---
title: "Приказ ФМБА России от 07.09.2017 N 177"
number: "177"
issuer: "Федеральное медико-биологическое агентство"
issued_on: 2017-09-07
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-177-2017-fmba-rossii-federalnoe-mediko"
---

## Приказ ФМБА России от 07.09.2017 N 177

# Приказ ФМБА России от 07.09.2017 N 177

"О передаче в 2017 году и заявках на поставку в 2018 году диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C"


<a id="p100001"></a>**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

<a id="p100002"></a>**ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО**


## <a id="p100003"></a>ПРИКАЗ

от 7 сентября 2017 г. N 177

<a id="p100004"></a>**О ПЕРЕДАЧЕ В 2017 ГОДУ И ЗАЯВКАХ НА ПОСТАВКУ В 2018 ГОДУ**
**ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ И МОНИТОРИНГА ЛЕЧЕНИЯ**
**ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСАМИ ИММУНОДЕФИЦИТА**
**ЧЕЛОВЕКА И ГЕПАТИТОВ B И C**

<a id="p100005"></a>На основании постановления Правительства Российской Федерации от 27.12.2012 N 1438 "О финансовом обеспечении закупок диагностических средств и антивирусных препаратов для профилактики, выявления, мониторинга лечения и лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C" приказываю:
1. <a id="p100006"></a>Утвердить:
<a id="p100007"></a>1.1. [Перечень](#p100036) медицинских организаций Федерального медико-биологического агентства - получателей диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C (приложение N 1).
<a id="p100008"></a>1.2. [Форму](#p100180) сведений о реквизитах получателя диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C (приложение N 2).
<a id="p100009"></a>1.3. [Форму](#p100218) отчета о поставках диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C (приложение N 3).
<a id="p100010"></a>1.4. [Форму](#p100226) заявки на поставку диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека (приложение N 4).
<a id="p100011"></a>1.5. [Форму](#p100275) заявки на поставку диагностических средств для мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами гепатитов B и C (приложение N 5).
2. <a id="p100012"></a>Руководителям медицинских организаций ФМБА России в соответствии с [приложением N 1](#p100036):
<a id="p100013"></a>2.1. При получении диагностических средств для выявления и мониторинга лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека и гепатитов B и C (далее - диагностические средства), от организаций - поставщиков:
- <a id="p100014"></a>принять их на хранение;
- <a id="p100015"></a>подписать в 3 экземплярах документы, предусмотренные государственными контрактами, подтверждающие поставку диагностических средств, после чего 2 экземпляра передать организации - поставщику;
- <a id="p100016"></a>в течение 5 рабочих дней со дня подписания указанных документов направить их копии, заверенные подписью ответственного лица и печатью учреждения - получателя, в Планово-финансовое управление ФМБА России.
<a id="p100017"></a>2.2. В течение 2 рабочих дней со дня получения от ФМБА России документов, подтверждающих передачу диагностических средств, принять их на учет, обеспечить их сохранность и целевое использование.
<a id="p100018"></a>2.3. При получении диагностических средств направлять информацию в ФГБУЗ ГЦГиЭ ФМБА России по электронной почте nacproekt-fmba@yandex.ru по [форме](#p100218) в соответствии с приложением N 3.
<a id="p100019"></a>2.4. Определить в соответствии с действующим законодательством потребность в диагностических средствах на 2018 год.

#### <a id="p100020"></a>2.5 Представить в срок до 18.09.2017 в ФГБУЗ ГЦГиЭ ФМБА России по электронной почте nacproekt-fmba@yandex.ru:

- <a id="p100021"></a>заявки на поставку диагностических средств на 2018 год с учетом переходящего в размере 25% от годовой потребности ([приложения N 4](#p100226), [5](#p100275));
- <a id="p100022"></a>реквизиты, необходимые для оформления вышеуказанных заявок [(приложение N 2)](#p100180).
<a id="p100023"></a>2.6. Размещать заявки на поставку диагностических средств, представляемые в электронном виде в Информационно-аналитической системе Минздрава России (http://ahd-centre.rosminzdrav.ru/).
3. <a id="p100024"></a>Главному врачу ФГБУЗ ГЦГиЭ ФМБА России Богдану С.А. обеспечить:
<a id="p100025"></a>3.1. Консультативную помощь медицинским организациям, подведомственным Федеральному медико-биологическому агентству, при составлении заявок на поставку диагностических средств в соответствии с действующим законодательством.
<a id="p100026"></a>3.2. Контроль и корректировку заявок на поставку диагностических средств, представляемых в электронном виде в Информационно-аналитической системе Минздрава России (http://ahd-centre.rosminzdrav.ru/).
<a id="p100027"></a>3.3. Согласование объемов поставки диагностических средств в медицинские организации, подведомственные Федеральному медикобиологическому агентству, с Минздравом России.
<a id="p100028"></a>3.4. Направление по запросу в Минздрав России утвержденных заявок на диагностические средства.
<a id="p100029"></a>3.5. Обучение, в том числе дистанционное, по вопросу составления заявок на поставку диагностических средств.
6. <a id="p100030"></a>Заместителю руководителя ФМБА России Михайловой Н.Н.:
<a id="p100031"></a>6.1. В течение 10 рабочих дней со дня получения от Министерства здравоохранения Российской Федерации распорядительного акта о передаче диагностических средств принять данные средства на учет и осуществить в установленном порядке передачу диагностических средств учреждениям - получателям согласно [приложению N 1](#p100036).
7. <a id="p100032"></a>Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителей руководителя ФМБА России Забелина М.В., Середу А.П. и Романова В.В.

<div align="right">

<a id="p100033"></a>Врио руководителя<br>
**Н.Н.МИХАЙЛОВА**

</div>






<a id="p100034"></a>Приложение N 1

<a id="p100035"></a>Утвержден
приказом ФМБА России
от 7 сентября 2017 г. N 177

<div align="right">

<a id="p100036"></a>**ПЕРЕЧЕНЬ**

</div>

**МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ФЕДЕРАЛЬНОГО**

<div align="right">

**МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА - ПОЛУЧАТЕЛЕЙ**<br>
**ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ И МОНИТОРИНГА**<br>
**ЛЕЧЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСАМИ ИММУНОДЕФИЦИТА**<br>
**ЧЕЛОВЕКА И ГЕПАТИТОВ B И C**

</div>



| <a id="p100037"></a>N п/п | <a id="p100038"></a>Наименование | <a id="p100039"></a>Юридический адрес |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100040"></a>1 | <a id="p100041"></a>ФГБУЗ КБ N 8 ФМБА России | <a id="p100042"></a>249030, Калужская область, г. Обнинск, пр-т Ленина, 85, корп. 1 |
| <a id="p100043"></a>2 | <a id="p100044"></a>филиал ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России КБ N 42 | <a id="p100045"></a>663690, Красноярский край, г. Зеленогорск, ул. Комсомольская, 23 г, а/я 274 |
| <a id="p100046"></a>3 | <a id="p100047"></a>ФГБУЗ КБ N 50 ФМБА России | <a id="p100048"></a>607190, г. Саров Нижегородской области, ул. Зернова, 72, Больничный городок |
| <a id="p100049"></a>4 | <a id="p100050"></a>ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России | <a id="p100051"></a>636070, Томская область, г. Северск, ул. Мира, д. 4 |
| <a id="p100052"></a>5 | <a id="p100053"></a>ФГБУЗ КБ N 122 им. Л.Г. Соколова ФМБА России | <a id="p100054"></a>194291, г. Санкт-Петербург, пр. Культуры, 4 |
| <a id="p100055"></a>6 | <a id="p100056"></a>ФГБУЗ КБ N 172 ФМБА России | <a id="p100057"></a>433512, Ульяновская область, г. Димитровград, пр. Ленина, д. 30 "Б" |
| <a id="p100058"></a>7 | <a id="p100059"></a>ФБУЗ МСЧ N 9 ФМБА России | <a id="p100060"></a>141980, Московская обл., г. Дубна, ул. Ленинградская, дом 9 |
| <a id="p100061"></a>8 | <a id="p100062"></a>ФБУЗ МСЧ N 32 ФМБА России | <a id="p100063"></a>624250, Свердловская область, г. Заречный, ул. Островского, 1 |
| <a id="p100064"></a>9 | <a id="p100065"></a>ФБУЗ МСЧ N 52 ФМБА России | <a id="p100066"></a>613040, Кировская область, г. Кирово-Чепецк, ул. Островского, д. 2 |
| <a id="p100067"></a>10 | <a id="p100068"></a>ФГБУЗ МСЧ N 59 ФМБА России | <a id="p100069"></a>442960, Пензенская область, г. Заречный, ул. Спортивная, д. 8 |
| <a id="p100070"></a>11 | <a id="p100071"></a>ФГБУЗ МСЧ N 98 ФМБА России | <a id="p100072"></a>692806, Приморский край, ЗАТО г. Большой Камень, ул. Зеленая, 5 |
| <a id="p100073"></a>12 | <a id="p100074"></a>ФГБУЗ МСЧ N 100 ФМБА России | <a id="p100075"></a>692880, Приморский край, г. Фокино, ул. Клубная, 17 |
| <a id="p100076"></a>13 | <a id="p100077"></a>ФГБУЗ МСЧ N 118 ФМБА России | <a id="p100078"></a>184230, Мурманская область, г. Полярные Зори, Нивский пр-т, д. 1-А |
| <a id="p100079"></a>14 | <a id="p100080"></a>ФГБУЗ МСЧ N 125 ФМБА России | <a id="p100081"></a>307250, Курская область, г. Курчатов, пр-т Коммунистический-38 |
| <a id="p100082"></a>15 | <a id="p100083"></a>ФГБУЗ МСЧ N 135 ФМБА России | <a id="p100084"></a>216400, Смоленская область, город Десногорск, 6 микрорайон |
| <a id="p100085"></a>16 | <a id="p100086"></a>ФГБУЗ МСЧ N 162 ФМБА России | <a id="p100087"></a>456043, Челябинская область, г. Усть-Катав, ул. Первомайская, 15 |
| <a id="p100088"></a>17 | <a id="p100089"></a>ФГБУЗ ЦМСЧ N 1 ФМБА России | <a id="p100090"></a>468320, Кзылординская обл., г. Байконур, ул. Набережная, д. 11 |
| <a id="p100091"></a>18 | <a id="p100092"></a>ФГБУЗ ЦМСЧ N 15 ФМБА России | <a id="p100093"></a>456770, Челябинская область, г. Снежинск, ул. Дзержинского, 13 |
| <a id="p100094"></a>19 | <a id="p100095"></a>ФГБУЗ ЦМСЧ N 28 ФМБА России | <a id="p100096"></a>665824, Иркутская обл., г. Ангарск, квартал 208, а/я 443 ЦМСЧ-28 |
| <a id="p100097"></a>20 | <a id="p100098"></a>ФГБУЗ ЦМСЧ N 31 ФМБА России | <a id="p100099"></a>624130, Свердловская область, г. Новоуральск, ул. Автозаводская, д. 23 |
| <a id="p100100"></a>21 | <a id="p100101"></a>ФГБУЗ ЦМСЧ N 38 ФМБА России | <a id="p100102"></a>188540, Ленинградская область, г. Сосновый Бор, Больничный городок, д. 3/13 |
| <a id="p100103"></a>22 | <a id="p100104"></a>ФГБУЗ ЦМСЧ N 58 ФМБА России | <a id="p100105"></a>164502, Архангельская область, г. Северодвинск, ул. Кирилкина, д. 4 |
| <a id="p100106"></a>23 | <a id="p100107"></a>ФГБУЗ ЦМСЧ N 71 ФМБА России | <a id="p100108"></a>456780, Челябинская область, г. Озерск, ул. Строительная, д. 1 |
| <a id="p100109"></a>24 | <a id="p100110"></a>ФГБУЗ ЦМСЧ N 91 ФМБА России | <a id="p100111"></a>624200, Свердловская область, г. Лесной, ул. Белинского, 18а |
| <a id="p100112"></a>25 | <a id="p100113"></a>ФГБУЗ ЦМСЧ N 120 ФМБА России | <a id="p100114"></a>184682, Мурманская область, г. Снежногорск-2, ул. Бирюкова, д. 10 |
| <a id="p100115"></a>26 | <a id="p100116"></a>ФГБУЗ ЦМСЧ N 141 ФМБА России | <a id="p100117"></a>171841, Тверская область, г. Удомля, ул. Энтузиастов, д. 13 |
| <a id="p100118"></a>27 | <a id="p100119"></a>ФГБУЗ ВМКЦ ФМБА России | <a id="p100120"></a>400079, г. Волгоград, ул. Никитина, 64 |
| <a id="p100121"></a>28 | <a id="p100122"></a>ФГБУЗ ДВОМЦ ФМБА России | <a id="p100123"></a>690022, Приморский край, г. Владивосток, проспект 100 лет Владивостоку, д. 161 |
| <a id="p100124"></a>29 | <a id="p100125"></a>ФГБУЗ СМЦ ФМБА России | <a id="p100126"></a>413863, Саратовская обл., г. Балаково, ул. Трнавская 44/1 |
| <a id="p100127"></a>30 | <a id="p100128"></a>Ростовская клиническая больница ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России | <a id="p100129"></a>344023, г. Ростов-на-Дону, ул. Пешкова, д. 34 |
| <a id="p100130"></a>31 | <a id="p100131"></a>Астраханская клиническая больница ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России | <a id="p100132"></a>414016, г. Астрахань, ул. Чкалова, 80/95 |
| <a id="p100133"></a>32 | <a id="p100134"></a>ФГБУЗ Центр крови ФМБА России | <a id="p100135"></a>123182, Москва, ул. Щукинская, д. 6, кор. 2 |
| <a id="p100136"></a>33 | <a id="p100137"></a>ФГБУ ФНКЦ ФМБА России" | <a id="p100138"></a>115682, г. Москва, Ореховый бульвар, д. 28 |
| <a id="p100139"></a>34 | <a id="p100140"></a>ФГБУЗ ГЦГиЭ ФМБА России | <a id="p100141"></a>123182, г. Москва, 1-й Пехотный переулок, д. 6 |
| <a id="p100142"></a>35 | <a id="p100143"></a>ФГБУЗ ЦГиЭ комплекса "Байконур" ФМБА России | <a id="p100144"></a>468320, Республика Казахстан, Кзыл-Ординская область, г. Байконур, улица Мира, д. 12 "Г" |
| <a id="p100145"></a>36 | <a id="p100146"></a>ФГБУЗ ЦГиЭ N 51 ФМБА России | <a id="p100147"></a>662971, Красноярский край, г. Железногорск, ул. Пирогова, 5 |
| <a id="p100148"></a>37 | <a id="p100149"></a>ФГБУЗ ЦГиЭ N 72 ФМБА России | <a id="p100150"></a>456080, Челябинская область, г. Трехгорный, ул. Островского, 65 |
| <a id="p100151"></a>38 | <a id="p100152"></a>ФГБУЗ ЦГиЭ N 107 ФМБА России | <a id="p100153"></a>674674, Забайкальский край, Краснокаменский район, г. Краснокаменск, ул. Больничная, д. 5, корп. 11 |
| <a id="p100154"></a>39 | <a id="p100155"></a>ФГБУЗ ЦГиЭ N 127 ФМБА России | <a id="p100156"></a>601125, Владимирская обл., Петушинский р-он, пос. Вольгинский, ул. Новосеменковская, д. 16 А |
| <a id="p100157"></a>40 | <a id="p100158"></a>ФГБУЗ ЦГиЭ N 172 ФМБА России | <a id="p100159"></a>433507, Ульяновская область, г. Димитровград, проспект Ленина, 1г |
| <a id="p100160"></a>41 | <a id="p100161"></a>ФГБУЗ СПК ФМБА России в г. Екатеринбурге | <a id="p100162"></a>620050, г. Екатеринбург, ул. Соликамская, д. 6 |
| <a id="p100163"></a>42 | <a id="p100164"></a>ФГБУЗ Станция переливания крови ФМБА России в г. Ростов-на-Дону | <a id="p100165"></a>344011, г. Ростов-на-Дону, ул. Варфоломеева, 92-а |
| <a id="p100166"></a>43 | <a id="p100167"></a>ФГБУЗ СПК ФМБА России в г. Челябинске | <a id="p100168"></a>454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 51 |
| <a id="p100169"></a>44 | <a id="p100170"></a>ФГБУ РосНИИГТ ФМБА России | <a id="p100171"></a>191024, г. Санкт-Петербург, 2-я Советская ул., дом 16 |
| <a id="p100172"></a>45 | <a id="p100173"></a>ФГБУН КНИИГиПК ФМБА России | <a id="p100174"></a>610027, г. Киров, ул. Красноармейская, 72 |
| <a id="p100175"></a>46 | <a id="p100176"></a>ФГБУ РМНПЦ "Росплазма" ФМБА России | <a id="p100177"></a>610002, г. Киров, ул. Ленина, 104 |






<div align="right">

<a id="p100178"></a>Приложение N 2

<a id="p100179"></a>Утверждена

</div>

<div align="center">

приказом ФМБА России<br>
от 7 сентября 2017 г. N 177

</div>


<div align="right">

<a id="p100180"></a>**ФОРМА СВЕДЕНИЙ**<br>
**О РЕКВИЗИТАХ ПОЛУЧАТЕЛЯ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ**<br>
**ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ И МОНИТОРИНГА ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ**<br>
**ВИРУСАМИ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА И ГЕПАТИТОВ B И C**

</div>



<table>
<colgroup><col width="30%"><col width="19%"><col width="10%"><col width="5%"><col width="8%"><col width="16%"><col width="4%"><col width="7%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100181"></a>Наименование получателя (балансодержателя):</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td><a id="p100182"></a>Наименование (сокращенно):</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100183"></a>АДРЕСНЫЕ ДАННЫЕ</td></tr>
<tr><td><a id="p100184"></a>Субъект РФ:</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td><a id="p100185"></a>Юридический адрес:</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td><a id="p100186"></a>Фактический адрес:</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100187"></a>РЕКВИЗИТЫ</td></tr>
<tr><td><a id="p100188"></a>ИНН:</td><td></td><td><a id="p100189"></a>КПП:</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100190"></a>ОКТМО:</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100191"></a>ОКПО:</td><td></td><td><a id="p100192"></a>ОГРН:</td><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td><a id="p100193"></a>Банковские реквизиты:</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td><a id="p100194"></a>Телефон:</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100195"></a>КОНТАКТЫ</td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100196"></a>Руководитель:</td><td><a id="p100197"></a>ФИО:</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td><a id="p100198"></a>Должность:</td><td colspan="2"></td><td colspan="3"><a id="p100199"></a>Телефон/факс:</td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100200"></a>Главный бухгалтер:</td><td><a id="p100201"></a>ФИО:</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td><a id="p100202"></a>Телефон/факс:</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100203"></a>Ответственное лицо по оперативным вопросам:</td><td><a id="p100204"></a>ФИО:</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td><a id="p100205"></a>Должность:</td><td colspan="2"></td><td colspan="3"><a id="p100206"></a>Телефон/факс:</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100207"></a>АДРЕС ДОСТАВКИ</td></tr>
<tr><td><a id="p100208"></a>Наименование грузополучателя:</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td><a id="p100209"></a>Индекс:</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td><a id="p100210"></a>Адрес:</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td><a id="p100211"></a>Руководитель:</td><td><a id="p100212"></a>ФИО:</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100213"></a>e-mail:</td><td colspan="3"></td><td colspan="2"><a id="p100214"></a>Телефон/факс:</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100215"></a>Примечание:</td><td colspan="7"></td></tr>
</table>






<a id="p100216"></a>Приложение N 3

<div align="center">

<a id="p100217"></a>Утверждена<br>
приказом ФМБА России<br>
от 7 сентября 2017 г. N 177

<a id="p100218"></a>**ФОРМА ОТЧЕТА О ПОСТАВКАХ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ**<br>
**ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ И МОНИТОРИНГА ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ**<br>
**ВИРУСАМИ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА И ГЕПАТИТОВ B И C**

</div>



| <a id="p100219"></a>Наименование медицинской организации | <a id="p100220"></a>Наименование диагностических средств (производитель) | <a id="p100221"></a>Дата поступления | <a id="p100222"></a>Количество | <a id="p100223"></a>Поставщик |
| --- | --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |  |






<div align="right">

<a id="p100224"></a>Приложение N 4

</div>


<a id="p100225"></a>Утверждена
приказом ФМБА России
от 7 сентября 2017 г. N 177

<div align="right">

<a id="p100226"></a>**ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПОСТАВКУ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ**<br>
**ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ И МОНИТОРИНГА ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ**<br>
**ВИРУСАМИ ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА**

</div>


<a id="p100227"></a>                                                                УТВЕРЖДАЮ
                                                   Руководитель медицинской

<div align="center">

                                                   организации ФМБА России<br>
                                                   _________ ______________<br>
                                                   (подпись)    (Ф.И.О.)

</div>


                                                       __________
                                                         (дата)
                                                          М.П.


| <a id="p100228"></a>Учреждение - получатель (наименование медицинской организации, подведомственной ФМБА России |
| --- |
|  |
| <a id="p100229"></a>Ф.И.О. руководителя учреждения - получателя: |
| <a id="p100230"></a>ИНН/КПП учреждения - получателя: |
| <a id="p100231"></a>ОКАТО учреждения - получателя: |
| <a id="p100232"></a>Место поставки (наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail): |



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="34%"><col width="11%"><col width="11%"><col width="11%"><col width="19%"><col width="7%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100233"></a>N п/п</td><td><a id="p100234"></a>Наименование диагностических средств</td><td><a id="p100235"></a>Численность лиц, подлежащих обследованию (человек)</td><td><a id="p100236"></a>Переходящий остаток на начало года</td><td><a id="p100237"></a>Заказываемое количество определений на текущие 12 месяцев</td><td><a id="p100238"></a>Наименование оборудования, соответствующее регистрационному удостоверению, паспорту (находящегося на балансе)</td><td><a id="p100239"></a>Примечание</td></tr>
<tr><td><a id="p100240"></a>1</td><td colspan="6"><a id="p100241"></a>Выявление ВИЧ-инфекции:</td></tr>
<tr><td><a id="p100242"></a>1.1</td><td><a id="p100243"></a>Бесприборные простые/быстрые тесты для выявления ВИЧ 1, 2</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100244"></a>1.2</td><td colspan="6"><a id="p100245"></a>Наборы реагентов (реактивов) для одновременного выявления антител к ВИЧ-1, 2 и антигена ВИЧ-1 (р24) методами ИФА или ИХЛА согласно диагностическому алгоритму тестирования в соответствии с СП 3.1.5.2826-10 "Профилактика ВИЧ-инфекции", в том числе:</td></tr>
<tr><td><a id="p100246"></a>1.2.1</td><td><a id="p100247"></a>Первый набор реагентов (реактивов) для выявления антител к ВИЧ-1, 2 и антигена ВИЧ-1 (р24) (отличный от второго и третьего по составу антигенов, антител или формату)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100248"></a>1.2.2</td><td><a id="p100249"></a>Второй набор реагентов (реактивов) для выявления антител к ВИЧ-1, 2 и антигена ВИЧ-1 (р24) (отличный от первого и третьего по составу антигенов, антител или формату). Аналитические характеристики (чувствительность, специфичность) аналогичны или более высокие по сравнению с первым набором</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100250"></a>1.2.3</td><td><a id="p100251"></a>Третий набор реагентов (реактивов) для выявления антител к ВИЧ-1, 2 и антигена ВИЧ-1 (р24) (отличный от первого и второго по составу антигенов, антител или формату). Аналитические характеристики (чувствительность, специфичность) аналогичны или более высокие по сравнению с первым набором</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100252"></a>1.3</td><td><a id="p100253"></a>Наборы реагентов (реактивов) для выявления антигена р-24 ВИЧ-1</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100254"></a>1.4</td><td><a id="p100255"></a>Наборы реагентов (реактивов) для выявления генетического материала ВИЧ (ДНК и/или РНК) молекулярно-биологическими методами</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100256"></a>1.5</td><td colspan="6"><a id="p100257"></a>Наборы реагентов (реактивов) для выявления антител методом иммунного блоттинга, в том числе:</td></tr>
<tr><td><a id="p100258"></a>1.5.1</td><td><a id="p100259"></a>спектра антител ВИЧ</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100260"></a>1.5.2</td><td><a id="p100261"></a>к индивидуальным белкам ВИЧ-1</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100262"></a>1.5.3</td><td><a id="p100263"></a>к индивидуальным белкам ВИЧ-2</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100264"></a>2</td><td colspan="6"><a id="p100265"></a>Наборы реагентов (реактивов) для мониторинга состояния и эффективности лечения лиц, инфицированных вирусами иммунодефицита человека, в том числе:</td></tr>
<tr><td><a id="p100266"></a>2.1</td><td><a id="p100267"></a>Наборы реагентов для количественного определения РНК ВИЧ-1 молекулярно-биологическими методами</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100268"></a>2.2</td><td><a id="p100269"></a>Наборы реагентов (реактивов) для определения иммунного статуса (абсолютное и относительное количество Т-клеток с одновременным определением общего лейкоцитарного маркера CD45 и Т-клеточного маркера CD3, соответствующих фенотипам CD45 + CD3 + CD4 + и CD45 + CD3 + CD8 +)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100270"></a>2.3</td><td><a id="p100271"></a>Наборы реагентов (реактивов) для генотипирования вируса иммунодефицита человека (ВИЧ-1) с целью выявления мутаций лекарственной устойчивости</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<div align="right">

<a id="p100272"></a>Исполнитель ___________________  _________________________  _______________<br>
                 (подпись)                 (ФИО)                (дата)

Телефон, факс, e-mail исполнителя: ________________________________________

</div>






<a id="p100273"></a>Приложение N 5

<div align="center">

<a id="p100274"></a>Утверждена<br>
приказом ФМБА России<br>
от 7 сентября 2017 г. N 177

</div>


<a id="p100275"></a>**ФОРМА ЗАЯВКИ НА ПОСТАВКУ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ**
**ДЛЯ МОНИТОРИНГА ЛЕЧЕНИЯ ЛИЦ, ИНФИЦИРОВАННЫХ ВИРУСАМИ**
**ГЕПАТИТОВ B И C**

<a id="p100276"></a>                                                                УТВЕРЖДАЮ
                                                   Руководитель медицинской
                                                   организации ФМБА России
                                                   _________ ______________
                                                   (подпись)    (Ф.И.О.)

                                                       __________
                                                         (дата)
                                                          М.П.


| <a id="p100277"></a>Учреждение - получатель (наименование медицинской организации, подведомственной ФМБА России) |
| --- |
|  |
| <a id="p100278"></a>Ф.И.О. руководителя учреждения - получателя: |
| <a id="p100279"></a>ИНН/КПП учреждения - получателя: |
| <a id="p100280"></a>ОКАТО учреждения - получателя: |
| <a id="p100281"></a>Место поставки (наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail): |



| <a id="p100282"></a>N п/п | <a id="p100283"></a>Наименование диагностических средств | <a id="p100284"></a>Численность лиц, подлежащих обследованию (человек) | <a id="p100285"></a>Переходящий остаток на начало года | <a id="p100286"></a>Заказываемое количество определений на текущие 12 месяцев | <a id="p100287"></a>Наименование оборудования, соответствующее регистрационному удостоверению, паспорту (находящегося на балансе) | <a id="p100288"></a>Примечание |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100289"></a>1. | <a id="p100290"></a>Тест-системы (набор реагентов) для определения количества ДНК вируса гепатита B молекулярно-биологическими методами |  |  |  |  |  |
| <a id="p100291"></a>2. | <a id="p100292"></a>Тест-системы (набор реагентов) для определения количества РНК вируса гепатита C молекулярно-биологическими методами |  |  |  |  |  |


<div align="center">

<a id="p100293"></a>Исполнитель ___________________  _________________________  _______________<br>
                 (подпись)                 (ФИО)                (дата)

Телефон, факс, e-mail исполнителя: ________________________________________

</div>




<a id="p100294"></a>

---