Приказ ФФОМС от 16.08.2011 № 144

«О внесении изменений в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230»

(Зарегистрировано в Минюсте РФ 09.12.2011 № 22523)

Зарегистрировано в Минюсте РФ 9 декабря 2011 г. № 22523

---

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 16 августа 2011 г. № 144

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ОТ 01.12.2010 № 230

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, № 49, ст. 6422; 2011, № 25, ст. 3529) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываю:

Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 № 19614; «Российская газета», № 20, 02.02.2011), согласно приложению к настоящему Приказу.

от 16 августа 2011 г. № 144

ОТ 01.12.2010 № 230

1. Абзац первый пункта 17 изложить в следующей редакции: «Объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>».

2. В пункте 19 заменить слова «приложение 2» на «приложение 3».

3. В пункте 24 заменить слова «в подпункте е) пункта 25» на слова «в подпункте д) пункта 25».

4. Из пункта 25 исключить подпункт б).

5. Абзац первый пункта 30 изложить в следующей редакции: «Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>».

6. В абзаце первом пункта 37 после слов «оформляется экспертное заключение» добавить слова «(приложение 11 к настоящему Порядку)».

7. Пункт 43 изложить в следующей редакции:

«Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40, 41 настоящего Порядка, но не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% реэкспертиз качества медицинской помощи.»

В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов».

8. Пункт 49 изложить в следующей редакции:

«Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования».

9. Пункт 69 изложить в следующей редакции: «За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания, содержащего:»

а) заголовочную часть (номер и дата предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф);

б) содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты актов контроля);

в) предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа);

г) заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством Российской Федерации, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).

10. В пункт 75 добавить вторым абзацем: «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования».

11. Подпункт г) пункта 83 изложить в следующей редакции:

«при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 раздела V настоящего Порядка) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи».

12. В приложении 1 предложение «Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи <*>» заменить на «Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной форме акта по результатам повторного медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования».

Исключить столбец «Принято к оплате» второй таблицы.

13. В приложении 2 исключить подпункт 2.2.

14. Название приложения 3 изложить в следующей редакции: «Акт медико-экономической экспертизы страхового случая»; после слов «Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения» добавить «штраф (сумма, код дефекта/нарушения)».

15. В приложении 4 пункт 1 изложить в следующей редакции: «Количество проверенной медицинской документации — (медицинских карт амбулаторного/стационарного больного, прочей учетно-отчетной документации)»; после слов «всего не подлежит оплате сумма ___ руб.» добавить «Штраф в размере ___ руб.»; после слов «специалист-эксперт» добавить «экономист страховой медицинской организации».

16. В приложении 5 строку «Место работы» считать продолжением строки, заканчивающейся словами «N полиса обязательного медицинского страхования»; слова «Медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта)» заменить на «Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие учетно-отчетные документы»; после слов «готовится на основании экспертного заключения» предложение «Приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи» исключить; после слов «Выявленные дефекты медицинской помощи» добавить слова «/нарушения при оказании медицинской помощи»; перед словами «По итогам проверки...» добавить «Штраф в размере ___ руб.»; после слов «С актом экспертизы ознакомлен» слова «Подпись главного врача» заменить на «Подпись руководителя медицинской организации».

Исключить приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи «Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)».

17. Приложение 6 изложить в редакции согласно приложению 1 к настоящим изменениям.

18. В приложении 7 слова «в соответствии с приложением 10» заменить на «в соответствии с приложением 8»; пункт 5 дополнить абзацем:

«Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования сумма в размере ___ руб.».

19. Приложение 9 изложить в редакции согласно приложению 4 к настоящим изменениям.

20. В приложениях 2 и 3 после слов «Реестр актов медико-экономического контроля», «Акт медико-экономической экспертизы страхового случая» и в приложениях 5 - 7 «Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой)», «Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой)», «Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи» добавить «N ___ от ___________ г.».

21. Дополнить Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230, приложениями 10 и 11 в следующей редакции:

а) «Акт медико-экономической экспертизы (сводный)» приложением 10 (приложение 2 к настоящим изменениям).

б) «Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)» приложением 11 (приложение 3 к настоящим изменениям).

от 01.12.2010 № 230

Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой) N _______ от __________________ г. в _________________________________________________________________________ (название медицинской организации, адрес)

в соответствии с договором от ____________ N ________ Организация, проводившая проверку: ________________________________________

Ф.И.О. эксперта качества медицинской помощи (или идентификационный номер): _____________________________________ Проверяемый период: с ___________ по __________ Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: ___________________

Выявленные  дефекты  медицинской  помощи/нарушения при оказании медицинской
помощи (в  соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты

медицинской помощи — Приложение 8 к настоящему Порядку):

№ п/п	№ полиса обязательного медицинского страхования	Вид, № медицинской документации	Код дефекта медицинской помощи/ нарушения	Подлежит неоплате/ уменьшению оплаты
				% от стоимости	сумма, руб.

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи: ______________________ Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи: ______________________________________ Подлежат неоплате/уменьшению оплаты _________ случаев на сумму _______ руб. Штраф по ________ случаям на сумму _______________ руб.

Выводы:

---

Рекомендации:

---

Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________

Специалист-эксперт: ____________________________________________________

Руководитель СМО: ____________________ Руководитель МО: ___________________

                    подпись, Ф.И.О.,                     подпись, Ф.И.О.,
                    дата подписания                      дата подписания

от 01.12.2010 № 230

Акт медико-экономической экспертизы (сводный) N ______ от _________________ г.

Наименование проверяющей организации ______________________________________ Наименование медицинской организации ______________________________________ Ф.И.О. специалиста-эксперта _______________________________________________ Проверяемый период с «» ____________ 201_ г. по «» ____________ 201_ г. Дата проведения экспертизы с «» ________ 201_ г. по «» ________ 201_ г. Дата счета:

№ п/п	№ полиса ОМС	Источник информации (н-р, номер медицинской карты амб./стац. больного)	Даты обращения		Код МКБ	Оплачено за медицинские услуги	Код дефекта медицинской помощи/ нарушения	Размер взаиморасчета	Служебная отметка
			начало	конец
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Всего							-		-

ИТОГО:

Всего проверено случаев ________.

Признаны содержащими дефекты/нарушения _____ случаев на сумму _____ рублей.

Не предъявлено для медико-экономической экспертизы _________________.

Специалист-эксперт __________________________________________________ подпись, Ф.И.О., дата подписания

Руководитель медицинской организации ______________________________________ подпись, Ф.И.О., дата подписания

страхованию, утвержденный Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230

Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)

Наименование проверяющей организации ______________________________________ Медицинская карта (амбул./стац.) больного N ___, лечащий врач _____________ № полиса обязательного медицинского страхования _____________ Пол _________ Дата рождения _____________________ Адрес застрахованного лица ________________________________________________

Наименование медицинской организации ______________________________________ Счет N _______ от «__» _______________________ 201_ г. Длительность лечения (к/дни) всего ___________ Стоимость всего _______ руб. отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____; отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____; отделение ______________________________________ с ____ по ____, к/д. ____.

Эксперт качества медицинской помощи ______________________________________ Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи: «__» ______ 201_ г.

Поступление: экстренное, плановое. Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть, самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое

---

Операция __________________, дата «» ____________________ 201 г. Диагноз клинический заключительный: основной __________________________________________________________________

---

осложнение ________________________________________________________________

---

сопутствующий _____________________________________________________________

---

Диагноз патологоанатомический: основной __________________________________________________________________

---

осложнение ________________________________________________________________

---

сопутствующий _____________________________________________________________

---

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум)

---

---

Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

---

---

---

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки) основной __________________________________________________________________

---

осложнение ________________________________________________________________

---

сопутствующий _____________________________________________________________

---

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

---

---

---

III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное, прочие виды и способы лечения)

---

---

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

---

---

---

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения, перевод, содержание рекомендаций)

---

---

Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:

---

---

---

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

---

---

---

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

---

---

---

Представитель медицинской организации:

---

  (должность)                 подпись, Ф.И.О., дата подписания

Эксперт качества медицинской помощи: ______________________________________ подпись, Ф.И.О., дата подписания

М.П.

От ___________________________ (наименование медицинской организации)

Претензия

В _____________________________________________________________________
                      (территориальный фонд ОМС)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой медицинской организацией __________________________________________________ (наименование СМО) согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП N ___ от _______________ 201_ г. специалиста- эксперта/эксперта качества медицинской помощи _______________________________________________, (Ф.И.О.) по следующим причинам:

1. № полиса обязательного медицинского страхования ________________________ Сумма взаиморасчета ________________________________ Обоснование несогласия _________________________________________________

---

---

---

2.

3.

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по ___ застрахованным(-ому) лицам(-у) на общую сумму __________________ рублей.

Приложения: 1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи на ______ лист(е, -ах);

        2) <a id="p100077"></a>____________________________________________________________

        3) <a id="p100078"></a>____________________________________________________________

Руководитель медицинской организации ___________________________________________________ (подпись, Ф.И.О.)

«__» _______________ 201_ г.

М.П.

---