Приказ Росгвардии от 20.05.2019 № 166

Федеральная служба войск национальной гвардии Российской Федерации · № 166 от 20.05.2019Действующий акт

Актуально на 10.11.2026.

Как цитировать: Приказ Росгвардии от 20.05.2019 N 166. 166. 20.05.2019. https://bukva.ai/docs/prikaz-166-2019-rosgvardiya-federalnaya

«Об утверждении форм документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимых для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в войсках национальной гвардии Российской Федерации»

(Зарегистрировано в Минюсте России 19.06.2019 № 54972)

Примечание

Начало действия документа — 01.07.2019.

Зарегистрировано в Минюсте России 19 июня 2019 г. № 54972

ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА ВОЙСК НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 20 мая 2019 г. № 166

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТАЦИИ
(КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ),
НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ,

СОЗДАННЫХ В ВОЙСКАХ НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

В соответствии с абзацем восьмым пункта 4 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» <1>, — приказываю:

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 28, ст. 3831; 2015, № 21, ст. 3115.

1. Утвердить формы документации (кроме унифицированных форм медицинской документации), необходимые для деятельности военно-врачебных комиссий, созданных в войсках национальной гвардии Российской Федерации, согласно приложению.

2. Руководителям (начальникам) структурных подразделений центрального аппарата Росгвардии, командующим округами войск национальной гвардии Российской Федерации, начальникам территориальных органов Росгвардии, командирам (начальникам) соединений, воинских частей (военных образовательных организаций высшего образования и иных организаций) войск национальной гвардии Российской Федерации организовать изучение настоящего приказа и обеспечить его реализацию.

Директор Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации — главнокомандующий войсками национальной гвардии Российской Федерации генерал армии В.ЗОЛОТОВ

Приложение к приказу Федеральной службы войск национальной гвардии Российской Федерации от 20.05.2019 № 166

ФОРМЫ ДОКУМЕНТАЦИИ (КРОМЕ УНИФИЦИРОВАННЫХ ФОРМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ), НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ВОЕННО-ВРАЧЕБНЫХ КОМИССИЙ, СОЗДАННЫХ В ВОЙСКАХ НАЦИОНАЛЬНОЙ ГВАРДИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Форма № 1

Угловой     штамп     воинской    части
(подразделения       (органа)       или        Начальнику (руководителю)
организации) войск национальной гвардии        ____________________________
Российской     Федерации,      Главного          (наименование медицинской
управления кадров Росгвардии                           организации)

НАПРАВЛЕНИЕ на медицинское освидетельствование

1.  <a id="p100017"></a>Направляется  на  медицинское  освидетельствование  для определения

(цель медицинского освидетельствования, причина направления на медицинское

освидетельствование, фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии),

          число, месяц, год рождения освидетельствуемого;

 воинская должность (должность), на которую планируется назначение

освидетельствуемого, поступающего на военную службу (службу) по контракту

в войска национальной гвардии Российской Федерации, воинское (специальное)

 звание, предусмотренное штатом по планируемой воинской должности
(должности); для освидетельствуемых, поступающих на военную службу

по контракту на воинские должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами и старшинами, указать показатель предназначения)

2. <a id="p100018"></a>Сведения об освидетельствуемом:

2.1 Воинское (специальное) звание ____________________________________

                                     (указать воинское (специальное)

  звание военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии

    Российской Федерации, направляемого на освидетельствование;

 при освидетельствовании члена семьи военнослужащего (сотрудника)

 указываются воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

(последнее — при наличии) военнослужащего (сотрудника), степень родства освидетельствуемого по отношению к военнослужащему (сотруднику) (супруга, супруг, сын, дочь)

2.2. Занимаемая воинская должность (должность), специальность

2.3 Категория годности к военной службе, указанная в военном билете

2.4. Предыдущее медицинское освидетельствование проводилось

    (наименование военно-врачебной комиссии, дата медицинского

    освидетельствования, заключение военно-врачебной комиссии)

2.5 Проходил военную службу в ________________________________________

                                      (указать федеральный орган

     исполнительной власти (федеральный государственный орган)

с  "__" __________________ ____ г.    по   "__" __________________ ____ г.,
         (месяц прописью)                        (месяц прописью)

основание(я) увольнения ___________________________________________________

2.6 Проходил службу в ________________________________________________

                      (указать федеральный орган исполнительной власти)

с  "__" __________________ ____ г.    по   "__" __________________ ____ г.,
         (месяц прописью)                        (месяц прописью)

основание(я) увольнения ___________________________________________________

2.7 Поступил на военную службу (службу) в войска национальной гвардии

Российской Федерации «__» ________________ ____ г. (месяц прописью)

2.8 Контракт заключен до «» __________ г.

                               (месяц прописью)

3.  <a id="p100027"></a>Необходимо  явиться  в     военно-врачебную   комиссию  не  позднее

«__» ________________ ____ г. (месяц прописью)

4.     <a id="p100028"></a>Заключение    военно-врачебной    комиссии    прошу    направить

(наименование и почтовый адрес воинской части (подразделения (органа)

 или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации,

              Главного управления кадров Росгвардии)

Командир (начальник)

________________________________  ______________  _________________________
 (воинское (специальное) звание)    (подпись)     (инициал имени, фамилия)

М.П.

Форма № 2

Служебная характеристика <1>

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии
                       Российской Федерации)

с «__» ________________ ____ г. по настоящее время. (месяц прописью)

Специальность _________________________________________________________

В занимаемой воинской должности (должности) ___________________________ (наименование ___________________________________________ с «__» ________________ ____ г.

       воинской должности (должности)              (месяц прописью)
    Сведения  о  военнослужащем  (сотруднике)  войск  национальной  гвардии

Российской Федерации ______________________________________________________ (способность исполнять обязанности военной службы

 (выполнять служебные обязанности) в занимаемой воинской должности

(должности), в воинской должности (должности), на которую предназначается)

Командир (руководитель, начальник)

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

«» ________________ 20 г. (месяц прописью)

М.П.

<1> Пункт 56 Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565 «Об утверждении Положения о военно-врачебной экспертизе» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 28, ст. 3831; 2018, № 18, ст. 2639).

Форма № 3

Медицинская характеристика

___________________________________________________________________________
(воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
(последнее — при наличии), число, месяц, год рождения военнослужащего
(сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации)
находится на медицинском обеспечении в ____________________________________
(наименование медицинского
___________________________________________________________________________
подразделения соединения (воинской части, организации) войск
___________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации, медицинской организации)

с «__» __________________ ___ г., находится (находился) под диспансерным (месяц прописью) наблюдением по поводу

___________________________________________________________________________
(указать на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

всех установленных у военнослужащего (сотрудника) войск национальной

  гвардии Российской Федерации увечий (ранений, травм, контузий),

___________________________________________________________________________
заболеваний, даты начала и прекращения снятия с диспансерного наблюдения)

За период прохождения военной службы (службы) обращался за медицинской

помощью по поводу _________________________________________________________ (указать на русском языке без аббревиатур и сокращений

слов диагнозы всех установленных у военнослужащего (сотрудника) войск
___________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации увечий (ранений, травм,

  контузий), заболеваний, даты обращения за медицинской помощью)

Количество дней нетрудоспособности за последние 2 года ________________

Сведения о результатах медицинских обследований, медицинских осмотров, диспансеризаций, диспансерного наблюдения _________________________________

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Влияние исполнения обязанностей военной службы (выполнения служебных обязанностей) на состояние здоровья _______________________________________

___________________________________________________________________________

Предварительный диагноз _______________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур

  и сокращений слов диагнозы всех установленных у военнослужащего

(сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации увечий<br>

___________________________________________________________________________
(ранений, травм, контузий), заболеваний; при отсутствии увечий (ранений,

          травм, контузий), заболеваний указать "здоров")

Врач

(воинское (специальное) звание) (инициал имени, (подпись и личная

                                  фамилия)           печать врача)<br>

«» ________________ 20 г.
(месяц прописью)

М.П.

линия отрыва

Отрывной талон к медицинской характеристике
(подшивается в форму № 025/у «Медицинская карта пациента, получающего
медицинскую помощь в амбулаторных условиях», утвержденную

приказом Минздрава России от 15 декабря 2014 г. № 834н <1>)

(фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии), число, месяц, год

___________________________________________________________________________
рождения военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии
Российской Федерации)

освидетельствован _________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии)

Заключение военно-врачебной комиссии от «__» __________________ ____ г.

                                              (месяц прописью)<br>

N______
___________________________________________________________________________
(указать на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы всех

установленных у военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии

___________________________________________________________________________
Российской Федерации увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний и
заключение военно-врачебной комиссии)

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________  ___________  _____________________________

(воинское (специальное) звание)   (подпись)      (инициал имени, фамилия)

М.П.

<1> Зарегистрирован Минюстом России 20 февраля 2015 года, регистрационный № 36160, с изменениями, внесенными приказом Минздрава России от 9 января 2018 г. № 2н (зарегистрирован Минюстом России 4 апреля 2018 года, регистрационный № 50614).

Форма № 4

___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)

Акт
медицинского освидетельствования

I. Паспортная часть (заполняется освидетельствуемым)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) _______________________

2. Дата рождения «__» ________________ ___ г. (месяц прописью)

3. Образование ____________________________________________________________

4. Профессия ______________________________________________________________

5. Проходил военную службу в ______________________________________________ (указать федеральный орган исполнительной

            власти (федеральный государственный орган)

с __________ г. по __________ г., основание(я) увольнения ________________

6. Проходил службу в ______________________________________________________ (указать федеральный орган исполнительной власти) с _____________ г. по _____________ г., основание(я) увольнения ___________

7. Воинское (специальное) звание __________________________________________ (указать воинское (специальное) звание

      военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии

  Российской Федерации, направляемого на освидетельствование;

при освидетельствовании члена семьи военнослужащего (сотрудника) указать

       воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество

8. Проходит военную службу (службу) в _____________________________________ (наименование воинской части

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии

_________________________________________ с «__» _________________ ____ г., Российской Федерации) (месяц прописью) занимаемая воинская должность (должность) _________________________________

9. Находился на лечении ___________________________________________________ (наименование медицинской организации,

                     период нахождения в ней)

10. Количество дней нетрудоспособности за последние 2 года ________________

11. Признавался инвалидом __________, группа инвалидности _____________ (да/нет) с «» _____________________ ____ г. по «» _____________________ ____ г.,

         (месяц прописью)                      (месяц прописью)
по    какому    увечью    (ранению,    травме,    контузии),    заболеванию

                 (указать диагноз на русском языке<br>

___________________________________________________________________________
без аббревиатур и сокращений слов)

12. Ранее проходил медицинское освидетельствование _______________________,
(да/нет)
___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии, число, месяц, год прохождения

медицинского освидетельствования, заключение военно-врачебной комиссии)

13. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей военной службе (службе) в войсках национальной гвардии Российской Федерации _________________________ (годным/не годным)

14. Адрес места жительства, контактный телефон ____________________________

15. Обязуюсь представить в военно-врачебную комиссию военный билет (для

военнообязанных),   удостоверение   личности   военнослужащего   Российской
Федерации   (служебное   удостоверение   сотрудника),   паспорт  гражданина

Российской Федерации и имеющиеся у меня медицинские документы.

Правильность всех вышеизложенных сведений подтверждаю собственной подписью ___________________________________ «__» _________________ ____ г.

          (подпись, инициал имени, фамилия)        (месяц прописью)
    На    освидетельствование    врачом-психиатром    согласен   (согласна)

_____________________________________________ «__» ________________ ____ г. (подпись, инициал имени, фамилия) (месяц прописью)

Правильность заполнения всех пунктов паспортной части проверил(а). Секретарь военно-врачебной комиссии _______________________________ ___________ ___________________________ (воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

II. Медицинская часть (заполняется врачами-специалистами военно-врачебной комиссии)

16. Сведения военного билета ______________________________________________ (дата выдачи, кем выдан,

                         категория запаса)

17. Жалобы ________________________________________________________________

18. Анамнез:

18.1 Перенесенные заболевания и где лечился ______________________________

18.2 Наследственность ____________________________________________________

                                (отягощена/не отягощена)

18.3. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) лекарственных препаратов и диагностических препаратов ____________________, (да/нет)

(при непереносимости лекарственных препаратов, диагностических препаратов

                     указать их наименование)

18.4 Случаи потери сознания, припадки, обмороки _________________________,

                                                      (да/нет)

       (указать дату и причину (обстоятельства), при которых

          случились потери сознания, припадки, обмороки)

18.5 Увечья (ранения, травмы, контузии), операции ________________________

                                                   (указать дату

и обстоятельства их получения (проведения): на военной службе (службе), на работе, в быту)

18.6. Алкоголь, наркотические средства и психотропные вещества и их аналоги, курение (со слов) ________________________________________________

18.7 Начало и течение основных заболеваний _______________________________

                                          (лицу, уволенному с военной

службы (службы) в федеральных органах исполнительной власти (федеральных

государственных органах), указать диагноз и заключение о категории годности

к военной службе (службе), статьи и графу расписания болезней, номер и дату

нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего

на момент увольнения с военной службы (службы), заключение военно-врачебной

комиссии о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы)

19. Результаты медицинского обследования:

№ п/п	Наименование диагностических исследований		Дата проведения	Результат
1	2		3	4
19.1.	Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях (со сроком давности проведения не более шести месяцев)
19.2.	Общий (клинический) анализ крови (со сроком давности проведения не более трех месяцев)
19.3.	Общий (клинический) анализ мочи (со сроком давности проведения не более трех месяцев)
19.4.	Электрокардиография (со сроком давности проведения не более трех месяцев)	в покое
		с физической нагрузкой
19.5.	Исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин)
19.6.	Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
19.7.	Исследование крови на маркеры гепатита «B» и «C»
19.8.	Серологические реакции на сифилис
19.9.	Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования
19.10.	Антропометрические исследования			Рост, см		Масса тела, кг

19.11.	Окружность грудной клетки			В покое, см	Вдох, см		Выдох, см

19.12.	Динамометрия			Правая кисть	Левая кисть		Становая

20. Данные объективного исследования:

20.1 Врач-хирург

Общее физическое развитие _________________________________________________

Кожа и видимые слизистые __________________________________________________

Лимфатические узлы ________________________________________________________

Костно-мышечная система ___________________________________________________

Периферические сосуды _____________________________________________________

Мочеполовая система _______________________________________________________

Анус и прямая кишка _______________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________ (перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

  с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

   при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
                         указать "здоров")

Заключение ________________________________________________________________

«» ________________ 20 г. _________ _________________ _________________

     (месяц прописью)         (подпись)  (инициал имени,   (личная печать
                                            фамилия)            врача)

20.2 Врач-терапевт

Питание ___________________________________________________________________

Кожа и видимые слизистые __________________________________________________

Лимфатические узлы ________________________________________________________

Эндокринная система _______________________________________________________

Сердечно-сосудистая система:

сердце: границы __________________________________________________________,

тоны ______________________________________________________________________

Функциональная проба	В покое (сидя)	После физической нагрузки (15 приседаний)	Через 2 минуты после физической нагрузки
	Пульс (частота в минуту, характер)
Артериальное давление

Органы дыхания ____________________________________________________________ (указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)

Органы пищеварения ________________________________________________________

Печень ____________________________________________________________________

Селезенка _________________________________________________________________

Почки _____________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________ (перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

  с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

   при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
                         указать "здоров")

Заключение ________________________________________________________________

«» ________________ 20 г. _________ _________________ _________________

     (месяц прописью)         (подпись)  (инициал имени,   (личная печать
                                             фамилия)           врача)

20.3 Врач-невролог

Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________

Двигательная сфера ________________________________________________________

Рефлексы __________________________________________________________________

Чувствительность __________________________________________________________

Вегетативная нервная система ______________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________ (перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

  с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

   при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
                         указать "здоров")

Заключение ________________________________________________________________

«» ________________ 20 г. _________ _________________ _________________

     (месяц прописью)         (подпись)  (инициал имени,   (личная печать
                                            фамилия)           врача)

20.4 Врач-психиатр

Восприятие ________________________________________________________________

Интеллектуально-мнестическая сфера ________________________________________

Эмоционально-волевая сфера ________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________ (перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

  с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

   при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
                         указать "здоров")

Заключение ________________________________________________________________

«» ________________ 20 г. _________ _________________ _________________

     (месяц прописью)         (подпись)  (инициал имени,   (личная печать
                                             фамилия)           врача)

20.5 Врач-офтальмолог

Цветоощущение _____________________________________________________________

Острота зрения без коррекции	Правый глаз	Левый глаз
Острота зрения без коррекции
Острота зрения с коррекцией
Рефракция скиаскопически
Бинокулярное зрение
Ближайшая точка ясного зрения
Слезные пути
Веки и конъюнктивы
Положение и подвижность глазных яблок
Зрачки и их реакция
Оптические среды
Глазное дно

Поля зрения _______________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________ (перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

  с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

   при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
                         указать "здоров")

Заключение ________________________________________________________________

«» ________________ 20 г. _________ _________________ _________________

     (месяц прописью)         (подпись)  (инициал имени,   (личная печать
                                             фамилия)          врача)

20.6 Врач-оториноларинголог

Речь ______________________________________________________________________

Носовое дыхание	Справа	Слева
Носовое дыхание
Обоняние
Шепотная речь
Барофункция уха

Функция вестибулярного аппарата ___________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________ (перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

___________________________________________________________________________
с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

   при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
                         указать "здоров")

Заключение ________________________________________________________________

«» ________________ 20 г. _________ _________________ _________________

     (месяц прописью)         (подпись)  (инициал имени,   (личная печать
                                             фамилия)          врача)

20.7 Врач-стоматолог

Прикус ____________________________________________________________________

Слизистая полости рта _____________________________________________________

Зубы ______________________________________________________________________

Десны _____________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________ (перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

  с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

   при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
                         указать "здоров")

Заключение ________________________________________________________________

«» ________________ 20 г. _________ _________________ _________________

     (месяц прописью)         (подпись)  (инициал имени,   (личная печать
                                             фамилия)          врача)

20.8 Врач-дерматовенеролог

Диагноз ___________________________________________________________________ (перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов

диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

  с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;

   при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
                         указать "здоров")

Заключение ________________________________________________________________

«» ________________ 20 г. _________ _________________ _________________

     (месяц прописью)         (подпись)  (инициал имени,   (личная печать
                                             фамилия)          врача)

20.9 Врач-акушер-гинеколог (для лиц женского пола)

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________
(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов
___________________________________________________________________________
диагнозы всех установленных увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
___________________________________________________________________________
с указанием стадии процесса и степени функциональных нарушений;
___________________________________________________________________________
при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
указать «здоров»)

Заключение ________________________________________________________________

«» ________________ 20 г. _________ _________________ _________________

     (месяц прописью)         (подпись)  (инициал имени,   (личная печать
                                             фамилия)          врача)

21. Данные о выдаче направления на дополнительные обследования для уточнения диагноза

22. Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии N __________ от «__» ________________ ____ г.: (месяц прописью)

22.1 О причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с

прохождением военной службы (службы):

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,

контузий), заболеваний независимо от того, применяются ли по ним статьи

расписания болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии

увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»; первым

   указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность

освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих увечий

 (ранений, травм, контузий), заболеваний; при вынесении по диагнозам

нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений, травм, контузий),

  заболеваний с прохождением военной службы (службы) перед каждой

 формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм, контузий),

   заболеваний указать диагнозы, отнесенные к этой формулировке,

а после указать категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний, без указания соответствующих статей расписания болезней)

22.2 О категории годности к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии Российской Федерации), годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) в военной должности (должности),

по специальности, по иным причинам направления на медицинское
освидетельствование:

на основании (применительно к категории освидетельствованного):

статьи _____ пункта _____ графы _____ расписания болезней (приложение к
Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением
Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565 <1>), графы

_____ таблицы требований к состоянию здоровья (глава ___ приложения № 1 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. № 112 <2>), графы _____ таблицы

требований  к  состоянию здоровья граждан, поступающих на военную службу по
контракту  в  войска  национальной гвардии Российской Федерации на воинские
должности,   замещаемые   солдатами,   матросами,   сержантами,  старшинами

(приложение к Порядку применения показателя предназначения для распределения граждан, поступающих на военную службу по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации на воинские должности, замещаемые солдатами, матросами, сержантами, старшинами, утвержденному приказом Росгвардии от 2 апреля 2018 г. № 113 <3>);

статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней сотрудников (глава II приложения № 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018

г. № 112), графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья (глава ____
приложения № 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. № 112)
___________________________________________________________________________
(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках
___________________________________________________________________________
национальной гвардии Российской Федерации), в наибольшей степени

ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе

 в войсках национальной гвардии Российской Федерации); заключение
  военно-врачебной комиссии в связи с иными причинами направления
                на медицинское освидетельствование)

22.3 В сопровождающем ___________________________________________________,

                               (нуждается/не нуждается)

(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

22.4 Примечание __________________________________________________________

             (при необходимости вынесения заключения военно-врачебной

комиссии, предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения

о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565)

Председатель военно-врачебной комиссии

_________________________________  ___________  ___________________________
 (воинское (специальное) звание)    (подпись)     (инициал имени, фамилия)

Члены военно-врачебной комиссии (по количеству членов военно-врачебной
комиссии, проводивших медицинское освидетельствование):

_________________________________  ___________  ___________________________

 (воинское (специальное) звание)    (подпись)    (инициал  имени, фамилия)

_________________________________  ___________  ___________________________

 (воинское (специальное) звание)    (подпись)    (инициал  имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_________________________________  ___________  ___________________________
 (воинское (специальное) звание)    (подпись)    (инициал  имени, фамилия)

«» ________________ 20 г. (месяц прописью)

М.П.

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, № 28, ст. 3831; 2019, № 12, ст. 1315.

<2> Зарегистрирован Минюстом России 3 мая 2018 года, регистрационный № 50954.

<3> Зарегистрирован Минюстом России 3 мая 2018 года, регистрационный № 50953.

Форма № 5

┌──────────────┐
<pre class="legal-pre">│     Место    │
│      для     │</pre>
│ фотокарточки │
└──────────────┘

(печать

военно-врачебной комиссии)

                               Карта
                 медицинского освидетельствования

I. Паспортные данные (заполняются освидетельствуемым)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) _______________________ __________________________________________________________________________, воинское звание (при наличии) _____________________________________________

2. Дата рождения «__» __________________ ____ г. (месяц прописью)

3. Адрес места жительства, контактный телефон _____________________________

4. Проходит военную службу ________________________________________________ (указать наименование и адрес воинской части

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии
                       Российской Федерации)

5. Наименование военной образовательной организации высшего образования, в которую поступает освидетельствуемый ______________________________________

__________________________________________________________________________, факультет _________________________________________________________________

II. Медицинская часть (заполняется врачами-специалистами военно-врачебной комиссии)

6. Полученные увечья (ранения, травмы, контузии), перенесенные заболевания, данные диспансерного наблюдения ___________________________________________ (указать число, месяц, год

получения увечья (ранения, травмы, контузии), возникновения заболевания,

 сведения об установлении (прекращении) диспансерного наблюдения)

7. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) лекарственных препаратов и диагностических препаратов __________________________________, (да/нет)

(при непереносимости лекарственных препаратов, диагностических препаратов указать их наименования)

8. Результаты медицинского обследования и медицинского освидетельствования:

№ п/п	Жалобы, анамнез, наименования диагностических исследований органов, систем, функций и физиологических показателей организма, диагнозы, заключения врачей-специалистов			При медицинском освидетельствовании
				Предварительном				Окончательном
1	2			3				4
8.1.	Жалобы
8.2.	Анамнез
8.3.	Флюорография (рентгенография) легких в двух проекциях
8.4.	Рентгенография придаточных пазух носа
8.5.	Общий (клинический) анализ крови
8.6.	Общий (клинический) анализ мочи
8.7.	Исследование крови на антитела к вирусу иммунодефицита человека
8.8.	Исследование крови на маркеры гепатита B и C
8.9.	Серологические реакции на сифилис
8.10.	Исследование биологических жидкостей организма человека на основные группы наркотических средств, психотропных веществ и их аналогов (опиаты, каннабиноиды, амфетамины, кокаин, барбитураты, метадон, фенциклидин)
8.11.	Электрокардиография	в покое
		с физической нагрузкой
8.12.	Дополнительные обязательные диагностические исследования, проводимые до начала медицинского освидетельствования
8.13.	Антропометрические данные			Рост, см		Масса тела, кг		Рост, см		Масса тела, кг

8.14.	Окружность грудной клетки, см
8.15.	Спирометрия
8.16.	Динамометрия		Ручная	Правая кисть		Левая кисть		Правая кисть		Левая кисть

			Становая
8.17.	Врач-хирург
	Общее физическое развитие
	Кожа и видимые слизистые
	Лимфатические узлы
	Костно-мышечная система
	Периферические сосуды
	Мочеполовая система
	Анус и прямая кишка
	Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров»)
	Заключение
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
8.18.	Врач-терапевт
	Эндокринная система
	Сердечно-сосудистая система
	Функциональная проба:			В покое	После физической нагрузки		Через 2 минуты после физической нагрузки	В покое	После физической нагрузки		Через 2 минуты после физической нагрузки
	пульс в минуту
	артериальное давление
	Органы дыхания
	Органы пищеварения
	Печень
	Селезенка
	Почки
	Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров»)
	Заключение
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
8.19.	Врач-невролог
	Черепно-мозговые нервы
	Двигательная сфера
	Рефлексы
	Чувствительность
	Вегетативная нервная система
	Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров»)
	Заключение
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
8.20.	Врач-психиатр
	Восприятие
	Интеллектуально-мнестическая сфера
	Эмоционально-волевая сфера
	Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров»)
	Заключение
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
8.21.	Врач-офтальмолог
	Цветоощущение
	Острота зрения без коррекции			Правый глаз		Левый глаз		Правый глаз		Левый глаз

	Острота зрения с коррекцией
	Рефракция скиаскопически
	Бинокулярное зрение
	Ближайшая точка ясного зрения
	Слезные пути
	Веки и конъюнктивы
	Положение и подвижность глазных яблок
	Зрачки и их реакция
	Оптические среды
	Глазное дно
	Поля зрения
	Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров»)
	Заключение
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
8.22.	Врач-оториноларинголог
	Речь
	Носовое дыхание			Справа		Слева		Справа		Слева

	Обоняние
	Шепотная речь
	Барофункция уха
	Функция вестибулярного аппарата
	Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров»)
	Заключение
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
8.23.	Врач-стоматолог
	Прикус
	Слизистая полости рта
	Зубы
	Десны
	Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров»)
	Заключение
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
8.24.	Врач-дерматовенеролог
	Данные осмотра
	Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров»)
	Заключение
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
8.25.	Врач-акушер-гинеколог (для лиц женского пола)
	Данные осмотра
	Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров»)
	Заключение
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия, личная печать врача
8.26.	Другие врачи-специалисты (по количеству врачей-специалистов)
	Данные осмотра
	Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов с указанием стадии процесса, степени функциональных нарушений; при отсутствии увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать здоров»)
	Заключение
	Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача-специалиста, личная печать врача

9.  <a id="p100408"></a>Диагноз и заключение военно-врачебной комиссии N __________________

от «__» ________________ ____ г. __________________________________________ (месяц прописью) (наименование и почтовый адрес

                    военно-врачебной комиссии)

при предварительном медицинском освидетельствовании:

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,

контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных

нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания

болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии увечий

(ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»; первым указать

диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность освидетельствованного к военной службе, затем сопутствующие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания)

На основании (применительно к категории освидетельствованного):

статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному

постановлением  Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)
и   графы  _____  таблицы  требований  к  состоянию  здоровья  граждан,  не
проходящих  военную  службу,  и  военнослужащих  войск национальной гвардии
Российской  Федерации  при  определении  их  годности  к обучению в военных

образовательных организациях высшего образования войск национальной гвардии Российской Федерации (приложение к Порядку применения показателя

предназначения  для  граждан,  не проходящих военную службу, военнослужащих
войск  национальной  гвардии  Российской  Федерации,  поступающих в военные
образовательные  организации высшего образования войск национальной гвардии

Российской Федерации, утвержденному приказом Росгвардии от 2 апреля 2018 г. № 113) ______________________________________________________ к поступлению (годен/не годен) в ________________________________________________________________________, (наименование военной образовательной организации высшего образования,

факультет) (указать категорию годности к военной службе в отношении

граждан, признанных годными к поступлению в военную образовательную

 организацию высшего образования по конкретному профилю обучения)

Председатель военно-врачебной комиссии

__________________________________  ___________  __________________________
  (воинское (специальное) звание)    (подпись)    (инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

__________________________________  ___________  __________________________
  (воинское (специальное) звание)    (подпись)    (инициал имени, фамилия)

«» ________________ 20 г. (месяц прописью)

М.П.

10.  <a id="p100412"></a>Диагноз  и  заключение  военно-врачебной  комиссии  N  ___________

от «__» ________________ ____ г. __________________________________________ (месяц прописью) (наименование и почтовый адрес

                    военно-врачебной комиссии)

при окончательном медицинском освидетельствовании:

___________________________________________________________________________ (перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,

контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных

нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания

болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии увечий

(ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»; первым указать

На основании:

постановлением  Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. N 565)
и   графы  _____  таблицы  требований  к  состоянию  здоровья  граждан,  не
проходящих  военную  службу,  и  военнослужащих  войск национальной гвардии
Российской  Федерации  при  определении  их  годности  к обучению в военных

предназначения  для  граждан,  не проходящих военную службу, военнослужащих
войск  национальной  гвардии  Российской  Федерации,  поступающих в военные
образовательные  организации высшего образования войск национальной гвардии

факультет) (в отношении граждан, признанных годными к поступлению в военную

___________________________________________________________________________
образовательную организацию высшего образования по конкретному профилю
обучения, указать категорию годности к военной службе)

Председатель военно-врачебной комиссии

_________________________________  ___________  ___________________________
 (воинское (специальное) звание)    (подпись)     (инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_________________________________  ___________  ___________________________
 (воинское (специальное) звание)    (подпись)     (инициал имени, фамилия)

«» __________________ 20 г. (месяц прописью)

М.П.

Форма № 6

___________________________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии)

НАПРАВЛЕНИЕ на дополнительное обследование

   (наименование медицинской организации, в которую направляется
                        освидетельствуемый)

Гражданин (гражданка) _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии),

          число, месяц, год рождения освидетельствуемого)

направляется на ___________________________________________________________ (наименование и цель обследования)

Диагноз _______________________________________________________________ (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)

Результаты дополнительных обследований необходимо представить в _________________________________________________________________________ (наименование и почтовый адрес военно-врачебной комиссии) в срок до «» ________________ 20 г. (месяц прописью)

Врач военно-врачебной комиссии ___________________ ______________________________

                           (инициал имени,      (подпись и личная печать
                               фамилия)                  врача)

«» ________________ 20 г.

 (месяц прописью)

М.П.

    С  направлением  на  дополнительное обследование для уточнения диагноза
согласен  (согласна).  О  необходимости  повторной явки на военно-врачебную
комиссию "__" ________________ 20__ г.  для  вынесения  заключения  извещен

          (месяц прописью)

(извещена).

         __________ ___________________________________________________
          (подпись)   (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
                                   освидетельствуемого)

«» ________________ 20 г. (месяц прописью)

Форма № 7

Свидетельство о болезни N _______

«» ________________ 20 г. военно-врачебной комиссией __________________ (месяц прописью) (наименование

            и почтовый адрес военно-врачебной комиссии)

по распоряжению ___________________________________________________________ (указать должностное лицо, ________________________________________________________ освидетельствован: дату и номер распорядительного акта)

1. <a id="p100426"></a>Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) ___________________

2. <a id="p100427"></a>Дата рождения "__" ________________ ____ г.
                      (месяц прописью)

3. <a id="p100428"></a>Воинское (специальное) звание ______________________________________

4. <a id="p100429"></a>Занимаемая воинская должность (должность) __________________________

__________________________________________________________________________, специальность в соответствии с занимаемой воинской должностью (должностью)

5. <a id="p100430"></a>Проходил военную службу (службу) в _________________________________
                                         (указать федеральный орган

     исполнительной власти (федеральный государственный орган)

с ____ г. по ____ г.

6. <a id="p100431"></a>Проходит военную службу (службу) в _________________________________
                                        (наименование воинской части

          (подразделения (органа) или организации) войск

_________________________________________________________________ с ____ г. национальной гвардии Российской Федерации)

7.  <a id="p100432"></a>Направлен  для  прохождения  военной  службы по призыву в _____ г.,

     (наименование призывной комиссии района, города, субъекта
                       Российской Федерации)

8.   <a id="p100433"></a>Поступил   на  военную  службу  (службу)  по  контракту  в  войска

национальной гвардии Российской Федерации в ________________ г.,

(наименование воинской части (подразделения (органа) или организации)

войск национальной гвардии Российской Федерации, осуществившей отбор ________________________________________________________________________, на военную службу (службу) по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации) контракт заключен до «» ________________ _____ г. (месяц прописью)

9. <a id="p100434"></a>Рост _____ см. Масса тела _____ кг.

10. <a id="p100435"></a>Жалобы ____________________________________________________________

11. <a id="p100436"></a>Анамнез ___________________________________________________________
               (указать число, месяц, год получения увечья (ранения,

   травмы, контузии), возникновения заболевания, обстоятельства,

    при которых оно получено (возникло), наличие или отсутствие

документов об обстоятельствах получения увечья (ранения, травмы, контузии),

   заболевания, его течение, применявшиеся лечебные мероприятия

и их эффективность, влияние увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания на исполнение обязанностей военной службы (выполнение служебных обязанностей)

12. <a id="p100437"></a>Цель и причины медицинского освидетельствования ___________________

13. <a id="p100438"></a>Находился на обследовании, лечении ________________________________
                                          (наименование медицинской

               организации, период нахождения в ней)

14. <a id="p100439"></a>Данные объективного исследования __________________________________

15.    <a id="p100440"></a>Результаты    специальных    исследований   (рентгенологических,

лабораторных, инструментальных и других исследований)

16.  <a id="p100441"></a>Диагнозы и заключение военно-врачебной комиссии N ________________

от «__» ________________ ____ г.: (месяц прописью)

16.1 О причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

с прохождением военной службы (службы):

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,

контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных

нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания

 болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии

увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»; первым

   указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность

освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих увечий

(ранений, травм, контузий), заболеваний; при вынесении по диагнозам

нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений, травм, контузий),

  заболеваний с прохождением военной службы (службы) перед каждой

 формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм, контузий),

заболеваний с прохождением военной службы (службы) указать диагнозы,

отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы), без указания соответствующих статей расписания болезней)

    16.2.   О  категории  годности  к  военной  службе  (службе  в  войсках
национальной  гвардии  Российской  Федерации),  годности  к  военной службе
(службе  в  войсках национальной гвардии Российской Федерации) в должности,
по   специальности,   по   иным   причинам   направления   на   медицинское

освидетельствование:

    на  основании (применительно к категории освидетельствованного): статьи
_____  пункта _____ графы _____ расписания болезней _______________________

                                                 (указать нормативный

правовой акт: приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе,

  утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации

__________________________________________________________________________, от 4 июля 2013 г. № 565/глава II приложения № 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. № 112) графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья (глава _____ приложения N ___ к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. № 112)

(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии Российской Федерации), в наибольшей степени ограничивающую годность

освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии Российской Федерации), заключение военно-врачебной комиссии в связи

 с иными причинами направления на медицинское освидетельствование)

16.3 В сопровождающем _______________________________________________,

                                  (нуждается/не нуждается)

(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

16.4 Примечание ______________________________________________________

                        (при необходимости вынесения заключения

военно-врачебной комиссии, предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66

Положения о военно-врачебной экспертизе, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 июля 2013 г. № 565)

Председатель военно-врачебной комиссии

_________________________________  ___________  ___________________________
 (воинское (специальное) звание)    (подпись)     (инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_________________________________  ___________  ___________________________
 (воинское (специальное) звание)    (подпись)     (инициал имени, фамилия)

М.П.

    Проверка     федеральным     государственным    казенным    учреждением
здравоохранения   "Центр  военно-врачебной  экспертизы  войск  национальной
гвардии  Российской  Федерации"  обоснованности заключения военно-врачебной
комиссии   о   категории  годности  к  военной  службе  (службе  в  войсках
национальной   гвардии  Российской  Федерации)  и  причинной  связи  увечий
(ранений,  травм,  контузий),  заболеваний  с  прохождением  военной службы

(службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации

Решение: ______________________________________________________________ (нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение

военно-врачебной комиссии отменить, направить на контрольное обследование

и повторное медицинское освидетельствование в (указать наименование
                    военно-врачебной комиссии)

"__" _________________ ____ г.    N _______________________________________

 (дата вынесенного решения)               (номер вынесенного решения)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________  _____________  __________________________
 (воинское (специальное) звание     (подпись)     (инициал имени, фамилия)

председателя военно-врачебной комиссии)

М.П.

Форма № 8

     Угловой штамп                               СПРАВКА N _____
военно-врачебной комиссии                   военно-врачебной комиссии

                                    от "__" ________________ 20__ г.
                                            (месяц прописью)

___________________________________________________________________________ (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения

освидетельствованного, наименование воинской части (подразделения (органа)

 или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации,
  в которой освидетельствованный проходит военную службу (службу)

освидетельствован военно-врачебной комиссией ______________________________ (наименование ___________________________ «__» ________________ ____ г. военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)

Заключение военно-врачебной комиссии:

а) о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии  Российской Федерации), годности к военной службе (службе в войсках
национальной  гвардии  Российской Федерации) в должности, по специальности,

по иным причинам направления на медицинское освидетельствование:

на основании (применительно к категории освидетельствованного):

статьи _____ пункта _____ графы _____ расписания болезней (приложение к

Положению   о  военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному  постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от 4 июля 2013 г. N 565), графы _____

таблицы требований к состоянию здоровья (глава ____ приложения № 1 к

приказу  Росгвардии  от  2  апреля  2018  г.  N  112), графы ______ Таблицы
требований  к  состоянию здоровья граждан, поступающих на военную службу по
контракту  в  войска  национальной гвардии Российской Федерации на воинские
должности,   замещаемые   солдатами,   матросами,   сержантами,  старшинами

статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней сотрудников (глава II приложения № 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. № 112), графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья (глава _____ приложения № 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. № 112)

  (указать категорию годности к военной службе (службе в войсках

 национальной гвардии Российской Федерации), в наибольшей степени

ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе

 в войсках национальной гвардии Российской Федерации), заключение

__________________________________________________________________________; военно-врачебной комиссии в связи с иными причинами направления на медицинское освидетельствование)

б) в сопровождающем ________________________, _________________________ (нуждается/не нуждается) (указать при необходимости

   количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

в) примечание _________________________________________________________ (при необходимости вынесения заключения военно-врачебной

комиссии, предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения

Председатель военно-врачебной комиссии

_________________________________  ___________  ___________________________
 (воинское (специальное) звание)    (подпись)     (инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_________________________________  ___________  ___________________________
 (воинское (специальное) звание)    (подпись)     (инициал имени, фамилия)

М.П.

    Проверка     федеральным     государственным    казенным    учреждением
здравоохранения   "Центр  военно-врачебной  экспертизы  войск  национальной
гвардии  Российской  Федерации"  обоснованности заключения военно-врачебной
комиссии   о   категории  годности  к  военной  службе  (службе  в  войсках

национальной гвардии Российской Федерации)

Решение: ______________________________________________________________ (нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение

военно-врачебной комиссии отменить, направить на контрольное обследование

и повторное медицинское освидетельствование в (указать наименование
                    военно-врачебной комиссии)

"__" ________________ ____ г.     N _______________________________________
 (дата вынесенного решения)               (номер вынесенного решения)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание (подпись) (инициал имени, фамилия)
председателя военно-врачебной
комиссии)

М.П.

Форма № 9

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                                    военно-врачебной  комиссии  о состоянии
      Угловой штамп                 здоровья  члена  семьи  военнослужащего
военно-врачебной комиссии           (сотрудника) войск национальной гвардии

                                Российской Федерации
                                от "__" ________________ 20__ г. N ___
                                        (месяц прописью)

___________________________________________________________________________ (фамилия, имя отчество (последнее — при наличии), число, месяц, год

рождения члена семьи военнослужащего (сотрудника) войск национальной

   гвардии Российской Федерации, степень родства по отношению

     к военнослужащему (сотруднику) войск национальной гвардии

Российской Федерации (жена, муж, сын, дочь), воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации) освидетельствован военно-врачебной комиссией ______________________________ (наименование ___________________________________________ «__» __________________ ____ г. военно-врачебной комиссии) (месяц прописью)

На основании __________________________________________________________ (указать пункт, номер приложения, реквизиты нормативного

 правового акта, устанавливающего требования к состоянию здоровья)

проживание в ______________________________________________________________ (наименование местности в соответствии с направлением ________________________________________ противопоказано/не противопоказано на медицинское освидетельствование) (ненужное зачеркнуть).

Председатель военно-врачебной комиссии

_________________________________  ___________  ___________________________
 (воинское (специальное) звание)    (подпись)     (инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_________________________________  ___________  ___________________________
 (воинское (специальное) звание)    (подпись)     (инициал имени, фамилия)

М.П.

Форма № 10

___________________________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии)

ПРОТОКОЛ N ______ заседания военно-врачебной комиссии по определению степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии)

«» ________________ 20 г. (месяц прописью)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) _______________________

2. Дата рождения «__» ________________ ____ г. (месяц прописью)

3. Воинское (специальное) звание __________________________________________ (для лиц, уволенных с военной службы

(службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних

войсках), воинское (специальное) звание указывается на момент увольнения

     с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

 Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения
              заключения военно-врачебной комиссией)

4. Воинская должность (должность) _________________________________________ (для лиц, уволенных с военной службы

(службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних

войсках), воинское (специальное) звание указывается на момент увольнения

     с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

 Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения
              заключения военно-врачебной комиссией)

5. Проходит военную службу (службу) в _____________________________________ (наименование воинской части

          (подразделения (органа) или организации) войск

___________________________________________ с «__» ________________ ____ г. национальной гвардии Российской Федерации) (месяц прописью)

6. Проходил военную службу (службу) в _____________________________________ (наименование воинской части

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии

Российской Федерации (подразделения Главного командования внутренних войск

МВД России, регионального командования, военно-учебной организации,

 соединения, воинской части или иной организации внутренних войск
                            МВД России)

с «» _____________________ ____ г. по «» _____________________ ____ г., (месяц прописью) (месяц прописью) основание(я) увольнения ___________________________________________________

7. Основания проведения медицинского освидетельствования

             (указать реквизиты документа (обращения),

     от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)

8. Рассмотрены документы __________________________________________________ (перечислить документы

                    с указанием их реквизитов)

9. Установлено ____________________________________________________________ (указать дату получения увечья (ранения, травмы, контузии),

  обращения за медицинской помощью, периоды пребывания на лечении

 в медицинских организациях, результаты проведенных исследований,

установленный диагноз, иную информацию, имеющую значение для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение врача-специалиста военно-врачебной комиссии и обоснование заключения военно-врачебной комиссии ______________________________________

Врач-специалист _______________________ _________ _________________________ (воинское (специальное) (подпись) (инициал имени, фамилия) звание)

11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии: «за» — ___ человек, «против» — ___ человек (_______________________________ (указать фамилию, имя, __________________________________________________________________________) отчество (последнее — при наличии) члена военно-врачебной комиссии, голосовавшего «против») Особое мнение членов военно-врачебной комиссии, голосовавших «против»

12. Заключение военно-врачебной комиссии N ___________________ от «» ________________ 20 г.: (месяц прописью)

В соответствии с перечнем увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая по обязательному государственному страхованию

жизни  и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц
рядового  и  начальствующего  состава  органов  внутренних  дел  Российской
Федерации,     федеральной     противопожарной    службы    Государственной
противопожарной     службы,     сотрудников     учреждений     и    органов
уголовно-исполнительной  системы,  сотрудников  войск  национальной гвардии
Российской  Федерации, утвержденным постановлением Правительства Российской
Федерации  от  29  июля  1998  г. N 855 "О мерах по реализации Федерального
закона  "Об  обязательном  государственном  страховании  жизни  и  здоровья
военнослужащих,  граждан,  призванных  на  военные  сборы,  лиц  рядового и
начальствующего   состава  органов  внутренних  дел  Российской  Федерации,
Государственной  противопожарной  службы,  сотрудников учреждений и органов
уголовно-исполнительной  системы,  сотрудников  войск  национальной гвардии

Российской Федерации» <1> (далее — Перечень), увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть) ____________________________________________ (воинское (специальное) звание,

фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) в родительном падеже,

число, месяц, год рождения освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений слов) легкая, тяжелая, в Перечень не входит (ненужное зачеркнуть).

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________  ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание)   (подпись)    (инициал имени, фамилия)

Члены  военно-врачебной  комиссии  (по  количеству  членов военно-врачебной

комиссии, проводивших медицинское освидетельствование):

_______________________________  ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание)   (подпись)    (инициал имени, фамилия)
_______________________________  ___________ ______________________________
(воинское (специальное) звание)   (подпись)    (инициал имени, фамилия)

13. Приложения к протоколу заседания военно-врачебной комиссии __________________________________________ от «» ________________ 20 г. (наименование военно-врачебной комиссии) (месяц прописью) N ____ на ______ листах ___________________________________________________ (указать оригиналы и копии

                     рассмотренных документов)

14. Заключение военно-врачебной комиссии __________________________________ (наименование военно-врачебной _______________________________ от «» ________________ 20 г. N ________ комиссии) (месяц прописью) отправлено ________________________________________________________________ (наименование и почтовый адрес получателя,

            дата отправки и номер исходящего документа)

Документы подшиты в дело N ___________ (том ____, стр. __) за 20 г.

Секретарь военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, № 32, ст. 3900; 2017, № 31, ст. 4925.

Форма № 11

СПРАВКА

                                     военно-врачебной  комиссии  о  тяжести
        Угловой штамп                увечья   (ранения,  травмы,  контузии)
  военно-врачебной комиссии          от "__" ________________ 20__ г. N ___

                                         (месяц прописью)

Увечье, ранение, травма, контузия (ненужное зачеркнуть)

      (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

(последнее — при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения

      военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии
  Российской Федерации, диагноз на русском языке без аббревиатур
                        и сокращений слов)

в перечень увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжелым или

легким,  при  наличии  которых принимается решение о наступлении страхового
случая  по  обязательному  государственному  страхованию  жизни  и здоровья
военнослужащих,  граждан,  призванных  на  военные  сборы,  лиц  рядового и
начальствующего   состава  органов  внутренних  дел  Российской  Федерации,
федеральной  противопожарной службы Государственной противопожарной службы,
сотрудников   учреждений   и   органов   уголовно-исполнительной   системы,
сотрудников  войск  национальной гвардии Российской Федерации, утвержденный
постановлением  Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855

«О мерах по реализации Федерального закона „Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные“»

сборы,  лиц  рядового  и  начальствующего  состава  органов  внутренних дел
Российской  Федерации,  Государственной противопожарной службы, сотрудников
учреждений  и  органов  уголовно-исполнительной  системы, сотрудников войск

национальной гвардии Российской Федерации», не входит.

Основание: протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии) от «» ________________ (месяц прописью) 20 г. N ___

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

М.П.

Форма № 12

Угловой     штамп      воинской     части
(подразделения  (органа) или организации)                СПРАВКА
войск  национальной   гвардии  Российской
Федерации,  Главного   управления  кадров

Росгвардии

___________________________________________________________________________ (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

(последнее — при наличии), число, месяц, год рождения военнослужащего (сотрудника) войск национальной гвардии Российской Федерации) проходит военную службу (службу) в войсках национальной гвардии Российской Федерации с «__» ________________ ____ г. (месяц прописью)

    В    его   личном   деле   значатся   следующие   периоды   участия   в
контртеррористических   операциях,   выполнения   им   задач   в   условиях
чрезвычайного   положения  или  при  вооруженных  конфликтах  (при  условии
льготного  исчисления  выслуги  лет для назначения пенсии из расчета 1 день
службы  за 3 дня), периоды прохождения им военной службы в государстве, где
велись  боевые  действия  (при условии льготного исчисления выслуги лет для
назначения  пенсии  из  расчета 1 день службы за 3 дня), периоды пребывания
его   на  разведывательной  и  контрразведывательной  работе  за  границей,
выполнения  работ по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

(далее — служебные командировки):

Периоды нахождения в служебной командировке (число и год арабскими цифрами, месяц прописью)	Место нахождения в служебной командировке	Реквизиты приказа о нахождении в служебной командировке
1	2	3

Справка выдана для предъявления в _____________________________________ (наименование и почтовый адрес

                    военно-врачебной комиссии)

Командир (начальник)

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

М.П.

Форма № 13

___________________________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии)

ПРОТОКОЛ N _____

заседания  военно-врачебной  комиссии по определению (пересмотру) причинной
связи   увечья  (травмы,  ранения,  контузии),  заболевания,  в  том  числе

приведшего к смерти, с прохождением военной службы (службы)

«» ________________ 20 г. (месяц прописью)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) _______________________

2. Дата рождения «__» ________________ ____ г. (месяц прописью)

3. Воинское (специальное) звание __________________________________________ (воинское (специальное) звание лиц,

уволенных с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

      Российской Федерации (внутренних войсках), указывается

на момент их увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией)

4. Воинская должность (должность) _________________________________________ (воинская должность (должность) лиц,

уволенных с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

Российской Федерации (внутренних войсках), указывается на момент

их увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

 Российской Федерации (внутренних войсках) или на момент вынесения
              заключения военно-врачебной комиссией)

5. Проходит военную службу (службу) в _____________________________________ (наименование воинской части

          (подразделения (органа) или организации) войск

___________________________________________ с «__» ________________ ____ г. национальной гвардии Российской Федерации) (месяц прописью)

6. Проходил военную службу (службу) в _____________________________________ (наименование воинской части

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии

Российской Федерации (подразделения Главного командования внутренних войск

МВД России, регионального командования, военно-учебной организации,
 соединения, воинской части или иной организации внутренних войск
                            МВД России)

7. Основания проведения медицинского освидетельствования

             (указать реквизиты документа (обращения),

     от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)

8. Рассмотрены документы __________________________________________________ (указать наименование документов,

                           их реквизиты)

9. Установлено: ___________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество (последнее — при наличии),

число, месяц, год рождения освидетельствованного, воинское (специальное)

 звание на момент вынесения заключения военно-врачебной комиссией)

проходит (проходил) военную службу (службу) в _____________________________ (указать федеральный орган

исполнительной власти (федеральный государственный орган), периоды

__________________________________________________________________________, прохождения военной службы (службы), основания увольнения) в том числе участие в событиях, предусмотренных пунктом 94 Положения о

военно-врачебной  экспертизе,  утвержденного  постановлением  Правительства
Российской  Федерации  от  4  июля  2013  г.  N  565  (далее  - Положение о

военно-врачебной экспертизе), _____________________________________________ (указать периоды участия в событиях, __________________________________________________________________________, предусмотренных пунктом 94 Положения о военно-врачебной экспертизе) что подтверждается ________________________________________________________ (наименование документа, подтверждающего получение увечья

   (ранения, травмы, контузии), возникновения заболевания, время

и обстоятельства их получения (возникновения), нахождение на лечении

 в медицинских организациях, выявленные патологические изменения,

 установленный диагноз; сведения о медицинском освидетельствовании

 с указанием наименования военно-врачебной комиссии, даты и номера

заключения военно-врачебной комиссии; иная информация, имеющая значение для вынесения экспертного заключения)

10. Мнение врача-специалиста и обоснование заключения военно-врачебной комиссии __________________________________________________________________

11. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии: «за» — ____ человек, «против» — ____ человек (_____________________________ (указать фамилию, имя, __________________________________________________________________________) отчество (последнее — при наличии) члена военно-врачебной комиссии, голосовавшего «против»)

Особое мнение членов военно-врачебной комиссии, голосовавших «против»

12. Заключение военно-врачебной комиссии N ________________________________ от «» _______________ 20 г.: (месяц прописью)

Увечье, ранение, травма, контузия, заболевание (ненужное зачеркнуть)

  (указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество

(последнее — при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения __________________________________________________________________________: освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)

а) по которому(ой) он (она) заключением военно-врачебной комиссии __________________________________________________________ N ______________ (наименование военно-врачебной комиссии) от «__» ________________ ____ г. на основании (в соответствии с категорией (месяц прописью) освидетельствованного) статьи ______ пункта ______ графы ______ расписания болезней _________________________________________________________________, (указать нормативный правовой акт) графы ______ таблицы дополнительных требований к состоянию здоровья _______ ___________________________________ признан(а) ____________________________ (указать нормативный правовой акт) (заключение военно-врачебной

 комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках

национальной гвардии Российской Федерации) указывается, если по увечью

(ранению, травме, контузии), заболеванию гражданин был освидетельствован

в период прохождения военной службы (службы) в войсках национальной
         гвардии Российской Федерации (внутренних войсках)

б) приведшее(ая) к смерти «__» _____________ ____ г.; (дата смерти)

    в)  формулировка  причинной  связи  увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания      с      прохождением      военной      службы      (службы)

(указать в формулировке, предусмотренной нормативным правовым актом

 Российской Федерации, действующим на момент вынесения заключения

военно-врачебной комиссией; при вынесении по указанным в настоящем

пункте диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений,

травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы)

перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм,

контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) указать

диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать

 категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность

__________________________________________________________________________, освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) по диагнозам с данной причинной связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы), без указания соответствующих статей расписания болезней) основание ________________________________________________________________, документ, подтверждающий обстоятельства получения увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания ____________________________________________________ (указывается при вынесении военно-врачебной

комиссией заключения о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),

 заболевания с прохождением военной службы (службы) в формулировке
                         "военная травма")

Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии

             (наименование военно-врачебной комиссии)

о  причинной  связи  увечья  (ранения,  травмы,  контузии),  заболевания  с
прохождением  военной  службы   (службы)  от  "__" ________________ 20__ г.

                                               (месяц прописью)

N _______ отменить.

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________  ___________  _____________________________
(воинское (специальное) звание)   (подпись)     (инициал имени, фамилия)

Члены  военно-врачебной  комиссии  (по  количеству  членов военно-врачебной

комиссии):

_______________________________  ___________  _____________________________
(воинское (специальное) звание)   (подпись)     (инициал имени, фамилия)
_______________________________  ___________  _____________________________
(воинское (специальное) звание)   (подпись)     (инициал имени, фамилия)

                     рассмотренных документов)

14. Заключение военно-врачебной комиссии __________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) от «» ________________ 20 г. N ___ отправлено _________________________ (месяц прописью) (наименование и почтовый

   адрес получателя, дата отправки и номер исходящего документа)

Документы подшиты в дело N ____ (том ____, стр. __) за 20 г.

Секретарь военно-врачебной комиссии

_______________________________  _____________ ____________________________
(воинское (специальное) звание)    (подпись)     (инициал имени, фамилия)

Форма № 14

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                                  военно-врачебной   комиссии  о  причинной
      Угловой штамп               связи увечья (ранения, травмы, контузии),
военно-врачебной комиссии         заболевания,  в   том   числе  приведшего
                                  к смерти, с прохождением  военной  службы

                              (службы)
                              N ______ от "__" ________________ 20__ г.
                                               (месяц прописью)

Увечье, ранение, травма, контузия, заболевание (ненужное зачеркнуть)

(указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество (последнее -

   при наличии) в родительном падеже, число, месяц, год рождения

__________________________________________________________________________, освидетельствованного, диагноз на русском языке без аббревиатур и сокращений слов)

а) по которому(ой) он (она) заключением военно-врачебной комиссии __________________________________________________________ N ______________ (наименование военно-врачебной комиссии) от «__» ________________ ____ г. на основании статьи _______ пункта _______ (месяц прописью) графы ______ расписания болезней _______________________________________, (указать нормативный правовой акт) графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья ______________________ (указать нормативный ___________________________________ признан(а) ____________________________ правовой акт) (заключение военно-врачебной

 комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках

национальной гвардии Российской Федерации) указывается, если по увечью

(ранению, травме, контузии), заболеванию гражданин был освидетельствован

в период прохождения военной службы (службы) в войсках национальной
         гвардии Российской Федерации (внутренних войсках)

б) приведшее(ая) к смерти «__» _____________ ____ г.; (дата смерти)

    в)  формулировка  причинной  связи  увечья (ранения, травмы, контузии),
заболевания      с      прохождением      военной      службы      (службы)

(указать в формулировке, предусмотренной нормативным правовым актом

 Российской Федерации, действующим на момент вынесения заключения

военно-врачебной комиссией; при вынесении по указанным в настоящем

пункте диагнозам нескольких формулировок причинной связи увечий (ранений,

травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы)

перед каждой формулировкой причинной связи увечий (ранений, травм,

контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) указать

диагнозы, отнесенные к этой формулировке, а после формулировки указать

 категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность

комиссией заключения о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии),

 заболевания с прохождением военной службы (службы) в формулировке
                         "военная травма")

Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии

             (наименование военно-врачебной комиссии)

о  причинной  связи  увечья  (ранения,  травмы,  контузии),  заболевания  с
прохождением  военной  службы   (службы)  от  "__" ________________ 20__ г.

                                               (месяц прописью)

N _______ отменить.

    Основание:  протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению
(пересмотру)   причинной   связи   увечья   (травмы,   ранения,  контузии),
заболевания,  в том числе приведшее к смерти, с прохождением военной службы

(службы) от «» ________________ 20 г. N ______ (месяц прописью)

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________  ___________  _____________________________
(воинское (специальное) звание)   (подпись)     (инициал имени, фамилия)

М.П.

    Проверка     федеральным     государственным    казенным    учреждением
здравоохранения   "Центр  военно-врачебной  экспертизы  войск  национальной
гвардии  Российской  Федерации"  обоснованности заключения военно-врачебной

комиссии о причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы во внутренних войсках, военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации

Решение: ______________________________________________________________ (нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение

военно-врачебной комиссии отменить, направить на контрольное обследование

и повторное медицинское освидетельствование в (указать наименование
                    военно-врачебной комиссии)

"__" ________________ ____ г.     N _______________________________________
 (дата вынесенного решения)               (номер вынесенного решения)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________  _____________  __________________________
 (воинское (специальное) звание     (подпись)     (инициал имени, фамилия)

председателя военно-врачебной комиссии)

М.П.

Форма № 15

___________________________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии)

ПРОТОКОЛ N ____

заседания  военно-врачебной  комиссии по определению (пересмотру) категории
годности    к    военной    службе   (службе)   на     момент    увольнения

с военной службы (службы)

«» ________________ 20 г. (месяц прописью)

1. Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии) _______________________

2. Дата рождения «__» ________________ ____ г. (месяц прописью)

3. Воинское (специальное) звание __________________________________________ (указать на момент увольнения с военной

службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации
                       (внутренних войсках)

4. Воинская должность (должность) _________________________________________ (указать на момент увольнения с военной

службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации
                       (внутренних войсках)

5. Проходил военную службу (службу) в _____________________________________ (наименование воинской части

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии

Российской Федерации (подразделения Главного командования внутренних войск

МВД России, регионального командования, военно-учебной организации,

 соединения, воинской части или иной организации внутренних войск
                            МВД России)

6. Основания проведения медицинского освидетельствования

             (указать реквизиты документа (обращения),

     от кого поступил документ (обращение), по какому вопросу)

7. Рассмотрены документы __________________________________________________ (указать наименование документов,

                           их реквизиты)

8. Установлено: ___________________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество (последнее — при наличии),

число, месяц, год рождения освидетельствованного, воинское (специальное) звание на момент увольнения) проходил военную службу (службу) в ________________________________________ (указать федеральный орган

исполнительной власти (федеральный государственный орган), периоды

__________________________________________________________________________, прохождения военной службы (службы), основания увольнения) в том числе участвовал в событиях, предусмотренных пунктом 94 Положения о

военно-врачебной  экспертизе,  утвержденного  постановлением  Правительства
Российской  Федерации  от  4  июля  2013  г.  N  565  (далее  - Положение о

   (ранения, травмы, контузии), возникновения заболевания, время

и обстоятельства их получения (возникновения), нахождение на лечении

 в медицинских организациях, выявленные патологические изменения,

  установленный диагноз; сведения о медицинском освидетельствовании

 с указанием наименования военно-врачебной комиссии, даты и номера

9. Мнение врача-специалиста и обоснование заключения военно-врачебной комиссии __________________________________________________________________

10. Результаты голосования членов военно-врачебной комиссии: «за» — ____ человек, «против» — ____ человек (_____________________________ (указать фамилию, имя, __________________________________________________________________________) отчество (последнее — при наличии) члена военно-врачебной комиссии, голосовавшего «против»)

Особое мнение членов военно-врачебной комиссии, голосовавших «против»

11. Заключение военно-врачебной комиссии N _______ от «» ________________ (месяц прописью) 20 г.:

  (указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество

           (последнее - при наличии), число, месяц, год
                  рождения освидетельствованного)

по диагнозам ______________________________________________________________ (перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений

слов диагнозы всех установленных у освидетельствованного на момент

увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

 Российской Федерации (внутренних войсках) увечий (ранений, травм,

контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных

нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания

болезней; первым указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий

  годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках

национальной гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих

увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний и заключение о причинной

связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной

службы (службы); при вынесении по диагнозам нескольких формулировок

  причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

 с прохождением военной службы (службы) перед каждой формулировкой

  причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
с прохождением военной службы (службы) указать диагнозы, отнесенные

к этой формулировке, а после формулировки указать категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации) без указания соответствующих статей расписания болезней) на основании ______________________________________________________________ (перечислить применяемые пункты, статьи, графы расписания

болезней, действовавших на момент увольнения освидетельствуемого с военной

службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации

 (внутренних войсках), с указанием нормативного правового акта

  по военно-врачебной экспертизе, которым они были утверждены,

 и соответствующие им формулировки заключения о категории годности
      к военной службе (службе в войсках национальной гвардии
                       Российской Федерации)

на момент увольнения с военной службы (службы)

  (указать: в войсках национальной гвардии Российской Федерации/
                      во внутренних войсках)

«__» _____________________________ ____ г. (дата увольнения с военной службы (службы)

Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии

             (наименование военно-врачебной комиссии)

от «» ________________ 20 г. N ___ отменить. (месяц прописью)

Председатель военно-врачебной комиссии

(воинское (специальное) звание)  (подпись)     (инициал имени, фамилия)

Члены  военно-врачебной  комиссии  (по  количеству  членов военно-врачебной

комиссии, участвующих в заседании военно-врачебной комиссии):

(воинское (специальное) звание) (подпись) (инициал имени, фамилия)

12. Приложения к протоколу заседания военно-врачебной комиссии __________________________________________ от «» ________________ 20 г. (наименование военно-врачебной комиссии) (месяц прописью) N ____ на ______ листах ___________________________________________________ (указать оригиналы и копии

                     рассмотренных документов)

13. Заключение военно-врачебной комиссии __________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) от «» ________________ 20 г. N ___ отправлено _________________________ (месяц прописью) (наименование и почтовый

   адрес получателя, дата отправки и номер исходящего документа)

Документы подшиты в дело N ____ (том ____, стр. __) за 20 г.

Секретарь военно-врачебной комиссии

_______________________________ _____________  ____________________________
(воинское (специальное) звание)   (подпись)      (инициал имени, фамилия)

Форма № 16

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                                     военно-врачебной комиссии  о категории
       Угловой штамп                 годности  к  военной  службе  (службе)
 военно-врачебной комиссии           на   момент   увольнения   с   военной

                                 службы (службы)
                                 от "__" ________________ 20__ г. N ___
                                         (месяц прописью)

___________________________________________________________________________ (указать воинское (специальное) звание, фамилию, имя, отчество

           (последнее - при наличии), число, месяц, год
                  рождения освидетельствованного)

по диагнозам ______________________________________________________________ (перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений

слов диагнозы всех установленных у освидетельствованного на момент

увольнения с военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

 Российской Федерации (внутренних войсках) увечий (ранений, травм,

контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных

нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания

болезней; первым указать диагноз, в наибольшей степени ограничивающий

  годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках

национальной гвардии Российской Федерации), затем диагнозы сопутствующих

увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний и заключение о причинной

связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной

службы (службы); при вынесении по диагнозам нескольких формулировок

  причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

 с прохождением военной службы (службы) перед каждой формулировкой

  причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний
с прохождением военной службы (службы) указать диагнозы, отнесенные

к этой формулировке, а после формулировки указать категорию годности, в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), без указания соответствующих статей расписания болезней) На основании ______________________________________________________________ (перечислить применяемые пункты, статьи, графы расписания

болезней, действовавших на момент увольнения освидетельствуемого с военной

службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации

 (внутренних войсках), с указанием нормативного правового акта

  по военно-врачебной экспертизе, которым они были утверждены,

 и соответствующие им формулировки заключения о категории годности
      к военной службе (службе в войсках национальной гвардии
                       Российской Федерации)

на момент увольнения с военной службы (службы)

  (указать: в войсках национальной гвардии Российской Федерации/
                      во внутренних войсках)

«__» _____________________________ ____ г. (дата увольнения с военной службы (службы)

Ранее вынесенное заключение военно-врачебной комиссии

             (наименование военно-врачебной комиссии)

от «» ________________ 20 г. N ___ отменить. (месяц прописью)

    Основание:  протокол заседания военно-врачебной комиссии по определению
(пересмотру)  категории  годности  к  военной  службе  (службе)  на  момент

увольнения с военной службы (службы) от «» ________________ 20 г. N ___ (месяц прописью)

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________  ___________  _____________________________
(воинское (специальное) звание)   (подпись)     (инициал имени, фамилия)

М.П.

    Проверка     федеральным     государственным    казенным    учреждением
здравоохранения   "Центр  военно-врачебной  экспертизы  войск  национальной
гвардии  Российской  Федерации"  обоснованности заключения военно-врачебной
комиссии   о   категории  годности  к  военной  службе  (службе  в  войсках
национальной   гвардии  Российской  Федерации)  и  причинной  связи  увечий
(ранений,  травм,  контузий),  заболеваний с прохождением военной службы во
внутренних  войсках, военной службы (службы) в войсках национальной гвардии

Российской Федерации

Решение: ______________________________________________________________ (нужное вписать: замечания отсутствуют/заключение

военно-врачебной комиссии отменить, направить на контрольное обследование

и повторное медицинское освидетельствование в (указать наименование
                    военно-врачебной комиссии)

"__" ________________ ____ г.     N _______________________________________
 (дата вынесенного решения)               (номер вынесенного решения)

Председатель военно-врачебной комиссии

________________________________  _____________  __________________________
 (воинское (специальное) звание     (подпись)     (инициал имени, фамилия)

председателя военно-врачебной комиссии)

М.П.

Форма № 17

КНИГА учета заседаний военно-врачебной комиссии

             (наименование военно-врачебной комиссии)

Начата «» __________ 20 г.

Окончена «» __________ 20 г.

(левая сторона разворота книги)

Номер и дата заседания военно-врачебной комиссии	Номер заключения военно-врачебной комиссии	Фамилия, имя, отчество (последнее — при наличии), число, месяц, год рождения, воинское (специальное) звание освидетельствованного, место прохождения военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации, занимаемая им воинская должность (должность), когда поступил на военную службу (службу) в войска национальной гвардии Российской Федерации (внутренние войска), наименование призывной комиссии района, города, субъекта Российской Федерации, воинской части (подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации, иного органа, осуществившего отбор на военную службу (службу), сроки прохождения военной службы (службы) в войсках национальной гвардии Российской Федерации (внутренних войсках), кем направлен на медицинское освидетельствование и цель медицинского освидетельствования
1	2	3
1	1.
	2.
	3.
2	4.
	5.
	6.

(правая сторона разворота книги)

Жалобы, краткий анамнез, данные медицинского обследования	Диагноз (на русском языке без аббревиатур и сокращений слов), заключение военно-врачебной комиссии о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания с прохождением военной службы (службы)	Заключение военно-врачебной комиссии о категории годности к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской Федерации), по другим вопросам	Проверка обоснованности заключения военно-врачебной комиссии ФГКУЗ «ЦВВЭ войск национальной гвардии»
4	5	6	7

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________  ___________  _____________________________
(воинское (специальное) звание)   (подпись)     (инициал имени, фамилия)

Члены  военно-врачебной  комиссии  (по  количеству  членов военно-врачебной

комиссии, участвующих в заседании военно-врачебной комиссии):

_______________________________  ___________  _____________________________
(воинское (специальное) звание)   (подпись)     (инициал имени, фамилия)
_______________________________  ___________  _____________________________
(воинское (специальное) звание)   (подпись)     (инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_______________________________  ___________  _____________________________
(воинское (специальное) звание)   (подпись)     (инициал имени, фамилия)

«» ________________ 20 г. (месяц прописью)

М.П.

Форма № 18

      Угловой штамп                               Заключение
военно-врачебной комиссии                  военно-врачебной комиссии

                                 от "__" ________________ 20__ г. N ___
                                         (месяц прописью)

___________________________________________________________________________ (воинское (специальное) звание, фамилия, имя, отчество

       (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения

освидетельствованного, наименование воинской части (подразделения (органа)

 или организации) войск национальной гвардии Российской Федерации,
  в которой освидетельствованный проходит военную службу (службу)

освидетельствован военно-врачебной комиссией ______________________________ (наименование __________________________ «__» ________________ ____ г.

военно-врачебной комиссии)      (месяц прописью)
    Диагноз  и  заключение военно-врачебной комиссии N ____________________

от «__» ________________ ____ г. о причинной связи увечий, (ранений, травм, (месяц прописью) контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы):

(перечислить на русском языке без аббревиатур и сокращений слов диагнозы

всех установленных у освидетельствованного увечий (ранений, травм,

контузий), заболеваний с указанием стадии процесса и степени функциональных

нарушений независимо от того, применяются ли по ним статьи расписания

болезней, таблиц требований к состоянию здоровья; при отсутствии увечий

(ранений, травм, контузий), заболеваний указать «здоров»; первым указать

диагноз, в наибольшей степени ограничивающий годность освидетельствованного

к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской

Федерации), затем диагнозы сопутствующих увечий (ранений, травм, контузий),

заболеваний; при вынесении по диагнозам нескольких формулировок причинной

связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной

службы (службы) перед каждой формулировкой указать диагнозы, отнесенные

к этой формулировке, а после формулировки указать категорию годности,

в наибольшей степени ограничивающую годность освидетельствованного
к военной службе (службе в войсках национальной гвардии Российской

Федерации) по диагнозам с данной причинной связью увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с прохождением военной службы (службы) без указания соответствующих статей расписания болезней)

Заключение военно-врачебной комиссии N ________________________________ от «__» ________________ ____ г. о категории годности освидетельствованного (месяц прописью)

к   военной  службе  (службе  в  войсках  национальной  гвардии  Российской
Федерации),  годности  к  военной  службе  (службе  в  войсках национальной
гвардии  Российской  Федерации)  в  должности,  по  специальности,  по иным

причинам направления на медицинское освидетельствование:

на основании (применительно к категории освидетельствованного):

статьи _____ пункта _____ графы _____ расписания болезней (приложение к

Положению   о  военно-врачебной  экспертизе,  утвержденному  постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от 4 июля 2013 г. N 565), графы _____

таблицы требований к состоянию здоровья (глава ___ приложения № 1 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. № 112), графы ______ таблицы требований к

состоянию  здоровья  граждан,  поступающих на военную службу по контракту в
войска  национальной  гвардии  Российской  Федерации на воинские должности,
замещаемые  солдатами,  матросами,  сержантами,  старшинами  (приложение  к
Порядку  применения  показателя  предназначения  для распределения граждан,
поступающих  на  военную  службу по контракту в войска национальной гвардии
Российской   Федерации   на   воинские   должности,  замещаемые  солдатами,
матросами,  сержантами,  старшинами, утвержденному приказом Росгвардии от 2

апреля 2018 г. № 113);

статьи _____ пункта _____ графы ________ расписания болезней сотрудников (глава II приложения № 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. № 112), графы ______ таблицы требований к состоянию здоровья (глава ____ приложения № 2 к приказу Росгвардии от 2 апреля 2018 г. № 112)

(указать категорию годности к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии Российской Федерации), в наибольшей степени ограничивающую годность

освидетельствованного к военной службе (службе в войсках национальной

гвардии Российской Федерации); заключение военно-врачебной комиссии в связи

 с иными причинами направления на медицинское освидетельствование)

В сопровождающем _____________________________________________________, (нуждается/не нуждается)

(указать при необходимости количество сопровождающих, вид транспорта и порядок проезда)

Примечание ____________________________________________________________ (при необходимости вынесения заключения военно-врачебной

комиссии, предусмотренного пунктами 7, 60, 62 и 66 Положения

Председатель военно-врачебной комиссии

_______________________________  _____________   __________________________
(воинское (специальное) звание)    (подпись)      (инициал имени, фамилия)

Секретарь военно-врачебной комиссии

_______________________________  _____________   __________________________
(воинское (специальное) звание)    (подпись)      (инициал имени, фамилия)

М.П.

Форма № 19

Угловой    штамп    воинской    части          Начальникам (руководителям)
(подразделения      (органа)      или        ______________________________
организации)   войск     национальной           (наименования медицинских
гвардии     Российской     Федерации,        ______________________________
Главного      управления       кадров                  организаций)

Росгвардии, военно-врачебной комиссии

ЗАПРОС на гражданина, поступающего на военную службу (службу) по контракту

В связи с поступлением на военную службу (службу) по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации

(указать фамилию, имя, отчество (последнее — при наличии), число, месяц, __________________________________________________________________________, год рождения гражданина, поступающего на военную службу (службу) по контракту) проживающего (проживавшего) по адресу _____________________________________ (указать в соответствии с отметкой __________________________________________________________________________, о регистрации по месту жительства, сделанной в паспорте гражданина Российской Федерации) прошу в соответствии с пунктом 10 Положения о военно-врачебной экспертизе,

утвержденного  постановлением  Правительства Российской Федерации от 4 июля
2013   г.   N   565,  сообщить  сведения  о  состоянии  здоровья указанного
гражданина,  в  том  числе  о  нахождении его на диспансерном наблюдении по
поводу  психических  расстройств,  наркомании,  алкоголизма,  токсикомании,
злоупотребления  наркотическими  средствами,  психотропными веществами и их
аналогами,  инфицирования вирусом иммунодефицита человека, о нахождении его
на  диспансерном  наблюдении  по  поводу  других  заболеваний  с  указанием
диагноза  на русском языке без аббревиатур и сокращений слов и дат начала и

прекращения диспансерного наблюдения за последние 5 лет.

Сведения прошу (нужное заполнить):

а) выдать на руки _____________________________________________________ (указать фамилию, имя, отчество __________________________________________________________________________; (последнее — при наличии) гражданина, поступающего на военную службу (службу) по контракту)

б) направить __________________________________________________________ (наименование и почтовый адрес военно-врачебной комиссии)

Начальник кадрового органа (строевой службы) (председатель военно- врачебной комиссии)

_______________________________  ______________  __________________________
(воинское (специальное) звание)    (подпись)      (инициал имени, фамилия)

М.П.

Оборотная сторона

Наименование медицинской организации	Сведения об установлении и прекращении диспансерного наблюдения
Психоневрологический диспансер (без обследования врача-специалиста)
М.П.
Наркологический диспансер (без обследования врача-специалиста)
М.П.
Противотуберкулезный диспансер
М.П.
Кожно-венерологический диспансер
М.П.

Форма № 20

Угловой    штамп    воинской    части        Начальнику (руководителю)
(подразделения      (органа)      или        ______________________________
организации)   войск     национальной          (наименование медицинской
гвардии     Российской     Федерации,        ______________________________
Главного      управления       кадров                 организации)

Росгвардии, военно-врачебной комиссии

ЗАПРОС на гражданина, поступающего на военную службу (службу) по контракту

В связи с поступлением на военную службу (службу) по контракту в войска национальной гвардии Российской Федерации _________________________________ (указать фамилию, имя,

отчество (последнее — при наличии), число, месяц, год рождения гражданина, __________________________________________________________________________, поступающего на военную службу (службу) по контракту) проживающего (проживавшего) по адресу _____________________________________ (указать в соответствии с отметкой __________________________________________________________________________, о регистрации по месту жительства, сделанной в паспорте гражданина Российской Федерации) прошу в соответствии с пунктом 10 Положения о военно-врачебной экспертизе,

утвержденного  постановлением  Правительства Российской Федерации от 4 июля
2013           г.          N          565,          выдать          на руки

     (указать фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии)

 гражданина, поступающего на военную службу (службу) по контракту)

и (или) направить _________________________________________________________ (наименование и почтовый адрес воинской части

(подразделения (органа) или организации) войск национальной гвардии

   Российской Федерации, Главного управления кадров Росгвардии,
                    военно-врачебной комиссии)

медицинские документы и иные сведения _____________________________________ (указать наименования медицинских

документов и иных сведений, необходимых для проведения освидетельствования

 гражданина, поступающего на военную службу (службу) по контракту)

Начальник кадрового органа (строевой службы, военно-врачебной комиссии)

_______________________________  ______________  __________________________
(воинское (специальное) звание)    (подпись)      (инициал имени, фамилия)

М.П.

Приказ Росгвардии от 20.05.2019 № 166

ПРИКАЗ

2.1 Воинское (специальное) звание ____________________________________

2.3 Категория годности к военной службе, указанная в военном билете

2.5 Проходил военную службу в ________________________________________

2.6 Проходил службу в ________________________________________________

2.7 Поступил на военную службу (службу) в войска национальной гвардии

2.8 Контракт заключен до «__» ________________ ____ г.

I. Паспортная часть (заполняется освидетельствуемым)

II. Медицинская часть (заполняется врачами-специалистами военно-врачебной комиссии)

18.1 Перенесенные заболевания и где лечился ______________________________

18.2 Наследственность ____________________________________________________

18.4 Случаи потери сознания, припадки, обмороки _________________________,

18.5 Увечья (ранения, травмы, контузии), операции ________________________

18.7 Начало и течение основных заболеваний _______________________________

20.1 Врач-хирург

20.2 Врач-терапевт

20.3 Врач-невролог

20.4 Врач-психиатр

20.5 Врач-офтальмолог

20.6 Врач-оториноларинголог

20.7 Врач-стоматолог

20.8 Врач-дерматовенеролог

20.9 Врач-акушер-гинеколог (для лиц женского пола)

22.1 О причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний с

22.2 О категории годности к военной службе (службе в войсках национальной

22.3 В сопровождающем ___________________________________________________,

22.4 Примечание __________________________________________________________

I. Паспортные данные (заполняются освидетельствуемым)

II. Медицинская часть (заполняется врачами-специалистами военно-врачебной комиссии)

16.1 О причинной связи увечий (ранений, травм, контузий), заболеваний

16.3 В сопровождающем _______________________________________________,

16.4 Примечание ______________________________________________________

(левая сторона разворота книги)

(правая сторона разворота книги)

Оборотная сторона

Вложения

2.8 Контракт заключен до «» __________ г.