---
title: "Приказ ФФОМС от 16.08.2011 N 146"
number: "146"
issuer: "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"
issued_on: 2011-08-16
status: утратил силу
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-146-2011-ffoms-federalnyy-fond"
---

## Приказ ФФОМС от 16.08.2011 N 146

# Приказ ФФОМС от 16.08.2011 N 146

"Об утверждении форм отчетности"

(вместе с "Указаниями по заполнению формы "Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования", "Указаниями по заполнению формы отчетности "Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования")

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 23.09.2011 N 21882)

> [!WARNING]
> Документ утратил силу в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-172n-2022-ffoms-federalnyy-fond#p100006) ФФОМС от 22.11.2022 N 172н.
> Начало действия документа - 01.01.2012.
> Окончание действия документа - 23.02.2023.
> Формы отчетности, утвержденные данным документом, [введены](#p100006) в действие с 1 января 2012 года.
> Документ утратил силу в связи с изданием [Приказа](https://bukva.ai/docs/prikaz-172n-2022-ffoms-federalnyy-fond#p100006) ФФОМС от 22.11.2022 N 172н, вступившего в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации http://pravo.gov.ru - 13.02.2023).


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте РФ 23 сентября 2011 г. N 21882

---


<a id="p100002"></a>**ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ**

<a id="p100003"></a>**ПРИКАЗ**
от 16 августа 2011 г. N 146

<a id="p100004"></a>**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ОТЧЕТНОСТИ**

<a id="p100005"></a>В соответствии с [пунктом 5 части 8 статьи 33](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1#p100361) Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 06.12.2010, N 49, ст. 6422) приказываю:
1. <a id="p100006"></a>Утвердить формы отчетности и ввести их в действие с 1 января 2012 года:
<a id="p100007"></a>N 1 "Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования" и указания по ее заполнению согласно [Приложениям 1](#p100013), [2](#p100067);
<a id="p100008"></a>N 2 "Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования" и указания по ее заполнению согласно [Приложениям 3](#p100114), [4](#p100180);
2. <a id="p100009"></a>Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования принять к исполнению настоящий Приказ и обеспечить его доведение до страховых медицинских организаций и медицинских организаций, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

<div align="right">

<a id="p100010"></a>Председатель<br>
**А.В.ЮРИН**

<a id="p100011"></a>Согласовано<br>
Заместитель Министра здравоохранения<br>
и социального развития<br>
Российской Федерации<br>
**В.С.БЕЛОВ**

</div>






<a id="p100012"></a>Приложение N 1
к Приказу ФОМС
от 16 августа 2011 г. N 146

<div align="right">

<a id="p100013"></a>                                   ОТЧЕТ<br>
              О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ<br>
                  ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

</div>

                           за _________ 20__ г.


<table>
<colgroup><col width="49%"><col width="20%"><col width="4%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Предоставляют:</td><td rowspan="2">Сроки предоставления</td><td></td><td>Форма N 1</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td rowspan="2">Медицинские организации, заключившие договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию со страховой медицинской организацией (территориальным фондом)</td><td rowspan="3">до 15 числа месяца, следующего за отчетным</td><td colspan="2">Приказ ФОМС Об утверждении форм от ______ N _____</td></tr>
<tr><td></td><td>Ежемесячная</td></tr>
<tr><td>- страховой медицинской организации - территориальному фонду обязательного медицинского страхования</td><td colspan="2"></td></tr>
</table>



| Наименование отчитывающейся организации: |
| --- |
| Почтовый адрес: |
| Код отчитывающейся организации по ОКПО |


<a id="p100022"></a>               Раздел I. Использование средств обязательного
                         медицинского страхования

<a id="p100023"></a> Коды по ОКЕИ: рубль - [383](https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-015-94#p100283)
                                              (с двумя десятичными знаками)

| Наименование показателя | N строки | Величина показателя |
| --- | --- | --- |
| 1 | 2 | 3 |
| Поступило авансовых платежей в предыдущем месяце на оплату медицинской помощи в отчетном месяце | 01 |  |
| Поступило средств на оплату медицинской помощи в отчетном месяце из страховой медицинской организации, всего (стр. 03 + стр. 04) | 02 |  |
| в том числе: авансовый платеж на оплату медицинских расходов на оказание медицинской помощи в месяце, следующем за отчетным | 03 |  |
| на оплату медицинской помощи, оказанной в предыдущем месяце | 04 |  |
| Поступило средств на оплату медицинской помощи в отчетном месяце из территориального фонда | 05 |  |
| Сумма средств по счетам, предоставленным страховой медицинской организации к оплате в отчетном месяце | 06 |  |
| в том числе сумма средств, не принятых (удержанных) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | 07 |  |
| Сумма средств по счетам, предоставленным территориальному фонду к оплате в отчетном месяце | 08 |  |
| в том числе сумма средств, не принятых (удержанных) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | 09 |  |


<a id="p100036"></a>             Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному
                          лицу медицинской помощи

<a id="p100037"></a> Коды по ОКЕИ: единица - [642](https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-015-94#p100330), человек - [792](https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-015-94#p100339),
 рубль - [383](https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-015-94#p100283) (с двумя десятичными знаками)

<table>
<colgroup><col width="24%"><col width="8%"><col width="14%"><col width="10%"><col width="8%"><col width="10%"><col width="8%"><col width="10%"><col width="8%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2">N строки</td><td rowspan="2">Единица измерения объема медицинской помощи</td><td colspan="2">Объем медицинской помощи</td><td colspan="2">Численность лиц, получивших медицинскую помощь, человек</td><td colspan="2">Стоимость оказанной медицинской помощи, руб.</td></tr>
<tr><td>за отчетный месяц</td><td>с начала года</td><td>за отчетный месяц</td><td>с начала года</td><td>за отчетный месяц</td><td>с начала года</td></tr>
<tr><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td></tr>
<tr><td>Первичная медикосанитарная помощь</td><td>10</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>в том числе: амбулаторная помощь</td><td>11</td><td>посещений, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>стоматологическая</td><td>12</td><td>УЕТ, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов</td><td>13</td><td>пациентодней, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>стационарная помощь</td><td>14</td><td>койко-дней, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Специализированная медицинская помощь</td><td>15</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>в том числе: амбулаторная помощь</td><td>16</td><td>посещений, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>стоматологическая</td><td>17</td><td>УЕТ, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов</td><td>18</td><td>пациентодней, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>стационарная помощь</td><td>19</td><td>койко-дней, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Скорая медицинская помощь</td><td>20</td><td>число вызовов, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p100051"></a>                 Раздел III. Сведения об оказанной лицам,
    застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации,
                            медицинской помощи

<a id="p100052"></a> Коды по ОКЕИ: единица - [642](https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-015-94#p100330), человек - [792](https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-015-94#p100339),
 рубль - [383](https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-015-94#p100283) (с двумя десятичными знаками)

<table>
<colgroup><col width="24%"><col width="8%"><col width="14%"><col width="10%"><col width="8%"><col width="10%"><col width="8%"><col width="10%"><col width="8%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2">N строки</td><td rowspan="2">Единица измерения объема медицинской помощи</td><td colspan="2">Объем медицинской помощи</td><td colspan="2">Численность лиц, получивших медицинскую помощь, человек</td><td colspan="2">Стоимость оказанной медицинской помощи, руб.</td></tr>
<tr><td>за отчетный месяц</td><td>с начала года</td><td>за отчетный месяц</td><td>с начала года</td><td>за отчетный месяц</td><td>с начала года</td></tr>
<tr><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td></tr>
<tr><td>Первичная медикосанитарная помощь</td><td>21</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>в том числе: амбулаторная помощь</td><td>22</td><td>посещений, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>стоматологическая</td><td>23</td><td>УЕТ, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов</td><td>24</td><td>пациентодней, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>стационарная помощь</td><td>25</td><td>койко-дней, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Специализированная медицинская помощь</td><td>26</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>в том числе: амбулаторная помощь</td><td>27</td><td>посещений, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>стоматологическая</td><td>28</td><td>УЕТ, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов</td><td>29</td><td>пациентодней, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>стационарная помощь</td><td>30</td><td>койко-дней, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p100065"></a>Руководитель медицинской организации            _________  ________________
                                                (подпись)      (Ф.И.О.)

Исполнитель                                                ________________
                                                               (Ф.И.О.)

тел. (____)______________

"__" ____________ 20__ г.





<div align="right">

<a id="p100066"></a>Приложение N 2<br>
к Приказу Федерального фонда ОМС<br>
от 16.08.2011 N 146

</div>


<a id="p100067"></a>**УКАЗАНИЯ**
**ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ "ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ**

<div align="center">

**ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"**

</div>


<a id="p100068"></a>Отчет по [форме N 1](#p100013) "Отчет о деятельности медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Отчет) представляется медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - медицинские организации), в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации, с которыми у них заключены договоры на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
<a id="p100069"></a>Медицинские организации представляют Отчет о деятельности медицинской организации в каждую из страховых медицинских организаций, с которой у нее заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи.
<a id="p100070"></a>В территориальный фонд обязательного медицинского страхования представляется сводный Отчет о деятельности медицинской организации в соответствии с заключенными договорами со страховыми медицинскими организациями на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за отчетный месяц.
<a id="p100071"></a>Медицинская организация представляет Отчет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования и страховые медицинские организации до 15 числа месяца, следующего за отчетным.
<a id="p100072"></a>Отчетный месяц - месяц, в котором медицинской организацией застрахованным лицам оказана медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.
<a id="p100073"></a>Если дата представления Отчета приходится на нерабочий (выходной) день, то сроком предоставления Отчета считается первый рабочий день, следующий за ним.
<a id="p100074"></a>В адресной части Отчета указывается полное наименование отчитывающейся медицинской организации в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке. В скобках приводится сокращенное наименование.
<a id="p100075"></a>По строке "Почтовый адрес" указывается почтовый адрес отчитывающейся медицинской организации.
<a id="p100076"></a>При заполнении кодовой зоны титульного листа Отчета проставляется код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО).
<a id="p100077"></a>Основными требованиями при составлении Отчета являются полнота и достоверность отраженных данных, и своевременность представления Отчета.
<a id="p100078"></a>Отчет заполняется по всем предусмотренным показателям. В случае отсутствия данных в строке или графе ставится прочерк. Отчет представляется в рублях с точностью до второго десятичного знака после запятой.
<a id="p100079"></a>Отчет подписывается руководителем медицинской организации и лицом, ответственным за предоставление данной информации, с указанием фамилии, имени, отчества, должности, номера контактного телефона и даты составления Отчета.

## <a id="p100080"></a>Раздел I "Использование средств обязательного

медицинского страхования"

<a id="p100081"></a>[Раздел I](#p100022) "Использование средств обязательного медицинского страхования" отражает информацию о средствах обязательного медицинского страхования, поступивших в медицинскую организацию из страховой медицинской организации, в которую направляется отчет, и из территориального фонда.
<a id="p100082"></a>По строке 01 отражаются средства, поступившие в медицинскую организацию из страховой медицинской организации в предыдущем месяце в виде авансового платежа за отчетный месяц.
<a id="p100083"></a>По строке 02 отражаются средства обязательного медицинского страхования, поступившие в медицинскую организацию из страховой медицинской организации за отчетный месяц.
<a id="p100084"></a>По строке 03 отражаются средства обязательного медицинского страхования, поступившие в медицинскую организацию из страховой медицинской организации (филиала страховой медицинской организации) в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в виде авансового платежа за месяц, следующий за отчетным.
<a id="p100085"></a>По строке 04 отражаются средства обязательного медицинского страхования, поступившие в медицинскую организацию в отчетном месяце за медицинскую помощь, оказанную в предыдущем месяце.
<a id="p100086"></a>По строке 05 отражаются средства, поступившие в медицинскую организацию от территориального фонда в отчетном месяце на оплату медицинской помощи, оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации, в месяце, предшествующем отчетному. Строка 05 заполняется только в отчете, направляемом в территориальный фонд.
<a id="p100087"></a>По строке 06 отражаются средства по счетам, предоставленным медицинской организацией страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи, оказанной в отчетном месяце.
<a id="p100088"></a>По строке 07 отражаются средства ОМС, удержанные страховой медицинской организацией с медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
<a id="p100089"></a>По строке 08 отражается сумма по счетам, предоставленным медицинской организацией территориальному фонду на оплату медицинской помощи, оказанной в отчетном месяце.
<a id="p100090"></a>По строке 09 отражаются средства ОМС, удержанные территориальным фондом с медицинской организации по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
<a id="p100091"></a>В отчете страховой медицинской организации строки 08, 09 не заполняются.
<a id="p100092"></a>В сводном Отчете территориальному фонду обязательного медицинского страхования отражаются средства, поступивших из всех страховых медицинских организаций в соответствии с заключенными договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
<a id="p100093"></a>В случае, когда на территории субъекта Российской Федерации права и обязанности страховой медицинской организации выполняет территориальный фонд, медицинская организация в отчете, направляемом в территориальный фонд, отражает средства, поступившие от территориального фонда.

## <a id="p100094"></a>Раздел II "Сведения об оказанной застрахованному лицу

медицинской помощи"

<a id="p100095"></a>По данному [разделу](#p100036) указывается численность лиц, получивших медицинскую помощь, объемы и стоимость оказанной медицинской помощи в разрезе видов медицинской помощи.
<a id="p100096"></a>Информация о получении скорой медицинской помощи указывается в случае, если она включена в территориальную программу обязательного медицинского страхования.
<a id="p100097"></a>По графе 4 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС за отчетный месяц.
<a id="p100098"></a>По графе 5 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года. Информация представляется на основании счетов, принятых страховыми медицинскими организациями к оплате.
<a id="p100099"></a>По графе 6 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС в отчетном месяце. Если застрахованное лицо в отчетном месяце получило несколько видов медицинской помощи, оно учитывается в каждом из видов медицинской помощи. Если застрахованное лицо в отчетном месяце несколько раз получило медицинскую помощь по одному из видов медицинской помощи, оно учитывается один раз.
<a id="p100100"></a>По графе 7 указывается общая численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года.
<a id="p100101"></a>По графе 8 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном периоде. Информация заполняется на основании принятых к оплате страховой медицинской организацией за отчетный месяц счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).
<a id="p100102"></a>По графе 9 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с начала отчетного года. Информация заполняется на основании принятых к оплате страховой медицинской организацией с начала года счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).
<a id="p100103"></a>При предоставлении сводного Отчета территориальному фонду обязательного медицинского страхования объемы и стоимость медицинской помощи в графах 4, 5, 8, 9 указываются на основании принятых к оплате страховыми медицинскими организациями счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля), в графах 6, 7 указывается общая численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС.

## <a id="p100104"></a>Раздел III "Сведения об оказанной лицам, застрахованным на территории других субъектов Российской

Федерации, медицинской помощи"

<a id="p100105"></a>По данному [разделу](#p100051) представляется информация о численности лиц, застрахованных на территории других субъектов Российской Федерации, получивших медицинскую помощь, об объемах и стоимости оказанной им медицинской помощи в разрезе видов медицинской помощи.
<a id="p100106"></a>[Раздел III](#p100051) заполняется только в отчете территориальному фонду. В отчете страховой медицинской организации по [Разделу III](#p100051) ставится знак "x".
<a id="p100107"></a>По графе 4 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС за отчетный месяц.
<a id="p100108"></a>По графе 5 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС с начала года. Информация представляется на основании счетов, принятых территориальным фондом к оплате.
<a id="p100109"></a>По графе 6 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь в рамках базовой программы ОМС в отчетном месяце. Если застрахованное лицо в отчетном месяце получило несколько видов медицинской помощи, оно учитывается в каждом из видов медицинской помощи. Если застрахованное лицо в отчетном месяце несколько раз получило медицинскую помощь по одному из видов медицинской помощи, оно учитывается один раз.
<a id="p100110"></a>По графе 7 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы ОМС по видам медицинской помощи с начала года.
<a id="p100111"></a>По графе 8 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном периоде. Информация заполняется на основании принятых к оплате территориальным фондом за отчетный месяц счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).
<a id="p100112"></a>По графе 9 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с начала отчетного года. Информация заполняется на основании принятых к оплате территориальным фондом с начала года счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).





<div align="right">

<a id="p100113"></a>Приложение N 3<br>
к Приказу ФОМС

</div>

от 16 августа 2011 г. N 146

<a id="p100114"></a>                                   ОТЧЕТ
         О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ
                  ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
                           за _________ 20__ г.


<table>
<colgroup><col width="49%"><col width="20%"><col width="4%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2">Предоставляют:</td><td rowspan="2">Сроки предоставления</td><td></td><td>Форма N 2</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td rowspan="3">Страховые медицинские организации (филиалы страховых медицинских организаций), заключившие договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования с территориальным фондом обязательного медицинского страхования - территориальному фонду обязательного медицинского страхования</td><td rowspan="3">до 20 числа месяца, следующего за отчетным</td><td colspan="2">Приказ ФОМС Об утверждении форм от ______ N _____</td></tr>
<tr><td></td><td>Ежемесячная</td></tr>
</table>



| Наименование отчитывающейся организации: |
| --- |
| Почтовый адрес: |
| Код отчитывающейся организации по ОКПО |


<a id="p100122"></a>               Раздел I. Использование средств обязательного
                         медицинского страхования

<a id="p100123"></a> Коды по ОКЕИ: рубль - [383](https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-015-94#p100283)
                                              (с двумя десятичными знаками)

| Наименование показателя | N строки | Величина показателя |
| --- | --- | --- |
| 1 | 2 | 3 |
| Поступило средств авансового платежа в предыдущем месяце на реализацию территориальной программы | 01 |  |
| Поступило средств авансового платежа в предыдущем месяце на расходы на ведение дела | 02 |  |
| Поступило целевых средств на реализацию территориальной программы ОМС в отчетном месяце (стр. 04 + стр. 10) | 03 |  |
| из них: от территориального фонда обязательного медицинского страхования (стр. 05 + стр. 07 + стр. 09) | 04 |  |
| в том числе: средства на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования | 05 |  |
| из них авансовый платеж за месяц, следующий за отчетным | 06 |  |
| средства, предназначенные на расходы на ведение дела по ОМС | 07 |  |
| из них авансовый платеж за месяц, следующий за отчетным | 08 |  |
| средства из нормированного страхового запаса территориального фонда обязательного медицинского страхования | 09 |  |
| прочие поступления | 10 |  |
| в том числе по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | 11 |  |
| Израсходовано средств за отчетный месяц (стр. 13 + стр. 14 + стр. 15 + стр. 16) | 12 |  |
| в том числе: на оплату медицинской помощи, оказанную в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования | 13 |  |
| авансовый платеж медицинским организациям за месяц, следующий за отчетным | 14 |  |
| на ведение дела по ОМС | 15 |  |
| прочие расходы | 16 |  |
| Остаток целевых средств, подлежащий возврату в территориальный фонд | 17 |  |


<a id="p100143"></a>             Раздел II. Сведения об оказанной застрахованному
                          лицу медицинской помощи

<a id="p100144"></a> Коды по ОКЕИ: единица - [642](https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-015-94#p100330), человек - [792](https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-015-94#p100339),
 рубль - [383](https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-015-94#p100283) (с двумя десятичными знаками)

<table>
<colgroup><col width="24%"><col width="8%"><col width="14%"><col width="10%"><col width="8%"><col width="10%"><col width="8%"><col width="10%"><col width="8%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2">N строки</td><td rowspan="2">Единица измерения объема медицинской помощи</td><td colspan="2">Объем медицинской помощи</td><td colspan="2">Численность лиц, получивших медицинскую помощь, человек</td><td colspan="2">Стоимость оказанной медицинской помощи, руб.</td></tr>
<tr><td>за отчетный месяц</td><td>с начала года</td><td>за отчетный месяц</td><td>с начала года</td><td>за отчетный месяц</td><td>с начала года</td></tr>
<tr><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td><td>7</td><td>8</td><td>9</td></tr>
<tr><td>Первичная медикосанитарная помощь</td><td>18</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>в том числе: амбулаторная помощь</td><td>19</td><td>посещений, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>стоматологическая</td><td>20</td><td>УЕТ, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов</td><td>21</td><td>пациентодней, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>стационарная помощь</td><td>22</td><td>койко-дней, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Специализированная медицинская помощь</td><td>23</td><td>X</td><td>X</td><td>X</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>в том числе: амбулаторная помощь</td><td>24</td><td>посещений, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>стоматологическая</td><td>25</td><td>УЕТ, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов</td><td>26</td><td>пациентодней, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>стационарная помощь</td><td>27</td><td>койко-дней, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>Скорая медицинская помощь</td><td>28</td><td>число вызовов, единиц</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p100158"></a>        Раздел III. Деятельность по защите прав застрахованных лиц

<a id="p100159"></a> Коды по ОКЕИ: единица - [642](https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-015-94#p100330)

<table>
<colgroup><col width="39%"><col width="9%"><col width="14%"><col width="12%"><col width="14%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td rowspan="2">N строки</td><td colspan="2">Поступило в СМО</td><td colspan="2">Рассмотрено СМО</td></tr>
<tr><td>за отчетный месяц</td><td>с начала года</td><td>за отчетный месяц</td><td>с начала года</td></tr>
<tr><td>1</td><td>2</td><td>3</td><td>4</td><td>5</td><td>6</td></tr>
<tr><td>Количество обращений, всего</td><td>29</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>в том числе: заявлений</td><td>30</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>о выборе СМО</td><td>31</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>о замене СМО</td><td>32</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>о переоформлении полиса (выдаче дубликата)</td><td>33</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>жалоб</td><td>34</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>в том числе обоснованных</td><td>35</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>из них: на взимание денежных средств за медицинскую помощь, оказанную по программам ОМС</td><td>36</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>на организацию работы медицинских организаций</td><td>37</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>на лекарственное обеспечение</td><td>38</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>на отказ в оказании медицинской помощи по программе ОМС</td><td>39</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>на качество медицинской помощи</td><td>40</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>на выбор медицинской организации</td><td>41</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>на обеспечение полисами ОМС</td><td>42</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>прочее</td><td>43</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td>прочие обращения</td><td>44</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>


<a id="p100178"></a>      Руководитель СМО
    _____________________                           _______________________
          (подпись)                                        (Ф.И.О.)

<div align="right">

    Главный бухгалтер СМО<br>
    _____________________                           _______________________<br>
          (подпись)                                        (Ф.И.О.)

</div>


    "__" _________ 20__ г.                          тел. (____) ___________





<a id="p100179"></a>Приложение N 4
к Приказу Федерального фонда ОМС
от 16.08.2011 N 146

<a id="p100180"></a>**УКАЗАНИЯ**
**ПО ЗАПОЛНЕНИЮ ФОРМЫ ОТЧЕТНОСТИ "ОТЧЕТ О ДЕЯТЕЛЬНОСТИ**
**СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО**
**МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ"**

<a id="p100181"></a>Отчет по [форме N 2](#p100114) "Отчет о деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - Отчет) представляется страховыми медицинскими организациями, включенными в реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
<a id="p100182"></a>Страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации) представляет Отчет в территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - территориальный фонд) до 20 числа месяца, следующего за отчетным.

<div align="center">

<a id="p100183"></a>Отчетный месяц - месяц, в котором медицинской организацией застрахованным лицам оказана медицинская помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.<br>
<a id="p100184"></a>Если дата представления Отчета приходится на нерабочий (выходной) день, то сроком предоставления считается первый рабочий день, следующий за ним.

</div>

<a id="p100185"></a>В адресной части Отчета указывается полное наименование отчитывающейся страховой медицинской организации (филиала) в соответствии с учредительными документами, зарегистрированными в установленном порядке. В скобках приводится сокращенное наименование.
<a id="p100186"></a>По строке "Почтовый адрес" указывается почтовый адрес отчитывающейся страховой медицинской организации.
<a id="p100187"></a>При заполнении кодовой зоны титульного листа Отчета проставляется код Общероссийского классификатора предприятий и организаций (ОКПО).
<a id="p100188"></a>Основными требованиями при составлении Отчета являются полнота и достоверность отраженных данных, и своевременность представления Отчета.
<a id="p100189"></a>Отчет заполняется по всем предусмотренным показателям. В случае отсутствия данных в строке ставится прочерк.
<a id="p100190"></a>Отчет составляется на основании данных бухгалтерского учета.
<a id="p100191"></a>Отчет представляется в рублях с двумя десятичными знаками после запятой.
<a id="p100192"></a>Отчет подписывается руководителем страховой медицинской организации (филиала) и главным бухгалтером, с указанием фамилии, имени, отчества, должности, номера контактного телефона и даты составления формы.

<a id="p100193"></a>Раздел I "Использование средств обязательного
медицинского страхования"

<a id="p100194"></a>[Раздел I](#p100122) "Использование средств обязательного медицинского страхования" отражает информацию о средствах обязательного медицинского страхования, поступивших за отчетный период в страховую медицинскую организацию из территориального фонда и иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.
<a id="p100195"></a>По строке 01 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию из территориального фонда на оплату медицинской помощи, оказанной в рамках территориальной программы, в виде авансового платежа за отчетный месяц.
<a id="p100196"></a>По строке 02 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию из территориального фонда на расходы на ведение дела в виде авансового платежа за отчетный месяц.
<a id="p100197"></a>По строке 03 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце на счет по учету средств обязательного медицинского страхования, открытый в кредитной организации (банке).
<a id="p100198"></a>По строке 04 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию в отчетном месяце из территориального фонда в соответствии с условиями заключенного договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.
<a id="p100199"></a>По строке 05 отражаются средства, поступившие в отчетном месяце в страховую медицинскую организацию на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
<a id="p100200"></a>По строке 06 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию в виде авансового платежа за будущий месяц для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
<a id="p100201"></a>По строке 07 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию в отчетном месяце (без учета пополнения по результатам экспертизы).

<div align="center">

<a id="p100202"></a>По строке 08 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию на ведение дела в виде авансового платежа за будущий месяц на расходы на ведение дела.<br>
<a id="p100203"></a>По строке 09 отражаются средства, поступившие в страховую медицинскую организацию из средств нормированного страхового запаса территориального фонда при обоснованном недостатке у страховой медицинской организации средств на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным гражданам в рамках территориальной программы ОМС.

</div>

<a id="p100204"></a>По строке 10 отражаются прочие доходы, полученные страховой медицинской организацией, в том числе от применения финансовых санкций к территориальным фондам, медицинским и прочим организациям.
<a id="p100205"></a>По строке 11 отражаются средства, поступившие из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
<a id="p100206"></a>По строке 12 отражаются средства, израсходованные страховой медицинской организацией в отчетном месяце.
<a id="p100207"></a>По строке 13 отражаются средства обязательного медицинского страхования, перечисленные в отчетном месяце медицинским организациям на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
<a id="p100208"></a>По строке 14 отражаются средства авансового платежа, перечисленные в медицинские организации за будущий месяц.
<a id="p100209"></a>По строке 15 отражаются средства, израсходованные страховой медицинской организацией на ведение дела за отчетный месяц.
<a id="p100210"></a>По строке 16 отражаются прочие расходы средств ОМС, не перечисленные в строках 13 - 15.
<a id="p100211"></a>По строке 17 отражается остаток целевых средств, образовавшийся после завершения расчетов с медицинскими организациями за отчетный месяц и подлежащие возврату в территориальный фонд.

## <a id="p100212"></a>Раздел II "Сведения об оказанной застрахованному лицу

медицинской помощи"

<a id="p100213"></a>По данному [разделу](#p100143) указывается численность лиц, получивших медицинскую помощь, объемы и стоимость оказанной медицинской помощи в разрезе видов медицинской помощи.
<a id="p100214"></a>Информация о получении скорой медицинской помощи указывается в случае, если она включена в территориальную программу обязательного медицинского страхования.
<a id="p100215"></a>По графе 4 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС за отчетный месяц. По графе 5 указываются объемы медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года. Информация представляется на основании счетов, принятых страховыми медицинскими организациями к оплате.
<a id="p100216"></a>По графе 6 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС в отчетном месяце. Если застрахованное лицо в отчетном месяце получило несколько видов медицинской помощи, оно учитывается в каждом из видов медицинской помощи. Если застрахованное лицо в отчетном месяце несколько раз получило медицинскую помощь по одному из видов медицинской помощи, оно учитывается один раз.
<a id="p100217"></a>По графе 7 указывается численность застрахованных лиц, получивших медицинскую помощь за счет средств обязательного медицинского страхования в рамках территориальной программы ОМС с начала года.
<a id="p100218"></a>По графе 8 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в отчетном периоде. Информация заполняется на основании принятых к оплате страховой медицинской организацией за отчетный месяц счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).
<a id="p100219"></a>По графе 9 указывается стоимость медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам с начала отчетного года. Информация заполняется на основании принятых к оплате страховой медицинской организацией с начала года счетов (с учетом проведенных медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи, результатов медико-экономического контроля).

<a id="p100220"></a>Раздел III "Деятельность по защите прав застрахованных лиц"

<a id="p100221"></a>[Раздел](#p100158) содержит информацию о деятельности страховой медицинской организации, направленной на защиту прав застрахованных лиц.

<div align="center">

<a id="p100222"></a>По строке 29 указывается общее количество письменных и устных обращений, поступивших в страховую медицинскую организацию за отчетный месяц (с начала года) и рассмотренных страховой медицинской организацией за отчетный месяц (с начала года). Под рассмотренным обращением понимается обращение, на которое дан окончательный ответ на все поставленные заявителем вопросы. В случае, когда в отчетном месяце рассмотрены обращения, поступившие в предыдущие месяцы, возможна ситуация, при которой значение графы 5 может быть больше значения графы 3, что допустимо.<br>
<a id="p100223"></a>По строке 30 указывается количество письменных заявлений, поступивших, рассмотренных страховой медицинской организацией за отчетный месяц (с начала года).<br>
<a id="p100224"></a>Стр. 30 = стр. 31 + стр. 32 + стр. 33.<br>
<a id="p100225"></a>По строке 31 указывается количество поступивших в страховую медицинскую организацию заявлений о выборе страховой медицинской организацией. При этом в графах 5 и 6 указывается информация о выданных застрахованным лицам полисах обязательного медицинского страхования в текущем месяце и с начала года соответственно.<br>
<a id="p100226"></a>По строке 32 указывается количество поступивших в страховую медицинскую организацию заявлений о замене страховой медицинской организацией. При этом в графах 5 и 6 указывается количество полисов, в которые внесены сведения о новой страховой медицинской организации.<br>
<a id="p100227"></a>По строке 33 указывается количество поступивших в страховую медицинскую организацию заявлений о переоформлении (выдаче дубликата) полиса обязательного медицинского страхования. При этом в графах 5 и 6 указывается информация о выданных застрахованным лицам полисах (дубликатов полиса) обязательного медицинского страхования за текущий месяц и с начала года соответственно.<br>
<a id="p100228"></a>По строке 34 указывается количество жалоб, поступивших, рассмотренных страховой медицинской организацией за отчетный месяц (с начала года). По строке 35 указывается количество обоснованных жалоб, поступивших в страховую медицинскую организацию. По строкам 36 - 43 указываются причины жалоб. При этом при наличии в жалобах нескольких причин в отчете учитывается наиболее серьезная причина.<br>
<a id="p100229"></a>Стр. 35 = стр. 36 + стр. 37 + стр. 38 + стр. 39 + стр. 40 + стр. 41 + стр. 42 + стр. 43.<br>
<a id="p100230"></a>По строке 44 указывается информация о количестве прочих обращений, поступивших и рассмотренных страховой медицинской организацией, в том числе предложения, пожелания, благодарности и прочее. В случае, если такое обращение не требует ответа (например, благодарность), в графах 5 и 6 указывается информация, что такое обращение рассмотрено.

</div>




<a id="p100231"></a>

---



## Вложения

- [$119732_01L.XLS](https://bukva.ai/docs/prikaz-146-2011-ffoms-federalnyy-fond/attachments/%24119732_01L.XLS)
- [$119732_03L.XLS](https://bukva.ai/docs/prikaz-146-2011-ffoms-federalnyy-fond/attachments/%24119732_03L.XLS)