Приказ Минздрава РФ от 24.04.2003 № 174

«Об утверждении учетных форм для цитологических исследований»

(вместе с «Инструкцией по заполнению учетной формы № 203/у-02 „Направление на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования“, „Инструкцией по заполнению учетной формы № 446/у „Направление на цитологическое исследование и результат исследования материала, полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге“)»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

1.1. Учетную форму 203/у-02 «Направление на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования» (приложение № 1);

1.2. Учетную форму 446/у «Направление на цитологическое исследование и результат исследования материала, полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге» (приложение № 2).

2. Утвердить:

2.1. Инструкцию по заполнению учетной формы № 203/у-02 «Направление на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования» (приложение № 3).

2.2. Инструкцию по заполнению учетной формы № 446/у «Направление на цитологическое исследование и результат исследования материала, полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге» (приложение № 4).

2.3 Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра А.И. Вялкова.

Министр Ю. Л. Шевченко

Министерство                     Медицинская документация

здравоохранения Форма № 203/у-02 Российской Федерации Утверждена приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174

Наименование учреждения

НАПРАВЛЕНИЕ НА ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПЕРВИЧНО
ПОВТОРНО
(подчеркнуть)

1. <a id="p100058"></a>Отделение __________________
История болезни N _______________

2. <a id="p100059"></a>Лечащий врач (ФИО, тел.) __________________________________

3. <a id="p100060"></a>Ф.И.О. больного (полностью) _______________________________
______________________________________________________________

                     ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐        ┌─┐    ┌─┐

    4. Дата рождения └─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘ Пол: м └─┘, ж └─┘

    5. Страховая компания _________  N страхового полиса _________
    Серия ___________

    6. Диагноз (при направлении на цитологическое исследование) __
                                                     ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐
 __________________________________ Код по МКБ-10 └─┘└─┘└─┘.└─┘

7. <a id="p100064"></a>Краткий анамнез и важнейшие клинические симптомы: _________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

8. <a id="p100065"></a>Данные инструментального обследования (рентгенологического,
УЗИ, КТ, эндоскопического и др.) _____________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

9. <a id="p100066"></a>Проведенное  лечение (оперативное,  лучевое,  химиотерапия;
доза, дата начала и окончания лечения) _______________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

10. <a id="p100067"></a>Локализация процесса и способ получения материала ________
______________________________________________________________

11. <a id="p100068"></a>Объем    и    макроскопическое   описание   биологического
материала, маркировка препаратов _____________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

     Дата взятия биологического материала ____________________
     Ф.И.О. врача, направившего материал _____________________

     Подпись врача _____________________

13. Объем   и    макроскопическое    описание    доставленного
биологического материала
(заполняется в лаборатории):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

(Оборотная сторона)

 Результат цитологического исследования N ______________
      Дата поступления материала __________________

Дата проведения исследования

Ф.И.О. врача, проводившего исследование

Подпись

Министерство                     Медицинская документация

здравоохранения Форма № 446/у Российской Федерации Утверждена приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174

Наименование учреждения

НАПРАВЛЕНИЕ НА ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И РЕЗУЛЬТАТ ИССЛЕДОВАНИЯ МАТЕРИАЛА, ПОЛУЧЕННОГО ПРИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОМ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОМ ОСМОТРЕ, СКРИНИНГЕ

1. <a id="p100070"></a>Ф.И.О.(полностью) ________________________________________

                     ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

    2. Дата рождения └─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘

    4. Страховая компания _________ N страхового полиса __________
    Серия __________

    5. Адрес пациентки: населенный пункт
    район ____________ улица _________ дом ____ корп. ____ кв. ___

    6. Диагноз  (при  направлении на цитологическое исследование):
    ______________________________________________________________
                           ┌─┐┌─┐┌─┐ ┌─┐
 Код диагноза по МКБ-10 └─┘└─┘└─┘.└─┘
                                  ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐ ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐

    7. Дата последней менструации └─┘└─┘.└─┘└─┘.└─┘└─┘└─┘└─┘
                  ┌─┐┌─┐
    Менопауза ___ └─┘└─┘ _____ лет

8. <a id="p100076"></a>Проводимое лечение
______________________________________________________________

9. <a id="p100077"></a>Соскоб    получен    (нужное    подчеркнуть):    влагалище,
экзоцервикс, эндоцервикс

     Дата взятия биологического материала ____________________
     Ф.И.О. врача (акушерки), направляющих материал: _________
     Подпись ___________________________

                                           (Оборотная сторона)

         Результат цитологического исследования N
        Дата поступления материала ______________

1. <a id="p100078"></a>Качество препарата:  адекватный,  недостаточно  адекватный,
неадекватный (нужное подчеркнуть)

2. <a id="p100079"></a>Цитограмма (нужное отметить):

2.1 Без особенностей (для репродуктивного возраста) (дать

описание):
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

2.2 С возрастными изменениями слизистой оболочки

- атрофический тип мазка;
- эстрогенный тип мазка

2. Цитограмма (описание) _____________________________________
______________________________________________________________
соответствует (нужное отметить):

2.1 Пролиферации (гиперлазии) железистого эпителия.

2.2 Гиперкератозу плоского эпителия.

2.3 Воспалительному процессу слизистой оболочки (вагинит,

  экзоцервицит, эндоцервицит) уточнить:
      степень выраженности ___________________________________
      этиологический фактор __________________________________

2.4 Бактериальному вагинозу.

2.5 Атрофическому кольпиту.

2.6 Нерезко выраженным изменениям клеток плоского эпителия:

      - легкой дисплазии;
      - изменениям характерным для папилломавирусной инфекции.

2.7 Выраженным изменениям клеток плоского эпителия

  (уточнить):
      - умеренной дисплазии;
      - тяжелой дисплазии.

2.8 Раку (уточнить форму) _________________________________

3. Другие типы цитологических заключений:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

4. <a id="p100080"></a>Дополнительные уточнения:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________

     Дата проведения исследования ____________________________

     Ф.И.О.  врача (мед. технолога), проводивших  исследование
     _________________________________________________________
     _________________________________________________________

                         Подпись _____________________________

Учетная форма № 203/у-02 «Направление на цитологическое диагностическое исследование и результат исследования» заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации, использующих в своей деятельности цитологические диагностические исследования.

Лицевая сторона учетной формы в 2-х экземплярах № 203/у-02, пункты 1 - 9, заполняются лечащим врачом пациента, пункты 10, 11 - заполняются специалистом, проводящим взятие материала (лечащим врачом, хирургом, онкологом т.д.).

Пункт 1, 2. Указываются: наименование отделения, № истории болезни пациента, ФИО и телефон лечащего врача.

Пункт 3, 4. Указываются данные о больном: ФИО — полностью, дата рождения (например: 01.05.1972), пол — делается отметка в соответствующем квадрате.

Пункт 5. Приводятся данные о страховой компании, с которой у пациента заключен договор, № и серия страхового полиса.

Пункт 6. Указывается диагноз, установленный при клиническом обследовании больного, код клинического диагноза по «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем»; десятый пересмотр.

Пункт 7. Отмечаются данные анамнеза и важнейшие клинические симптомы: наличие или отсутствие опухоли, выделений и т.п.

Пункт 8. Приводятся данные инструментального обследования: рентгенологического, ультразвукового, компьютерной томографии, эндоскопии, которые по мнению клинициста подтверждают клинический диагноз.

Пункт 9. Приводятся сведения о проведенном лечении: оперативном (дата операции); лучевом (доза, дата начала и окончания лечения); химиотерапевтическом (название препарата, дата начала и окончания лечения).

Пункт 10. Указываются сведения о локализации процесса и способе (методике) взятия биологического материала для цитологического исследования: пункция, соскоб, отпечатки, мазки-отпечатки.

Пункт 11. Описывается макроскопический вид, количество биологического материала, направляемого на цитологическое исследование: жидкость, отделяемое, пунктат, мазки, мазки-отпечатки.

Далее проставляются: дата взятия биологического материала, ФИО врача, направившего материал на исследование, биологический материал для исследования; указываются вид материала, его количество.

Оборотная сторона учетной формы заполняется врачом, проводившим цитологическое исследование и лаборантом, проводившим регистрацию биологического материала.

Указывается наименование цитологической лаборатории, проводившей исследование материала: централизованная, самостоятельная или входящая в состав лечебно-профилактического учреждения и ее телефон.

Далее указывается номер цитологического исследования, дата поступления материала и подробно излагается его результат с указанием предполагаемого или установленного диагноза заболевания. Указывается дата проведения исследования. Результат цитологического исследования заверяется подписью врача, проводившего исследование, 1 экземпляр возвращается лечащему врачу, 1 — в архив лаборатории.

Учетная форма № 446/у «Направление на цитологическое исследование и результат исследования материала, полученного при профилактическом гинекологическом осмотре, скрининге» заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации, использующих в своей деятельности цитологические исследования при профилактических гинекологических осмотрах.

Лицевая сторона учетной формы заполняется врачом или акушеркой, направляющим материал на цитологическое исследование в 2-х экземплярах.

Пункт 1, 2. Указываются: ФИО — полностью, дата рождения (например, 09.09.1987).

Пункт 3. Приводятся данные о страховой компании, с которой у обследуемой заключен договор, № и серия страхового полиса.

Пункт 4. Указывается адрес пациентки.

Пункт 5. Диагноз, установленный при клиническом обследовании больной, код клинического диагноза по «Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем»; десятый пересмотр.

Пункт 6, 7. Сведения о дате последней менструации или менопаузе, проводимом лечении.

Пункт 8. Данные о месте взятия материала для цитологического исследования: влагалище, экзоцервикс, эндоцервикс.

Далее проставляются: дата взятия биологического материала, ФИО врача (акушерки), направляющих материал на исследование.

Оборотная сторона учетной формы заполняется врачом или медицинским технологом, проводившим цитологическое исследование материала.

Указывается наименование цитологической лаборатории, проводившей исследование материала: централизованная, самостоятельная или входящая в состав лечебно-профилактического учреждения и ее телефон.

Далее указывается номер цитологического исследования; в пункте 1 отмечается качество полученных препаратов; в пунктах 2 отмечаются результаты соответствующие предполагаемому или установленному диагнозу заболевания. В пункте 5 уточняются цитологические признаки других нозологических форм, не включенных в пункты 1 - 4. Указывается дата проведения исследования. Результат цитологического исследования заверяется подписью врача, медицинского технолога или другого специалиста со средним образованием, проводившим исследование, 1 экземпляр возвращается лечащему врачу, 1 — в архив лаборатории.