---
title: "Приказ ФМБА России от 07.09.2015 N 170"
number: "170"
issuer: "Федеральное медико-биологическое агентство"
issued_on: 2015-09-07
status: утратил силу
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-170-2015-fmba-rossii-federalnoe-mediko"
---

## Приказ ФМБА России от 07.09.2015 N 170

# Приказ ФМБА России от 07.09.2015 N 170

"О создании на базе медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, врачебных психиатрических комиссий по проведению обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности"

(вместе с "Временным положением о врачебной психиатрической комиссии медицинской организации ФМБА России по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности")

> [!WARNING]
> Документ утратил силу в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-28-2018-fmba-rossii-federalnoe-mediko#p100006) ФМБА России от 09.02.2018 N 28.


<a id="p100001"></a>**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

<a id="p100002"></a>**ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО**

<a id="p100003"></a>**ПРИКАЗ**
от 7 сентября 2015 г. N 170

<a id="p100004"></a>**О СОЗДАНИИ**
**НА БАЗЕ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ**
**ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ АГЕНТСТВУ, ВРАЧЕБНЫХ**
**ПСИХИАТРИЧЕСКИХ КОМИССИЙ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО**
**ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ РАБОТНИКОВ,**
**ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ**
**ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ИСТОЧНИКАМИ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ**
**(С ВЛИЯНИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ**
**ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ), А ТАКЖЕ РАБОТАЮЩИХ**
**В УСЛОВИЯХ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ**

<a id="p100005"></a>В соответствии со [ст. 76](https://bukva.ai/docs/kodeks-197-fz/statya-1#p102446) Трудового кодекса Российской Федерации, [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-695-2002#p100014) Правительства Российской Федерации от 23.09.2002 N 695 "О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности", [пп. 9](https://bukva.ai/docs/prikaz-302n-2011-minzdravsotsrazvitiya-rossii#p100658), [38 приложения N 3](https://bukva.ai/docs/prikaz-302n-2011-minzdravsotsrazvitiya-rossii#p100724) к приказу Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда", а также в целях совершенствования системы медицинских осмотров и освидетельствований работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, приказываю:
1. <a id="p100006"></a>Утвердить:
1) <a id="p100007"></a>временное типовое положение о врачебной психиатрической комиссии медицинской организации по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности [(приложение N 1)](#p100026);
2) <a id="p100008"></a>рекомендуемую форму бланка направления на обязательное психиатрическое освидетельствование [(приложение N 2)](#p100068);
3) <a id="p100009"></a>рекомендуемую форму решения врачебной психиатрической комиссии [(приложение N 3)](#p100077);
4) <a id="p100010"></a>рекомендуемую форму информированного добровольного согласия на обязательное психиатрическое освидетельствование [(приложение N 4)](#p100083);
5) <a id="p100011"></a>рекомендуемую форму отказа от обязательного психиатрического освидетельствования [(приложение N 5)](#p100088);
6) <a id="p100012"></a>рекомендуемую форму сообщения врачебной психиатрической комиссии [(приложение N 6)](#p100094);
7) <a id="p100013"></a>рекомендуемую форму запроса дополнительных сведений у территориальных медицинских организаций [(приложение N 7)](#p100100);
8) <a id="p100014"></a>рекомендуемую форму Журнала учета работы врачебной психиатрической комиссии [(приложение N 8)](#p100106).
2. <a id="p100015"></a>Руководителям медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, обслуживающих работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности:
1) <a id="p100016"></a>провести работу по образованию во вверенных им медицинских организациях врачебных психиатрических комиссий по проведению обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности (далее - врачебные психиатрические комиссии):
<a id="p100017"></a>а) принять меры по укомплектованию штатов учреждений соответствующими специалистами и приобретению медицинского оборудования, необходимого для проведения обязательного психиатрического освидетельствования;
<a id="p100018"></a>б) провести мероприятия по получению лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривающей работы (услуги) по "психиатрическому освидетельствованию";
<a id="p100019"></a>в) организовать работу врачебных психиатрических комиссий и врачебных комиссий по предварительным и периодическим медицинским осмотрам в соответствии с [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-695-2002#p100010) Правительства Российской Федерации от 23.09.2002 N 695 "О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, "осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности", иными действующими федеральными нормативными правовыми документами, Уставами учреждений и настоящим приказом.
2) <a id="p100020"></a>довести до сведения администраций обслуживаемых организаций порядок проведения обязательного психиатрического освидетельствования работников и рекомендуемую форму бланка направления на обязательное психиатрическое освидетельствование.
3) <a id="p100021"></a>в срок до 30 ноября 2015 г. доложить в Управление здравоохранения Федерального медико-биологического агентства о проделанной работе по организации обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности.
3. <a id="p100022"></a>Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя руководителя Федерального медико-биологического агентства Е.Ю. Хавкину.

<div align="right">

<a id="p100023"></a>Руководитель<br>
**В.В.УЙБА**

</div>






<div align="right">

<a id="p100024"></a>Приложение N 1

<a id="p100025"></a>Утверждено<br>
приказом ФМБА России

</div>

от 7 сентября 2015 г. N 170

<a id="p100026"></a>**ВРЕМЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ**
**О ВРАЧЕБНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КОМИССИИ МЕДИЦИНСКОЙ**
**ОРГАНИЗАЦИИ ФМБА РОССИИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ ПСИХИАТРИЧЕСКОМУ**
**ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЮ РАБОТНИКОВ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОТДЕЛЬНЫЕ**
**ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ**
**С ИСТОЧНИКАМИ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ (С ВЛИЯНИЕМ ВРЕДНЫХ**

<div align="center">

**ВЕЩЕСТВ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ),**<br>
**А ТАКЖЕ РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ**

</div>



#### 1. <a id="p100027"></a>Общие положения


<a id="p100028"></a>1.1. Врачебная психиатрическая комиссия по обязательному психиатрическому освидетельствованию (далее - освидетельствование) работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности (далее - комиссия), является коллегиальным органом, образованным в целях определения противопоказаний для осуществления работниками отдельных видов деятельности и работ, связанных с источниками повышенной опасности.
<a id="p100029"></a>1.2. Комиссия состоит из председателя, секретаря и членов комиссии из числа врачей - психиатров, психиатров-наркологов и профпатологов.
<a id="p100030"></a>1.3. Персональный состав комиссии утверждается руководителем медицинской организации.
<a id="p100031"></a>1.4. В своей деятельности комиссия руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Минздрава России и ФМБА России, приказами и распоряжениями руководителя медицинской организации, настоящим Положением.


#### 2. <a id="p100032"></a>Полномочия комиссии


<a id="p100033"></a>2.1. Комиссия осуществляет полномочия по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников организаций, подлежащих обслуживанию в медицинской организации ФМБА России.


#### 3. <a id="p100034"></a>Права врачебной комиссии


<a id="p100035"></a>Комиссия имеет право:
<a id="p100036"></a>3.1. Требовать от работника предоставления паспорта; направления работодателя или медицинской организации; медицинских документов (медицинской карты амбулаторного больного; справки из медицинских организаций психоневрологического и наркологического профилей по месту постоянной регистрации для работников, имеющих временную регистрацию и проживающих вне места постоянной регистрации); медицинского заключения по результатам предыдущего освидетельствования (при наличии); военного билета или приписного свидетельства (у военнообязанных).
<a id="p100037"></a>3.2. Предлагать работнику, при невозможности принятия решения по результатам освидетельствования в амбулаторных условиях, прохождение обследования с последующим освидетельствованием в условиях стационара.
<a id="p100038"></a>3.3. Запрашивать у медицинских организаций в установленном порядке дополнительные сведения о состоянии здоровья работника, с соответствующим извещением работника.


#### 4. <a id="p100039"></a>Права работника


<a id="p100040"></a>Работник имеет право:

#### <a id="p100041"></a>4.1 Получать разъяснения по вопросам освидетельствования.

<a id="p100042"></a>4.2. В случае несогласия с решением комиссии обжаловать его в установленном порядке.


#### 5. <a id="p100043"></a>Организация деятельности комиссии


<a id="p100044"></a>5.1. Освидетельствование работников проводится в соответствии с [Правилами](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-695-2002#p100010) прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 23.09.2002 N 695, иными действующими нормативно-правовыми документами, регламентирующими порядок обязательного психиатрического освидетельствования работников.
<a id="p100045"></a>5.2. Освидетельствование осуществляется на добровольной основе, в соответствии со [статьями 4](https://bukva.ai/docs/zakon-3185-1/statya-4#p100023) и [6](https://bukva.ai/docs/zakon-3185-1/statya-6#p100039) Закона РФ от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании".
<a id="p100046"></a>5.3. При определении медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, комиссия руководствуется соответствующим [Перечнем](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-377#p100017), утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28.04.1993 N 377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", иными действующими нормативными правовыми документами.
- <a id="p100047"></a>перед предварительным медицинским осмотром;
- <a id="p100048"></a>в дальнейшем, не реже 1 раза в 5 лет;
- <a id="p100049"></a>в случае выявления признаков психических и поведенческих расстройств при оказании медицинской помощи работнику или в процессе периодического медицинского осмотра.
<a id="p100050"></a>5.5. Работник представляет в комиссию документы, указанные в [п. 3.1](#p100036) настоящего Положения.

#### <a id="p100051"></a>5.6 Заседания комиссии организуются по мере необходимости.

<a id="p100052"></a>5.7. Заседание комиссии проводит председатель (в его отсутствие - член комиссии, временно исполняющий его обязанности на основании приказа).
<a id="p100053"></a>5.8. Отказ работника от прохождения освидетельствования регистрируется в журнале учета работы врачебной психиатрической комиссии.
<a id="p100054"></a>5.9. Врач-специалист, проводящий освидетельствование работника в амбулаторных условиях, оформляет результаты осмотра в медицинской карте амбулаторного больного установленного образца, вносит в нее данные анамнеза, объективного осмотра, иные необходимые сведения, осуществляет назначение дополнительных и инструментальных методов исследования, по результатам которых устанавливает клинический диагноз.
<a id="p100055"></a>5.10. При освидетельствовании работника в условиях стационара комиссия принимает решение на основании заключения врачебной комиссии, содержащего клинический диагноз,

#### <a id="p100056"></a>5.11 В процессе освидетельствования в обязательном порядке проводятся:

- <a id="p100057"></a>осмотр врача-психиатра;
- <a id="p100058"></a>электроэнцефалография.
<a id="p100059"></a>Прочие осмотры и исследования, в том числе осмотр врача - психиатра-нарколога, экспериментально-психологическое исследование, экспресс-тест мочи на наличие психоактивных веществ проводятся по показаниям.
<a id="p100060"></a>5.12. Комиссия выносит решение о годности (негодности) работника к осуществлению отдельных видов деятельности, а также работ в условиях повышенной опасности, указанных в направлении на освидетельствование, путем открытого голосования простым большинством голосов. Особое мнение члена комиссии (врача-специалиста) оформляется письменно в медицинской карте работника.
<a id="p100061"></a>5.13. Решение и другие документы комиссии подписывают председатель врачебной комиссии (в его отсутствие - член комиссии, исполняющий его обязанности), секретарь и члены комиссии.
<a id="p100062"></a>5.14. Решение комиссии выдается работнику под роспись в течение 3-х дней после его принятия. В этот же срок в адрес организации, направившей работника, высылается извещение о дате принятия врачебной комиссией решения и дате выдачи его работнику.

#### <a id="p100063"></a>5.15 Решение комиссии фиксируется в медицинской карте работника.


#### <a id="p100064"></a>5.16 Оформление всей документации комиссии осуществляет секретарь.






<div align="right">

<a id="p100065"></a>Приложение N 2

<a id="p100066"></a>Утверждено<br>
приказом ФМБА России<br>
от 7 сентября 2015 г. N 170

</div>


<a id="p100067"></a>Реквизиты организации,
направляющей на обязательное
психиатрическое освидетельствование

<a id="p100068"></a>                                НАПРАВЛЕНИЕ
            НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ

<a id="p100069"></a>**Ф.И.О. ____________________________________________________________________**
<a id="p100070"></a>Дата рождения _______________
<a id="p100071"></a>Место работы ______________________________________________________________
<a id="p100072"></a>Адрес регистрации:
___________________________________________________________________________
в соответствии со [ст. 213](https://bukva.ai/docs/kodeks-197-fz/statya-213#p101309) Трудового кодекса Российской Федерации
направляется на обязательное психиатрическое  освидетельствование  с  целью
определения  соответствия  состояния  здоровья поручаемой ему (ей) работе в
должности _________________________________________________________________
               (перечень выполняемых работ и вредных и (или) опасных
                              производственных факторов)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
<a id="p100073"></a>Решение   врачебной   психиатрической   комиссии   прошу   выдать  на  руки
обследуемому.

_________________________    _______________    ___________________________
   (должностное лицо)           (подпись)           (фамилия, инициалы)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.





<div align="right">

<a id="p100074"></a>Приложение N 3

<a id="p100075"></a>Утверждено<br>
приказом ФМБА России<br>
от 7 сентября 2015 г. N 170

</div>


<a id="p100076"></a>    На бланке медицинской организации ФМБА России

<a id="p100077"></a>                 РЕШЕНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КОМИССИИ
                    N _____ от "__" ____________ 20__ г.

<a id="p100078"></a>    Ф.И.О.:
    _______________________________________________________________________
<a id="p100079"></a>    Дата рождения: "__" ___________ ____ г.

<a id="p100080"></a> В соответствии с [постановлением](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-377) Совета Министров - Правительства
Российской   Федерации   от   28.04.1993   N  377  (ред. от 23.09.2002), по
результатам  обязательного психиатрического освидетельствования отсутствуют
(имеются)   противопоказания   для   допуска   к   работе    в    должности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          (указать влияния вредных веществ и (или) неблагоприятных
                         производственных факторов)

    Председатель                   _______________/                    /

    Секретарь                      _______________/                    /

    Члены комиссии                 _______________/                    /
                                   _______________/                    /

                                                      М.П.





<div align="right">

<a id="p100081"></a>Приложение N 4

<a id="p100082"></a>Утверждено<br>
приказом ФМБА России<br>
от 7 сентября 2015 г. N 170

</div>


<a id="p100083"></a>                   Информированное добровольное согласие
            на обязательное психиатрическое освидетельствование

<a id="p100084"></a>Я, ________________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
____ года рождения, проживающий(-ая) по адресу: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
даю   свое   согласие  на  проведение  мне  обязательного  психиатрического
освидетельствования.
<a id="p100085"></a>Настоящим  подтверждаю,  что  мне  разъяснены мои права, регламентированные
действующим законодательством Российской Федерации.

"__" ____________ 20__ года.

Подпись пациента ____________________

Расписался в моем присутствии:

Врач ________________________________________ (подпись) ___________________
               (должность, Ф.И.О.)





<div align="right">

<a id="p100086"></a>Приложение N 5

<a id="p100087"></a>Утверждено<br>
приказом ФМБА России<br>
от 7 сентября 2015 г. N 170

</div>


<a id="p100088"></a>        Отказ от обязательного психиатрического освидетельствования

<a id="p100089"></a>Я _________________________________________________________________________
                           (фамилия, имя, отчество)
____ года рождения, проживающий(-ая) по адресу: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
отказываюсь    от    проведения    мне    обязательного    психиатрического
освидетельствования.
<a id="p100090"></a>Настоящим  подтверждаю,  что мне разъяснены возможные последствия отказа от
обязательного  психиатрического  освидетельствования, включая возможность и
обязанность  работодателя  не  допускать  меня к выполнению отдельных видов
профессиональной деятельности.

"__" ____________ 20__ года.

Подпись пациента ____________________

Расписался в моем присутствии:

Врач ________________________________________ (подпись) ___________________
               (должность, Ф.И.О.)





<div align="right">

<a id="p100091"></a>Приложение N 6

<a id="p100092"></a>Утверждено<br>
приказом ФМБА России<br>
от 7 сентября 2015 г. N 170

</div>


<a id="p100093"></a>На бланке медицинской организации ФМБА России

<a id="p100094"></a>                                 СООБЩЕНИЕ
                     ВРАЧЕБНОЙ ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ КОМИССИИ

                    N ____ от "__" ____________ 20__ г.

<a id="p100095"></a>Настоящим уведомляем, что
______________________________________________________, ____ года рождения,
               (фамилия, имя, отчество)
проживающий(-ая) по адресу:
___________________________________________________________________________
прошел обязательное психиатрическое освидетельствование.

<a id="p100096"></a>Решение врачебной психиатрической комиссии принято "__" ___________ 20__ г.

<a id="p100097"></a>Решение   врачебной    психиатрической    комиссии     выдано     работнику
"__" _____________ 20__ г.

Председатель

Секретарь

Члены комиссии:

                                                         М.П.






#### <a id="p100098"></a>Приложение N 7


<div align="right">

<a id="p100099"></a>Утверждено<br>
приказом ФМБА России<br>
от 7 сентября 2015 г. N 170

</div>


<a id="p100100"></a>На бланке медицинской организации ФМБА России

<a id="p100101"></a>                                         Главному врачу ___________________
                                         __________________________________
                                         __________________________________

<a id="p100102"></a> В соответствии с [п. 8 части 4 ст. 13](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-1#p100114) Федерального закона от 21.11.2011
N  323-ФЗ "Об  основах  охраны  здоровья граждан в Российской Федерации", а
также [п. 7](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-695-2002#p100018) "Правил прохождения обязательного психиатрического
освидетельствования    работниками,    осуществляющими    отдельные    виды
деятельности,  в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной
опасности  (с  влиянием  вредных веществ и неблагоприятных производственных
факторов),   а   также   работающими   в  условиях  повышенной  опасности",
утвержденных     постановлением    Правительства    Российской    Федерации
от   23.09.2002   N   695,  прошу  предоставить  сведения  о пребывании под
наблюдением   врача-психиатра  (психиатра-нарколога)  (нужное  подчеркнуть)
гр-на(-ки) ________________________,  ____  г.р.,  зарегистрированного(-ую)
по адресу _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

    "__" _____________ 20__ г.                     ______________________
                                                            М.П.

<a id="p100103"></a>Я, _______________________________________________________________________,
                                    (ф.и.о.)
паспорт _________ N _____________ выдан "__" _______ ____ г. ______________
___________________________________________________________________________
согласен на предоставление сведений о состоянии моего психического здоровья
от _________________________ в адрес ФГБУЗ __________________ ФМБА России.

"__" _____________ 20__ г.                       ______________________
                                                         подпись





<div align="right">

<a id="p100104"></a>Приложение N 8

<a id="p100105"></a>Утверждено<br>
приказом ФМБА России<br>
от 7 сентября 2015 г. N 170

</div>


<div align="center">

<a id="p100106"></a>Журнал<br>
учета работы врачебной психиатрической комиссии<br>
в 20__ году

</div>



| <a id="p100107"></a>N п/п | <a id="p100108"></a>Ф.И.О. освидетельствуемого | <a id="p100109"></a>Дата рождения | <a id="p100110"></a>Место работы; выполняемые (предполагаемые) виды деятельности, а также работы в условиях повышенной опасности | <a id="p100111"></a>Дата, номер направления | <a id="p100112"></a>Организация, направившая работника на освидетельствование | <a id="p100113"></a>Дата освидетельствования работника | <a id="p100114"></a>Диагноз | <a id="p100115"></a>Заключение комиссии | <a id="p100116"></a>Подписи членов комиссии | <a id="p100117"></a>Дата выдачи заключения комиссии работнику | <a id="p100118"></a>Дата выдачи сообщения в адрес направившей организации | <a id="p100119"></a>Подпись работника в получении заключения комиссии |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100120"></a>1 | <a id="p100121"></a>2 | <a id="p100122"></a>3 | <a id="p100123"></a>4 | <a id="p100124"></a>5 | <a id="p100125"></a>6 | <a id="p100126"></a>7 | <a id="p100127"></a>8 | <a id="p100128"></a>9 | <a id="p100129"></a>10 | <a id="p100130"></a>11 | <a id="p100131"></a>12 | <a id="p100132"></a>13 |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |


<a id="p100133"></a>Журнал должен быть прошит, записи пронумерованы. После заполнения журнал следует хранить 5 лет.



<a id="p100134"></a>

---



## Вложения

- [$188027_02I.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-170-2015-fmba-rossii-federalnoe-mediko/attachments/%24188027_02I.RTF)
- [$188027_03I.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-170-2015-fmba-rossii-federalnoe-mediko/attachments/%24188027_03I.RTF)
- [$188027_04I.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-170-2015-fmba-rossii-federalnoe-mediko/attachments/%24188027_04I.RTF)
- [$188027_05I.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-170-2015-fmba-rossii-federalnoe-mediko/attachments/%24188027_05I.RTF)
- [$188027_06I.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-170-2015-fmba-rossii-federalnoe-mediko/attachments/%24188027_06I.RTF)
- [$188027_07I.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-170-2015-fmba-rossii-federalnoe-mediko/attachments/%24188027_07I.RTF)
- [$188027_08I.RTF](https://bukva.ai/docs/prikaz-170-2015-fmba-rossii-federalnoe-mediko/attachments/%24188027_08I.RTF)
