Приказ ФМБА России от 17.09.2019 № 168

«Об утверждении порядка организации передачи антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения медицинским организациям ФМБА России и обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения на территориях, подлежащих обслуживанию медицинскими организациями ФМБА России»

В соответствии с Положением об организации обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2016 г. № 1512 и на основании приказа Минздрава России от 29 декабря 2017 г. № 1150н «Об утверждении формы заявки на поставку антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, и формы заявки на поставку антибактериальных и противотуберкулезных лекарственных препаратов для медицинского применения, предназначенных для обеспечения лиц, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов», приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Перечень медицинских организаций Федерального медико-биологического агентства — получателей (балансодержателей) и грузополучателей антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C (далее — медицинские организации — получатели лекарственных препаратов), в 2020 году согласно приложению № 1 к настоящему приказу.

1.2. Порядок организации передачи антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения медицинским организациям ФМБА России и обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения на территориях, подлежащих обслуживанию медицинскими организациями ФМБА России, согласно приложению № 2 к настоящему приказу.

2. Заместителю Руководителя ФМБА России (Н.Н. Михайлова), руководителям медицинских организаций-получателей лекарственных препаратов, главному врачу ФГБУЗ ГЦГ и Э ФМБА России (Богдан С.А.), главному внештатному специалисту ФМБА России по проблемам диагностики и лечения гепатитов и ВИЧ-инфекции (Мельникова Л.И.) обеспечить реализацию настоящего приказа в рамках компетенции согласно Порядку, утвержденному настоящим приказом.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителей руководителя ФМБА России В.В. Романова, Ю.В. Мирошникову.

В. В. Уйба

Утвержден приказом ФМБА России от 17 сентября 2019 г. № 168

ПЕРЕЧЕНЬ

МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА — ПОЛУЧАТЕЛЕЙ

ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА, В ТОМ ЧИСЛЕ В СОЧЕТАНИИ

№ п/п	Наименование	Адрес поставки (грузополучатель)
1.	ФГБУЗ КБ № 8 ФМБА России	249030, Калужская область, г. Обнинск, пр. Маркса, д. 58
2.	ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России	663690, Красноярский край, г. Зеленогорск, ул. Ленина, д. 20 (филиал ФГБУ ФСНКЦ ФМБА России — КБ № 42)
3.	ФГБУЗ КБ № 50 ФМБА России	607190, г. Саров Нижегородской области, ул. Зернова, 72, Больничный городок
4.	ФГБУЗ КБ № 51 ФМБА России	662971, Красноярский край, Железногорск, ул. Павлова, 8
5.	ФГБУЗ КБ № 33 ФМБА России	396072, Воронежская обл., г. Нововоронеж, ул. Космонавтов, д. 18
6.	ФГБУЗ КБ № 71 ФМБА России	456780, Челябинская область, г. Озерск, ул. Строительная, д. 1
7.	ФГУЗ КБ № 172 ФМБА России	433512, Ульяновская область, г. Димитровград, пр. Ленина, д. 30 «Б»
8.	ФБУЗ МСЧ № 32 ФМБА России	624250, Свердловская область, г. Заречный, ул. Островского, 1
9.	ФБУЗ МСЧ № 41 ФМБА России	427622, Удмуртия, г. Глазов, ул. Т. Барамзиной, д. 8
10.	ФГБУЗ МСЧ № 59 ФМБА России	442960, Пензенская область, Заречный, ул. Строителей, д. 8
11.	ФГБУЗ МСЧ № 72 ФМБА России	456080, Челябинская область, г. Трехгорный, ул. К. Маркса, д. 52
12.	ФГБУЗ МСЧ № 98 ФМБА России	692806, Приморский край, ЗАТО г. Большой Камень, ул. Зеленая, 5
13.	ФГБУЗ МСЧ № 100 ФМБА России	692880, Приморский край, г. Фокино, ул. Клубная, 17
14.	ФГБУЗ МСЧ № 118 ФМБА России	184230, Мурманская область, г. Полярные Зори, Нивский пр-т, д. 1-А
15.	ФГБУЗ МСЧ № 125 ФМБА России	307250, Курская область, г. Курчатов, пр-т Коммунистический-38
16.	ФГБУЗ МСЧ № 128 ФМБА России	658839, г. Яровое Алтайского края, ул. Гагарина, 11
17.	ФГБУЗ МСЧ № 135 ФМБА России	216400, Смоленская область, город Десногорск, 6 микрорайон
18.	ФГБУЗ МСЧ № 142 ФМБА России	453571, Республика Башкортостан, г. Межгорье, ул. Олимпийская, 16
19.	ФГБУЗ МСЧ № 162 ФМБА России	456043, Челябинская область, г. Усть-Катав, ул. Заводская, 1
20.	ФГБУЗ ЦМСЧ № 1 ФМБА России	468320, г. Байконур, ул. Авиационная, д. 11
21.	ФГБУЗ ЦМСЧ № 15 ФМБА России	456770, Челябинская область, г. Снежинск, ул. Дзержинского, 13
22.	ФГБУЗ ЦМСЧ № 28 ФМБА России	665824, Иркутская обл., г. Ангарск, квартал 222, дом 1/1
23.	ФГБУЗ ЦМСЧ № 31 ФМБА России	624130, Свердловская область, г. Новоуральск, ул. Мичурина, д. 15/10
24.	ФГБУЗ ЦМСЧ № 38 ФМБА России	188540, Ленинградская область, г. Сосновый Бор, Больничный городок, д. 3/13
25.	ФГБУЗ ЦМСЧ № 91 ФМБА России	624200, Свердловская область, г. Лесной, ул. Белинского, 18а
26.	ФГБУЗ ЦМСЧ № 120 ФМБА России	184682, Мурманская область, г. Снежногорск-2, ул. Бирюкова, д. 10
27.	ФБУЗ ЦМСЧ № 141 ФМБА России	171841, Тверская область, г. Удомля, ул. Энтузиастов, д. 13
28.	ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России	636070, ЗАТО Северск Томской области, пер. Чекист, д. 3
29.	ФГБУЗ «Дальневосточный окружной медицинский центр ФМБА России»	690022, Приморский край, г. Владивосток, Океанский проспект, 161

ИММУНОДЕФИЦИТА ЧЕЛОВЕКА, В ТОМ ЧИСЛЕ В СОЧЕТАНИИ С ВИРУСАМИ ГЕПАТИТОВ B И C, АНТИВИРУСНЫМИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕПАРАТАМИ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ НА ТЕРРИТОРИЯХ, ПОДЛЕЖАЩИХ ОБСЛУЖИВАНИЮ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ФМБА РОССИИ

1. Настоящий порядок устанавливает правила и условия передачи антивирусных лекарственных препаратов федеральным государственным учреждениям, оказывающим медицинскую помощь, подведомственным Федеральному медико-биологическому агентству, и обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, антивирусными лекарственными препаратами для медицинского применения, включенными в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (далее соответственно — больные, лекарственные препараты).

2. Федеральное медико-биологическое агентство устанавливает перечень подведомственных федеральных государственных учреждений здравоохранения, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности (далее — медицинские организации — получатели лекарственных препаратов), в целях поставки организациям-получателям лекарственных препаратов (приложение № 1 к настоящему приказу).

3. Медицинские организации — получатели лекарственных препаратов определяют потребность в лекарственных препаратах на 2020 год.

4. Потребность (объем поставки) в лекарственном препарате определяется с учетом клинических рекомендаций и средней курсовой дозы лекарственного препарата исходя из ежемесячной фактической потребности больных в лекарственных препаратах в соответствии со сведениями регионального сегмента Федерального регистра и необходимости формирования запаса на 15 месяцев.

5. Медицинские организации — получатели лекарственных препаратов регулярно вносят в Федеральный регистр лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (далее — Федеральный регистр), сведения о лицах, имеющих установленный лечащим врачом медицинской организации диагноз соответствующего заболевания или актуализированные данные о пациентах согласно Правилам ведения Федерального регистра лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 8 апреля 2017 № 426.

6. Медицинские организации — получатели лекарственных препаратов представляют в срок до 20.09.2019 в ФГБУЗ ГЦГ и Э ФМБА России по электронной почте nacproekt-fmba@yandex.ru:

а) заявку на поставку лекарственных препаратов в 2020 году по форме в соответствии с приложением № 1 к настоящему Порядку;

б) карточку получателя антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, по форме в соответствии с приложением № 2 к настоящему Порядку.

7. По указанию руководителя ФМБА России или заместителя руководителя ФМБА России не позднее 1 ноября текущего года ФГБУЗ ГЦГ и Э ФМБА России (главный врач Богдан С.А.) представляет в Минздрав России заявки медицинских организаций, подведомственных ФМБА России, на поставку в 2020 году лекарственных препаратов, в том числе на бумажном носителе.

8. ФГБУЗ ГЦГ и 3 ФМБА России (главный врач Богдан С.А.) представляют в ФМБА России предложения по формированию состава представителей ФМБА России для рассмотрения и защиты в Минздраве России заявок на поставку лекарственных препаратов в медицинские организации, подведомственные ФМБА России, в 2020 году в сроки, установленные Минздравом России.

Утвержденный руководителем ФМБА России или заместителем руководителя ФМБА России состав представителей участвует в работе комиссии Минздрава России по согласованию заявок на поставку лекарственных препаратов (в том числе с использованием информационно-телекоммуникационных технологий).

9. По указанию руководителя ФМБА России или заместителя руководителя ФМБА России медицинские организации — получатели лекарственных препаратов размещают заявки на поставку в 2020 г. лекарственных препаратов в электронном виде в системе автоматизации процессов административно-хозяйственной деятельности центрального аппарата Минздрава России (http://ahd-centre.rosminzdrav.ru/), а также в Федеральном регистре.

10. При изменении реквизитов медицинской организации — получателя (балансодержателя) и грузополучателя лекарственных препаратов медицинская организация-получатель в кратчайшие сроки представляет в ФГБУЗ ГЦГ и Э ФМБА России по электронной почте nacproekt-fmba@yandex.ru заверенную в установленном порядке руководителем медицинской организации карточку получателя антивирусных лекарственных препаратов для медицинского применения для обеспечения лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, в том числе в сочетании с вирусами гепатитов B и C, по форме в соответствии с приложением № 2 к настоящему Порядку.

11. Контроль за своевременностью и корректностью составления заявок на поставку лекарственных препаратов медицинскими организациями, подведомственными ФМБА России, за своевременным согласованием заявок на поставку лекарственных препаратов в медицинские организации, подведомственные ФМБА России, с Минздравом России, за корректировкой заявок на поставку лекарственных препаратов в системе автоматизации процессов административно-хозяйственной деятельности центрального аппарата Минздрава России (http://ahd-centre.rosminzdrav.ru/) и Федеральном регистре осуществляет ФГБУЗ ГЦГ и Э ФМБА России (главный врач Богдан С.А.).

12. Главный внештатный специалист ФМБА России по проблемам диагностики и лечения гепатитов и ВИЧ-инфекции (Мельникова Л.И.) оказывает консультативно-методическую помощь медицинским организациям-получателям лекарственных препаратов при составлении заявок на поставку лекарственных препаратов с учетом клинических рекомендаций и в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными Минздравом России.

13. Федеральное медико-биологическое агентство (заместитель Руководителя ФМБА России Михайлова Н.Н.) в течение 5 рабочих дней со дня получения извещения о поставке лекарственных препаратов и акта приема-передачи из Министерства здравоохранения Российской Федерации подписывает и заверяет печатью оба экземпляра извещения о поставке лекарственных препаратов и оба экземпляра акта приема-передачи, после чего возвращает в Министерство здравоохранения Российской Федерации один экземпляр указанного извещения и один экземпляр указанного акта приема-передачи.

14. Федеральное медико-биологическое агентство на основании акта приема-передачи принимает на учет лекарственные препараты и в течение 5 рабочих дней со дня получения указанного акта приема-передачи издает соответствующий распорядительный акт о передаче лекарственных препаратов медицинским организациям-получателям лекарственных препаратов с указанием номенклатуры, количества и стоимости лекарственных препаратов в отношении каждой медицинской организации — получателя и осуществляет передачу лекарственных препаратов в оперативное управление медицинской организации — получателя лекарственных препаратов.

15. Руководитель медицинской организации — получателя лекарственных препаратов заверяет в установленном порядке документы, предусмотренные государственными контрактами, подтверждающие поставку лекарственных препаратов, после чего необходимое количество экземпляров документов передаются организации-поставщику.

16. В течение 2 рабочих дней со дня подписания указанных документов медицинская организация-получатель лекарственных препаратов направляет копии документов, заверенные подписью ответственного лица и печатью организации — получателя в Планово-финансовое управление ФМБА России.

17. В течение 2 рабочих дней со дня получения из Планово-финансового управления ФМБА России документов, подтверждающих передачу лекарственных препаратов, медицинские организации — получатели лекарственных препаратов принимают лекарственные препараты на учет, обеспечивают их сохранность и целевое использование.

18. При получении лекарственных препаратов медицинская организация направляет информацию в ФГБУЗ ГЦГ и Э ФМБА России по электронной почте nacproekt-fmba@yandex.ru по форме в соответствии с приложением № 3 к настоящему Порядку.

19. Источниками финансирования организации обеспечения лекарственными препаратами больных являются бюджетные ассигнования, предусмотренные в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации (постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2016 г. № 1512).

20. Право больного на обеспечение лекарственными препаратами возникает со дня включения сведений о нем в федеральный или в региональный сегменты Федерального регистра лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

21. Дата включения больного в указанные сегменты Федерального регистра фиксируется лечащим врачом в медицинской карте амбулаторного больного или истории развития ребенка.

22. В целях обеспечения больных лекарственными препаратами в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, осуществляется назначение лекарственных препаратов и оформление рецептов на лекарственные препараты.

23. При назначении больному лекарственных препаратов лечащий врач информирует его о возможности получения им соответствующих лекарственных препаратов без взимания платы в соответствии с законодательством Российской Федерации.

24. Медицинская организация-получатель лекарственных препаратов предоставляет больному (его законному представителю) информацию об организациях, расположенных в границах муниципального образования по месту жительства или месту пребывания (в случае если срок пребывания превышает 6 месяцев) больного и осуществляющих бесплатный отпуск лекарственных препаратов, назначенных лечащим врачом.

25. Назначение и отпуск больному (его законному представителю) лекарственных препаратов осуществляется в срок, не превышающий 20 рабочих дней со дня включения больного в региональный сегмент Федерального регистра.

26. В случае выезда больного за пределы субъекта Российской Федерации, на территории которого больной проживает, а также за пределы территории, подлежащей обслуживанию Федеральным медико-биологическим агентством, на территорию другого субъекта Российской Федерации или другую территорию, подлежащую обслуживанию Федеральным медико-биологическим агентством, на срок, не превышающий 6 месяцев, такому больному медицинская организация-получатель лекарственных препаратов организует обеспечение лекарственными препаратами на срок приема, равный сроку его выезда за пределы территории субъекта Российской Федерации, а также территории, подлежащей обслуживанию Федеральным медико-биологическим агентством, либо, учитывая сроки годности имеющихся остатков лекарственных препаратов, обеспечение такого больного лекарственными препаратами на соответствующий срок.

Сведения о количестве назначенных или отпущенных больному (его законному представителю) лекарственных препаратов вносятся в региональный сегмент Федерального регистра.

27. В случае выезда больного за пределы территории, подлежащей обслуживанию Федеральным медико-биологическим агентством, на территорию другого субъекта Российской Федерации или другую территорию, подлежащую обслуживанию Федеральным медико-биологическим агентством, на срок, превышающий 6 месяцев, или в случае изменения места жительства такому больному назначаются лекарственные препараты на срок приема не более одного месяца либо организуется обеспечение такого больного лекарственными препаратами на срок приема не более одного месяца медицинской организацией-получателем лекарственных препаратов.

Сведения о таком больном подлежат исключению из федерального сегмента (в случае выезда больного с территории, подлежащей обслуживанию Федеральным медико-биологическим агентством) и передаче (в том числе с использованием информационно-телекоммуникационных технологий) органу исполнительной власти в сфере охраны здоровья субъекта Российской Федерации, на территорию которого въехал больной, для включения в установленном порядке в другой региональный сегмент или федеральный сегмент Федерального регистра.

28. Федеральное медико-биологическое агентство (в случае выезда больного с обслуживаемой им территории) представляет (в том числе с использованием информационно-телекоммуникационных технологий) по запросу органа исполнительной власти в сфере охраны здоровья субъекта Российской Федерации, на территорию которого въехал больной, сведения о количестве назначенных или фактически предоставленных больному (его законному представителю) лекарственных препаратов в соответствии с пунктом 27 настоящего Порядка.

от 17 сентября 2019 г. № 168

УТВЕРЖДАЮ Руководитель медицинской организации, подведомственной ФМБА России _____________________________________ (подпись) (Ф.И.О.) __________ (дата) М.П.

Наименование медицинской организации, подведомственной ФМБА России, представившей заявку:

___________________________________________________________________

Адрес, телефон, факс, e-mail медицинской организации ФМБА России, представившей заявку:

___________________________________________________________________

Полное наименование организации — получателя -, ИНН, КПП, ОКТМО, Ф.И.О. контактного лица, телефон:

___________________________________________________________________

Адрес места поставки (полное наименование организации, адрес, телефон, факс, e-mail):

___________________________________________________________________

№ п/п	Международное непатентованное наименование лекарственного препарата, лекарственная форма, дозировка	Число пациентов, нуждающихся в лекарственном препарате	Переходящий остаток на 1 января 2018 года	Потребность в лекарственном препарате (таб./капс./фл.)				Примечание
				Общее количество	в том числе
					для начинающих лечение	для продолжающих лечение	для профилактики вертикальной передачи ВИЧ
1	2	3	4	5	6	7	8	9
1.	Абакавир + Зидовудин + Ламивудин, таблетки, 300 мг + 300 мг + 150 мг
2.	Абакавир + Ламивудин, таблетки, 600 мг + 300 мг
3.	Абакавир, раствор для приема внутрь (флакон), 20 мг/мл, 240 мл
4.	Абакавир, таблетки п/о, 150 мг
5.	Абакавир, таблетки п/о, 300 мг
6.	Абакавир, таблетки п/о, 600 мг
7.	Атазанавир, капсулы, 150 мг
8.	Атазанавир, капсулы, 200 мг
9.	Атазанавир, капсулы, 300 мг
10.	Дарунавир, таблетки п/о, 400 мг
11.	Дарунавир, таблетки п/о, 600 мг
12.	Дарунавир, таблетки п/о, 800 мг
13.	Диданозин, капсулы, 125 мг
14.	Диданозин, капсулы, 250 мг
15.	Диданозин, капсулы, 400 мг
16.	Диданозин, порошок для приг. раствора для приема внутрь для детей (флакон), 2,0 г
17.	Долутегравир, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 30 мг <*>
18.	Долутегравир, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 50 мг <*>
19.	Долутегравир, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 60 мг <*>
20.	Зидовудин, капсулы, 100 мг
21.	Зидовудин, раствор для инфузий (флакон), 10 мг/мл, 20 мл
22.	Зидовудин, таблетки п/о, 300 мг
23.	Зидовудин, раствор для приема внутрь (флакон), 50 мг/5 мл, 200 мл
24.	Ламивудин + Зидовудин, таблетки, 150 мг +300 мг
25.	Ламивудин, раствор для приема внутрь (флакон), 10 мг/мл, 240 мл
26.	Ламивудин, таблетки п/о, 150 мг
27.	Ламивудин, таблетки п/о, 300 мг
28.	Лопинавир + Ритонавир, раствор для приема внутрь (флакон), 80 мг + 20 мг/мл, 60 мл
29.	Лопинавир + Ритонавир, таблетки п/о, 100 мг + 25 мг
30.	Лопинавир + Ритонавир, таблетки п/о, 200 мг + 50 мг
31.	Маравирок, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 150 мг <*>
32.	Маравирок, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 300 мг <*>
33.	Невирапин, суспензия для приема внутрь (флакон), 50 мг/5 мл, 240 мл
34.	Невирапин, таблетки п/о, 100 мг
35.	Невирапин, таблетки п/о, 200 мг
36.	Ралтегравир, таблетки жевательные, 100 мг <*>
37.	Ралтегравир, таблетки жевательные, 25 мг <*>
38.	Ралтегравир, таблетки п/о, 400 мг
39.	Рилпивирин+ Тенофовир+ Эмтрицитабин, таблетки п/о, 25 мг + 300 мг + 200 мг
40.	Ритонавир, капсулы, 100 мг
41.	Саквинавир, таблетки п/о 500 мг
42.	Ставудин, капсулы, 30 мг
43.	Ставудин, порошок для приготовления раствора для приема внутрь (флакон), 1 мг/мл, 260 мл
44.	Тенофовир, таблетки п/о, 150 мг
45.	Тенофовир, таблетки п/о, 300 мг
46.	Фосампренавир, суспензия для приема внутрь (флакон), 50 мг/мл, 225 мл
47.	Фосампренавир, таблетки п/о, 700 мг
48.	Фосфазид, таблетки, 200 мг
49.	Фосфазид, таблетки, 400 мг
50.	Энфувиртид, лиоф-т д/приготовления раствора д/подкожного введения, 90 мг, флаконы
51.	Этравирин, таблетки, 200 мг
52.	Эфавиренз, таблетки п/о, 100 мг
53.	Эфавиренз, таблетки п/о, 200 мг
54.	Эфавиренз, таблетки п/о, 300 мг
55.	Эфавиренз, таблетки п/о, 400 мг
56.	Эфавиренз, таблетки п/о, 600 мг
57.	Даклатасвир, таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 60 мг
58.	Дасабувир; Омбитасвир + Паритапревир + Ритонавир, таблеток набор, содержащий: Дасабувир — таблетки, покрытые пленочной оболочкой, Омбитасвир + Паритапревир + Ритонавир — таблетки, покрытые пленочной оболочкой, 250 мг; 12,5 мг + 75 мг + 50 мг <*>
59.	Пэгинтерферон альфа-2a, раствор для подкожного введения (ампула, флакон, шприц, шприц-ручка), 0,18 мг
60.	Пэгинтерферон альфа-2b, лиоф-т для приг. раствора для подкожного введения (ампула, флакон, шприц, шприц-ручка), 0,1 мг
61.	Пэгинтерферон альфа-2b, лиоф-т для приг. раствора для подкожного введения (ампула, флакон, шприц, шприц-ручка), 0,12 мг
62.	Пэгинтерферон альфа-2b, лиоф-т для приг. раствора для подкожного введения (ампула, флакон, шприц, шприц-ручка), 0,15 мг
63.	Пэгинтерферон альфа-2b, лиоф-т для приг. раствора для подкожного введения (ампула, флакон, шприц, шприц-ручка), 80 мкг
64.	Рибавирин, капсулы, 400 мг
65.	Рибавирин, таблетки, 200 мг
66.	Симепривир, капсулы, 150 мг
67.	Цепэгинтерферон альфа-2b, раствор для подкожного введения (шприц), 200 мгк/мл, 0,5 мл
68.	Цепэгинтерферон альфа-2b, раствор для подкожного введения (шприц), 200 мгк/мл, 0,6 мл
69.	Цепэгинтерферон альфа-2b, раствор для подкожного введения (шприц), 200 мгк/мл, 0,8 мл
70.	Цепэгинтерферон альфа-2b, раствор для подкожного введения (шприц, флакон), 200 мгк/мл, 1,0 мл
71.	Энтекавир, таблетки п/о, 1 мг

---

<*> Формируется на основании данных, заполненных в приложении к заявке.

Исполнитель _________________________ ___________________________ _________ (подпись) (ФИО) (дата)

Схемы лечения	Численность пациентов по схемам лечения	МНН	Форма выпуска	Дозировка	Кратность применения препарата/сут.	Необходимое кол-во в год таб./капс./фл.	Примечание (взрослые/беременные/дети/другое)
1	2	3	4	5	6	7	8
Пациенты, ранее не получавшие лечение АВЛП
Пациенты, продолжающие ранее начатое лечение, при отсутствии медицинских показаний к изменению схемы лечения
Пациенты, в отношении которых требуется изменение схемы лечения
Пациенты, принимающие лекарственные препараты для предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека от матери к ребенку либо для профилактики заражения
Беременные
Роженицы
Новорожденные
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусами гепатитов В и С, получающие лечение АВЛП
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита B
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита C (1, 4 генотипы)
Пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека в сочетании с вирусом гепатита C (2, 3 генотипы)

Исполнитель _________________________ ___________________________ _________ (подпись) (ФИО) (дата)

Телефон, факс, e-mail исполнителя: ________________________________________

от 17 сентября 2019 г. № 168

Наименование получателя (балансодержателя):
Наименование (сокращенно):
АДРЕСНЫЕ ДАННЫЕ
Субъект РФ:
Юридический адрес:
Фактический адрес:
РЕКВИЗИТЫ
ИНН:		КПП:			ОКТМО:
ОКПО:		ОГРН:
Банковские реквизиты:
Телефон:
КОНТАКТЫ
Руководитель:	ФИО:
	Должность:			Телефон/факс:
Главный бухгалтер:	ФИО:
	Телефон/факс
Ответственное лицо по оперативным вопросам:	ФИО:
	Должность:			Телефон/факс:
АДРЕС ДОСТАВКИ
Наименование грузополучателя:
Индекс:
Адрес:
Руководитель:	ФИО:
	e-mail:				Телефон/факс:
Примечание:

Приложение № 3

о поставках антивирусных лекарственных препаратов

Наименование медицинской организации	Наименование диагностических средств и антивирусных препаратов (производитель)	Дата поступления	Количество	Поставщик

---