Приказ Наркомздрава СССР от 21.04.1941 № 160

<О введении в действие положения и инструкции о введении медицинских архивов в лечебных учреждениях Союза ССР>

(Выписка)

ПРИКАЗ

1. Ввести в действие одобренные Ученым Медицинским Советом НКЗ СССР положение и инструкцию о введении медицинских архивов в лечебных учреждениях Союза ССР.

ПОЛОЖЕНИЕ О МЕДИЦИНСКОМ АРХИВЕ ЛЕЧЕБНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ

I. Общее положение

1. Медицинский архив является самостоятельной частью лечебного учреждения.

2. Медицинский архив организует учет и хранение медицинской документации и обеспечивает ее сохранность до момента передачи в государственные архивы.

3. Во главе медицинского архива стоит заведующий или лицо, ответственное за правильность ведения и сохранность медицинского архива, который непосредственно подчиняется главному врачу лечучреждения или его заместителю.

4. В своей работе медицинский архив руководствуется действующим законодательством Союза ССР и союзных республик, правилами, инструкциями и указаниями Главного Архивного Управления НКВД СССР и местных архивных органов, приказами Народного комиссариата здравоохранения СССР и наркомздравов союзных республик и соответствующего органа здравоохранения, которому лечучреждение подчинено непосредственно.

5. Заведующий медицинским архивом ежегодно письменно отчитывается в своей работе перед руководством лечучреждения.

6. Медицинский архив пользуется печатью лечебного учреждения и всю свою переписку ведет за подписью руководства лечучреждения и зав. медицинским архивом.

II. Задачи медицинского архива

На медицинский архив возлагается:

1. Концентрация, классификация и хранение законченной медицинской документации и рентгеноснимков лечучреждения в соответствии с инструкциями НКЗдрава СССР.

2. Контроль за состоянием и хранением медицинской документации в отделениях лечебного учреждения.

3. Составление описей, каталогов, указателей и др. справочников в целях использования медицинской документации.

4. Подготовка и выдача материалов для занятий в читальной комнате мед. архива работникам лечучреждений и другим учреждениям для справочных целей.

5. Выдача госучреждениям и трудящимся копий, выписей и справок по материалам медицинского архива с разрешения главного врача и его заместителя.

Примечание: Выдача материалов, упомянутых в § 4 и 5 проводится в соответствии с постановлением ЦИК и СНК СССР от 3 июня 1937 г. за № 99/898, правилами ГАУ НКВД СССР и инструкцией НКЗдрава СССР о работе медицинских архивов в лечучреждениях.

6. Сдача материалов в Государственный Архив.

7. Сдача в макулатуру материалов, признанных в установленном порядке не подлежащими дальнейшему хранению.

ИНСТРУКЦИЯ О ВЕДЕНИИ МЕДИЦИНСКИХ АРХИВОВ В ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СОЮЗА ССР

I. Общая часть

1. В лечебных учреждениях СССР организуются медицинские архивы для хранения и использования медицинской документации в практической и научной работе.

Примечание: Порядок ведения архива рентгеноснимков устанавливается особой инструкцией.

2. Для хранения медицинской документации должно быть отведено изолированное, сухое, светлое, отапливаемое и безопасное от затопления и в пожарном отношении помещение, имеющее необходимое оборудование (шкафы, стеллажи, огнетушители и пр.).

Примечание: При проектировании больничного нового строительства и реконструкции больниц надлежит предусматривать специальные помещения для медархива с выделением отдельного хранилища, а также помещений для работы архивного персонала и научной разработки архивных материалов.

3. В помещение медархива не допускается хранение посторонних предметов и документов, не относящихся к медицинской части. Помещение должно оберегаться от крыс, мышей, насекомых.

4. Вход в помещение медицинского архива (архивохранилище) посторонним лицам воспрещается. Дверь в помещение архива должна быть в нерабочее время заперта на замок, опечатана или запломбирована.

5. Контроль за правильностью ведения медицинских архивов в лечучреждениях осуществляется органами здравоохранения, а также местными архивными органами.

II. Подготовка и сдача материалов в медархив

1. Законченная производством медицинская документация подлежит сдаче в медархив в следующие сроки:

а) истории болезни сдаются не позже 3-х дней после выбытия больного;

б) вся остальная меддокументация сдается в следующем году в сроки, устанавливаемые руководством лечучреждения.

2. Сдаваемые в медицинский архив материалы должны удовлетворять нижеследующим условиям обработки:

А. Истории болезни, сдаваемые в архив, должны быть полностью оформлены в отделениях, где лежал больной. Вкладные документы, относящиеся к истории болезни (температурные листы, анализы, исследования и пр.) должны быть подшиты или подклеины, после чего история болезни подписывается лечащим врачом и заведующим отделением.

Примечание: 1. В случае смерти больного, в истории болезни должна быть краткая выписка из протокола вскрытия и указан номер такового.

2. Истории болезни, поступающие в статгруппу или медканцелярию, должны быть обработаны в соответствии с п. А.

На титульном листе истории болезни четко указывается как диагноз, так и сопутствующие заболевания.

Б. Архивно-техническая обработка остальной медицинской документации (журналы приема больных, палатные журналы, картотеки и проч.) следующая:

а) документы должны быть заключены в папки или обложки; мелкого формата документы располагаются вдоль корешка дела так, чтобы имели формат книги (листы не должны выходить из обложки). Обширные по объему дела следует разделить на томы так, чтобы толщина тома не превышала ширины корешка обложки папки;

б) металлические скрепления (булавки, скрепки, сколки) необходимо удалить из дел. Документы, находящиеся на регистраторах или скоросшивателях, должны быть с них сняты и подшиты;

в) на обложках дел должно быть четко без сокращений обозначено следующее:

1. наименование здравотдела, 2) наименование лечучреждения, 3) наименование отделения лечучреждения, 4) заголовок дела, 5) даты начала и окончания, 6) количество листов.

В книгах и журналах указанные сведения проставляются на белом листе, следующем за верхней крышкой переплета.

Примечание: Заголовок дела (книги) должен кратко и конкретно отражать содержание документов, находящихся в деле (книги). Названия общего характера (напр. «Разная переписка», «Общая переписка», «К руководству» и т.д.) не допускается;

г) сдаваемые материалы должны быть пронумерованы по листам в правом верхнем углу простым черным (не цветным и не химическим) карандашем. Нумеруются все листы, имеющие на лицевой или оборотной стороне какие-либо делопроизводственные пометки, при чем листом считается любого размера или формата кусок бумаги, состоящий из двух, а не четырех страниц. В делах, разделенных на тома, листы нумеруются по каждому тому отдельно. Нумерация листов в делах должна производиться в порядке расположения листов в деле, т.е. сверху вниз, а не обратно. Чистые листы не нумеруются, вырывать их из дела не разрешается. Вслед за последним листом дела подшивается (или подклеивается) чистый лист бумаги, на котором делается заверительная надпись о количестве пронумерованных листов, следующего содержания: «В настоящем деле подшито и пронумеровано ____ листов» (указать прописью и цифрами). После надписи указывается должность лица, производившего нумерацию и дата подписи. Встречающиеся недостатки в состоянии дела (повреждения) также оговариваются в заверительной надписи;

д) Для сохранности более ветхих документов следует их подклеивать на плотную бумагу.

Примечание: Если текст двухсторонний, то следует наклеивать на прозрачную бумагу (напр. кальку);

е) Карточки обрабатываются следующим образом:

1. Систематизируются в порядке их № или в алфавитном порядке, или же по нозологическому признаку.

2. При сдаче в архив должны быть помещены в деревянные или картонные коробки, имеющие наружную длину от 30 до 35 см, или же поступают в увязанных шпагатах пачках такой же длины с прокладками из картона на лицевой и тыловой сторонах пачки.

3. На лицевой стороне коробки (пачки) делаются надписи с указанием лечучреждения, года, наименования карточек, порядкового № связки и количество карточек.

4. Карточки, срок хранения которых установлен постоянный, нумеруются с соблюдением условий, указанных в п. «г» настоящей инструкции.

Нумерация карточек, отложившихся за год, производится валовая, а не в отдельности, т.е. с № 1 по каждой связке.

Заверительная надпись о количестве карточек, входящих в каждую связку, производится на отдельном листе формата карточки, помещаемом вслед за последней карточкой.

В заверительной надписи количество обозначается: с N _____ по N _____.

Примечание: В случае, если карточки систематизированы в порядке их номеров, проставленных при заведении самой карточки, количественная нумерация этих карточек, как совпадающая с первичной нумерацией, не производится.

III. Прием архивных материалов и ведение их в медицинском архиве

1. Все материалы, поступающие в архив, должны храниться в таком порядке, который обеспечивал бы возможность:

а) быстрого нахождения документов для наведения справок,

б) научной разработки архивных материалов,

в) полной сохранности всех архивных материалов.

2. Регистрирующий при записи больного в журнал поступления больных (см. «Правила приема и выписки больных для городских больных», утвержденные Наркомздравом СССР 11 декабря 1938 г.) одновременно заполняет регистрационную карточку следующего образца:

фамилия __________ имя __________ отчество __________

Примечание: Журнал поступления больных должен быть пронумерован, прошнурован и заверен главным врачем лечучреждения с приложением сургучной печати на последнем листе книги.

Регистрационная карточка регистрирующим в этот же день пересылается в медархив, где она вкладывается в строгом алфавитном порядке в ящик № 1 — картотеку на больных, находящихся на лечении.

При поступлении истории болезни в медархив регистрационная карточка вынимается из ящика № 1 и вкладывается в ящик № 2 — картотеку историй болезни, поступивших в медицинский архив. Карточки располагаются внутри ящика также в строгом алфавите.

3. Истории болезни, поступившие в медархив, увязываются в связки, толщиною не свыше 20 см, или укладываются в картонные коробки (папки связками), внутри которых раскладываются по порядку номеров.

Примечание: Отсутствующие при формировании связок истории болезни, т.е. на невыписавшихся с больных, вкладываются в соответствующие связки по дате заведения истории болезни по мере поступления их в медархив.

Связки имеют свою порядковую нумерацию и укладываются на полки по вертикальному способу.

К каждой связке прикрепляется ярлык из картона или плотной бумаги (а на коробке этикетка) с указанием следующих данных:

а) наименование лечучреждения,

б) год,

в) порядковый № связки,

г) порядковые № истории болезни.

4. На 1 января нового года, зав. медархивом устанавливает местонахождение непоступивших историй болезни, т.е. числящихся по картотеке № 1. Журнал приема больных поступает в медархив не позднее 1 апреля следующего года.

5. Зав. медархивом ведет карты по основным и отдельно по сопутствующим диагнозам заболеваний по следующей форме:

6. Вся остальная медицинская документация поступает в медархив в обработанном виде (см. раздел Б 2-й главы инструкции) в следующем году в срок, установленный руководством лечучреждения по описям следующей формы:

IV. Выдача архивных материалов из медархива

1. Выдача историй болезни и др. документов для занятий в помещении медархива производится по личному требованию врачей лечучреждения. Выдача историй болезни и др. документов для использования их в отделениях больницы для текущей лечебной работы производится по письменным требованиям заведующих отделениями. Выдача историй болезни для использования в научных целях вне архива, но в пределах больницы, допускается только по письменному разрешению главного врача больницы.

Все без исключения случаи выдач историй болезни и других архивных материалов, как в помещение медархива, так и за его пределами, должны обязательно заноситься в особую книгу выдачи, заводимую по следующей форме:

Книга выдачи должна быть пронумерована и заверена подписью главного врача. Порядковая нумерация записей в книге заводится на каждый год отдельно с № 1. Вычеркивание записей или исправление их в книге не допускается.

Работник медицинского архива, ведущий книгу, обязан принимать меры к своевременному возврату архивных материалов и о случаях длительной задержки сообщать главному врачу.

Примечание: Письменные разрешения на выдачу архивного материала из медархива подшиваются в отдельное дело с пометкой на разрешении порядков. № согласно «книги выдачи».

При каждой выдаче из архива архивных материалов в соответствующую связку вкладывается «листок-заместитель», имеющий следующие записи:

№ истории болезни

год

№ выдачи <*>

<*> Проставляется согласно порядковой нумерации записей «по книге выдачи».

Листок-заместитель может быть уничтожен только по укладке на место архивной единицы хранения с одновременной отметкой в «книге выдач» о возвращении в медархив.

3. Материалы из медархива выдаются за пределы лечучреждения во временное пользование только по требованиям:

а) судебных и следственных органов,

б) судебно-медицинской экспертизы,

в) органов партийного и советского контроля,

г) должностных лиц вышестоящих организаций, производящих обследование деятельности лечебного учреждения.

Во всех остальных случаях архивные материалы выносить из лечучреждения воспрещается.

4. В случаях выдачи историй болезни и другой меддокументации в постоянное пользование (судебные учреждения и др.) с материалов снимаются копии, каковые заверяются и вкладываются на место изъятых подлинников. Выданные истории болезни отмечаются в графе «примечание» журнала приема больных; прочая меддокументация записывается в «книгу выдачи».

V. Ведение и хранение индивидуальных карт амбулаторного больного в учреждениях внебольничной помощи

1. При выбытии больных в другое местожительство, или увольнения с работы при обслуживании амбулаторией — поликлиникой учреждения (предприятия), а также в случаях необращения больного в лечучреждение сроком более 1-го года, индивидуальные карты амбулаторных больных ежегодно сдаются в медархив данного лечучреждения.

2. При сдаче в медархив индивидуальные карты подбираются в строгом алфавитном порядке (по начальным буквенным слогам фамилий) и увязываются в связки, толщиною не свыше 15 см. К каждой связке прикрепляется ярлык с проставлением на нем следующих сведений: наименование лечучреждения, номер описи, год сдачи, порядковый № связки, какие буквы (напр. А, В, Г) и крайние порядковые № единиц хранения (т.е. самих карт) в связках.

Нумерация индивид. амбулаторных карт проставляется на обложках в верхнем левом углу; вкладные листы и приложения к картам не нумеруются. Нумерация производится валовая, т.е. всех карт, относящихся к году сдачи.

3. Карты поступают в архив по описи нижеследующего образца:

ОПИСЬ N _____ Индивидуальных амбулаторных карт, сданных в медархив. ____________________________________ в 194_ г. (наименование лечучреждения)

Итого по настоящей описи _____ карт.

Сдал - (должность и фамилия)

           Принял - (должность и фамилия)

Дата __________

Опись составляется в 2-х экземплярах, из которых 1 хранится в регистратуре, а 2-й экз. — у принявшего лица, ответственного за сохранность архивных материалов в медархиве лечучреждения. Описи заверяются подписями главного врача и зав. регистратурой.

Примечание: Вся остальная медицинская документация амбулаторно-поликлинических учреждений обрабатывается согласно п. «Б» 2-го раздела настоящей инструкции и сдается по отдельной описи в соответствии с 6-м пунктом 3-го раздела инструкции.

4. Выдача архивных материалов производится в соответствии 4-го раздела настоящей инструкции.

5. Индивидуальные карты амбулаторных больных хранятся 5 лет, каковой срок исчисляется со дня сдачи карт в медархив. По истечении 5 лет производится просмотр карт, сданных в медархив, с целью отбора наиболее ценных в научно-практическом значении. Эти карты могут быть оставлены на дальнейшее хранение, окончательный срок которого устанавливается непосредственно самим руководством лечучреждения, а остальные карты сдаются в макулатуру в общеустановленном порядке, т.е. по отборочному списку, согласованному с местными архивными органами.