления ребенка-инвалида для получения услуги по
комплексной реабилитации и абилитации федеральное учреждение: __._______.__

6.   <a id="p100975"></a>Иное (указать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель бюро (главного бюро)
медико-социальной экспертизы
(должностное лицо, уполномоченное
руководителем главного бюро)      ___________   ___________________________
                                   (подпись)        (инициалы, фамилия)

МП





<div align="right">

<a id="p100976"></a>Приложение N 7<br>
к приказу Министерства<br>
труда и социальной защиты<br>
Российской Федерации<br>
от 31 марта 2022 г. N 188

<a id="p100977"></a>Форма

</div>


<a id="p100978"></a>                   Информированное добровольное согласие
             на приобретение услуг по комплексной реабилитации
           и абилитации в пользу ребенка-инвалида в организации
           (федеральном учреждении) с учетом возможности отказа
          от отдельных видов мероприятий комплексной реабилитации
            и абилитации в рамках реализации пилотного проекта
               по оказанию услуг по комплексной реабилитации
                       и абилитации детей-инвалидов

<a id="p100979"></a>Я, _______________________________________________________________________,
    (фамилия, имя, отчество (при наличии) субъекта персональных данных)
зарегистрированный(ая)                      по                      адресу:
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
__________________________________________________________________________,
     (наименование документа, номер, сведения о дате выдачи документа
                          и выдавшем его органе)
являюсь родителем/иным законным представителем несовершеннолетнего (далее -
ребенок) __________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка)
__________________________________________________________________________,
     (реквизиты документа, подтверждающего полномочия иного законного
                    представителя несовершеннолетнего)
приходящегося мне _________________________, зарегистрированного по адресу:
__________________________________________________________________________,
даю   информированное  добровольное  согласие  на  приобретение  услуги  по
комплексной  реабилитации  и абилитации в пользу ребенка (далее - услуга) в
рамках  участия  в  пилотном  проекте  по  оказанию  услуг  по  комплексной
реабилитации и абилитации детей-инвалидов, [Правила](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-2339-2021#p100024) реализации которого
утверждены  постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря
2021      г.     N     2339     (далее     -     пилотный     проект),    в
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации или федерального учреждения, оказывающего
     услуги по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
                с использованием электронного сертификата)
_____________________________________________________ (далее - организация)

<a id="p100980"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_302.png) в полустационарной форме
<a id="p100981"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_303.png) в стационарной форме без сопровождающего ребенка лица
<a id="p100982"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_304.png) в стационарной форме с сопровождающим ребенка лицом
<a id="p100983"></a>     (поставить отметку около выбранной формы)

<a id="p100984"></a>и включающей следующие основные направления реабилитации:

- <a id="p100985"></a>социально-бытовая адаптация
- <a id="p100986"></a>социально-средовая реабилитация и абилитация
- <a id="p100987"></a>социально-педагогическая реабилитация и абилитация
- <a id="p100988"></a>социально-психологическая реабилитация и абилитация
- <a id="p100989"></a>социокультурная реабилитация и абилитация
- <a id="p100990"></a>адаптивная физическая культура

<a id="p100991"></a>Сотрудник организации _____________________________________________________
                        (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)
в доступной для меня форме разъяснил мне следующее:

-  <a id="p100992"></a>порядок  приобретения  услуги по комплексной реабилитации и абилитации в
пользу ребенка-инвалида с использованием электронного сертификата;

-  <a id="p100993"></a>право  на получение услуги в течение 21 дня не позднее 12 месяцев со дня
установления ребенку категории "ребенок-инвалид" впервые;

-  <a id="p100994"></a>право  однократно  в  течение  первых  3  календарных  дней после начала
оказания услуги в организации принять решение о продолжении оказания услуги
в иной организации или в иной период;

- <a id="p100995"></a>перечень основных направлений реабилитации, которые планируется оказывать
ребенку-инвалиду  в  рамках  стандарта  предоставления  услуги на основании
заключаемого договора на приобретение комплексной реабилитации и абилитации
в пользу ребенка-инвалида.

<a id="p100996"></a>Я отказываюсь от отдельных видов основных направлений реабилитации в рамках
оказания   ребенку   услуги   по   комплексной  реабилитации  и  абилитации
(заполняется в случае отказа):
__________________________________________________________________________.

<a id="p100997"></a>Мне разъяснены права на конфиденциальность информации и защиту персональных
данных,   защиту   своих   прав  и  законных  интересов  в  соответствии  с
законодательством  Российской  Федерации,  а  также  на обеспечение условий
пребывания    в    организации,   соответствующих   санитарно-гигиеническим
требованиям и требованиям доступности для инвалидов.

<a id="p100998"></a>Я  ознакомлен  с  порядком  оказания  услуги  по комплексной реабилитации и
абилитации ребенка-инвалида в организации и согласен его соблюдать.

_______________________________________________ _________ "__" _________ г.
Ф.И.О. родителя (иного законного представителя) подпись          дата

<a id="p100999"></a>Информированное добровольное согласие принято:

_______________________________________________ _________ "__" _________ г.
 Ф.И.О. уполномоченного сотрудника организации  подпись          дата





<div align="right">

<a id="p101000"></a>Приложение N 8<br>
к приказу Министерства<br>
труда и социальной защиты<br>
Российской Федерации<br>
от 31 марта 2022 г. N 188

<a id="p101001"></a>Форма

</div>


<a id="p101002"></a>    ___________________________________________________
    (наименование организации (федерального учреждения)

<a id="p101003"></a>                                  Журнал
               учета проведенных в организации (федеральном
          учреждении) мероприятий в рамках услуги по комплексной
                 реабилитации и абилитации детей-инвалидов

<a id="p101004"></a>       Начат "__" _______ 20__ г.     Окончен "__" _________ 20__ г.


<table>
<colgroup><col width="3%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="4%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="3%"><col width="7%"><col width="5%"><col width="3%"><col width="6%"><col width="8%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="9%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="6%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101005"></a>N п/п</td><td rowspan="2"><a id="p101006"></a>ФИО ребенка-инвалида, сопровождающего лица (родителя, иного законного представителя)</td><td rowspan="2"><a id="p101007"></a>Код получателя (1 - ребенок-инвалид, 2 - сопровождающие лицо)</td><td colspan="2"><a id="p101008"></a>Реквизиты договора на приобретение услуги</td><td colspan="2"><a id="p101009"></a>Период прохождения курса оказания услуги</td><td rowspan="2"><a id="p101010"></a>Отметка о завершении прохождения курса оказания услуги в течение первых 3 календарных дней (код - 1)</td><td colspan="2"><a id="p101011"></a>Реквизиты реабилитационной (абилитационной) карты</td><td rowspan="2"><a id="p101012"></a>Наименование основной целевой реабилитационной группы (код)</td><td rowspan="2"><a id="p101013"></a>Наименование стандарта предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (код)</td><td colspan="3"><a id="p101014"></a>Форма прохождения курса оказания услуги</td><td rowspan="2"><a id="p101015"></a>Наименование направления реабилитации и абилитации (код)</td><td rowspan="2"><a id="p101016"></a>Наименование вида услуги в соответствии со стандартом предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (код)</td><td rowspan="2"><a id="p101017"></a>Количество проведенных услуг (ед.)</td><td rowspan="2"><a id="p101018"></a>Дата предоставления услуги</td><td rowspan="2"><a id="p101019"></a>ФИО, должность, специалиста, предоставившего услугу</td></tr>
<tr><td><a id="p101020"></a>номер</td><td><a id="p101021"></a>дата</td><td><a id="p101022"></a>дата начала</td><td><a id="p101023"></a>дата окончания</td><td><a id="p101024"></a>номер</td><td><a id="p101025"></a>дата</td><td><a id="p101026"></a>полустационарная - 1</td><td><a id="p101027"></a>стационарная - 2 <a href="#p101050">&lt;1&gt;</a></td><td><a id="p101028"></a>стационарная - 3 <a href="#p101051">&lt;2&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p101029"></a>1</td><td><a id="p101030"></a>2</td><td><a id="p101031"></a>3</td><td><a id="p101032"></a>4</td><td><a id="p101033"></a>5</td><td><a id="p101034"></a>6</td><td><a id="p101035"></a>7</td><td><a id="p101036"></a>8</td><td><a id="p101037"></a>9</td><td><a id="p101038"></a>10</td><td><a id="p101039"></a>11</td><td><a id="p101040"></a>12</td><td><a id="p101041"></a>13</td><td><a id="p101042"></a>14</td><td><a id="p101043"></a>15</td><td><a id="p101044"></a>16</td><td><a id="p101045"></a>17</td><td><a id="p101046"></a>18</td><td><a id="p101047"></a>19</td><td><a id="p101048"></a>20</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<a id="p101049"></a>

---

<a id="p101050"></a><1> В стационарных условиях, включая проживание и питание детей-инвалидов, без проживания и питания сопровождающих лиц.
<a id="p101051"></a><2> В стационарных условиях, включая проживание и питание детей-инвалидов и сопровождающих лиц.





<div align="right">

<a id="p101052"></a>Приложение N 9<br>
к приказу Министерства<br>
труда и социальной защиты<br>
Российской Федерации<br>
от 31 марта 2022 г. N 188

<a id="p101053"></a>Форма

</div>


<a id="p101054"></a>___________________________________________________________________________
(наименование организации или федерального учреждения, оказывающего услуги
        по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида)

<a id="p101055"></a>___________________________________________________________________________
  (адрес организации или федерального учреждения, оказывающего услуги по
          комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида)

<a id="p101056"></a>___________________________________________________________________________
   (ОГРН организации или федерального учреждения, оказывающего услуги по
          комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида)

<a id="p101057"></a>            РЕАБИЛИТАЦИОННАЯ (АБИЛИТАЦИОННАЯ) КАРТА ПРОВЕДЕНИЯ
          КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ РЕБЕНКА-ИНВАЛИДА
                                  N ____

<a id="p101058"></a>Дата поступления ребенка-инвалида: "__" ________ 202_ г.
<a id="p101059"></a>Дата выписки ребенка-инвалида: "__" ________ 202_ г.
<a id="p101060"></a>Форма   оказания   услуги   по   комплексной   реабилитации   и  абилитации
ребенка-инвалида:
<a id="p101061"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_305.png) полустационарная
<a id="p101062"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_306.png) стационарная без сопровождающего лица
<a id="p101063"></a> ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_307.png) стационарная с сопровождающим лицом

<a id="p101064"></a>                              I. Общая часть

1. <a id="p101065"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии): __________________________________
2. <a id="p101066"></a>Дата рождения: день __ месяц __ год ____
3. <a id="p101067"></a>Возраст: ______
4. <a id="p101068"></a>Пол: 4.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_308.png) мужской 4.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_309.png) женский
5. <a id="p101069"></a>Гражданство
<a id="p101070"></a>5.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_310.png) гражданин Российской Федерации
<a id="p101071"></a>5.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_311.png) гражданин иностранного государства, находящийся на территории
Российской Федерации
<a id="p101072"></a>5.3. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_312.png) лицо без гражданства, находящееся на территории Российской
<a id="p101073"></a>Федерации
6.  <a id="p101074"></a>Адрес  места  жительства  (при  отсутствии места жительства указывается
адрес  места  пребывания,  фактического проживания на территории Российской
Федерации,  место  нахождения пенсионного дела ребенка-инвалида, выехавшего
на   постоянное   жительство   за  пределы  Российской  Федерации)  (нужное
отметить):
<a id="p101075"></a>6.1. государство: ___________
<a id="p101076"></a>6.2. индекс: ________________
<a id="p101077"></a>6.3. субъект Российской Федерации: ____________________
<a id="p101078"></a>6.4. район: ____________
<a id="p101079"></a>6.5. населенный пункт: ______________
<a id="p101080"></a>6.6. улица: _____________
<a id="p101081"></a>6.7. дом/корпус/строение: ____/____/____
<a id="p101082"></a>6.8. квартира: _____
7. <a id="p101083"></a>Место постоянной регистрации:
<a id="p101084"></a>7.1. государство:
<a id="p101085"></a>7.2. индекс: _______
<a id="p101086"></a>7.3. субъект Российской Федерации: _______________
<a id="p101087"></a>7.4. район: ____________________
<a id="p101088"></a>7.5. населенный пункт: _____________
<a id="p101089"></a>7.6. улица:
<a id="p101090"></a>7.7. дом/корпус/строение: ____/____/____
<a id="p101091"></a>7.8. квартира: ________________
8. <a id="p101092"></a>Лицо без постоянной регистрации ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_313.png) 
9. <a id="p101093"></a>Страховой номер индивидуального лицевого счета ребенка-инвалида: _______
10.    <a id="p101094"></a>Документ,    удостоверяющий   личность   ребенка-инвалида   (указать
наименование документа):
<a id="p101095"></a>_________ серия ____ N ______ кем выдан ___________________________________
<a id="p101096"></a>когда выдан _______________________________________________________________
11.   <a id="p101097"></a>Фамилия,   имя,   отчество   (при  наличии)  законного  представителя
ребенка-инвалида: _________________________________________________________
12.    <a id="p101098"></a>Документ,    удостоверяющий    личность    законного   представителя
ребенка-инвалида (указать наименование документа):
<a id="p101099"></a>_________ серия ____ N ______ кем выдан ___________________________________
<a id="p101100"></a>когда выдан _______________________________________________________________
13.    <a id="p101101"></a>Документ,    удостоверяющий   полномочия   законного   представителя
ребенка-инвалида (указать наименование документа):
<a id="p101102"></a>_________ серия ____ N ______ кем выдан ___________________________________
<a id="p101103"></a>когда выдан _______________________________________________________________
14.  <a id="p101104"></a>Страховой номер индивидуального лицевого счета законного представителя
ребенка-инвалида: _________________________________________________________
15. <a id="p101105"></a>Контактная информация:
<a id="p101106"></a>15.1 контактные телефоны: _____________, ________________, ________________
<a id="p101107"></a>15.2. адрес электронной почты: ____________________________________________
<a id="p101108"></a>15.3. иное (указать): _____________________________________________________
<a id="p101109"></a>15.4. предпочтительный способ связи:
<a id="p101110"></a>15.4.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_314.png) по телефону 15.4.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_315.png) по электронной 15.4.3. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_316.png) заказным
                                      почте                        письмом
<a id="p101111"></a>15.4.4. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_317.png) иным способом (указать): ______________________________________

<a id="p101112"></a>            II. Заключение и рекомендации бюро (главного бюро)
 медико-социальной экспертизы [<1>](#p101545)

16. <a id="p101113"></a>Инвалидность:
<a id="p101114"></a>16.1 категория "ребенок-инвалид" установлена на срок до: __________________
<a id="p101115"></a>16.1. акт медико-социальной экспертизы N __.__.____/______.______
<a id="p101116"></a>16.2.       протокол      проведения      медико-социальной      экспертизы
N __.__.____/______.______
17.   <a id="p101117"></a>Индивидуальная   программа   реабилитации   или   абилитации   (ИПРА)
ребенка-инвалида:

#### <a id="p101118"></a>17.1 ИПРА ребенка-инвалида разработана на срок до: _______________________

<a id="p101119"></a>17.2. номер ИПРА ребенка-инвалида: N __.__.____/______.______
18.  <a id="p101120"></a>Заключение  о  видах  и степени выраженности стойких нарушений функций
организма   ребенка-инвалида,  обусловленных  заболеваниями,  последствиями
травм или дефектами:


<table>
<colgroup><col width="27%"><col width="17%"><col width="19%"><col width="19%"><col width="19%"></colgroup>
<tr><td><a id="p101121"></a>Виды стойких нарушений функций организма человека</td><td colspan="4"><a id="p101122"></a>Степень выраженности стойких нарушений функций организма человека</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101123"></a>18.1. нарушение психических функций</td><td><a id="p101124"></a>18.1.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_318.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p101125"></a>18.1.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_319.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p101126"></a>18.1.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_320.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p101127"></a>18.1.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_321.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p101128"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101129"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101130"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101131"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101132"></a>18.2. нарушение языковых и речевых функций</td><td><a id="p101133"></a>18.2.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_322.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p101134"></a>18.2.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_323.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p101135"></a>18.2.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_324.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p101136"></a>18.2.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_325.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p101137"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101138"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101139"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101140"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101141"></a>18.3. нарушение сенсорных функций</td><td><a id="p101142"></a>18.3.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_326.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p101143"></a>18.3.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_327.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p101144"></a>18.3.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_328.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p101145"></a>18.3.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_329.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p101146"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101147"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101148"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101149"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101150"></a>18.4. нарушение нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций</td><td><a id="p101151"></a>18.4.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_330.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p101152"></a>18.4.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_331.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p101153"></a>18.4.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_332.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p101154"></a>18.4.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_333.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p101155"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101156"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101157"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101158"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101159"></a>18.5. нарушение функций сердечно-сосудистой системы</td><td><a id="p101160"></a>18.5.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_334.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p101161"></a>18.5.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_335.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p101162"></a>18.5.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_336.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p101163"></a>18.5.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_337.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p101164"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101165"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101166"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101167"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101168"></a>18.6. нарушение функций дыхательной системы</td><td><a id="p101169"></a>18.6.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_338.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p101170"></a>18.6.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_339.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p101171"></a>18.6.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_340.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p101172"></a>18.6.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_341.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p101173"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101174"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101175"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101176"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101177"></a>18.7. нарушение функций пищеварительной системы</td><td><a id="p101178"></a>18.7.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_342.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p101179"></a>18.7.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_343.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p101180"></a>18.7.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_344.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p101181"></a>18.7.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_345.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p101182"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101183"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101184"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101185"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101186"></a>18.8. нарушение функций эндокринной системы и метаболизма</td><td><a id="p101187"></a>18.8.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_346.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p101188"></a>18.8.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_347.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p101189"></a>18.8.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_348.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p101190"></a>18.8.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_349.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p101191"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101192"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101193"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101194"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101195"></a>18.9. нарушение функций системы крови и иммунной системы</td><td><a id="p101196"></a>18.9.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_350.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p101197"></a>18.9.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_351.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p101198"></a>18.9.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_352.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p101199"></a>18.9.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_353.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p101200"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101201"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101202"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101203"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101204"></a>18.10. нарушение функций мочевыделительной системы</td><td><a id="p101205"></a>18.10.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_354.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p101206"></a>18.10.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_355.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p101207"></a>18.10.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_356.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p101208"></a>18.10.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_357.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p101209"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101210"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101211"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101212"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101213"></a>18.11. нарушение функций кожи и связанных с ней систем</td><td><a id="p101214"></a>18.11.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_358.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p101215"></a>18.11.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_359.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p101216"></a>18.11.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_360.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p101217"></a>18.11.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_361.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p101218"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101219"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101220"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101221"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101222"></a>18.12. нарушения, обусловленные физическим внешним уродством</td><td><a id="p101223"></a>18.12.1. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_362.png" alt="формула"> незначительные нарушения</td><td><a id="p101224"></a>18.12.2. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_363.png" alt="формула"> умеренные нарушения</td><td><a id="p101225"></a>18.12.3. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_364.png" alt="формула"> выраженные нарушения</td><td><a id="p101226"></a>18.12.4. <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_365.png" alt="формула"> значительно выраженные нарушения</td></tr>
<tr><td><a id="p101227"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101228"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101229"></a>$|\overline{\%}|$</td><td><a id="p101230"></a>$|\overline{\%}|$</td></tr>
</table>


<div align="center">

19.   <a id="p101231"></a>Заключение  о  видах  и  степени  выраженности  ограничений  основных<br>
категорий жизнедеятельности ребенка-инвалида:

</div>



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p101232"></a>19.1. способность к самообслуживанию</td><td colspan="3"><a id="p101233"></a>19.2. способность к передвижению</td><td colspan="3"><a id="p101234"></a>19.3. способность к общению</td><td colspan="3"><a id="p101235"></a>19.4. способность к ориентации</td><td colspan="3"><a id="p101236"></a>19.5. способность к обучению</td><td colspan="3"><a id="p101237"></a>19.6. способность к контролю за своим поведением</td><td colspan="3"><a id="p101238"></a>19.7. способность к трудовой деятельности</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p101239"></a>(степень)</td><td colspan="3"><a id="p101240"></a>(степень)</td><td colspan="3"><a id="p101241"></a>(степень)</td><td colspan="3"><a id="p101242"></a>(степень)</td><td colspan="3"><a id="p101243"></a>(степень)</td><td colspan="3"><a id="p101244"></a>(степень)</td><td colspan="3"><a id="p101245"></a>(степень)</td></tr>
<tr><td><a id="p101246"></a>1</td><td><a id="p101247"></a>2</td><td><a id="p101248"></a>3</td><td><a id="p101249"></a>1</td><td><a id="p101250"></a>2</td><td><a id="p101251"></a>3</td><td><a id="p101252"></a>1</td><td><a id="p101253"></a>2</td><td><a id="p101254"></a>3</td><td><a id="p101255"></a>1</td><td><a id="p101256"></a>2</td><td><a id="p101257"></a>3</td><td><a id="p101258"></a>1</td><td><a id="p101259"></a>2</td><td><a id="p101260"></a>3</td><td><a id="p101261"></a>1</td><td><a id="p101262"></a>2</td><td><a id="p101263"></a>3</td><td><a id="p101264"></a>1</td><td><a id="p101265"></a>2</td><td><a id="p101266"></a>3</td></tr>
<tr><td><a id="p101267"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_366.png" alt="формула"></td><td><a id="p101268"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_367.png" alt="формула"></td><td><a id="p101269"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_368.png" alt="формула"></td><td><a id="p101270"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_369.png" alt="формула"></td><td><a id="p101271"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_370.png" alt="формула"></td><td><a id="p101272"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_371.png" alt="формула"></td><td><a id="p101273"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_372.png" alt="формула"></td><td><a id="p101274"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_373.png" alt="формула"></td><td><a id="p101275"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_374.png" alt="формула"></td><td><a id="p101276"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_375.png" alt="формула"></td><td><a id="p101277"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_376.png" alt="формула"></td><td><a id="p101278"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_377.png" alt="формула"></td><td><a id="p101279"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_378.png" alt="формула"></td><td><a id="p101280"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_379.png" alt="формула"></td><td><a id="p101281"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_380.png" alt="формула"></td><td><a id="p101282"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_381.png" alt="формула"></td><td><a id="p101283"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_382.png" alt="формула"></td><td><a id="p101284"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_383.png" alt="формула"></td><td><a id="p101285"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_384.png" alt="формула"></td><td><a id="p101286"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_385.png" alt="формула"></td><td><a id="p101287"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_386.png" alt="формула"></td></tr>
</table>


20.  <a id="p101288"></a>Нуждаемость  ребенка-инвалида  в  мероприятиях  по социально-средовой,
социально-психологической,   социокультурной   реабилитации  и  абилитации,
социально-бытовой       адаптации,       профессиональной       ориентации,
физкультурно-оздоровительных  мероприятиях, мероприятиях по занятию спортом
в соответствии с ИПРА ребенка-инвалида:


<table>
<colgroup><col width="33%"><col width="33%"><col width="33%"></colgroup>
<tr><td><a id="p101289"></a>Заключение о нуждаемости (ненуждаемости) в проведении отдельных реабилитационных и абилитационных мероприятий</td><td><a id="p101290"></a>Срок, в течение которого рекомендовано проведение реабилитационных или абилитационных мероприятий</td><td><a id="p101291"></a>Исполнитель заключения о нуждаемости в проведении реабилитационных или абилитационных мероприятий</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p101292"></a>Социально-средовая реабилитация или абилитация</td></tr>
<tr><td><a id="p101293"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_387.png" alt="формула"> нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101294"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_388.png" alt="формула"> не нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p101295"></a>Социально-психологическая реабилитация или абилитация</td></tr>
<tr><td><a id="p101296"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_389.png" alt="формула"> нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101297"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_390.png" alt="формула"> не нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p101298"></a>Социокультурная реабилитация или абилитация</td></tr>
<tr><td><a id="p101299"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_391.png" alt="формула"> нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101300"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_392.png" alt="формула"> не нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p101301"></a>Социально-бытовая адаптация</td></tr>
<tr><td><a id="p101302"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_393.png" alt="формула"> нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101303"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_394.png" alt="формула"> не нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p101304"></a>Профессиональная ориентация</td></tr>
<tr><td><a id="p101305"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_395.png" alt="формула"> нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101306"></a><img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_396.png" alt="формула"> не нуждается</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101307"></a>Информирование и консультирование ребенка-инвалида и членов его семьи по вопросам адаптивной физической <img src="https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_397.png" alt="формула"><br>культуры и адаптивного спорта</td><td></td><td></td></tr>
</table>


21.  <a id="p101308"></a>Установлена  основная  целевая  реабилитационная  группа и подгруппа в
соответствии с приказом Минтруда России от __._______ N ____:
<a id="p101309"></a>21.1. код целевой реабилитационной группы: _______
<a id="p101310"></a>21.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
<a id="p101311"></a>21.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _______
<a id="p101312"></a>21.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: _________
22.  <a id="p101313"></a>Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа
в соответствии с приказом Минтруда России от __._______ N ____:
<a id="p101314"></a>22.1. код целевой реабилитационной группы: _______
<a id="p101315"></a>22.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
<a id="p101316"></a>22.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _______
<a id="p101317"></a>22.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
23.  <a id="p101318"></a>Установлена дополнительная целевая реабилитационная группа и подгруппа
в соответствии с приказом Минтруда России от __._______ N ____:
<a id="p101319"></a>23.1. код целевой реабилитационной группы: _______
<a id="p101320"></a>23.2. наименование целевой реабилитационной группы: _______________________
<a id="p101321"></a>23.3. код целевой реабилитационной подгруппы: _______
<a id="p101322"></a>23.4. наименование целевой реабилитационной подгруппы: ____________________
24.  <a id="p101323"></a>Цель  оказания  ребенку-инвалиду  услуги по комплексной реабилитации и
абилитации:
<a id="p101324"></a>24.1.  полное или частичное устранение или компенсация ограничений основных
категорий     жизнедеятельности     ребенка-инвалида,    направленная    на
восстановление  (формирование)  способностей  ребенка-инвалида к выполнению
определенных видов деятельности (отметить):
<a id="p101325"></a>24.1.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_398.png) ограничение способности к самообслуживанию
<a id="p101326"></a>24.1.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_399.png) ограничение способности к передвижению
<a id="p101327"></a>24.1.3. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_400.png) ограничение способности к общению
<a id="p101328"></a>24.1.4. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_401.png) ограничение способности к ориентации
<a id="p101329"></a>24.1.5. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_402.png) ограничение способности к обучению
<a id="p101330"></a>24.1.6. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_403.png) ограничение способности к контролю за своим поведением
<a id="p101331"></a>24.1.7. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_404.png) ограничение способности к трудовой деятельности (проведение
профориентации)
25. <a id="p101332"></a>![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_405.png) определены медицинские показания к оказанию услуг по комплексной
реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
26. <a id="p101333"></a>![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_406.png) отсутствуют медицинские противопоказания к оказанию услуг по
комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида
27. <a id="p101334"></a>![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_407.png) определена нуждаемость в оказании услуги по комплексной
реабилитации и абилитации ребенка-инвалида

<a id="p101335"></a>        III. Заключение междисциплинарной реабилитационной команды
         организации (федерального учреждения), оказывающей услуги
         по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов,
        при поступлении ребенка-инвалида в организацию (федеральное
        учреждение) при поступлении ребенка-инвалида в организацию
                         (федеральное учреждение)

28.   <a id="p101336"></a>Комплексная   социальная   диагностика   в  организации  (федеральном
<a id="p101337"></a>учреждении) (первичная):

#### <a id="p101338"></a>28.1 Социально-бытовой статус:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

#### <a id="p101339"></a>28.2 Социально-средовой статус:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

#### <a id="p101340"></a>28.3 Социально-психологический статус:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

#### <a id="p101341"></a>28.4 Социально-педагогический статус:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

#### <a id="p101342"></a>28.5 Профессиональный   статус  для  целей  проведения  профессиональной

ориентации (для детей-инвалидов в возрасте 14 лет и старше):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

#### <a id="p101343"></a>28.6 Заключение специалиста по адаптивной физической культуре:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

#### <a id="p101344"></a>28.7 Результаты оценки в организации (федеральном учреждении) ограничений

основных  категорий  жизнедеятельности  ребенка-инвалида  в  соответствии с
методикой,  рекомендованной  приказом Минтруда России от "__" ________ 2022
г.  "Об  утверждении  методики  оценки  эффективности  услуг по комплексной
реабилитации и абилитации детей-инвалидов" (первичная диагностика)


| <a id="p101345"></a>Ограничения основных категорий жизнедеятельности | <a id="p101346"></a>Результаты первичной диагностики (в баллах) |
| --- | --- |
| <a id="p101347"></a>Способность к самообслуживанию (самообслуживание и бытовая жизнь) |  |
| <a id="p101348"></a>Способность к передвижению (мобильность) |  |
| <a id="p101349"></a>Способность к ориентации (ориентация) |  |
| <a id="p101350"></a>Способность к общению (общение) |  |
| <a id="p101351"></a>Способность к обучению (обучение и применение знаний) |  |
| <a id="p101352"></a>Способность к контролю за своим поведением (контроль за своим поведением) |  |
| <a id="p101353"></a>Способность к трудовой деятельности (проведение профориентации) |  |


<a id="p101354"></a>29 [<2>](#p101546). Клинико-функциональный диагноз:
<a id="p101355"></a>29.1. основное заболевание: _______________________________________________
<a id="p101356"></a>29.2. код по МКБ-10 __________
<a id="p101357"></a>29.3. осложнения основного заболевания: ___________________________________
<a id="p101358"></a>29.4. коды по МКБ-10 ______________________________________________________
<a id="p101359"></a>29.5. сопутствующие заболевания: __________________________________________
<a id="p101360"></a>29.6. коды по МКБ-10 ______________________________________________________
<a id="p101361"></a>29.7. осложнения сопутствующих заболеваний: _______________________________
<a id="p101362"></a>29.8. коды по МКБ-10 _____________________________________________________
30. <a id="p101363"></a>Заключения и рекомендации врачей-специалистов [<3>](#p101547):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
31. <a id="p101364"></a>Индивидуальный план реабилитации и абилитации ребенка-инвалида [<4>](#p101548):


<table>
<colgroup><col width="21%"><col width="21%"><col width="19%"><col width="18%"><col width="10%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101365"></a>Направления реабилитации и абилитации</td><td rowspan="2"><a id="p101366"></a>Наименование видов реабилитационных и абилитационных мероприятий <a href="#p101549">&lt;5&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p101367"></a>Код реабилитационного или абилитационного мероприятия</td><td rowspan="2"><a id="p101368"></a>Рекомендуемое количество мероприятий</td><td colspan="2"><a id="p101369"></a>Исполнитель</td></tr>
<tr><td><a id="p101370"></a>Ф.И.О.</td><td><a id="p101371"></a>Должность</td></tr>
<tr><td rowspan="5"><a id="p101372"></a>Социально-бытовая реабилитация и абилитация</td><td><a id="p101373"></a>Диагностика</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101374"></a>Информирование</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101375"></a>Консультирование</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101376"></a>Практические занятия</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101377"></a>Юридическое консультирование</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p101378"></a>Социально-средовая реабилитация и абилитация</td><td><a id="p101379"></a>Диагностика</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101380"></a>Информирование</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101381"></a>Консультирование</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101382"></a>Практические занятия</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p101383"></a>Социально-педагогическая реабилитация и абилитация</td><td><a id="p101384"></a>Диагностика</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101385"></a>Информирование</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101386"></a>Консультирование</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101387"></a>Практические занятия</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="6"><a id="p101388"></a>Социально-психологическая реабилитация и абилитация</td><td><a id="p101389"></a>Диагностика</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101390"></a>Информирование</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101391"></a>Консультирование</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101392"></a>Практические занятия</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101393"></a>Тренинги</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101394"></a>Просвещение</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="6"><a id="p101395"></a>Социокультурная реабилитация и абилитация</td><td><a id="p101396"></a>Диагностика</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101397"></a>Информирование</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101398"></a>Консультирование</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101399"></a>Практические занятия</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101400"></a>Досуговые мероприятия</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101401"></a>Просвещение</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="6"><a id="p101402"></a>Профессиональная ориентация</td><td><a id="p101403"></a>Профориентационная диагностика</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101404"></a>Профориентационное информирование</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101405"></a>Профориентационное консультирование</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101406"></a>Профориентационная коррекция</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101407"></a>Профессиональный отбор</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101408"></a>Профессиональный подбор</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p101409"></a>Адаптивная физическая культура.</td><td><a id="p101410"></a>Диагностика</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101411"></a>Информирование</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101412"></a>Консультирование</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101413"></a>Практические занятия</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p101414"></a>Другие мероприятия (при осуществлении лицензируемых видов деятельности)</td><td></td><td rowspan="4"><a id="p101415"></a>X</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


32. <a id="p101416"></a>Члены междисциплинарной реабилитационной команды:


| <a id="p101417"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии) | <a id="p101418"></a>Должность | <a id="p101419"></a>Подпись |
| --- | --- | --- |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |


Руководитель организации (федерального
учреждения) или уполномоченное
им должностное лицо (руководитель
междисциплинарной реабилитационной      ___________ ________________________
команды организации                      (подпись)    (инициалы, фамилия)
(федерального учреждения)

Дата: "__" ________ 202_ г.

<a id="p101420"></a>       IV. Исполнение реабилитационных и абилитационных мероприятий
           в рамках курса комплексной реабилитации и абилитации
                             ребенка-инвалида

33. <a id="p101421"></a>Учет проведенных реабилитационных и абилитационных мероприятий в рамках
индивидуального плана реабилитации и абилитации ребенка-инвалида [(п. 34)](#p101432):


<table>
<colgroup><col width="7%"><col width="7%"><col width="18%"><col width="11%"><col width="11%"><col width="12%"><col width="14%"><col width="18%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101422"></a>N п/п</td><td rowspan="2"><a id="p101423"></a>Дата</td><td rowspan="2"><a id="p101424"></a>Направление реабилитации</td><td rowspan="2"><a id="p101425"></a>Мероприятие</td><td colspan="2"><a id="p101426"></a>Форма предоставления</td><td colspan="2"><a id="p101427"></a>Исполнитель</td></tr>
<tr><td><a id="p101428"></a>групповая</td><td><a id="p101429"></a>индивидуальная</td><td><a id="p101430"></a>Ф.И.О.</td><td><a id="p101431"></a>Должность</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


34. <a id="p101432"></a>Дневники специалистов междисциплинарной реабилитационной команды [<6>](#p101550):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Специалист
междисциплинарной
реабилитационной
команды организации
(федерального          ______________ _____________________________________
учреждения)              (должность)          (инициалы, фамилия)

<a id="p101433"></a>Дата: "__" ________ 202_ г.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Специалист
междисциплинарной
реабилитационной
команды организации
(федерального          ______________ _____________________________________
учреждения)              (должность)          (инициалы, фамилия)

<a id="p101434"></a>Дата: "__" ________ 202_ г.

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Специалист
междисциплинарной
реабилитационной
команды организации
(федерального          ______________ _____________________________________
учреждения)              (должность)          (инициалы, фамилия)

<a id="p101435"></a>Дата: "__" ________ 202_ г.

<a id="p101436"></a>         V. Заключение междисциплинарной реабилитационной команды
         организации (федерального учреждения), оказывающей услуги
         по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов,
                при выписке ребенка-инвалида из организации
                         (федерального учреждения)

35.   <a id="p101437"></a>Индивидуальный    план  реабилитации  и  абилитации  ребенка-инвалида
реализован:
<a id="p101438"></a>35.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_408.png) полностью
<a id="p101439"></a>35.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_409.png) частично

##### <a id="p101440"></a>35.2.1 Состав  невыполненных  мероприятий  и  причины неполной реализации

индивидуального плана реабилитации  абилитации  ребенка-инвалида (указать):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

36.  <a id="p101441"></a>Фактическое  исполнение  мероприятий  по  реабилитации  и абилитации в
рамках курса комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:


<table>
<colgroup><col width="21%"><col width="21%"><col width="19%"><col width="16%"><col width="24%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p101442"></a>Направление реабилитации</td><td rowspan="2"><a id="p101443"></a>Мероприятие</td><td colspan="2"><a id="p101444"></a>Форма предоставления</td><td rowspan="2"><a id="p101445"></a>Общее количество мероприятий</td></tr>
<tr><td><a id="p101446"></a>групповая</td><td><a id="p101447"></a>индивидуальная</td></tr>
<tr><td rowspan="5"><a id="p101448"></a>Социально-бытовая реабилитация и абилитация</td><td><a id="p101449"></a>Диагностика</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101450"></a>Информирование</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101451"></a>Консультирование</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101452"></a>Практические занятия</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101453"></a>Юридическое консультирование</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p101454"></a>Итого мероприятий по направлению "Социально-бытовая реабилитация и абилитация":</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p101455"></a>Социально-средовая реабилитация и абилитация</td><td><a id="p101456"></a>Диагностика</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101457"></a>Информирование</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101458"></a>Консультирование</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101459"></a>Практические занятия</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p101460"></a>Итого мероприятий по направлению "Социально-средовая реабилитация и абилитация":</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p101461"></a>Социально-педагогическая реабилитация и абилитация</td><td><a id="p101462"></a>Диагностика</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101463"></a>Информирование</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101464"></a>Консультирование</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101465"></a>Практические занятия</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p101466"></a>Итого мероприятий по направлению "Социально-педагогическая реабилитация и абилитация":</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="6"><a id="p101467"></a>Социально-психологическая реабилитация и абилитация</td><td><a id="p101468"></a>Диагностика</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101469"></a>Информирование</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101470"></a>Консультирование</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101471"></a>Практические занятия</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101472"></a>Тренинги</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101473"></a>Просвещение</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p101474"></a>Итого мероприятий по направлению "Социально-психологическая реабилитация и абилитация":</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="6"><a id="p101475"></a>Социокультурная реабилитация и абилитация</td><td><a id="p101476"></a>Диагностика</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101477"></a>Информирование</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101478"></a>Консультирование</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101479"></a>Практические занятия</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101480"></a>Досуговые мероприятия</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101481"></a>Просвещение</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p101482"></a>Итого мероприятий по направлению "Социокультурная реабилитация и абилитация":</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="6"><a id="p101483"></a>Профориентация</td><td><a id="p101484"></a>Профориентационная диагностика</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101485"></a>Профориентационное информирование</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101486"></a>Профориентационное консультирование</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101487"></a>Профориентационная коррекция</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101488"></a>Профессиональный отбор</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101489"></a>Профессиональный подбор</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p101490"></a>Итого мероприятий по направлению "Профессиональная ориентация"</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="4"><a id="p101491"></a>Адаптивная физическая культура</td><td><a id="p101492"></a>Диагностика</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101493"></a>Информирование</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101494"></a>Консультирование</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p101495"></a>Практические занятия</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p101496"></a>Итого мероприятий по направлению "Адаптивная физическая культура"</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p101497"></a>Общее количество мероприятий, проведенных в рамках стандарта оказания услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида:</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="3"><a id="p101498"></a>Другие мероприятия (при осуществлении лицензируемых видов деятельности)</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


37.  <a id="p101499"></a>Результаты  оценки  в организации (федеральном учреждении) ограничений
жизнедеятельности    ребенка-инвалида    в    соответствии   с   методикой,
рекомендованной  приказом  Минтруда  России  от  "__" ________ 2022 г.  "Об
утверждении методики оценки эффективности услуг по комплексной реабилитации
и абилитации детей-инвалидов" (контрольная диагностика):


| <a id="p101500"></a>Ограничения категорий жизнедеятельности | <a id="p101501"></a>Результаты контрольной диагностики (в баллах) |
| --- | --- |
| <a id="p101502"></a>37.1.1 Способность к самообслуживанию (самообслуживание и бытовая жизнь) |  |
| <a id="p101503"></a>37.1.2 Способность к передвижению (мобильность) |  |
| <a id="p101504"></a>37.1.3 Способность к ориентации (ориентация) |  |
| <a id="p101505"></a>37.1.4 Способность к общению (общение) |  |
| <a id="p101506"></a>37.1.5 Способность к обучению (обучение и применение знаний) |  |
| <a id="p101507"></a>37.1.6 Способность к контролю за своим поведением (контроль за своим поведением) |  |
| <a id="p101508"></a>37.1.7. Способность к трудовой деятельности (проведение профориентации) |  |


<div align="center">

38.  <a id="p101509"></a>Результаты оценки в организации (федеральном учреждении) эффективности<br>
проведенной  реабилитации  и  абилитации  ребенка-инвалида  по  каждому  из<br>
ограничений   основных   категорий   жизнедеятельности   в  соответствии  с<br>
методикой,  рекомендованной  приказом Минтруда России от "__" ________ 2022<br>
г.  "Об  утверждении  методики  оценки  эффективности  услуг по комплексной<br>
реабилитации и абилитации детей-инвалидов":

</div>



| <a id="p101510"></a>N п/п | <a id="p101511"></a>Ограничения основных категорий жизнедеятельности | <a id="p101512"></a>Эффективность реабилитации и абилитации ребенка-инвалида (%) | <a id="p101513"></a>Вывод об эффективности реабилитации и абилитации ребенка-инвалида |
| --- | --- | --- | --- |
| <a id="p101514"></a>38.1.1. | <a id="p101515"></a>Способность к самообслуживанию (самообслуживание и бытовая жизнь) |  |  |
| <a id="p101516"></a>38.1.2. | <a id="p101517"></a>Способность к передвижению (мобильность) |  |  |
| <a id="p101518"></a>38.1.3. | <a id="p101519"></a>Способность к ориентации (ориентация) |  |  |
| <a id="p101520"></a>38.1.4. | <a id="p101521"></a>Способность к общению (общение) |  |  |
| <a id="p101522"></a>38.1.5. | <a id="p101523"></a>Способность к обучению (обучение и применение знаний) |  |  |
| <a id="p101524"></a>38.1.6. | <a id="p101525"></a>Способность к контролю за своим поведением (контроль за своим поведением) |  |  |
| <a id="p101526"></a>38.1.7. | <a id="p101527"></a>Способность к трудовой деятельности (проведение профориентации) |  |  |


39.  <a id="p101528"></a>Общая  оценка  эффективности  проведенной  реабилитации  и  абилитации
ребенка-инвалида  в  соответствии  с  методикой,  рекомендованной  приказом
Минтруда  России  от  "__" ________ 2022 г. "Об утверждении методики оценки
эффективности    услуг    по    комплексной   реабилитации   и   абилитации
детей-инвалидов":


| <a id="p101529"></a>Эффективность реабилитации (%) | <a id="p101530"></a>Вывод об эффективности реабилитации и абилитации ребенка-инвалида |
| --- | --- |
|  |  |


40. <a id="p101531"></a>По  результатам   реабилитационных   мероприятий  уровень  родительской

<div align="center">

компетенции:<br>
<a id="p101532"></a>40.1. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_410.png) повысился полностью<br>
<a id="p101533"></a>40.2. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_411.png) повысился частично<br>
<a id="p101534"></a>40.3. ![формула](https://i.bukva.ai/R7HAcKuUK/img_412.png) не повысился<br>
41. <a id="p101535"></a>Члены междисциплинарной реабилитационной команды:

</div>



| <a id="p101536"></a>Фамилия, имя, отчество (при наличии) | <a id="p101537"></a>Должность | <a id="p101538"></a>Подпись |
| --- | --- | --- |
|  |  |  |
|  |  |  |
|  |  |  |


Руководитель организации (федерального
учреждения) или уполномоченное
им должностное лицо (руководитель
междисциплинарной реабилитационной      ___________ ________________________
команды организации                      (подпись)    (инициалы, фамилия)
(федерального учреждения)

<a id="p101539"></a>Дата: "__" ________ 202_ г.

<a id="p101540"></a>        VI. Рекомендации междисциплинарной реабилитационной команды
         организации (федерального учреждения), оказывающей услуги
         по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов,
        по дальнейшей организации процесса комплексной реабилитации
                       и абилитации ребенка-инвалида

42. <a id="p101541"></a>Рекомендовано:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель организации (федерального
учреждения) или уполномоченное
им должностное лицо (руководитель
междисциплинарной реабилитационной      ___________ ________________________
команды организации                      (подпись)    (инициалы, фамилия)
(федерального учреждения)

Дата: "__" ________ 202_ г.

<a id="p101542"></a>       VII. Рекомендации междисциплинарной реабилитационной команды
         организации (федерального учреждения), оказывающей услуги
         по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов,
 для родителей (законных представителей) ребенка-инвалида [<7>](#p101551)

43. <a id="p101543"></a>Рекомендовано:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Руководитель организации (федерального
учреждения) или уполномоченное
им должностное лицо (руководитель
междисциплинарной реабилитационной      ___________ ________________________
команды организации                      (подпись)    (инициалы, фамилия)
(федерального учреждения)


<a id="p101544"></a>

---

<a id="p101545"></a><1> Заполняется по данным выписки из сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации, направляемой федеральным учреждением медико-социальной экспертизы в организацию или федеральное учреждение, подведомственное Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации.
<a id="p101546"></a><2> Заполняется при оказании организацией (федеральным учреждением) первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи на основании данных медицинской документации и результатов медицинского обследования ребенка-инвалида.
<a id="p101547"></a><3> При оказании организацией (федеральным учреждением) первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в организации (федеральном учреждении) ведется соответствующая медицинская документация в порядке и по формам, утвержденным нормативными правовыми актами Минздрава России.
<a id="p101548"></a><4> Разрабатывается на основании стандарта оказания услуг по комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида для основной целевой реабилитационной группы с учетом дополнительной (дополнительных) целевых реабилитационных групп с учетом необходимости достижения целей реабилитации и абилитации в течение курса.
<a id="p101549"></a><5> В соответствии со стандартом оказания услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов для целевой реабилитационной группы.
<a id="p101550"></a><6> Заполняются специалистами междисциплинарной реабилитационной команды после проведения каждого мероприятия.
<a id="p101551"></a><7> Выдаются родителям (законным представителям) ребенка-инвалида на руки.





<div align="right">

<a id="p101552"></a>Приложение N 10<br>
к приказу Министерства<br>
труда и социальной защиты<br>
Российской Федерации

</div>

<div align="center">

**от 31 марта 2022 г. N 188**

<a id="p101553"></a>**ПОРЯДОК**<br>
**ФОРМИРОВАНИЯ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ДЛЯ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРИОБРЕТЕНИЯ**<br>
**КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И АБИЛИТАЦИИ В ПОЛЬЗУ**<br>
ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ

</div>


1. <a id="p101554"></a>Настоящий Порядок определяет правила формирования участниками пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (далее - пилотный проект) форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов в рамках реализации пилотного проекта в Свердловской и Тюменской областях (далее соответственно - формы документов, пилотные регионы).
2. <a id="p101555"></a>Формирование форм документов осуществляется на бумажном носителе и в электронном виде следующими участниками пилотного проекта:
<a id="p101556"></a>Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации;
<a id="p101557"></a>Фондом социального страхования Российской Федерации;
<a id="p101558"></a>федеральным государственным бюджетным учреждением "Федеральное бюро медико-социальной экспертизы" Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации (далее - Федеральное бюро);
<a id="p101559"></a>главными бюро медико-социальной экспертизы пилотных регионов (далее - учреждения МСЭ);
<a id="p101560"></a>организациями, предоставляющими услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов в пилотных регионах и федеральными учреждениями, предоставляющими услуги по реабилитации и абилитации детей-инвалидов, подведомственными Министерству труда и социальной защиты Российской Федерации, в которых реализуется электронный сертификат для оплаты услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов (далее соответственно - организации, федеральные учреждения).
3. <a id="p101561"></a>Департамент по делам инвалидов Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации осуществляет формирование формы заключения о соответствии организации или федерального учреждения критериям соответствия данных организации и федерального учреждения условиям для предоставления услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов в пилотных регионах, предусмотренной [приложением N 1](#p100011) к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов".
4. <a id="p101562"></a>Фонд социального страхования Российской Федерации осуществляет формирование формы представления информации о приобретенной услуге по комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов, с использованием электронного сертификата, предусмотренной [приложением N 2](#p100021) к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов".
<a id="p101581"></a>Указанная [форма](#p100021) представляется Фондом социального страхования Российской Федерации в Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации ежемесячно в срок не позднее 10 числа месяца, следующего за отчетным периодом, нарастающим итогом.

> *(абзац введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-404-2022-mintrud-rossii-ministerstvo#p100005) Минтруда России от 07.07.2022 N 404)*

5. <a id="p101563"></a>Федеральное бюро осуществляет формирование формы консультативного заключения федерального бюро медико-социальной экспертизы по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида, предусмотренной [приложением N 3](#p100154) к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов".
6. <a id="p101564"></a>Учреждения МСЭ осуществляют формирование следующих форм:
<a id="p101565"></a>форма согласия родителя (законного представителя) ребенка-инвалида на обработку персональных данных, предусмотренная [приложением N 4](#p100182) к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов";
<a id="p101566"></a>форма направления медико-экспертных документов главным бюро медико-социальной экспертизы в федеральное бюро медико-социальной экспертизы для получения консультативного заключения по вопросам комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида, предусмотренная [приложением N 5](#p100203) к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов";
<a id="p101567"></a>форма сведений о ребенке-инвалиде, нуждающемся в оказании услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, предусмотренная [приложением N 6](#p100227) к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов";
7. <a id="p101568"></a>Организации и федеральные учреждения осуществляют формирование следующих форм:
<a id="p101569"></a>форма информированного добровольного согласия на приобретение услуг по комплексной реабилитации и абилитации в пользу ребенка-инвалида в организации (федеральном учреждении) с учетом возможности отказа от отдельных видов мероприятий комплексной реабилитации и абилитации в рамках реализации пилотного проекта, предусмотренная [приложением N 7](#p100978) к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов";
<a id="p101570"></a>форма журнала учета проведенных в организации (федеральном учреждении) мероприятий в рамках услуги по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов, предусмотренная [приложением N 8](#p101003) к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов";
<a id="p101571"></a>форма реабилитационной (абилитационной) карты проведения комплексной реабилитации и абилитации ребенка-инвалида для ведения в организации (федеральном учреждении), предусмотренная [приложением N 9](#p101057) к приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 марта 2022 г. N 188 "Об утверждении форм документов для организации и приобретения комплексной реабилитации и абилитации в пользу детей-инвалидов и порядка их формирования для цели реализации пилотного проекта по оказанию услуг по комплексной реабилитации и абилитации детей-инвалидов".
8. <a id="p101572"></a>Участники пилотного проекта, указанные в [пункте 2](#p101555) настоящего Порядка, в рамках осуществляемых полномочий при формировании форм документов обязаны:
<a id="p101573"></a>определить должностных лиц, ответственных за осуществление контроля за правильностью формирования форм документов;
<a id="p101574"></a>обеспечивать своевременность, достоверность и полноту заполнения всех реквизитов сведений, предусмотренных формами документов;
<a id="p101575"></a>соблюдать конфиденциальность сведений, содержащихся в формах документов, обеспечивать защиту конфиденциальных сведений от несанкционированного доступа в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;
<a id="p101576"></a>при формировании форм документов в электронном виде - обеспечивать целостность информации, ее защиту от искажений и несанкционированного доступа, сохранность электронной подписи на протяжении установленного срока хранения форм документов, а также обеспечивать подтверждение полномочий лиц, имеющих право подписывать формы документов электронной подписью.



<a id="p101577"></a>

---