| 2. | Состояние здоровья заявителя и членов его семьи (при наличии), наличие инвалидности, хронических заболеваний, вредных привычек (указывается со слов заявителя): |
| Заявитель | |
| Супруг (супруга) | |
| Дети | | . |
| |
| 3. | Наличие в семье граждан следующих категорий: |
 дети дошкольного возраста, за которыми требуется уход (указать год рождения детей; причины, по которым требуется уход) |
| |
| |
| |
 нетрудоспособные граждане, за которыми требуется дополнительный уход (указать степень родства; причины, по которым требуется уход) |
|
| . |
| |
| 4. | Финансовое положение (указывается со слов заявителя): |
|
| . |
| 5. | Жилищно-бытовые условия (указывается вид жилого помещения, площадь, количество комнат, удобства (наличие центрального отопления, холодильника, душевой и туалетной комнаты, иных удобств), качество жилого дома (со слов заявителя (удовлетворительное, требует ремонта, аварийное, иное): |
|
| . |
| 6. | Жизненная ситуация, объективно влияющая на уровень доходов семьи (одиноко проживающего гражданина): |
 отсутствие доходов от трудовой или предпринимательской деятельности у трудоспособного члена семьи или одиноко проживающего гражданина по состоянию здоровья
 осуществление ухода за инвалидом I группы (за исключением инвалидов с детства I группы), а также за престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе, либо достигшим возраста 80 лет
 осуществление ухода за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет или инвалидом с детства I группы
 утрата (повреждение) личного имущества в результате стихийных бедствий и других чрезвычайных ситуаций бытового, природного или техногенного характера
 прохождение социальной реабилитации больных наркоманией после получения наркологической помощи в соответствии с Федеральным законом от 8 января 1998 г. N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах"
 наличие в составе семьи заявителя трех и более детей в возрасте до 18 лет (рожденных, усыновленных, приемных или принятых под опеку (попечительство), пасынков и падчериц, проживающих совместно с родителями (законными представителями), состоящими в браке, или рожденных, усыновленных, приемных или принятых под опеку (попечительство), оставшихся без попечения родителей, проживающих совместно с одним из родителей (законным представителем), не состоящим в браке
 наличие в составе семьи заявителя несовершеннолетних детей в возрасте от 3 лет, находящихся на учете в органах местного самоуправления городских округов и муниципальных районов для направления в образовательные организации, реализующие образовательные программы дошкольного образования, и не обеспеченных местом в данных организациях
 заявитель является единственным родителем одного или более несовершеннолетних детей (в случаях, если в записи акта о рождении ребенка отсутствуют сведения о втором родителе ребенка, сведения об отце в запись акта о рождении ребенка внесены по заявлению матери ребенка, второй родитель ребенка умер, второй родитель ребенка признан безвестно отсутствующим или объявлен умершим)
 отсутствие подходящих вакантных рабочих мест по месту жительства
 недостаточный уровень доходов от трудовой деятельности из-за низкооплачиваемой работы у трудоспособного члена семьи или одиноко проживающего гражданина
 другое: |
|
| . |
| 7. | Предполагаемое мероприятие программы социальной адаптации (поиск работы, осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности, ведение личного подсобного хозяйства, иные мероприятия, направленные на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации): |
|
| . |
| 8. | Цель получения государственной социальной помощи на основании социального контракта <1>: |
|
| . |
| 9. | Предполагаемый срок заключения социального контракта: |
|
| . |
| 10. | Предложения заявителя по составу мероприятий программы социальной адаптации (указываются по желанию заявителя): |
|
| . |
| 11. | Опыт работы (указывается общий стаж работы, последнее место работы, должность, дата увольнения с последнего места работы (работает по настоящее время), причина увольнения, индивидуальное предпринимательство, самозанятость): |
| Заявитель | |
| Супруг (супруга) | |
| Дети в возрасте от 16 лет и старше | |
| |
| 12. | Заполнить в зависимости от предполагаемого основного мероприятия социальной адаптации: |
| Поиск работы |
| Наличие регистрации в качестве безработного или ищущего работу | |
| Причины желания сменить текущее место работы (сферу деятельности) | |
| Наличие регистрации на портале "Работа в России" <2> | |
| Наличие образования и его уровень | |
| Текущее направление (отрасль) трудовой деятельности | |
| Желаемое направление (отрасль) трудовой деятельности | |
| Наличие неформальной текущей трудовой деятельности (в какой сфере деятельности) | |
| Потребность в прохождении профессионального обучения или получении дополнительного профессионального образования и его направление | |
| Цель профессионального обучения и дополнительного профессионального образования | |
| Потребность в получении юридической помощи | |
| Наличие актуального резюме для работодателей, отражающего опыт работы заявителя и его навыки | |
| Потребность в получении психологической помощи в целях комфортной адаптации в рабочем коллективе | |
| Причины отсутствия трудоустройства в настоящее время | |
| Причины получения заработной платы ниже минимального размера оплаты труда (при выявлении такого факта) | |
| Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности |
| Отрасль создаваемого объекта предпринимательской деятельности | |
| Наличие регистрации в качестве индивидуального предпринимателя или постановки на учет в налоговом органе в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход | |
| Наличие ресурсов для реализации проекта в выбранном направлении деятельности <3> | |
| Наличие опыта в выбранном направлении деятельности | |
| Потребность в прохождении профессионального обучения или получении дополнительного профессионального образования и его направление | |
| Цель профессионального обучения или дополнительного профессионального образования | |
| Наличие бизнес-плана | |
| Потребность в содействии при разработке бизнес-плана | |
| Потребность в получении юридической помощи | |
| Потребность в получении лицензии для реализации проекта в выбранном направлении деятельности | |
| Наличие в составе семьи иного члена семьи, который не трудоустроен и не зарегистрирован в качестве безработного или ищущего работу | |
| Ведение личного подсобного хозяйства |
| Направление личного подсобного хозяйства | |
| Постановка на учет в налоговом органе в качестве налогоплательщика налога на профессиональный доход | |
| Наличие ресурсов для реализации проекта в выбранном направлении деятельности | |
| Наличие опыта в выбранном направлении деятельности | |
| Наличие плана развития личного подсобного хозяйства | |
| Потребность в прохождении профессионального обучения или получении дополнительного профессионального образования и его направление | |
| Цель профессионального обучения или дополнительного профессионального образования | |
| Наличие сметы расходов | |
| Потребность в содействии при разработке сметы расходов | |
| Наличие земельного участка, предоставленного для ведения личного подсобного хозяйства | |
| Потребность в получении юридической помощи | |
| Иные мероприятия, направленные на преодоление трудной жизненной ситуации |
| Предполагаемая заявителем причина возникновения трудной жизненной ситуации | |
| Цель использования выплачиваемых средств (приобретение товаров первой необходимости, одежды, обуви и прочее) | |
| Наличие образования у заявителя и его уровень | |
| Потребность в получении психологической помощи | |
| Потребность в получении юридической помощи | |
| Занятость трудоспособных членов семьи заявителя и (или) обоснованность причин их незанятости | |
| Наличие регистрации в центре занятости в качестве безработного или ищущего работу | |
| Наличие в составе семьи иного члена семьи, который не трудоустроен и не зарегистрирован в качестве безработного или ищущего работу | |