Приказ Минздрава РФ, Минобразования РФ от 30.06.1992 № 186/272

«О совершенствовании системы медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

Опыт работы органов здравоохранения и образования ряда административных территорий (гг. Воронеж, Тверь, Нижний Новгород, Санкт-Петербург и др.) по рациональному использованию медицинских работников и трехстепенной системе профилактических осмотров детей в организованных коллективах свидетельствует об улучшении диагностики отклонений в состоянии здоровья детей в ранние периоды, повышении качества оздоровления и формировании системы реабилитационных мероприятий в учебно-воспитательном процессе.

В целях повышения качества медицинского обслуживания детей в образовательных учреждениях, рационального использования ресурсов здравоохранения, приказываем:

1. Утвердить:

1.1. Положение о профилактических осмотрах детей, посещающих образовательные учреждения (приложение 1).

1.2. Функциональные обязанности медицинских работников, обслуживающих детей в образовательных учреждениях (приложение 2).

1.3. Критерии оценки состояния здоровья детей (приложение 3).

1.4. Критерии оценки биологической зрелости и функционального состояния (приложение 4).

2. Начальнику Управления охраны здоровья матери и ребенка Минздрава Российской Федерации Зелинской Д.И.:

2.1. Совместно с Управлением подготовки кадров и координации научных исследований Минздрава Российской Федерации (П.Н. Морозов), Всероссийским учебно-научно-методическим центром по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию (П.А. Душенков) до 01.12.92 разработать и в установленном порядке утвердить программы подготовки, в т.ч. постдипломной, средних медицинских работников для образовательных учреждений.

2.2. Переиздать в 1992 году методические указания «Использование скрининг-тестов при массовых медицинских обследованиях детей дошкольного и школьного возраста» и «Организация медицинского наблюдения за состоянием здоровья учащихся при использовании массовых скрининг-тестов».

2.3. Изучить систему медицинского обеспечения детей в государственных и негосударственных образовательных учреждениях.

2.4. Совместно с Управлением медицинской статистики Минздрава Российской Федерации (Э.И. Погорелова) до 01.07.92 внести в установленном порядке предложения о пересмотре учетно-отчетных форм по медицинскому обеспечению и состоянию здоровья детей образовательных учреждений.

2.5. До 01.12.92 разработать стандарты профилактической помощи детям дошкольного и школьного возрастов и типовые рекомендательные штатные нормативы самостоятельных или, в составе лечебно-профилактических учреждений, подразделений (центров, диспансеров, отделений, на базе учебных заведений и т.д.), обеспечивающих медицинскую помощь детям в организованных коллективах.

3. Главному врачу Республиканского врачебно-физкультурного диспансера Велитченко В.К., ректорам Российского государственного медицинского университета Ярыгину В.Н., Московского медицинского стоматологического института Соколову Е.И., директору Ивановского НИИ материнства и детства Городкову В.Н. до 01.12.92 разработать:

3.1. Методику оценки физической подготовленности детей по физическим тестам.

3.2. Критерии оценки эффективности оздоровительных мероприятий средствами физической культуры.

3.3. Совместно с Республиканским институтом повышения квалификации педагогических кадров Министерства образования Российской Федерации разработать программы повышения квалификации педагогического и медицинского персонала по физкультурно-оздоровительной работе с детьми в образовательных учреждениях, в т.ч. имеющими отклонения в состоянии здоровья, с использованием традиционных и нетрадиционных методов их оздоровления.

4. Директору Ивановского НИИ материнства и детства Городкову В.Н. разработать до 01.12.92 критерии оценки психического и репродуктивного здоровья детей.

4.1. Разработать модель отделения восстановительного лечения и реабилитации на базе образовательного учреждения.

5. Начальнику Главного управления социальной защиты детства Министерства образования Российской Федерации Володиной И.Н. совместно с начальником Управления охраны здоровья матери и ребенка Минздрава Российской Федерации Зелинской Д.И.:

5.1. Переработать программы подготовки педагогических кадров, внести в них вопросы охраны здоровья детей, психолого-медико-педагогической реабилитации.

5.2. До 01.06.93 подготовить сборник методических материалов по охране здоровья детей в образовательных учреждениях для педагогического и медицинского персонала.

6. Руководителям органов здравоохранения и образования республик в составе РФ, краев, областей и автономных образований, городов Москвы и Санкт-Петербурга:

6.1. Организовать подготовку и переподготовку средних медицинских кадров для работы в образовательных учреждениях в соответствии с утвержденными настоящим приказом приложениями.

6.2. Осуществить постепенный, по мере подготовки средних медицинских кадров, переход на организацию медицинской помощи детям в образовательных учреждениях в соответствии с приложениями данного приказа и в зависимости от местных условий.

6.3. Передать медицинское обеспечение учащихся 9 — 11 классов образовательных учреждений детским поликлиникам.

6.4. Обеспечить совместную работу педагогического и медицинского персонала образовательных учреждений в проведении лечебно-оздоровительных мероприятий.

7. Просить Академию медицинских наук Российской Федерации (Покровский В.И.), Президиум Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук (Труфакин В.А.) провести с участием НИИ возрастной физиологии и гигиены Российской Академии образования (Колесов Д.В.) в 1992 — 1993 гг. выборочные исследования состояния здоровья детей в различных типах образовательных учреждений системы образования и МВД.

8. Контроль за выполнением данного приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Ваганова Н.Н. и заместителя Министра образования Российской Федерации Бадмаева С.А.

Министр здравоохранения Российской Федерации А. И. Воробьев

Министр образования Российской Федерации Э. Д. Днепров

Переломные возрастные периоды	Доврачебный этап (скрининг и лабораторное обследование)	Врачебно-педагогический этап		Специализированный этап
		педиатр	педагог, психолог
1	2	3	4	5
Перед поступлением в дошкольное учреждение	Средний медработник лечебно-профилактического учреждения	Осмотр с анализом данных скрининг-теста и лабораторного обследования. Распределение по группам здоровья	Рекомендации по режиму адаптации в дошкольном учреждении	Невропатолог, окулист, отоларинголог, хирург-ортопед, стоматолог, логопед (с 3-х лет), по показаниям психиатр и другие специалисты
За год до поступления в школу	Средний медработник дошкольного учреждения	Осмотр с анализом данных скрининг-теста и лабораторного обследования	Определение функциональной готовности к обучению в школе	Невропатолог, окулист, отоларинголог, хирург-ортопед, стоматолог, по показаниям логопед, психиатр
Медико-педагогическая коррекция
Перед поступлением в школу	Средний медработник дошкольного учреждения	Осмотр с анализом данных скрининг-теста и лабораторного обследования. Распределение на медицинские группы для занятий физической культурой	Определение функциональной готовности к школе	Невропатолог, окулист, отоларинголог, хирург-ортопед, стоматолог, по показаниям психиатр, логопед
Конец первого года обучения	Средний медработник школы	Рекомендации для оздоровления в летние каникулы	Оценка адаптации к обучению в школе, рекомендации на каникулы	-«-»
Переход к предметному обучению	-«-»	Оценка нервно-психического и физического развития, определение биологического возраста ребенка и соответствие паспортному	Оценка адаптации	-«- и гинеколог»
Профессиональная ориентация
Пубертатный период (14 — 15 лет)	-«-»	Врачебно-профессиональная консультация, передача сведений на юношей допризывного возраста в военкоматы	Педагог, психолог. Врачебно-профессиональная консультация	-«-»
Перед окончанием образовательного учреждения — 10 — 11-й класс (16 — 17 лет)	-«-»	-«-»	-«-»	-«-»

Примечание:

• в остальные возрастные периоды проводится скринирование всех детей средними медицинскими работниками, включая тестовую оценку физической подготовки и развития. Врачебные осмотры, в т.ч. специалистов, проводятся по показаниям;
• скринирование проводится в соответствии с методическими указаниями «Использование скрининг-тестов при массовых медицинских обследованиях детей дошкольного и школьного возрастов»;
• детям с выявленными отклонениями в состоянии здоровья назначаются оздоровительные мероприятия, которые проводятся в территориальных лечебно-профилактических учреждениях, а при наличии условий — в образовательном учреждении;
• дети с хроническими заболеваниями, состоящие на диспансерном учете, наблюдаются в соответствии с действующими методическими рекомендациями.

NN	Виды деятельности		Заведующий центром (отделением)	Врач-педиатр	Средний медработник
					дошкольного учреждения	школы, лицея и др.
1	2		3	4	5	6
	1.	Организация медицинского обеспечения детей
1.1.	Анализ состояния здоровья детей, оценка эффективности профилактических и оздоровительных мероприятий.		постоянно, по плану работы
1.2.	Координация деятельности лечебно-профилактических и образовательных учреждений, контроль за организацией медобслуживания детей, анализ		постоянно, по плану работы
1.3.	Организация профилактических осмотров		-«-»
1.4.	Организация консультативной помощи		-«-»
1.5.	Организация повышения квалификации медицинских и педагогических работников		-«-»
1.6.	Организация работы по гигиеническому воспитанию детей, родителей (лиц, их заменяющих)		постоянно, по плану работы
1.7.	Организация и проведение летней оздоровительной кампании		ежегодно	ежегодно	ежегодно	ежегодно
	2.	Первичная профилактика
2.1.	Контроль за санитарно-гигиеническими условиями в образовательных учреждениях			2 раза в год	постоянно	постоянно
2.2.	Контроль и оказание методической помощи в организации учебно-воспитательного процесса:			2 раза в год	1 раз в месяц	1 раз в месяц
	-	участие в составлении учебного расписания;
	-	составление режима дня и занятий.
	3.	Питание
	-	контроль за состоянием фактического питания и анализ качества питания;			постоянно	постоянно
	-	санитарно-гигиеническое состояние пищеблока;
	-	составление меню;
	-	бракераж готовой продукции;
	-	контроль за выполнением натуральных норм
	4.	Физическое воспитание
	-	распределение на медицинские группы для занятий физической культурой;		1 раз в год
	-	анализ эффективности физического воспитания с оценкой физической подготовки детей;
	-	осуществление контроля за организацией физвоспитания, закаливающих мероприятий			1 раз в месяц	1 раз в месяц
	5.	Трудовое обучение и профессиональная ориентация	в соответствии с приложением 1
	-	врачебно-профессиональная консультация;
	-	заключение о профессиональной пригодности;
	-	контроль за выполнением рекомендаций по трудовому обучению.
	6.	Гигиеническое воспитание в детском коллективе
	-	рекомендации по организации и проведению гигиенического воспитания, формированию навыков здорового образа жизни, профилактике СПИДа. Организация мероприятий по профилактике близорукости, кариеса, нарушений осанки и др.;		2 раза в год		1 раз в месяц
	-	контроль за гигиеническим воспитанием.			постоянно
	7.	Иммунопрофилактика
	-	планирование и анализ вакцинации;		1 раз в год по плану вакцинации
	-	осмотр перед прививкой
	-	вакцинация;			по плану вакцинации постоянно
	-	контроль за состоянием здоровья после прививки, регистрация местной и общей реакции на прививку.
	8.	Мероприятия по обеспечению адаптации в образовательном учреждении		в соответствии с приложением 1
	-	рекомендации по адаптации и ее коррекции (совместно с педагогом);
	-	контроль за течением адаптации и проведением медико-педагогической коррекции;			постоянно
	-	проведение медико-педагогических мероприятий по формированию функциональной готовности к обучению.			в соответствии с приложением 1
	9.	Ведение документации (медицинская форма на ребенка, выписки и справки для лечебно-профилактических учреждений, военкоматов, летних оздоровительных учреждений, проч.).			постоянно
	10.	Диспансеризация	в соответствии с приложением 1
	-	проведение углубленных профилактических осмотров;
	-	проведение (совместно с педагогом) скрининг-тестов по выявлению отклонений в состоянии здоровья, оценка физической подготовленности детей;			в соответствии с приложением 1
	-	рекомендации педагогическому персоналу по коррекции отклонений в состоянии здоровья;		назначение оздоровительных мероприятий и контроль за выполнением	постоянно
	-	проведение назначенных оздоровительных мероприятий и контроль за их выполнением в образовательных учреждениях, детской поликлинике и др.			постоянно
	11.	Анализ состояния здоровья детей по предлагаемым критериям и тестам, разработка медико-педагогических мероприятий по улучшению охраны их здоровья.		1 раз в год

Примечание: — медицинская помощь дошкольникам и школьникам непосредственно в образовательном учреждении осуществляется средним медицинским персоналом, получившим специальную подготовку по организации профилактической и оздоровительной работы;

• деятельность врача по обслуживанию детей в образовательных учреждениях осуществляется в соответствии с настоящими функциональными обязанностями с закрепленным детским контингентом в лечебно-профилактическом или образовательном учреждении;
• диспансерное наблюдение за детьми, имеющими хронические заболевания, осуществляется лечебно-профилактическим учреждением;
• медицинское обеспечение детей в образовательных учреждениях специального назначения осуществляется по действующим нормативным документам;
• педагогические коллективы образовательных учреждений совместно с медицинскими работниками принимают непосредственное участие в мероприятиях по охране здоровья детей;
• медицинские работники, занятые медицинским обеспечением детей в организованных коллективах, могут привлекаться к участию в проведении летней оздоровительной кампании, в т.ч. с выездом в загородные учреждения.

Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения Российской Федерации Д. И. Зелинская

Процент детей с отклонениями в состоянии здоровья, хроническими заболеваниями.

Процент детей, отнесенных по состоянию здоровья к медицинским группам для занятий физической культурой (основная, подготовительная, специальная).

Процент детей, функционально незрелых к обучению.

Процент детей с нарушениями состояния здоровья, вызванных адаптацией к дошкольному учреждению, школе.

II. Показатели физического развития

А. Обязательные:

1. Антропометрия: длина и масса тела, обхват грудной клетки (вдох, выдох, экскурсия), динамометрия, спирометрия.

2. Форма грудной клетки — деформации — «куриная», «воронкообразная», «грудь сапожника» и др.

3. Форма ног — нормальные, Х-образные, О-образные.

4. Стопа — нормальная, уплощенная, полая.

5. Осанка — нормальная, лордоз, кифоз, сколиоз.

Хронологический возраст, лет	Пол	Число постоянных зубов
		замедленное развитие	соответствующее развитие	ускоренное развитие
5,5	М	0	0 — 3	более 3
	Д	0	0 — 5	-«- 4»
6	М	0	1 — 5	более 5
	Д	0	1 — 6	-«- 6»
6,5	М	0 — 2	3 — 8	-«- 8»
	Д	0 — 2	3 — 9	-«- 9»
7	М	менее 5	5 — 10	-«- 10»
	Д	-«- 6»	6 — 11	-«- 11»
7,5	М	-«- 8»	8 — 12	-«- 12»
	Д	-«- 8»	8 — 13	-«- 13»

Темп полового созревания, стадии	Возраст девочек в годах			Возраст мальчиков в годах
	1	2	3	1	2	3
1. Ускоренный	8 — 9	10 — 12	13 — 14	10 — 11	12 — 13	14 — 16
2. Средний	10 — 12	13 — 14	15 — 16	12 — 13	14 — 16	17 — 18
3. Поздний	13 — 14	15 — 16	17 — 18	14 — 16	17 — 18	19

Степени:	0 степень	-	0 баллов
	I степень	-	1 — 2 балла
	II степень	-	3 — 4 балла
	III степень	-	5 — 6 баллов

Балльная значимость признаков полового созревания

Для мальчиков

1. Оволосение лобка — Р.

Р3 — густые, прямые волосы, неравномерно расположенные на поверхности лобка, без четких ровных границ,

Р4 — густые, вьющиеся волосы, равномерно расположенные по всей поверхности лобка с четкой горизонтальной границей,

Р5 — густые, вьющиеся волосы, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер и в направлении к пупку (мужской тип оволосения).

Ахо	-	отсутствие оволосения,
Ах1	-	единичные волосы, расположенные на небольшом центральном участке подмышечной впадины,
Ах2	-	густые, прямые волосы, расположенные по всей поверхности подмышечной впадины,
Ах3	-	густые вьющиеся волосы.

Для девочек

Оволосение подмышечных впадин Ах

Ахо	-	отсутствие волос,
Ах1	-	единичные волосы,
Ах2	-	волосы редкие, на центральном участке впадины,
Ах3	-	волосы густые, вьющиеся, длинные на всей подмышечной области

Мао	-	железы не выдаются,
Ма1	-	железа несколько выдается, околососковый кружок вместе с соском образует конус,
Ма2	-	железа значительно выдается, вместе с соском и околососковым кружком образует конус,
Ма3	-	железы значительно выдаются, сосок поднимается над околососковым кружком, тело железы округлой формы.

Менструальная функция: Ме

Возраст, лет	Мальчики		Девочки
	1	2	1	2
5	24	12	22	12
6	30	14	26	14
7	36	14	30	15
8	40	18	36	17
9	44	19	40	18
10	50	22	50	21
11	51	24	44	20
12	60	22	48	22
13	61	24	50	19
14	64	25	54	24
15	68	27	60	26
16	71	29	64	28

Учащение пульса за 1 минуту менее 16 — хороший результат,

от 16 до 20 — средний, более 20 — ниже среднего результат.

Время восстановления пульса к исходному уровню: менее 3-х минут — хороший результат, от 3-х до 4-х минут — средний, более 4-х минут — ниже среднего результат.

«Двойное произведение» в покое \frac{\text{ЧСС } \times \text{АД сист}.}{100}

Возраст, лет	Выше среднего	Среднее	Ниже среднего
3	85	100	116
5	85	100	115
6	81	95	105
7	80	92	100
8	76	89	98
9	73	86	95
10	70	88	100
11	70	86	98
12	77	86	99
13	73	85	90
14	74	86	91
15	75	87	93
16	76	88	94
17	75	86	90

Возраст, лет	Мальчики	Девочки
5	195	150
6	200	175,0
7	250	210
8	300	240
9	370	310
10	420	340
11	495	360
12	550	420
13	650	450
14	730	440
15	740	444
16	850	450
17	890	470

Медицинское обеспечение детей дошкольного и школьного возрастов имеет в виду контроль за состоянием здоровья на основе правильной организации первичной профилактики и оздоровления, своевременной коррекции отклонений в состоянии здоровья, привития гигиенических навыков и физической культуры, профессиональной ориентации.

Эти задачи путем анализа деятельности, контроля за работой, организации методической помощи, использования более эффективных организационных форм медицинской помощи, рационального труда медицинского персонала, повышения качества и эффективности профилактических осмотров, повышения профессионального уровня медиков и педагогов реализуются медицинскими работниками совместно с педагогическими коллективами как непосредственно в организованных коллективах, так и в лечебно-профилактических учреждениях.

С учетом местных условий, имеющегося опыта работы рекомендуются различные формы организации медицинского обслуживания детей, внедрение новых организационных форм наряду с существующими.

I. Центр (отделение) охраны здоровья детей.

Центр может быть организован как на базе лечебно-профилактического учреждения, так и при наличии условий, самостоятельно, а также в образовательных учреждениях.

В структуре центра может быть 3 подразделения:

• амбулаторное, обеспечивающее организацию профилактической работы, углубленных осмотров, оздоровления детей с отклонениями в состоянии здоровья;
• консультативное, обеспечивающее консультации по вопросам семьи, брака, половому и физическому воспитанию, психологическому развитию, становлению речи, профессиональной ориентации, с привлечением необходимых специалистов. Проводится медико-педагогическая коррекция отклонения;
• организационно-методическое, которое обеспечивает координацию и преемственность в работе всех структур центра (отделения), внедрение новых форм организации профилактической работы в образовательных учреждениях, взаимосвязь с лечебно-профилактическими и другими учреждениями.

Штаты центра (отделения) устанавливаются, исходя из местных условий и рекомендательных штатных нормативов.

II. Традиционная форма (дошкольно-школьное отделение), при которой врач обеспечивает в образовательном учреждении в основном профилактическую работу.

Лечебная помощь больным, реабилитация диспансерной группы обеспечивается специалистами детской поликлиники.

III. Обслуживание по принципу «единого педиатра» предполагает обеспечение профилактической работы в образовательном учреждении с дачей необходимых рекомендаций по оздоровлению и контролю за оздоровлением, медико-педагогической коррекции, лечебной помощи на дому; в детской поликлинике диспансерное наблюдение хронических больных осуществляют специалисты поликлиники.

IV. Бригадный метод обслуживания обеспечивает углубленные осмотры бригадой врачей-педиатров и специалистов в предлагаемые сроки (приложение 1), назначаются рекомендации по оздоровлению и медико-педагогической коррекции.

При этих организационных формах оказание медицинской помощи детям возлагается на медицинский персонал, получивший специальную подготовку в соответствии с функциональными обязанностями.

Организационно-методическую и консультативную помощь медицинскому персоналу образовательного учреждения оказывает старший врач или заведующий ДШО.

---