Приказ ФФОМС от 14.04.1994 № 16

«О расчетах тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан»

(вместе с «Рекомендациями по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан»)

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 14 апреля 1994 г. № 16

О РАСЧЕТАХ ТАРИФОВ НА МЕДИЦИНСКИЕ И ИНЫЕ УСЛУГИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

В целях совершенствования нормативно-методической базы обязательного медицинского страхования, обеспечения единого методического подхода при расчетах, согласовании и использовании тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан утверждаю:

Рекомендации по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан согласно Приложению.

Приказываю:

1. Исполнительным директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования:

1.1. Руководствоваться в работе по вопросам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования «Рекомендациями по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан», утвержденными настоящим Приказом.

1.2. Довести до сведения участников обязательного медицинского страхования «Рекомендации по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан» для практического использования в работе по расчетам и согласованию тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования.

2. Экономическому управлению Федерального фонда обязательного медицинского страхования (Крюков Ю.Н.):

2.1. Обеспечить практическое содействие территориальным фондам обязательного медицинского страхования в использовании «Рекомендаций по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан»;

2.2. Организовать сбор данных и обработку информации о результатах использования «Рекомендаций по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан».

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя исполнительного директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования Крюкова Ю.Н.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО РАСЧЕТАМ ТАРИФОВ НА МЕДИЦИНСКИЕ И ИНЫЕ УСЛУГИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ГРАЖДАН

1. Общие положения

Рекомендации по расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования граждан, именуемые в дальнейшем Рекомендации, разработаны в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», «Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан» (утвержденным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 19 августа 1993 г. № 03-01 по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации и Министерством здравоохранения Российской Федерации), «Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации» (утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 18 октября 1993 года), «Типовыми правилами обязательного медицинского страхования» (утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования 1 декабря 1993 года по согласованию с Федеральной службой России по надзору за страховой деятельностью), «Методическими указаниями по бухгалтерскому учету в фондах обязательного медицинского страхования» (утвержденными Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 3 от 19 января 1994 г. по согласованию с Министерством финансов Российской Федерации), Инструкцией по бухгалтерскому учету в учреждениях и организациях, состоящих на бюджете (утвержденной Министерством финансов Российской Федерации 3 ноября 1993 г. № 122), «Методическими рекомендациями по расчету тарифов на медицинские услуги» (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации № 19015/03 от 1 сентября 1992 г.).

Настоящие Рекомендации применяются для расчетов и проведения мероприятий по согласованию и использованию тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования.

2. Об особенностях тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования

2.1. Тарифы на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования, именуемые в дальнейшем «тарифы», представляют отдельную группу ценовых показателей, отличающуюся от расчетной стоимости медицинских услуг в новых условиях хозяйствования, цен на платные услуги населению, цен на медицинские услуги по договорам с предприятиями и организациями.

2.2. Тарифы являются денежными суммами, определяющими уровень возмещения и состав компенсируемых расходов медицинского учреждения по выполнению территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан.

2.3. Под объектом установления тарифа понимается медицинская помощь, выраженная в определенных комиссией по согласованию тарифов объемных показателях деятельности медицинских учреждений по обязательному медицинскому страхованию (например, годовая программа амбулаторного ведения пациента, пролеченный больной в стационаре, консультация, конкретная манипуляция и др.).

2.4. Тарифы разрабатываются, согласовываются и используются для оплаты медицинской помощи (медицинских и иных услуг), оказываемой по территориальной программе и финансируемой за счет фондов обязательного медицинского страхования в соответствии с выбранным способом оплаты.

2.5. В состав тарифа включаются расходы медицинского учреждения на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с бюджетной классификацией расходов без выделения себестоимости и прибыли.

Финансирование медицинского учреждения в форме оплаты медицинской помощи по выполнению территориальной программы обязательного медицинского страхования обеспечивает рентабельность этого вида деятельности, поскольку состав расходов бюджетной классификации включает возмещение текущих затрат и финансирование развития деятельности (расширенное воспроизводство).

2.6. В соответствии с Планом счетов бухгалтерского учета по обязательному медицинскому страхованию и классификацией расходов медицинских учреждений в составе тарифа не предусмотрены расходы на амортизацию основных фондов медицинского учреждения. Полное восстановление активной части основных фондов медицинского учреждения осуществляется по статье расходов «Приобретение оборудования и инвентаря».

2.7. Правила расчетов предусматривают исключение из состава тарифа статей и групп расходов, финансируемых или возмещаемых из других источников, например, из бюджетов разных уровней, из доходов от предпринимательской деятельности и др.

В состав тарифа также не включаются расходы, которые по решению комиссии по согласованию тарифов финансируются целевым назначением на календарный период (помесячно, поквартально) из средств обязательного медицинского страхования.

2.8. Подготовка, рассмотрение и согласование тарифов осуществляются представителями участников системы обязательного медицинского страхования в соответствии с Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» и Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан.

2.9. Тарифы являются контролируемыми ценами, подлежащими регулированию через тарифное соглашение, заключенное членами комиссии по согласованию тарифов.

Все решения по тарифам принимаются коллегиально (в соответствии с Методическими рекомендациями по выбору способа и организации оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан в Российской Федерации).

3. Основные подходы к расчетам тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования

Для разработки методики и проведения расчетов тарифов на медицинские и иные услуги в системе обязательного медицинского страхования рекомендуется в качестве основной использовать методику, изложенную в параграфе 2 «Методических рекомендаций по расчету тарифов на медицинские услуги» (письмо Министерства здравоохранения РФ № 19-15/03 от 1 сентября 1992 г.), в соответствии с выбранным способом оплаты медицинской помощи.

При разработке методики и проведении расчетов тарифов рекомендуется, кроме того, учитывать следующие положения.

3.1. В целях обеспечения сопоставимости, анализа и обобщения финансовых, экономических и статистических показателей на территории субъекта Российской Федерации используется единая для медицинских учреждений данной территории методика расчета тарифов. Единая методика расчета тарифов разрабатывается с учетом накопленного на территории субъекта Федерации опыта расчетов, настоящих Рекомендаций и утверждается комиссией по согласованию тарифов.

3.2. При разработке единой методики расчета тарифов территориальному фонду обязательного медицинского страхования по согласованию с органом управления здравоохранением необходимо провести работу по экономическому анализу содержания статей расходов медицинских учреждений и разделению расходов на две группы:

• расходы, финансируемые за счет средств бюджетов государственной, муниципальной системы здравоохранения в соответствии с перечнем, утвержденным администрацией субъекта Федерации на основании приложения 1 к «Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан»;
• расходы, финансируемые за счет средств обязательного медицинского страхования.

3.3. В целях недопущения повторного счета при формировании тарифов учитываются только расходы, отнесенные к финансируемым за счет средств обязательного медицинского страхования.

3.4. Перечень целевых программ и мероприятий, учреждений здравоохранения, видов медицинской помощи, а также статей расходов, финансируемых за счет средств бюджетов государственной, муниципальной систем здравоохранения, считается приложением к утверждаемой единой методике расчета тарифов.

3.5. Территориальные фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с решениями комиссии по согласованию тарифов доводят до медицинских учреждений перечень расходов (по наименованиям и статьям расходов), включаемых в состав тарифов и финансируемых целевым назначением на календарный период, а также другие необходимые материалы для подготовки расчетных данных (таблицы, формулы, нормы расходов, индексы удорожания и др.).

3.6. При переходе к новым (по сравнению со сметой расходов) способам оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию выбирается один из двух вариантов возмещения расходов, указанных ниже.

3.6.1. В первом варианте в тарифы включают одновременно все возмещаемые по обязательному медицинскому страхованию расходы.

При этом финансирующая сторона организует контроль за рациональным использованием средств и структурой (соотношением) расходов, включенных в тариф.

3.6.2 Во втором варианте расходы на медицинскую помощь делятся на две части:

• условно-переменные расходы;
• условно-постоянные расходы.

При разделении расходов на условно-переменные и условно — постоянные с целью установления взаимосвязи между размерами расходов (по их видам) и объемами деятельности медицинского учреждения следует провести предварительный экономический анализ. Необходимость отнесения расходов к условно-переменным или условно-постоянным определяется степенью детализации медицинской помощи, выбранной за единицу оплаты (финансирования): чем выше степень детализации медицинской помощи (врачебная манипуляция, консультация и т.п.), тем больше необходимость в точности разделения расходов в зависимости от объемов деятельности.

К условно-переменным расходам относятся расходы медицинских учреждений, величина которых зависит от объемов деятельности. В указанную группу расходов рекомендуется включать: заработную плату персонала с начислениями (по видам заработной платы, надбавкам и доплатам, зависящим от выполненных объемов работы); расходы на приобретение медикаментов и перевязочных средств; расходы на приобретение малоценных и быстроизнашивающихся предметов медицинского назначения, в том числе мягкого инвентаря и обмундирования, расходы на питание больных.

При отсутствии возможности получения данных об условно — переменных расходах конкретного наименования на единицу оплаты (финансирования) медицинской помощи эти расходы рекомендуется относить к условно-постоянным.

К условно-постоянным расходам относятся расходы медицинских учреждений, величина которых зависит от продолжительности календарного периода и незначительно реагирует на изменение объемов деятельности: заработная плата персонала с начислениями (по видам заработной платы, надбавкам и доплатам, не зависящим от объемов работ); канцелярские и хозяйственные расходы; приобретение оборудования и инвентаря; приобретение мягкого инвентаря и обмундирования общего назначения; расходы на спецпитание персонала, работающего в особых условиях труда; командировочные расходы и т.д.

Такое разделение расходов позволяет условно-переменную часть включать в состав тарифов на медицинскую помощь и возмещать (или авансировать) в суммах, зависящих от выполненных объемов деятельности.

Условно-постоянные расходы в этом случае возмещаются (или авансируются) без включения в тарифы за счет средств обязательного медицинского страхования календарным способом (помесячно, поквартально).

3.7. Комиссией по согласованию тарифов проводится анализ состояния учета (бухгалтерского, оперативного, статистического) в медицинских учреждениях с целью оценки организационной готовности перейти на учет затрат по местам возникновения затрат (основным подразделениям и службам медицинского учреждения; кабинетам и рабочим местам внутри подразделений и т.п.) и по носителям затрат (пациентам, заболеваниям, услугам, исполнителям работ и т.п.).

Состояние бухгалтерского, оперативного и статистического учета оценивается с точки зрения наличия данных прямого учета (рабочего времени и заработной платы; расходования основных и вспомогательных материалов; использования установленного работоспособного оборудования; коммунальных расходов и др.) по рабочим местам и видам услуг; наличия базы данных для сопоставления фактических расходов с нормами и нормативами.

При этом точность, степень детализации и полнота данных оперативного учета учитываются при организации перехода к новым принципам нормирования расходов, а также к новым способам оплаты медицинской помощи.

3.8. Комиссия по согласованию тарифов анализирует практику расчета затрат в медицинских учреждениях с целью выявления расходов, рассчитываемых прямым способом, и расходов, включаемых в тариф косвенным способом. При этом учитывается, что прямой расчет дает более точные результаты, чем косвенный.

Информация о сложившемся на территории соотношении между прямыми и косвенными затратами позволяет определить практическую возможность применения единой методики с точки зрения техники расчетов тарифов.

3.9. При расчете начислений на заработную плату (по всем основаниям) используется суммарный процент начислений в соответствии с решениями законодательной власти.

3.10. При планировании увеличения тарифов в течение 1994 года и размеров календарного финансирования целевого назначения рекомендуется использовать прогнозные коэффициенты удорожания, приведенные в письме Министерства финансов Российской Федерации от 23 декабря 1993 г. № 02-02-05 «О порядке и сроках разработки показателей Федерального бюджета Российской Федерации на 1994 год» (см. Приложение).

Методика расчета тарифов должна предусматривать порядок и правила индексации тарифов, определенные тарифным соглашением.

Индексация тарифов проводится на основании территориальных показателей прироста средств обязательного медицинского страхования с учетом изменения размеров минимальной заработной платы и данных об индексах цен Управления по статистике субъекта Федерации.

3.11. При решении вопроса о целесообразности унификации тарифов на медицинские и иные услуги разных медицинских учреждений учитывается следующее.

Выбор в пользу тарифов индивидуальных, групповых или единых основывается на результатах экономического анализа деятельности медицинских учреждений территории. При наличии взаимозаменяемых (по учреждениям — исполнителям) услуг отклонения в фактических расходах по этим услугам в учреждениях должны быть проанализированы по причинам и размерам отклонений. При наличии необъективных, по мнению сторон, участвующих в согласовании тарифов, причин отклонений, а равно при выявлении незначительных (для усреднения) размеров отклонений целесообразно устанавливать единые тарифы методом усреднения.

Индивидуальные тарифы экономически оправданы для услуг или работ, не имеющих аналогов в других учреждениях (исполнителях), а также при наличии объективных различий в ресурсах медицинских учреждений, ведущих к существенной разнице в фактических затратах.

Групповые тарифы целесообразно использовать для услуг или программ (по учреждениям), финансирование которых можно поставить в зависимость от факторов (причин, условий), поддающихся классификации.

3.12. С целью преодоления различий в размерах тарифов на стационарную медицинскую помощь, вызванных расходами на гостиничные услуги (обеспечение мест размещения пациентов), предлагается:

при наличии на территории субъекта Федерации значительных различий в фактических условиях размещения пациентов (между больничными учреждениями и внутри них), а также отклонений от стандартных условий размещения и обеспечения проживания пациентов (между больничными учреждениями и внутри них), комиссия по согласованию тарифов изучает результаты аккредитации и лицензирования медицинских учреждений; среднетерриториальные условия размещения пациентов; оценивает их соответствие действующим нормам и стандартам; разрабатывает правила и согласовывает размеры финансирования гостиничных расходов отдельно от медицинской помощи.

В таких случаях для медицинской помощи и гостиничных услуг могут выбираться и использоваться разные единицы оплаты (финансирования). За счет средств обязательного медицинского страхования оплачиваются гостиничные услуги только в размерах, соответствующих стандартным условиям размещения пациентов. В случаях обеспечения пациентов гостиничными услугами выше стандартных разница в расходах оплачивается из других источников.

Приложение

В письме Министерства финансов РФ от 23 декабря 1993 г. № 02-02-05 «О порядке и сроках разработки показателей Федерального бюджета Российской Федерации на 1994 год» приведены следующие цепные квартальные индексы — дефляторы, применяемые при расчете финансовых показателей (включая оплату труда):

I квартал 1994 г. к IV кварталу 1993 г. — 1,52

II квартал 1994 г. к I кварталу 1994 г. — 1,46

III квартал 1994 г. ко II кварталу 1994 г. — 1,36

IV квартал 1994 г. к III кварталу 1994 г. — 1,21

I квартал 1994 г. к IV кварталу 1993 г. — 1,90

II квартал 1994 г. к I кварталу 1994 г. — 1,25

III квартал 1994 г. ко II кварталу 1994 г. — 1,21

IV квартал 1994 г. к III кварталу 1994 г. — 1,13

Среднегодовой коэффициент пересчета финансовых показателей на 1994 год составляет 2,6 (ожидаемый индекс — дефлятор среднегодовых цен в 1994 году к ценам IV квартала 1993 года).

При определении на 1994 год расходов на питание применяется коэффициент 3,2 (ожидаемый в сельском хозяйстве индекс — дефлятор среднегодовых цен в 1994 году к ценам IV квартала 1993 года).

Цепные квартальные индексы по питанию составляют:

I квартал 1994 г. к IV кварталу 1993 г. — 1,75

II квартал 1994 г. к I кварталу 1994 г. — 1,54

III квартал 1994 г. ко II кварталу 1994 г. — 1,40

IV квартал 1994 г. к III кварталу 1994 г. — 1,23

---