Приказ Минздрава РФ от 29.05.1997 № 171

«О реализации Программы „Выявление бациллярных больных туберкулезом и их лечение краткосрочными курсами химиотерапии“ в Томской области»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 29 мая 1997 г. № 171

О РЕАЛИЗАЦИИ ПРОГРАММЫ «ВЫЯВЛЕНИЕ БАЦИЛЛЯРНЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ КРАТКОСРОЧНЫМИ»

В целях совершенствования организации раннего выявления и повышения качества лечения больных туберкулезом в Томской области приказываю:

1. Управлению здравоохранения администрации Томской области и Новосибирскому НИИ туберкулеза:

1.1. обеспечить внедрение в практику лечебно-профилактических учреждений Томской области Программы «Выявление бациллярных больных туберкулезом и их лечение краткосрочными курсами химиотерапии» (Приложение);

1.2. представлять отчет о ходе внедрения Программы Управлению организации медицинской помощи населению ежегодно к 31 марта.

2. Методическое руководство по реализации Программы возложить на Центральный НИИ туберкулеза РАМН (по согласованию).

3. Управлению организации медицинской помощи населению:

3.1. обеспечить постоянный контроль за реализацией Программы «Выявление бациллярных больных туберкулезом и их лечение краткосрочными курсами химиотерапии». О результатах выполнения Программы доложить на коллегии Минздрава России во II квартале 2000 года.

3.2. Проработать вопрос и представить предложения о поэтапном внедрении Программы «Выявление бациллярных больных туберкулезом и их лечение краткосрочными курсами химиотерапии» в здравоохранение субъектов Российской Федерации.

4. Контроль за выполнением настоящего Приказа возложить на заместителя министра Стародубова В.И.

ПРОГРАММА «ВЫЯВЛЕНИЕ БАЦИЛЛЯРНЫХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ИХ ЛЕЧЕНИЕ КРАТКОСРОЧНЫМИ КУРСАМИ ХИМИОТЕРАПИИ»

Подготовлена Центральным НИИ туберкулеза РАМН совместно с Томским областным противотуберкулезным диспансером.

Цель Программы: снижение заболеваемости туберкулезом и смертности от него.

Приоритетными направлениями противотуберкулезной Программы являются выявление больных заразными формами туберкулеза, выделяющими микобактерии с мокротой (по методу Циль-Нильсена) и их лечение краткосрочными курсами химиотерапии в течение 6 — 8 месяцев. Наряду с выявлением заразных форм туберкулеза будут выявляться и абациллярные больные туберкулезом при помощи рентгенологического исследования и также подвергаться химиотерапии.

Задачи Программы:

1. Повышение роли учреждений общей лечебной сети в выявлении больных туберкулезом.

2. Выявление больных туберкулезом преимущественно методом микроскопии мазка мокроты (по методу Циль-Нильсена).

3. Достижение краткосрочными курсами химиотерапии прекращения бактериовыделения, подтвержденного по методу Циль-Нильсена у больных.

4. Обеспечение стандартизованной системы учета и отчетности по выявлению и результатам лечения с осуществлением мониторинга.

Раздел I. Выявление и диагностика туберкулеза

Перед началом реализации Программы населению области через средства массовой информации разъясняется важность раннего обращения за врачебной помощью при наличии легочных симптомов, особенно кашля, продолжающегося 3 недели и более, и других проявлений туберкулеза.

Приоритет отдается выявлению больных с клиническими симптомами заболевания легких в лечебно-профилактических учреждениях общей сети. Активное выявление больных туберкулезом основывается на исследовании мокроты на БК в лабораториях поликлиник, а также на проведении в обязательном порядке диагностического минимума обследования на туберкулезе лиц, поступивших в терапевтические и пульмонологические отделения больниц, находящихся в контакте с бактериовыделителями. Важно проводить эту работу на всей территории области, т.е. данные мероприятия должны распространяться и на лечебно-профилактические учреждения ИТУ.

Лицам с наличием кашля и выделением мокроты в течение 3 и более недель, потерей массы тела, болями в области грудной клетки, одышкой, температурой, кровохарканьем должно быть проведено 3-кратное микроскопическое исследование мокроты на БК (по методу Циль-Нильсена) и рентгенографии (флюорография) грудной клетки.

Первый и второй образцы мокроты берутся у пациента в день обращения с промежутком в 1,5 — 2 часа в присутствии медработников. В этот же день проводится рентгенография грудной клетки. Затем ему выдается посуда (плевательница) для сбора утренней мокроты перед вторым посещением врача. На 2 день пациент сдает собранную мокроту, результаты бактерископии и рентгенографии должны быть незамедлительно оценены врачом терапевтом и врачом тубкабинета (диспансера).

Возможны 4 варианта результатов исследования:

1. Больной с наличием клинических симптомов, изменениями на рентгенограмме и обнаруженными микробактериями туберкулеза в 3 мазках мокроты сразу направляется в районный или областной противотуберкулезный диспансер для установления клинической формы туберкулеза, регистрации и лечения.

2. Больной с наличием клинических симптомов, изменениями на рентгенограмме и обнаруженными микробактериями с 2 мазков сразу направляется в районный или областной противотуберкулезный диспансер для установления клинической формы, регистрации и лечения.

3. Больной с наличием клинических симптомов и изменениями на рентгенограмме при отсутствии микробактерий в мазках направляется на дополнительное обследование для уточнения диагноза в ОПТД.

4. Больной с наличием клинических симптомов, но без изменений на рентгенограмме и с отрицательным результатом бактериоскопии мазка не считается больным туберкулезом и его лечение проводится в соответствии с клиническим состоянием.

Документы на всех больных с установленным диагнозом туберкулеза, независимо от бактериовыделения, включая и внелегочные формы, подтверждающие данный диагноз, направляются на центральную врачебно-консультативную комиссию (ЦВКК) при облтубдиспансере для проверки правильности диагностики и назначенного лечения.

До начала лечения больным с положительным или отрицательным результатом бактериоскопии мазка в районном или областном диспансере проводится посев мокроты на БК.

Раздел II. Категории больных туберкулезом, подлежащих лечению краткосрочным курсом химиотерапии

Больные, продолжающие лечение по указанной методике химиотерапии, делятся на III категории:

Категория I.

Больные с впервые выявленным туберкулезом легких с бактериовыделением (по методу Циль-Нильсена), а также больные с тяжелыми формами туберкулеза (менингит, диссеминированный туберкулез, туберкулезный перикардит, перитонит, двухсторонний или обширный плеврит, туберкулез легких — с обширным поражением паренхимы, без выявленного выделения микробактерий, туберкулез позвоночника, туберкулез кишечника, урогенитальный туберкулез).

Категория II.

Больные с рецидивом туберкулеза и неэффективным лечением туберкулеза легких, сопровождающимся выделением БК (по методу Циль-Нильсена).

Категория III.

Впервые выявленные больные туберкулезом легких без бактериовыделения (по методу Циль-Нильсена), не входящие в категорию I.

Больные туберкулезом дети и взрослые с хроническими формами туберкулеза в указанные категории могут не включаться и их можно продолжать лечить в соответствии с принятой практикой.

Раздел III. Режимы краткосрочной химиотерапии для различных категорий больных

Краткосрочный курс химиотерапии из начальной, интенсивной фазы (2 месяца для новых случаев и 3 — для повторного лечения) и фазы продолжения сроком от 2 — 4 (новые случаи) до 5 месяцев (повторное лечение).

Для проведения начальной интенсивной фазы химиотерапии все больные должны госпитализироваться на 2 месяца (новые случаи) и на 3 — для повторного лечения. Фаза продолжения лечения проводится контролируемым методом в дневном стационаре, санатории или амбулаторно, а также в стационаре при невозможности использовать ранее указанные учреждения.

Больным категории I начальная интенсивная фаза лечения проводится в течение 2 месяцев 4 противотуберкулезными препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, стрептомицином или этамбутолом. При продолжении выделения микобактерий инвенсивная фаза продлевается на 1 месяц. В фазе продолжения лечение проводится 2 препаратами: изониазидом и рифампицином каждый день или через день в порядке исключения.

Больным категории II начальная интенсивная фаза лечения проводится в течение 2 месяцев 5 препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом, стрептомицином и этамбутолом; затем в течение 1 месяца 4 препаратами: изониазидом, рифампицином, пиразинамидом и этамбутолом. Если у больного через 3 месяца (12 недель) не наступило абациллирование (по методу Циль — Нильсена), то он продолжает пероральный прием препаратов еще 4 недели. После этого больной начинает фазу продолжения лечения в течение 5 месяцев 3 препаратами: изониазидом, рифампицином и этамбутолом ежедневно или через день.

Больным категории III — начальная интенсивная фаза проводится 3 препаратами: изониазидом, рифампицином и пиразинамидом в течение 2 месяцев, фаза продолжения лечения осуществляется 2 препаратами: изониазидом и рифампицином ежедневно или через день в течение 2 месяцев.

Наличие у больного роста культуры микобактерий расценивается как случай с бактериовыделением по результатам посева и лечится по схеме для больных категории 1 в течение 6 месяцев.

Раздел IV. Оценка результатов лечения

• Показатель прекращения бактериовыделения:

Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль — Нильсена), которые закончили лечение и имеют, как минимум, два отрицательных мазка, один из которых по завершении лечения, среди всех зарегистрированных новых случаев туберкулеза с БК+ (по методу Циль-Нильсена).

• Показатель завершенного лечения (сомнительное абациллирование):

Число завершивших лечение впервые выявленных больных с бактериовыделением (по методу Циль-Нильсена), у которых был отрицательный мазок в конце начальной фазы, но не было или был только один отрицательный анализ мокроты на конец лечения, среди всех новых случаев туберкулеза с БК+ (по методу Циль-Нильсена), зарегистрированных для лечения.

• Показатель летальности:

Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль-Нильсена), которые умерли в период лечения, независимо от причины, из общего числа новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных для лечения.

• Показатель неэффективного лечения:

Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль-Нильсена), которые остались или снова стали БК+ к пяти или более месяцам лечения, из общего числа новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных для лечения.

• Показатель прерванного лечения:

Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль-Нильсена), которые прервали лечение на 2 месяца и больше, из общего числа новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных для лечения.

• Показатель частоты переводов в другие учреждения:

Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль-Нильсена), которые были переведены в другие районы или области во время лечения, из общего числа новых случаев с положительным мазком, зарегистрированных для лечения.

Такую же систему следует использовать для оценки результатов повторного лечения, в связи с рецидивом туберкулеза.

В дополнение к данным шести возможным терапевтическим исходам показатель абациллирования после двух месяцев лечения дает возможность ранней оценки его эффективности на начальном этапе.

• Показатель прекращения бактериовыделения:

Число впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль-Нильсена), у которых наступило абациллирование в конце второго месяца начальной фазы краткосрочной химиотерапии (один отрицательный мазок в конце 8 недели, второй отрицательный мазок — в конце 9 недели), среди всех зарегистрированных новых случаев и рецидивов туберкулеза с БК+ (по методу Циль-Нильсена).

• Показатель закрытия полостей распада к концу лечения:

а) для впервые выявленных больных с БК+ (по методу Циль-Нильсена) через 6 месяцев (I категория);

б) для больных с рецидивом (II категория) через 8 месяцев.

• Число больных, которым изменен режим химиотерапии из-за:

а) неэффективности химиопрепаратов;

б) непереносимости химиопрепаратов.

---