---
title: "Приказ ФМБА России от 07.09.2017 N 178"
number: "178"
issuer: "Федеральное медико-биологическое агентство"
issued_on: 2017-09-07
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-178-2017-fmba-rossii-federalnoe-mediko"
---

## Приказ ФМБА России от 07.09.2017 N 178

# Приказ ФМБА России от 07.09.2017 N 178

"О передаче в 2017 году и заявках на поставку в 2018 году антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C"


<a id="p100001"></a>**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

<a id="p100002"></a>**ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО**


## <a id="p100003"></a>ПРИКАЗ

от 7 сентября 2017 г. N 178

<a id="p100004"></a>**О ПЕРЕДАЧЕ В 2017 ГОДУ И ЗАЯВКАХ НА ПОСТАВКУ В 2018 ГОДУ**
**АНТИВИРУСНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО**
**ПРИМЕНЕНИЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ**
**ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА, В ТОМ ЧИСЛЕ**
**В СОЧЕТАНИИ С ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ B И C**

<a id="p100005"></a>На основании постановления Правительство Российской Федерации от 28 декабря 2016 г. N 1512 "Об утверждении Положения об организации обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения и Положения об организации обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, антибактериальными и противотуберкулезными лекарственными препаратами для медицинского применения" приказываю:
1. <a id="p100006"></a>Утвердить:
<a id="p100007"></a>1.1. [Перечень](#p100044) медицинских организаций Федерального медико-биологического агентства - получателей антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C (приложение N 1).
<a id="p100008"></a>1.2. [Форму](#p100128) сведений о количестве лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека (приложение N 2).
<a id="p100009"></a>1.3. [Форму](#p100155) сведений о количестве лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитами B и C (приложение N 3).
<a id="p100010"></a>1.4. [Форму](#p100173) сведений о показателях заболеваемости ВИЧ-инфекцией (приложение N 4).
<a id="p100011"></a>1.5. [Форму](#p100217) сведений о реквизитах получателя антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C (приложение N 5).
<a id="p100012"></a>1.6. [Форму](#p100255) отчета о поставках антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C (приложение N 6).
<a id="p100013"></a>1.7. [Форму](#p100263) заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (приложение N 7).
<a id="p100014"></a>1.8. [Форму](#p100479) заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C (приложение N 8).
2. <a id="p100015"></a>Руководителям медицинских организаций ФМБА России в соответствии с [приложением N 1](#p100044):
<a id="p100016"></a>2.1. При получении антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C (далее - АЛП), от организаций-поставщиков:
- <a id="p100017"></a>принять их на хранение;
- <a id="p100018"></a>подписать в 3 экземплярах документы, предусмотренные государственными контрактами, подтверждающие поставку АЛП, после чего 2 экземпляра передать организации-поставщику;
- <a id="p100019"></a>в течение 5 рабочих дней со дня подписания указанных документов направить их копии, заверенные подписью ответственного лица и печатью организации-получателя, в Планово-финансовое управление ФМБА России.
<a id="p100020"></a>2.2. В течение 2 рабочих дней со дня получения от ФМБА России документов, подтверждающих передачу АЛП, принять их на учет, обеспечить их сохранность и целевое использование.
<a id="p100021"></a>2.3. При получении АЛП, направлять информацию в ФГБУЗ ГЦГиЭ ФМБА России по электронной почте nacproekt-fmba@yandex.ru в соответствии с [приложением N 6](#p100255).
<a id="p100022"></a>2.4. Определить в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи и клиническими рекомендациями потребность в АЛП на 2018 год.

#### <a id="p100023"></a>2.5 Представить в срок до 18.09.2017 в ФГБУЗ ГЦГиЭ ФМБА России по электронной почте nacproekt-fmba@yandex.ru:

- <a id="p100024"></a>заявки на поставку АЛП в 2018 году, с учетом переходящего остатка в размере 25% от годовой потребности ([приложения N 7](#p100263) и N [8](#p100479));
- <a id="p100025"></a>реквизиты, необходимые для оформления вышеуказанных заявок [(приложение N 5)](#p100217);
- <a id="p100026"></a>сведения о количестве лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитами B и C, соответственно с [приложениями N 2](#p100128) и [N 3](#p100155);
- <a id="p100027"></a>сведения о показателях заболеваемости ВИЧ-инфекцией [(приложение N 4)](#p100173).
<a id="p100028"></a>2.6. Обеспечить формирование персонифицированной потребности в АЛП и заявок на их поставку в Федеральном регистре лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (https://nr.egisz.rosminzdrav.ru/).
<a id="p100029"></a>2.7. Обеспечить размещение заявок на поставку АЛП, представляемых в электронном виде в Информационно-аналитической системе Минздрава России (http://ahd-centre.rosminzdrav.ru/).
3. <a id="p100030"></a>Главному врачу ФГБУЗ ГЦГиЭ ФМБА России Богдану С.А. обеспечить:
<a id="p100031"></a>3.1. Контроль и корректировку заявок на поставку АЛП, представляемых в электронном виде в Информационно-аналитической системе Минздрава России (http://ahd-centre.rosminzdrav.ru/) и в Федеральном регистре лиц, инфицированных ВИЧ (https://nr.egisz.rosminzdrav.ru/).
<a id="p100032"></a>3.2. Согласование объемов поставки АЛП в медицинские организации, подведомственные Федеральному медико-биологическому агентству, с Минздравом России.
<a id="p100033"></a>3.3. Направление по запросу в Минздрав России утвержденных заявок на АЛП.
4. <a id="p100034"></a>Главному внештатному специалисту ФМБА России по проблемам диагностики и лечения гепатитов и ВИЧ-инфекции Мельниковой Л.И. и главному врачу ФГБУЗ ГЦГиЭ ФМБА России Богдану С.А.:
<a id="p100035"></a>4.1. Обеспечить консультативную помощь медицинским организациям, подведомственным Федеральному медико-биологическому агентству, при составлении заявок на поставку АЛП в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи.
5. <a id="p100036"></a>Начальнику управления здравоохранения и промышленной медицины ФМБА России Трояновой Л.С., и.о. ректора ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России Троицкому А.В. и главному врачу ФГБУЗ ГЦГиЭ ФМБА России Богдану С.А. обеспечить обучение, в том числе дистанционное, по вопросу лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C, в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи.
6. <a id="p100037"></a>Заместителю руководителя ФМБА России Михайловой Н.Н.:
<a id="p100038"></a>6.1. В течение 5 рабочих дней со дня получения от Министерства здравоохранения Российской Федерации извещений о поставке, накладных и актов приема-передачи, принять АЛП на учет и осуществить в установленном порядке передачу АЛП в оперативное управление организациям-получателям согласно [приложению N 1](#p100044).
<a id="p100039"></a>6.2. Предусмотреть выделение бюджетных ассигнований ФГБУЗ ГЦГиЭ ФМБА России на проведение мероприятий, указанных в [пунктах 3](#p100030) - 5 настоящего Приказа.
7. <a id="p100040"></a>Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителей руководителя ФМБА России Забелина М.В. и Середу А.П.

<a id="p100041"></a>Вр.и.о. руководителя
**Н.Н.МИХАЙЛОВА**





<a id="p100042"></a>Приложение N 1

<div align="right">

<a id="p100043"></a>Утвержден<br>
приказом ФМБА России<br>
от 7 сентября 2017 г. N 178

</div>


<a id="p100044"></a>**ПЕРЕЧЕНЬ**
**МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО**
**АГЕНТСТВА - ПОЛУЧАТЕЛЕЙ АНТИВИРУСНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ**
**ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ**
**ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА,**
**В ТОМ ЧИСЛЕ В СОЧЕТАНИИ С ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ B И C**


| <a id="p100045"></a>N п/п | <a id="p100046"></a>Наименование | <a id="p100047"></a>Юридический адрес |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100048"></a>1 | <a id="p100049"></a>ФГБУЗ КБ N 8 ФМБА России | <a id="p100050"></a>249030 Калужская область, г. Обнинск, пр-т Ленина, 85, корп. 1 |
| <a id="p100051"></a>2 | <a id="p100052"></a>филиал ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России КБ N 42 | <a id="p100053"></a>663690 Красноярский край, г. Зеленогорск, ул. Комсомольская, 23 г, а/я 274 |
| <a id="p100054"></a>3 | <a id="p100055"></a>ФГБУЗ КБ N 50 ФМБА России | <a id="p100056"></a>607190 г. Саров Нижегородской области ул. Зернова, 72, Больничный городок |
| <a id="p100057"></a>4 | <a id="p100058"></a>ФГБУЗ КБ N 51 ФМБА России | <a id="p100059"></a>662971 Красноярский край, г. Железногорск, ул. Кирова, д. 5 |
| <a id="p100060"></a>5 | <a id="p100061"></a>ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России | <a id="p100062"></a>636070 Томская область, г. Северск, ул. Мира, д. 4 |
| <a id="p100063"></a>6 | <a id="p100064"></a>ФГУЗ КБ N 172 ФМБА России | <a id="p100065"></a>433512 Ульяновская область, г. Димитровград, пр. Ленина, д. 30 "Б" |
| <a id="p100066"></a>7 | <a id="p100067"></a>ФБУЗ МСЧ N 32 ФМБА России | <a id="p100068"></a>624250 Свердловская область, г. Заречный, ул. Островского, 1 |
| <a id="p100069"></a>8 | <a id="p100070"></a>ФГБУЗ МСЧ N 59 ФМБА России | <a id="p100071"></a>442960 Пензенская область, г. Заречный, ул. Спортивная, д. 8 |
| <a id="p100072"></a>9 | <a id="p100073"></a>ФГБУЗ МСЧ N 72 ФМБА России | <a id="p100074"></a>456080 Челябинская область, г. Трехгорный, ул. К. Маркса, д. 52 |
| <a id="p100075"></a>10 | <a id="p100076"></a>ФГБУЗ МСЧ N 98 ФМБА России | <a id="p100077"></a>692806 Приморский край, ЗАТО г. Большой Камень, ул. Зеленая, 5 |
| <a id="p100078"></a>11 | <a id="p100079"></a>ФГБУЗ МСЧ N 100 ФМБА России | <a id="p100080"></a>692880 Приморский край, г. Фокино, ул. Клубная, 17 |
| <a id="p100081"></a>12 | <a id="p100082"></a>ФГБУЗ МСЧ N 118 ФМБА России | <a id="p100083"></a>184230 Мурманская область, г. Полярные Зори, Нивский пр-т, д. 1-А |
| <a id="p100084"></a>13 | <a id="p100085"></a>ФГБУЗ МСЧ N 125 ФМБА России | <a id="p100086"></a>307250 Курская область, г. Курчатов, пр-т Коммунистический-38 |
| <a id="p100087"></a>14 | <a id="p100088"></a>ФГБУЗ МСЧ N 128 ФМБА России | <a id="p100089"></a>658839 г. Яровое, Алтайского края, ул. Гагарина, 11 |
| <a id="p100090"></a>15 | <a id="p100091"></a>ФГБУЗ МСЧ N 135 ФМБА России | <a id="p100092"></a>216400 Смоленская область, город Десногорск, 6 микрорайон |
| <a id="p100093"></a>16 | <a id="p100094"></a>ФГБУЗ МСЧ N 162 ФМБА России | <a id="p100095"></a>456043 Челябинская область, г. Усть-Катав, ул. Первомайская, 15 |
| <a id="p100096"></a>17 | <a id="p100097"></a>ФГБУЗ ЦМСЧ N 1 ФМБА России | <a id="p100098"></a>468320 Кзылординская обл., г. Байконур, ул. Набережная, д. 11 |
| <a id="p100099"></a>18 | <a id="p100100"></a>ФГБУЗ ЦМСЧ N 15 ФМБА России | <a id="p100101"></a>456770 Челябинская область, г. Снежинск, ул. Дзержинского, 13 |
| <a id="p100102"></a>19 | <a id="p100103"></a>ФГБУЗ ЦМСЧ N 31 ФМБА России | <a id="p100104"></a>624130 Свердловская область, г. Новоуральск, ул. Автозаводская, д. 23 |
| <a id="p100105"></a>20 | <a id="p100106"></a>ФГБУЗ ЦМСЧ N 28 ФМБА России | <a id="p100107"></a>665824 Иркутская обл., г. Ангарск-24, квартал 208, а/я 443 |
| <a id="p100108"></a>21 | <a id="p100109"></a>ФГБУЗ ЦМСЧ N 38 ФМБА России | <a id="p100110"></a>188540 Ленинградская область, г. Сосновый Бор, Больничный городок, д. 3/13 |
| <a id="p100111"></a>22 | <a id="p100112"></a>ФГБУЗ ЦМСЧ N 71 ФМБА России | <a id="p100113"></a>456780 Челябинская область, г. Озерск, ул. Строительная, д. 1 |
| <a id="p100114"></a>23 | <a id="p100115"></a>ФГБУЗ ЦМСЧ N 91 ФМБА России | <a id="p100116"></a>624200 Свердловская область, г. Лесной, ул. Белинского, 18а |
| <a id="p100117"></a>24 | <a id="p100118"></a>ФГБУЗ ЦМСЧ N 120 ФМБА России | <a id="p100119"></a>184682 Мурманская область, г. Снежногорск-2, ул. Бирюкова, д. 10 |
| <a id="p100120"></a>25 | <a id="p100121"></a>ФГБУЗ ЦМСЧ N 141 ФМБА России | <a id="p100122"></a>171841 Тверская область, г. Удомля, ул. Энтузиастов, д. 13 |
| <a id="p100123"></a>26 | <a id="p100124"></a>ФГБУЗДВОМЦ ФМБА России | <a id="p100125"></a>690022 Приморский край, г. Владивосток, Океанский проспект, д. 161 |






<div align="center">

<a id="p100126"></a>Приложение N 2

<a id="p100127"></a>Утверждена<br>
приказом ФМБА России<br>
от 7 сентября 2017 г. N 178

<a id="p100128"></a>**ФОРМА СВЕДЕНИЙ О КОЛИЧЕСТВЕ ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ**<br>
**ВИРУСАМИ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА**

</div>



| <a id="p100129"></a>N п/п | <a id="p100130"></a>Наименование контингентов | <a id="p100131"></a>Дети моложе 7 лет | <a id="p100132"></a>Дети 7 - 17 лет | <a id="p100133"></a>Женщины от 17 до 49 лет | <a id="p100134"></a>Мужчины от 17 - 49 лет | <a id="p100135"></a>Лица старше 49 лет | <a id="p100136"></a>Всего |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100137"></a>1 | <a id="p100138"></a>Пациенты, продолжающие лечение |  |  |  |  |  |  |
| <a id="p100139"></a>2 | <a id="p100140"></a>из них во время беременности |  |  |  |  |  |  |
| <a id="p100141"></a>3 | <a id="p100142"></a>Пациенты, начинающие лечение |  |  |  |  |  |  |
| <a id="p100143"></a>4 | <a id="p100144"></a>из них во время беременности |  |  |  |  |  |  |
| <a id="p100145"></a>5 | <a id="p100146"></a>Беременные и роженицы, получающие химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ |  |  |  |  |  |  |
| <a id="p100147"></a>6 | <a id="p100148"></a>Новорожденные, получающие химиопрофилактику вертикальной передачи ВИЧ |  |  |  |  |  |  |
| <a id="p100149"></a>7 | <a id="p100150"></a>Лица, получающие постконтактную химиопрофилактику заражения ВИЧ |  |  |  |  |  |  |
| <a id="p100151"></a>8 | <a id="p100152"></a>Лица, получающие антиретровирусные препараты в текущем году |  |  |  |  |  |  |






<a id="p100153"></a>Приложение N 3

<a id="p100154"></a>Утверждена
приказом ФМБА России
от 7 сентября 2017 г. N 178

<div align="center">

<a id="p100155"></a>**ФОРМА СВЕДЕНИЙ О КОЛИЧЕСТВЕ ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСАМИ**<br>
**ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА И ГЕПАТИТАМИ B И C**

</div>



| <a id="p100156"></a>N п/п | <a id="p100157"></a>Наименование контингента | <a id="p100158"></a>Количество |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100159"></a>1 | <a id="p100160"></a>Пациенты, начинающие лечение вирусного гепатита B+ВИЧ-инфекция |  |
| <a id="p100161"></a>2 | <a id="p100162"></a>Пациенты, продолжающие лечение вирусного гепатита B+ВИЧ-инфекция |  |
| <a id="p100163"></a>3 | <a id="p100164"></a>Пациенты, начинающие лечение вирусного гепатита C+ВИЧ-инфекция |  |
| <a id="p100165"></a>4 | <a id="p100166"></a>Пациенты, продолжающие лечение вирусного гепатита C+ВИЧ-инфекция |  |
| <a id="p100167"></a>5 | <a id="p100168"></a>Пациенты, начинающие лечение вирусного гепатита B и C+ВИЧ-инфекция |  |
| <a id="p100169"></a>6 | <a id="p100170"></a>Пациенты, продолжающие лечение вирусного гепатита B и C+ВИЧ-инфекция |  |






<div align="right">

<a id="p100171"></a>Приложение N 4

<a id="p100172"></a>Утверждена<br>
приказом ФМБА России<br>
от 7 сентября 2017 г. N 178

</div>


<a id="p100173"></a>**ФОРМА СВЕДЕНИЙ О ПОКАЗАТЕЛЯХ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ**


| <a id="p100174"></a>Наименование | <a id="p100175"></a>2016 год | <a id="p100176"></a>2017 год |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100177"></a>численность обслуживаемого населения |  |  |
| <a id="p100178"></a>общее число лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека |  |  |
| <a id="p100179"></a>всего состоит ВИЧ-инфицированных на диспансерном учете, в том числе: |  |  |
| <a id="p100180"></a>дети моложе 7 лет |  |  |
| <a id="p100181"></a>дети 7 - 17 лет |  |  |
| <a id="p100182"></a>женщины от 17 до 49 лет |  |  |
| <a id="p100183"></a>мужчины от 17 - 49 лет |  |  |
| <a id="p100184"></a>лица старше 49 лет |  |  |
| <a id="p100185"></a>количество вновь выявленных ВИЧ-инфицированных в текущем году |  |  |
| <a id="p100186"></a>показатель заболеваемости ВИЧ-инфекцией на 100 тысяч населения |  |  |
| <a id="p100187"></a>пораженность ВИЧ-инфекцией на 100 тысяч населения |  |  |
| <a id="p100188"></a>% полового пути инфицирования |  |  |
| <a id="p100189"></a>% наркотического пути инфицирования |  |  |
| <a id="p100190"></a>% вертикального пути инфицирования |  |  |
| <a id="p100191"></a>количество ВИЧ-инфицированных с сочетанными формами туберкулеза |  |  |
| <a id="p100192"></a>количество ВИЧ-инфицированных с сочетанными формами вирусного гепатита B |  |  |
| <a id="p100193"></a>количество ВИЧ-инфицированных с сочетанными формами вирусного гепатита C |  |  |
| <a id="p100194"></a>количество ВИЧ-инфицированных с сочетанными формами вирусных гепатитов B+C |  |  |
| <a id="p100195"></a>количество ВИЧ-инфицированных с оппортунистическими инфекциями: ЦМВ, саркома Капоши и т.д. |  |  |
| <a id="p100196"></a>количество умерших ВИЧ-инфицированных |  |  |
| <a id="p100197"></a>в том числе от СПИДа |  |  |
| <a id="p100198"></a>количество беременных и рожениц с установленным диагнозом ВИЧ-инфекция |  |  |
| <a id="p100199"></a>количество детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей |  |  |
| <a id="p100200"></a>количество детей с установленным диагнозом ВИЧ, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей |  |  |
| <a id="p100201"></a>количество ВИЧ-инфицированных, получающих антивирусную терапию, в том числе: |  |  |
| <a id="p100202"></a>количество ВИЧ-инфицированных, которые начинали терапию в текущем году |  |  |
| <a id="p100203"></a>проведение химиопрофилактики передачи ВИЧ-инфекции от матери к ребенку, в том числе |  |  |
| <a id="p100204"></a>во время беременности |  |  |
| <a id="p100205"></a>во время родов |  |  |
| <a id="p100206"></a>новорожденному |  |  |
| <a id="p100207"></a>всего ВИЧ-инфицированных, прервавших антивирусную терапию, в том числе: |  |  |
| <a id="p100208"></a>из-за отсутствия антивирусных препаратов |  |  |
| <a id="p100209"></a>количество лиц, обследованных на вирус иммунодефицита человека, в том числе: |  |  |
| <a id="p100210"></a>количество лиц, добровольно обследованных на вирус иммунодефицита человека |  |  |
| <a id="p100211"></a>количество положительных иммуноблотов |  |  |
| <a id="p100212"></a>количество лабораторных исследований на вирусную нагрузку |  |  |
| <a id="p100213"></a>количество лабораторных исследований на резистентность |  |  |
| <a id="p100214"></a>количество лабораторных исследований на иммунный статус |  |  |






<a id="p100215"></a>Приложение N 5

<a id="p100216"></a>Утверждена
приказом ФМБА России
от 7 сентября 2017 г. N 178

<div align="center">

<a id="p100217"></a>**ФОРМА СВЕДЕНИЙ**<br>
**О РЕКВИЗИТАХ ПОЛУЧАТЕЛЯ АНТИВИРУСНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ**<br>
**ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ**<br>
**ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА,**<br>
**В ТОМ ЧИСЛЕ В СОЧЕТАНИИ С ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ B И C**

</div>



<table>
<colgroup><col width="33%"><col width="18%"><col width="10%"><col width="4%"><col width="8%"><col width="16%"><col width="4%"><col width="6%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100218"></a>Наименование получателя (балансодержателя):</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td><a id="p100219"></a>Наименование (сокращенно):</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100220"></a>АДРЕСНЫЕ ДАННЫЕ</td></tr>
<tr><td><a id="p100221"></a>Субъект РФ:</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td><a id="p100222"></a>Юридический адрес:</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td><a id="p100223"></a>Фактический адрес:</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100224"></a>РЕКВИЗИТЫ</td></tr>
<tr><td><a id="p100225"></a>ИНН:</td><td></td><td><a id="p100226"></a>КПП:</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100227"></a>ОКТМО:</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100228"></a>ОКПО:</td><td></td><td><a id="p100229"></a>ОГРН:</td><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td><a id="p100230"></a>Банковские реквизиты:</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td><a id="p100231"></a>Телефон:</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100232"></a>КОНТАКТЫ</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100233"></a>Руководитель:</td><td><a id="p100234"></a>ФИО:</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td><a id="p100235"></a>Должность:</td><td colspan="2"></td><td colspan="3"><a id="p100236"></a>Телефон/факс:</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100237"></a>Главный бухгалтер:</td><td><a id="p100238"></a>ФИО:</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td><a id="p100239"></a>Телефон/факс</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100240"></a>Ответственное лицо по оперативным вопросам:</td><td><a id="p100241"></a>ФИО:</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td><a id="p100242"></a>Должность:</td><td colspan="2"></td><td colspan="3"><a id="p100243"></a>Телефон/факс:</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100244"></a>АДРЕС ДОСТАВКИ</td></tr>
<tr><td><a id="p100245"></a>Наименование грузополучателя:</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td><a id="p100246"></a>Индекс:</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td><a id="p100247"></a>Адрес:</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td><a id="p100248"></a>Руководитель:</td><td><a id="p100249"></a>ФИО:</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100250"></a>e-mail:</td><td colspan="3"></td><td colspan="2"><a id="p100251"></a>Телефон/факс:</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100252"></a>Примечание:</td><td colspan="7"></td></tr>
</table>






<div align="right">

<a id="p100253"></a>Приложение N 6

</div>


<div align="center">

<a id="p100254"></a>Утверждена<br>
приказом ФМБА России<br>
от 7 сентября 2017 г. N 178

</div>


<div align="right">

<a id="p100255"></a>**ФОРМА ОТЧЕТА**<br>
**О ПОСТАВКАХ АНТИВИРУСНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ**<br>
**ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ,**<br>
**ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА,**<br>
**В ТОМ ЧИСЛЕ В СОЧЕТАНИИ С ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ B И C**

</div>



| <a id="p100256"></a>Наименование медицинской организации | <a id="p100257"></a>Наименование антивирусных препаратов (производитель) | <a id="p100258"></a>Дата поступления | <a id="p100259"></a>Количество | <a id="p100260"></a>Поставщик |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |






<a id="p100261"></a>Приложение N 7

<div align="right">

<a id="p100262"></a>Утверждена<br>
приказом ФМБА России<br>
от 7 сентября 2017 г. N 178

<a id="p100263"></a>**ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПОСТАВКУ АНТИВИРУСНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ**<br>
**ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ,**<br>
**ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА**

</div>


<a id="p100264"></a>                                                                УТВЕРЖДАЮ
                                                   Руководитель медицинской
                                                   организации ФМБА России
                                                   _________ ______________
                                                   (подпись)    (Ф.И.О.)

<div align="right">

                                                       __________<br>
                                                         (дата)<br>
                                                          М.П.

</div>



<table>
<colgroup><col width="3%"><col width="8%"><col width="13%"><col width="18%"><col width="7%"><col width="10%"><col width="10%"><col width="11%"><col width="13%"><col width="6%"></colgroup>
<tr><td colspan="10"><a id="p100265"></a>Учреждение-получатель (наименование медицинской организации, подведомственной ФМБА России</td></tr>
<tr><td colspan="10"></td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p100266"></a>Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p100267"></a>ИНН/КПП учреждения-получателя:</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p100268"></a>ОКАТО учреждения-получателя:</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p100269"></a>Место поставки (наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail):</td></tr>
<tr><td colspan="10"></td></tr>
<tr><td><a id="p100270"></a>N п/п</td><td colspan="2"><a id="p100271"></a>Наименование антивирусных препаратов</td><td rowspan="4"><a id="p100272"></a>Единицы измерения (лекарственная форма, форма выпуска, дозировка)</td><td rowspan="4"><a id="p100273"></a>Переходящий остаток на начало года</td><td colspan="4"><a id="p100274"></a>Заказываемое количество препаратов на текущие 12 месяцев (таблеток, капсул, ампул, флаконов)</td><td rowspan="4"><a id="p100275"></a>Примечание</td></tr>
<tr><td rowspan="3"></td><td rowspan="3"><a id="p100276"></a>Сокращенное наименование</td><td rowspan="3"><a id="p100277"></a>международное непатентованное наименование</td><td rowspan="3"><a id="p100278"></a>общее количество заказываемых препаратов</td><td colspan="3"><a id="p100279"></a>в том числе</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100280"></a>для лечения</td><td rowspan="2"><a id="p100281"></a>для профилактики вертикальной передачи ВИЧ</td></tr>
<tr><td><a id="p100282"></a>продолжающих лечение</td><td><a id="p100283"></a>начинающих лечение</td></tr>
<tr><td><a id="p100284"></a>1.</td><td><a id="p100285"></a>ABC</td><td><a id="p100286"></a>Абакавир</td><td><a id="p100287"></a>раствор для приема внутрь (флакон)<br>20 мг/мл 240 мл</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100288"></a>2.</td><td><a id="p100289"></a>ABC</td><td><a id="p100290"></a>Абакавир</td><td><a id="p100291"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>150 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100292"></a>3.</td><td><a id="p100293"></a>ABC</td><td><a id="p100294"></a>Абакавир</td><td><a id="p100295"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>300 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100296"></a>4.</td><td><a id="p100297"></a>ABC</td><td><a id="p100298"></a>Абакавир</td><td><a id="p100299"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>600 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100300"></a>5.</td><td><a id="p100301"></a>ABC/ZDV/3TC</td><td><a id="p100302"></a>Абакавир + Зидовудин + Ламивудин</td><td><a id="p100303"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>300 мг + 300 мг + 150 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100304"></a>6.</td><td><a id="p100305"></a>ABC/3TC</td><td><a id="p100306"></a>Абакавир + Ламивудин</td><td><a id="p100307"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>600 мг + 300 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100308"></a>7.</td><td><a id="p100309"></a>ATV</td><td><a id="p100310"></a>Атазанавир</td><td><a id="p100311"></a>капсулы<br>150 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100312"></a>8.</td><td><a id="p100313"></a>ATV</td><td><a id="p100314"></a>Атазанавир</td><td><a id="p100315"></a>капсулы<br>200 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100316"></a>9.</td><td><a id="p100317"></a>ATV</td><td><a id="p100318"></a>Атазанавир</td><td><a id="p100319"></a>капсулы<br>300 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100320"></a>10.</td><td><a id="p100321"></a>DRV</td><td><a id="p100322"></a>Дарунавир</td><td><a id="p100323"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>150 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100324"></a>11.</td><td><a id="p100325"></a>DRV</td><td><a id="p100326"></a>Дарунавир</td><td><a id="p100327"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>300 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100328"></a>12.</td><td><a id="p100329"></a>DRV</td><td><a id="p100330"></a>Дарунавир</td><td><a id="p100331"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>400 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100332"></a>13.</td><td><a id="p100333"></a>DRV</td><td><a id="p100334"></a>Дарунавир</td><td><a id="p100335"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>600 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100336"></a>14.</td><td><a id="p100337"></a>DRV</td><td><a id="p100338"></a>Дарунавир</td><td><a id="p100339"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>75 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100340"></a>15.</td><td><a id="p100341"></a>DRV</td><td><a id="p100342"></a>Дарунавир</td><td><a id="p100343"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>800 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100344"></a>16.</td><td><a id="p100345"></a>ddI</td><td><a id="p100346"></a>Диданозин</td><td><a id="p100347"></a>капсулы<br>125 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100348"></a>17.</td><td><a id="p100349"></a>ddI</td><td><a id="p100350"></a>Диданозин</td><td><a id="p100351"></a>капсулы<br>250 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100352"></a>18.</td><td><a id="p100353"></a>ddI</td><td><a id="p100354"></a>Диданозин</td><td><a id="p100355"></a>капсулы<br>400 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100356"></a>19.</td><td><a id="p100357"></a>ddI</td><td><a id="p100358"></a>Диданозин</td><td><a id="p100359"></a>порошок для приготовления раствора для приема внутрь для детей (флакон)<br>2,0 г</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100360"></a>20.</td><td><a id="p100361"></a>ZDV</td><td><a id="p100362"></a>Зидовудин</td><td><a id="p100363"></a>капсулы<br>100 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100364"></a>21.</td><td><a id="p100365"></a>ZDV</td><td><a id="p100366"></a>Зидовудин</td><td><a id="p100367"></a>раствор для инфузий (флакон)<br>10 мг/мл 20 мл</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100368"></a>22.</td><td><a id="p100369"></a>ZDV</td><td><a id="p100370"></a>Зидовудин</td><td><a id="p100371"></a>раствор для приема внутрь (флакон)<br>50 мг/5 мл 200 мл</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100372"></a>23.</td><td><a id="p100373"></a>ZDV</td><td><a id="p100374"></a>Зидовудин</td><td><a id="p100375"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>300 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100376"></a>24.</td><td><a id="p100377"></a>3TC</td><td><a id="p100378"></a>Ламивудин</td><td><a id="p100379"></a>раствор для приема внутрь (флакон)<br>10 мг/ мл 240 мл</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100380"></a>25.</td><td><a id="p100381"></a>3TC</td><td><a id="p100382"></a>Ламивудин</td><td><a id="p100383"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>150 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100384"></a>26.</td><td><a id="p100385"></a>3TC</td><td><a id="p100386"></a>Ламивудин</td><td><a id="p100387"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>300 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100388"></a>27.</td><td><a id="p100389"></a>ZDV/3TC</td><td><a id="p100390"></a>Ламивудин + Зидовудин</td><td><a id="p100391"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>150 мг + 300 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100392"></a>28.</td><td><a id="p100393"></a>LPV/RTV</td><td><a id="p100394"></a>Лопинавир + Ритонавир</td><td><a id="p100395"></a>раствор для приема внутрь (флакон)<br>80 мг + 20 мг/мл 60 мл</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100396"></a>29.</td><td><a id="p100397"></a>LPV/RTV</td><td><a id="p100398"></a>Лопинавир + Ритонавир</td><td><a id="p100399"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>100 мг + 25 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100400"></a>30.</td><td><a id="p100401"></a>LPV/RTV</td><td><a id="p100402"></a>Лопинавир + Ритонавир</td><td><a id="p100403"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>200 мг + 50 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100404"></a>31.</td><td><a id="p100405"></a>NVP</td><td><a id="p100406"></a>Невирапин</td><td><a id="p100407"></a>суспензия для приема внутрь (флакон)<br>50 мг/5 мл 240 мл</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100408"></a>32.</td><td><a id="p100409"></a>NVP</td><td><a id="p100410"></a>Невирапин</td><td><a id="p100411"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>200 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100412"></a>33.</td><td><a id="p100413"></a>RAL</td><td><a id="p100414"></a>Ралтегравир</td><td><a id="p100415"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>400 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100416"></a>34.</td><td><a id="p100417"></a>RPV+TDF+FTC</td><td><a id="p100418"></a>Рилпивирин + Тенофовир + Эмтрицитабин</td><td><a id="p100419"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>25 мг + 300 мг + 200 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100420"></a>35.</td><td><a id="p100421"></a>RTV</td><td><a id="p100422"></a>Ритонавир</td><td><a id="p100423"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>100 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100424"></a>36.</td><td><a id="p100425"></a>SQV</td><td><a id="p100426"></a>Саквинавир</td><td><a id="p100427"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>500 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100428"></a>37.</td><td><a id="p100429"></a>TDF</td><td><a id="p100430"></a>Тенофовир</td><td><a id="p100431"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>300 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100432"></a>38.</td><td><a id="p100433"></a>fAPV</td><td><a id="p100434"></a>Фосампренавир</td><td><a id="p100435"></a>суспензия для приема внутрь (флакон)<br>50 мг/мл 225 мл</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100436"></a>39.</td><td><a id="p100437"></a>fAPV</td><td><a id="p100438"></a>Фосампренавир</td><td><a id="p100439"></a>таблетки, покрытые оболочкой<br>700 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100440"></a>40.</td><td><a id="p100441"></a>Ф-АЗТ</td><td><a id="p100442"></a>Фосфазид</td><td><a id="p100443"></a>таблетки<br>200 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100444"></a>41.</td><td><a id="p100445"></a>Ф-АЗТ</td><td><a id="p100446"></a>Фосфазид</td><td><a id="p100447"></a>таблетки<br>400 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100448"></a>42.</td><td><a id="p100449"></a>ETV</td><td><a id="p100450"></a>Энфувиртид</td><td><a id="p100451"></a>лиофилизат для приготовления раствора для подкожного введения (флакон)<br>90 мг/мл 108 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100452"></a>43.</td><td><a id="p100453"></a>ETV</td><td><a id="p100454"></a>Этравирин</td><td><a id="p100455"></a>таблетки<br>200 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100456"></a>44.</td><td><a id="p100457"></a>EFV</td><td><a id="p100458"></a>Эфавиренз</td><td><a id="p100459"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>100 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100460"></a>45.</td><td><a id="p100461"></a>EFV</td><td><a id="p100462"></a>Эфавиренз</td><td><a id="p100463"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>200 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100464"></a>46.</td><td><a id="p100465"></a>EFV</td><td><a id="p100466"></a>Эфавиренз</td><td><a id="p100467"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>300 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100468"></a>47.</td><td><a id="p100469"></a>EFV</td><td><a id="p100470"></a>Эфавиренз</td><td><a id="p100471"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>400 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100472"></a>48.</td><td><a id="p100473"></a>EFV</td><td><a id="p100474"></a>Эфавиренз</td><td><a id="p100475"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой<br>600 мг</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p100476"></a>Исполнитель ___________________  _________________________  _______________
                 (подпись)                 (ФИО)                (дата)

Телефон, факс, e-mail исполнителя: ________________________________________





<a id="p100477"></a>Приложение N 8

<a id="p100478"></a>Утверждена
приказом ФМБА России
от 7 сентября 2017 г. N 178

<a id="p100479"></a>**ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПОСТАВКУ АНТИВИРУСНЫХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ**
**ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ЛИЦ,**
**ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСОМ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА, В ТОМ ЧИСЛЕ**
**В СОЧЕТАНИИ С ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ B И C**

<a id="p100480"></a>                                                                УТВЕРЖДАЮ
                                                   Руководитель медицинской
                                                   организации ФМБА России
                                                   _________ ______________
                                                   (подпись)    (Ф.И.О.)

                                                       __________
                                                         (дата)
                                                          М.П.


<table>
<colgroup><col width="3%"><col width="21%"><col width="39%"><col width="9%"><col width="21%"><col width="7%"></colgroup>
<tr><td colspan="6"><a id="p100481"></a>Учреждение-получатель (наименование медицинской организации, подведомственной ФМБА России</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100482"></a>Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100483"></a>ИНН/КПП учреждения-получателя:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100484"></a>ОКАТО учреждения-получателя:</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100485"></a>Место поставки (наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail):</td></tr>
<tr><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td><a id="p100486"></a>N п/п</td><td><a id="p100487"></a>Наименование антивирусных препаратов (международное непатентованное наименование, дозировка)</td><td><a id="p100488"></a>Единицы измерения (форма выпуска)</td><td><a id="p100489"></a>Переходящий остаток на начало года</td><td><a id="p100490"></a>Заказываемое количество препаратов на текущие 12 месяцев (ампул, флаконов, шприцев, шприц-ручек, капсул, таблеток)</td><td><a id="p100491"></a>Примечание</td></tr>
<tr><td><a id="p100492"></a>1.</td><td><a id="p100493"></a>Пэгинтерферон альфа-2a</td><td><a id="p100494"></a>раствор для подкожного введения (ампула, флакон, шприц, шприц-ручка)<br>0,18 мг</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100495"></a>2.</td><td><a id="p100496"></a>Пэгинтерферон альфа-2b</td><td><a id="p100497"></a>лиоф-т для приг. раствора для подкожного введения (ампула, флакон, шприц, шприц-ручка)<br>0,1 мг</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100498"></a>3.</td><td><a id="p100499"></a>Пэгинтерферон альфа-2b</td><td><a id="p100500"></a>лиоф-т для приг. раствора для подкожного введения (ампула, флакон, шприц, шприц-ручка)<br>0,12 мг</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100501"></a>4.</td><td><a id="p100502"></a>Пэгинтерферон альфа-2b</td><td><a id="p100503"></a>лиоф-т для приг. раствора для подкожного введения (ампула, флакон, шприц, шприц-ручка)<br>0,15 мг</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100504"></a>5.</td><td><a id="p100505"></a>Пэгинтерферон альфа-2b</td><td><a id="p100506"></a>лиоф-т для приг. раствора для подкожного введения (ампула, флакон, шприц, шприц-ручка)<br>80 мкг</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100507"></a>6.</td><td><a id="p100508"></a>Рибавирин</td><td><a id="p100509"></a>капсулы<br>200 мг</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100510"></a>7.</td><td><a id="p100511"></a>Рибавирин</td><td><a id="p100512"></a>таблетки<br>200 мг</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100513"></a>8.</td><td><a id="p100514"></a>Цепэгинтерферон альфа-2b</td><td><a id="p100515"></a>раствор для подкожного введения (шприц)<br>200 мгк/мл 0,4 мл</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100516"></a>9.</td><td><a id="p100517"></a>Цепэгинтерферон альфа-2b</td><td><a id="p100518"></a>раствор для подкожного введения (шприц)<br>200 мгк/мл 0,5 мл</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100519"></a>10.</td><td><a id="p100520"></a>Цепэгинтерферон альфа-2b</td><td><a id="p100521"></a>раствор для подкожного введения (шприц)<br>200 мгк/мл 0,6 мл</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100522"></a>11.</td><td><a id="p100523"></a>Цепэгинтерферон альфа-2b</td><td><a id="p100524"></a>раствор для подкожного введения (шприц)<br>200 мгк/мл 0,8 мл</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100525"></a>12.</td><td><a id="p100526"></a>Цепэгинтерферон альфа-2b</td><td><a id="p100527"></a>раствор для подкожного введения (шприц)<br>200 мгк/мл 1,0 мл</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100528"></a>13.</td><td><a id="p100529"></a>Энтекавир</td><td><a id="p100530"></a>таблетки, покрытые пленочной оболочкой,<br>1 мг</td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<div align="center">

<a id="p100531"></a>Исполнитель ___________________  _________________________  _______________<br>
                 (подпись)                 (ФИО)                (дата)

Телефон, факс, e-mail исполнителя: ________________________________________

</div>




<a id="p100532"></a>

---