---
title: "Приказ ФСС РФ от 21.04.2021 N 143"
number: "143"
issuer: "Фонд социального страхования Российской Федерации"
issued_on: 2021-04-21
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-143-2021-fss-rf-fond-sotsialnogo"
---

## Приказ ФСС РФ от 21.04.2021 N 143

# Приказ ФСС РФ от 21.04.2021 N 143

"Об утверждении форм документов, применяемых при проведении в 2021 году проверок полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию"

(Зарегистрировано в Минюсте России 01.07.2021 N 64054)

> [!IMPORTANT]
> Новые [формы](https://bukva.ai/docs/prikaz-594-2021-fss-rf-fond-sotsialnogo#p100006) документов утв. Приказом ФСС РФ от 27.12.2021 N 594.
> Начало действия документа - 12.07.2021.
> Новые [формы](https://bukva.ai/docs/prikaz-594-2021-fss-rf-fond-sotsialnogo#p100006) документов, применяемых при проведении проверок полноты и достоверности представляемых страхователем или застрахованным лицом сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения, а также для возмещения расходов страхователя на выплату социального пособия на погребение, утв. Приказом ФСС РФ от 27.12.2021 N 594.


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте России 1 июля 2021 г. N 64054

---


<div align="center">

<a id="p100002"></a>**ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ**

</div>



## <a id="p100003"></a>ПРИКАЗ

от 21 апреля 2021 г. N 143

<a id="p100004"></a>**ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ,**
**ПРИМЕНЯЕМЫХ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ В 2021 ГОДУ ПРОВЕРОК ПОЛНОТЫ**
**И ДОСТОВЕРНОСТИ ПРЕДСТАВЛЯЕМЫХ СТРАХОВАТЕЛЕМ СВЕДЕНИЙ**
**И ДОКУМЕНТОВ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ И ВЫПЛАТЫ**
**СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ИЛИ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО СТРАХОВАНИЮ**

<a id="p100005"></a>В соответствии со [статьей 7](https://bukva.ai/docs/zakon-478-fz-2020/statya-7#p100036) Федерального закона от 29 декабря 2020 г. N 478-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 1, ст. 17) приказываю:

<div align="right">

<a id="p100006"></a>утвердить:<br>
<a id="p100007"></a>форму решения о проведении выездной проверки полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию согласно [приложению N 1](#p100020);<br>
<a id="p100008"></a>форму решения о приостановлении проведения выездной проверки полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию согласно [приложению N 2](#p100062);

</div>

<a id="p100009"></a>форму решения о возобновлении проведения выездной проверки полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию согласно [приложению N 3](#p100103);
<a id="p100010"></a>форму решения о продлении (об отказе в продлении) сроков представления документов согласно [приложению N 4](#p100147);
<a id="p100011"></a>форму справки о проведенной выездной проверке полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию согласно [приложению N 5](#p100189);

<div align="center">

<a id="p100012"></a>форму акта камеральной проверки согласно [приложению N 6](#p100252);<br>
<a id="p100013"></a>форму акта выездной проверки согласно [приложению N 7](#p100319);

</div>

<a id="p100014"></a>форму решения о возмещении страхователем излишне понесенных страховщиком расходов на выплату страхового обеспечения или обеспечения по страхованию согласно [приложению N 8](#p100434);
<a id="p100015"></a>форму требования о возмещении излишне понесенных расходов на выплату страхового обеспечения или обеспечения по страхованию согласно [приложению N 9](#p100493).

<div align="center">

<a id="p100016"></a>Временно исполняющий обязанности<br>
председателя Фонда<br>
**А.П.ПОЛИКАШИН**

</div>






<div align="center">

<a id="p100017"></a>Приложение N 1<br>
к приказу Фонда социального страхования

</div>

Российской Федерации
от 21.04.2021 N 143

<a id="p100018"></a>Форма


| <a id="p100019"></a>Место штампа территориального<br>органа страховщика |
| --- |



| <a id="p100020"></a>Решение<br>о проведении выездной проверки полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию |
| --- |



| <a id="p100021"></a>от _____________ | <a id="p100022"></a>N _________ |
| --- | --- |



| <a id="p100023"></a>В соответствии со [статьей 7](https://bukva.ai/docs/zakon-478-fz-2020/statya-7#p100036) Федерального закона от 29 декабря 2020 г. N 478-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" на основании ежегодного плана-графика (плана) выездных проверок страхователей или в связи с реорганизацией (ликвидацией) страхователя (выбрать нужное) |
| --- |
|  |
| <a id="p100024"></a>(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика) |
|  |
| <a id="p100025"></a>(наименование территориального органа страховщика) |
|  |
| <a id="p100026"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) |



| <a id="p100027"></a>РЕШИЛ: |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="16%"><col width="27%"><col width="7%"><col width="26%"><col width="24%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100028"></a>1. Провести выездную проверку (плановая, повторная, в связи с ликвидацией (реорганизацией) (ненужное зачеркнуть) полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию (выбрать нужное) страхователя</td></tr>
<tr><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100029"></a>(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100030"></a>Регистрационный номер в территориальном органе страховщика</td><td colspan="2"><a id="p100031"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100032"></a>Код подчиненности</td><td colspan="2"><a id="p100033"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100034"></a>ИНН</td><td colspan="2"><a id="p100035"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100036"></a>КПП</td><td colspan="2"><a id="p100037"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100038"></a>Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица</td><td colspan="2"><a id="p100039"></a>,</td></tr>
<tr><td><a id="p100040"></a>за период с</td><td></td><td><a id="p100041"></a>по</td><td></td><td><a id="p100042"></a>.</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100043"></a>(дата)</td><td></td><td><a id="p100044"></a>(дата)</td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="96%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100045"></a>2. Поручить проведение выездной проверки</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100046"></a>(должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, которым поручается проведение проверки, с указанием руководителя проверяющей группы территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100047"></a>.</td></tr>
<tr><td><a id="p100048"></a>(наименование территориального органа страховщика)</td><td></td></tr>
</table>



|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100049"></a>(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика) |  | <a id="p100050"></a>(подпись) |  | <a id="p100051"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) |



| <a id="p100052"></a>Место печати<br>территориального органа<br>страховщика |
| --- |



| <a id="p100053"></a>С решением о проведении выездной проверки ознакомлен |
| --- |
|  |
| <a id="p100054"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения) |
|  |
| <a id="p100055"></a>или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя) |



|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100056"></a>(подпись) |  | <a id="p100057"></a>(дата) |
| <a id="p100058"></a>Место печати (при наличии)<br>страхователя |  |  |






<div align="center">

<a id="p100059"></a>Приложение N 2<br>
к приказу Фонда социального страхования

</div>

Российской Федерации
от 21.04.2021 N 143

<div align="center">

<a id="p100060"></a>Форма

</div>



| <a id="p100061"></a>Место штампа<br>территориального органа<br>страховщика |
| --- |



| <a id="p100062"></a>Решение<br>о приостановлении проведения выездной проверки полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию |
| --- |



| <a id="p100063"></a>от |  |  | <a id="p100064"></a>N _________ |
| --- | --- | --- | --- |
|  | <a id="p100065"></a>(дата) |  |  |



| <a id="p100066"></a>В соответствии со [статьей 7](https://bukva.ai/docs/zakon-478-fz-2020/statya-7#p100036) Федерального закона от 29 декабря 2020 г. N 478-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" |
| --- |
|  |
| <a id="p100067"></a>(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика) (наименование территориального органа страховщика) |
|  |
| <a id="p100068"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) |



| <a id="p100069"></a>РЕШИЛ: |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="17%"><col width="15%"><col width="7%"><col width="5%"><col width="26%"><col width="24%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100070"></a>Приостановить с</td><td colspan="2"></td><td colspan="3"><a id="p100071"></a>проведение выездной проверки полноты</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p100072"></a>(дата)</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100073"></a>и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию (выбрать нужное) страхователя</td></tr>
<tr><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100074"></a>(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100075"></a>Регистрационный номер в территориальном органе страховщика<br>(код подчиненности)</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100076"></a>ИНН</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100077"></a>КПП</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100078"></a>Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица,</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100079"></a>назначенной в соответствии с решением</td></tr>
<tr><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100080"></a>(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100081"></a>(наименование территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100082"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
<tr><td><a id="p100083"></a>от</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100084"></a>N</td><td colspan="2"></td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100085"></a>(дата)</td><td></td><td colspan="2"></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="35%"><col width="65%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100086"></a>в связи с необходимостью</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100087"></a>(основание (основания), предусмотренные <a href="https://bukva.ai/docs/zakon-125-fz-1998/statya-1#p540">статьей 26.16</a> Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" <a href="#p100099">&lt;1&gt;</a>)</td></tr>
</table>



|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100088"></a>(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика) |  | <a id="p100089"></a>(подпись) |  | <a id="p100090"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) |



| <a id="p100091"></a>Место печати<br>территориального органа<br>страховщика |
| --- |



| <a id="p100092"></a>С решением о приостановлении проведения выездной проверки полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию страхователя ознакомлен. |
| --- |
|  |
| <a id="p100093"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения) |
|  |
| <a id="p100094"></a>или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя) |



|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100095"></a>(подпись) |  | <a id="p100096"></a>(дата) |



| <a id="p100097"></a>Место печати (при наличии) страхователя |
| --- |



<a id="p100098"></a>

---

<a id="p100099"></a><1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2016, N 27, ст. 4183.





<div align="center">

<a id="p100100"></a>Приложение N 3

</div>

к приказу Фонда социального страхования

<div align="center">

Российской Федерации<br>
от 21.04.2021 N 143

<a id="p100101"></a>Форма

</div>



| <a id="p100102"></a>Место штампа<br>территориального органа<br>страховщика |
| --- |



| <a id="p100103"></a>Решение<br>о возобновлении проведения выездной проверки полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию |
| --- |



| <a id="p100104"></a>от |  |  | <a id="p100105"></a>N _________ |
| --- | --- | --- | --- |
|  | <a id="p100106"></a>(дата) |  |  |



| <a id="p100107"></a>В соответствии со [статьей 7](https://bukva.ai/docs/zakon-478-fz-2020/statya-7#p100036) Федерального закона от 29 декабря 2020 г. N 478-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" |
| --- |
|  |
| <a id="p100108"></a>(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика) |
|  |
| <a id="p100109"></a>(наименование территориального органа страховщика) |
|  |
| <a id="p100110"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) |



| <a id="p100111"></a>РЕШИЛ: |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="17%"><col width="17%"><col width="4%"><col width="7%"><col width="4%"><col width="17%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100112"></a>Возобновить с</td><td></td><td colspan="5"><a id="p100113"></a>проведение выездной проверки полноты</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td><a id="p100114"></a>(дата)</td><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100115"></a>и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию (выбрать нужное) страхователя</td></tr>
<tr><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100116"></a>(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100117"></a>Регистрационный номер в территориальном органе страховщика<br>(код подчиненности)</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100118"></a>ИНН</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100119"></a>КПП</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100120"></a>Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица,</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100121"></a>назначенной в соответствии с решением</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="5"></td><td colspan="3"><a id="p100122"></a>(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100123"></a>(наименование территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100124"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
<tr><td><a id="p100125"></a>от</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100126"></a>N</td><td colspan="3"></td><td rowspan="2"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="3"></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="32%"><col width="7%"><col width="28%"><col width="26%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100127"></a>и приостановленной в соответствии с решением</td></tr>
<tr><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100128"></a>(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100129"></a>(наименование территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100130"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
<tr><td><a id="p100131"></a>от</td><td></td><td><a id="p100132"></a>N</td><td></td><td><a id="p100133"></a>.</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100134"></a>(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика) |  | <a id="p100135"></a>(подпись) |  | <a id="p100136"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) |



| <a id="p100137"></a>Место печати территориального<br>органа страховщика |
| --- |



| <a id="p100138"></a>С решением о возобновлении проведения выездной проверки полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию ознакомлен. |
| --- |
|  |
| <a id="p100139"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения) |
|  |
| <a id="p100140"></a>или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя) |



|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100141"></a>(подпись) |  | <a id="p100142"></a>(дата) |



| <a id="p100143"></a>Место печати (при наличии)<br>страхователя |
| --- |






<div align="center">

<a id="p100144"></a>Приложение N 4<br>
к приказу Фонда социального страхования<br>
Российской Федерации

</div>

от 21.04.2021 N 143

<a id="p100145"></a>Форма


| <a id="p100146"></a>Место штампа<br>территориального органа<br>страховщика |
| --- |



| <a id="p100147"></a>Решение<br>о продлении (об отказе в продлении) сроков представления документов |
| --- |



| <a id="p100148"></a>от |  |  | <a id="p100149"></a>N _________ |
| --- | --- | --- | --- |
|  | <a id="p100150"></a>(дата) |  |  |



<table>
<colgroup><col width="19%"><col width="37%"><col width="40%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100151"></a>(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100152"></a>(наименование территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100153"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100154"></a>в соответствии со <a href="https://bukva.ai/docs/zakon-478-fz-2020/statya-7#p100036">статьей 7</a> Федерального закона от 29 декабря 2020 г. N 478-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации", с <a href="https://bukva.ai/docs/zakon-125-fz-1998/statya-1#p761">пунктом 7 статьи 26.18</a> Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" <a href="#p100185">&lt;1&gt;</a> (далее - Федеральный закон N 125-ФЗ), рассмотрев уведомление (письмо) от __________ N ____</td></tr>
<tr><td><a id="p100155"></a>страхователя</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="3"><a id="p100156"></a>(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100157"></a>Регистрационный номер<br>в территориальном органе страховщика</td><td></td><td><a id="p100158"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100159"></a>Код подчиненности</td><td></td><td><a id="p100160"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100161"></a>ИНН</td><td></td><td><a id="p100162"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100163"></a>КПП</td><td></td><td><a id="p100164"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100165"></a>Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица</td><td></td><td><a id="p100166"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100167"></a>о  невозможности  представления  в  течение  десяти рабочих<br>дней  документов,  истребованных  на основании требования о<br>представлении документов от _________________ N __________,<br>(дата)<br>в соответствии со <a href="https://bukva.ai/docs/zakon-125-fz-1998/statya-1#p761">статьей 26.18</a> Федерального закона N 125-ФЗ</td></tr>
</table>



| <a id="p100168"></a>РЕШИЛ: |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="59%"><col width="4%"><col width="34%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="2"><a id="p100169"></a>представления документов.</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100170"></a>(продлить сроки или отказать в продлении сроков)</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100171"></a>Сроки представления документов продлить до</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100172"></a>.</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100173"></a>(дата)</td><td></td></tr>
</table>



|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100174"></a>(подпись) |  | <a id="p100175"></a>фамилия, имя, отчество (при наличии) |



| <a id="p100176"></a>Место печати территориального органа страховщика |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="17%"><col width="31%"><col width="52%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100177"></a>С решением</td><td></td><td><a id="p100178"></a>представления документов ознакомлен</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100179"></a>(о продлении или об отказе в продлении сроков)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100180"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения)</td></tr>
<tr><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100181"></a>или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя)</td></tr>
</table>



|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100182"></a>(подпись) |  | <a id="p100183"></a>(дата) |



<a id="p100184"></a>

---

<div align="center">

<a id="p100185"></a><1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2016, N 27, ст. 4183.

</div>






<div align="center">

<a id="p100186"></a>Приложение N 5<br>
к приказу Фонда социального страхования<br>
Российской Федерации

</div>

от 21.04.2021 N 143

<div align="right">

<a id="p100187"></a>Форма

</div>



| <a id="p100188"></a>Место штампа<br>территориального органа<br>страховщика |
| --- |



| <a id="p100189"></a>Справка<br>о проведенной выездной проверке полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию |
| --- |



| <a id="p100190"></a>от |  |  | <a id="p100191"></a>N _________ |
| --- | --- | --- | --- |
|  | <a id="p100192"></a>(дата) |  |  |



<table>
<colgroup><col width="16%"><col width="11%"><col width="4%"><col width="6%"><col width="10%"><col width="6%"><col width="15%"><col width="5%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td colspan="9"><a id="p100193"></a>В соответствии с решением</td></tr>
<tr><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100194"></a>(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100195"></a>(наименование территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100196"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100197"></a>о проведении выездной проверки от</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100198"></a>N</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="5"></td><td colspan="2"><a id="p100199"></a>(дата)</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100200"></a>(должности, фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, проводивших проверку)</td></tr>
<tr><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100201"></a>(наименование территориального органа страховщика, должностные лица которого привлекались к проведению проверок)</td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100202"></a>проведена выездная проверка полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию (выбрать нужное) страхователя:</td></tr>
<tr><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100203"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100204"></a>(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100205"></a>Регистрационный номер в территориальном органе страховщика</td><td colspan="3"><a id="p100206"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100207"></a>Код подчиненности</td><td colspan="3"><a id="p100208"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100209"></a>ИНН</td><td colspan="3"><a id="p100210"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100211"></a>КПП</td><td colspan="3"><a id="p100212"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100213"></a>Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица</td><td colspan="3"><a id="p100214"></a>,</td></tr>
<tr><td><a id="p100215"></a>за период с</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100216"></a>по</td><td></td><td colspan="4"><a id="p100217"></a>.</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100218"></a>(дата)</td><td></td><td><a id="p100219"></a>(дата)</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100220"></a>Срок проведения выездной проверки:</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100221"></a>проверка начата</td><td colspan="3"></td><td colspan="4"><a id="p100222"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="3"><a id="p100223"></a>(дата)</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100224"></a>проверка окончена</td><td colspan="3"></td><td colspan="4"><a id="p100225"></a>.</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="3"><a id="p100226"></a>(дата)</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100227"></a>Подписи должностных лиц территориального органа страховщика, проводивших выездную проверку:</td></tr>
</table>



|  |  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100228"></a>(должность) |  | <a id="p100229"></a>(подпись) |  | <a id="p100230"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|  |  |  |  |  |
| <a id="p100231"></a>(должность) |  | <a id="p100232"></a>(подпись) |  | <a id="p100233"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|  |  |  |  |  |
| <a id="p100234"></a>(должность) |  | <a id="p100235"></a>(подпись) |  | <a id="p100236"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) |
|  |  |  |  |  |
| <a id="p100237"></a>(дата) |  |  |  |  |



| <a id="p100238"></a>Справку о проведенной выездной проверке на _______ листах получил |
| --- |
|  |
| <a id="p100239"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения) |
|  |
| <a id="p100240"></a>или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя) |



|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100241"></a>(подпись) |  | <a id="p100242"></a>(дата) |



| <a id="p100243"></a>Место печати (при наличии) страхователя |
| --- |



|  |
| --- |
| <a id="p100244"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя) |
| <a id="p100245"></a>от получения настоящей справки уклоняется. |
| <a id="p100246"></a>Направить настоящую справку по почте. |



|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100247"></a>(подпись) |  | <a id="p100248"></a>(дата) |






<a id="p100249"></a>Приложение N 6
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации
от 21.04.2021 N 143

<div align="right">

<a id="p100250"></a>Форма

</div>



| <a id="p100251"></a>Место штампа территориального органа страховщика |
| --- |



| <a id="p100252"></a>Акт камеральной проверки |
| --- |



| <a id="p100253"></a>от |  |  | <a id="p100254"></a>N _________ |
| --- | --- | --- | --- |
|  | <a id="p100255"></a>(дата) |  |  |



<table>
<colgroup><col width="16%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="8%"><col width="6%"><col width="8%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="15%"><col width="19%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100256"></a>Нами (мною),</td><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="9"><a id="p100257"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии), должности лиц, проводивших камеральную проверку)</td></tr>
<tr><td colspan="10"></td><td><a id="p100258"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p100259"></a>(наименование территориального органа страховщика)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="11"><a id="p100260"></a>проведена камеральная проверка полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию (выбрать нужное) страхователя</td></tr>
<tr><td colspan="11"></td></tr>
<tr><td colspan="11"><a id="p100261"></a>(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)</td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100262"></a>Регистрационный номер<br>в территориальном органе страховщика</td><td colspan="3"></td><td><a id="p100263"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100264"></a>Код подчиненности</td><td colspan="3"></td><td><a id="p100265"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100266"></a>ИНН</td><td colspan="3"></td><td><a id="p100267"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100268"></a>КПП</td><td colspan="3"></td><td><a id="p100269"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100270"></a>Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица</td><td colspan="3"></td><td><a id="p100271"></a>,</td></tr>
<tr><td><a id="p100272"></a>за период с</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100273"></a>по</td><td colspan="2"></td><td colspan="5"><a id="p100274"></a>.</td></tr>
<tr><td colspan="11"><a id="p100275"></a>Камеральная проверка проведена в соответствии со <a href="https://bukva.ai/docs/zakon-478-fz-2020/statya-7#p100036">статьей 7</a> Федерального закона от 29 декабря 2020 г. N 478-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100276"></a>1. Камеральная проверка начата</td><td colspan="3"></td><td><a id="p100277"></a>, окончена</td><td></td><td><a id="p100278"></a>.</td></tr>
<tr><td colspan="5"></td><td colspan="3"><a id="p100279"></a>(дата)</td><td></td><td><a id="p100280"></a>(дата)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="11"><a id="p100281"></a>2. Камеральная проверка проведена на основе представленных страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию (выбрать нужное):</td></tr>
<tr><td colspan="10"></td><td><a id="p100282"></a>.</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p100283"></a>(указываются виды проверенных сведений и документов и при необходимости перечень конкретных сведений и документов)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="11"><a id="p100284"></a>3. Настоящей проверкой выявлено:</td></tr>
<tr><td colspan="11"><a id="p100285"></a>.</td></tr>
<tr><td colspan="11"><a id="p100286"></a>(указываются конкретные нарушения со ссылкой на конкретные нормы законодательных и иных нормативных правовых актов)</td></tr>
<tr><td colspan="11"><a id="p100287"></a>4. По результатам настоящей проверки предлагается:</td></tr>
<tr><td colspan="11"><a id="p100288"></a>Возместить расходы, излишне понесенные страховщиком в связи с представлением страхователем недостоверных сведений и документов или сокрытием сведений, влияющих на получение застрахованным лицом страхового обеспечения или обеспечения по страхованию либо на исчисление размера страхового обеспечения или размера обеспечения по страхованию (выбрать нужное) в сумме ______ рублей, в том числе:</td></tr>
</table>



| <a id="p100289"></a>Период (месяц, год) | <a id="p100290"></a>Сумма излишне понесенных расходов (в рублях) |
| --- | --- |
|  |  |
|  |  |
|  |  |



| <a id="p100291"></a>Приложение: на ______ листах. |
| --- |
| <a id="p100292"></a>В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с выводами и предложениями проверяющего (проверяющих) страхователь вправе представить в течение 15 рабочих дней со дня получения настоящего акта в |
|  |
| <a id="p100293"></a>(наименование территориального органа страховщика) |
| <a id="p100294"></a>письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным положениям. При этом страхователь вправе приложить к письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений. |



<table>
<colgroup><col width="38%"><col width="10%"><col width="7%"><col width="4%"><col width="7%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="23%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100295"></a>Подпись должностного лица территориального органа страховщика, проводившего камеральную проверку</td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td colspan="3"><a id="p100296"></a>(подпись)</td><td></td><td colspan="3"><a id="p100297"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
<tr><td><a id="p100298"></a>Подпись руководителя организации (обособленного подразделения) с указанием должности, индивидуального предпринимателя, физического лица<br>(их уполномоченного представителя)</td><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100299"></a>(должность)</td><td></td><td colspan="3"><a id="p100300"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100301"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
</table>



| <a id="p100302"></a>Место печати (при наличии) страхователя |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="38%"><col width="12%"><col width="24%"><col width="5%"><col width="21%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100303"></a>Экземпляр настоящего акта с</td><td></td><td><a id="p100304"></a>приложениями на</td><td></td><td><a id="p100305"></a>листах получил</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100306"></a>(количество)</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100307"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения)</td></tr>
<tr><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100308"></a>или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя)</td></tr>
</table>



|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100309"></a>(подпись) |  | <a id="p100310"></a>(дата) |



|  |
| --- |
| <a id="p100311"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя) |
| <a id="p100312"></a>от получения настоящего акта уклоняется. |
| <a id="p100313"></a>Направить настоящий акт по почте. |



|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100314"></a>(подпись лица, проводившего камеральную проверку) |  | <a id="p100315"></a>(дата) |






<a id="p100316"></a>Приложение N 7

<div align="center">

к приказу Фонда социального страхования<br>
Российской Федерации<br>
от 21.04.2021 N 143

<a id="p100317"></a>Форма

</div>



| <a id="p100318"></a>Место штампа территориального органа страховщика |
| --- |



| <a id="p100319"></a>Акт выездной проверки |
| --- |



| <a id="p100320"></a>от |  |  | <a id="p100321"></a>N _________ |
| --- | --- | --- | --- |
|  | <a id="p100322"></a>(дата) |  |  |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="10%"><col width="2%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="7%"><col width="8%"><col width="4%"><col width="9%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="10%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100323"></a>Нами (мною),</td><td colspan="14"></td></tr>
<tr><td colspan="5"></td><td colspan="14"><a id="p100324"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) лиц, проводивших выездную проверку, с указанием должностей и руководителя проверяющей группы)</td></tr>
<tr><td colspan="18"></td><td><a id="p100325"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="18"><a id="p100326"></a>(наименование территориального органа страховщика, должностные лица которого привлекались к проведению проверки)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="19"><a id="p100327"></a>проведена выездная проверка полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию (выбрать нужное) страхователя</td></tr>
<tr><td colspan="19"></td></tr>
<tr><td colspan="19"><a id="p100328"></a>(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p100329"></a>Регистрационный номер в территориальном органе страховщика</td><td colspan="8"></td><td><a id="p100330"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p100331"></a>Код подчиненности</td><td colspan="8"></td><td><a id="p100332"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p100333"></a>ИНН</td><td colspan="8"></td><td><a id="p100334"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p100335"></a>КПП</td><td colspan="8"></td><td><a id="p100336"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p100337"></a>Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица,</td><td colspan="8"></td><td><a id="p100338"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100339"></a>за период с</td><td colspan="4"></td><td><a id="p100340"></a>по</td><td colspan="2"></td><td colspan="10"><a id="p100341"></a>.</td></tr>
<tr><td colspan="19"><a id="p100342"></a>Выездная проверка проведена в соответствии со <a href="https://bukva.ai/docs/zakon-478-fz-2020/statya-7#p100036">статьей 7</a> Федерального закона от 29 декабря 2020 г. N 478-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".</td></tr>
<tr><td colspan="19"><a id="p100343"></a>1. Место проведения выездной проверки</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="17"></td><td><a id="p100344"></a>.</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="17"><a id="p100345"></a>(территория проверяемого лица либо место нахождения территориального органа страховщика)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100346"></a>2. Выездная проверка начата</td><td colspan="4"></td><td colspan="3"><a id="p100347"></a>, окончена</td><td colspan="4"></td><td><a id="p100348"></a>.</td></tr>
<tr><td colspan="7"></td><td colspan="4"><a id="p100349"></a>(дата)</td><td colspan="3"></td><td colspan="4"><a id="p100350"></a>(дата)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="19"><a id="p100351"></a>3. В соответствии с решением</td></tr>
<tr><td colspan="19"></td></tr>
<tr><td colspan="19"><a id="p100352"></a>(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="10"></td><td><a id="p100353"></a>от</td><td colspan="4"></td><td><a id="p100354"></a>N</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p100355"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td><td></td><td colspan="4"><a id="p100356"></a>(дата)</td><td></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="11"><a id="p100357"></a>выездная проверка была приостановлена с</td><td colspan="5"></td><td colspan="3"><a id="p100358"></a>.</td></tr>
<tr><td colspan="11"></td><td colspan="5"><a id="p100359"></a>(дата)</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100360"></a>4. В соответствии с решением</td><td colspan="12"></td></tr>
<tr><td colspan="7"></td><td colspan="12"><a id="p100361"></a>(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="10"></td><td><a id="p100362"></a>от</td><td colspan="4"></td><td><a id="p100363"></a>N</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="10"><a id="p100364"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td><td></td><td colspan="4"><a id="p100365"></a>(дата)</td><td></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="11"><a id="p100366"></a>выездная проверка была возобновлена с</td><td colspan="5"></td><td colspan="3"><a id="p100367"></a>.</td></tr>
<tr><td colspan="11"></td><td colspan="5"><a id="p100368"></a>(дата)</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="19"><a id="p100369"></a>5. Должностными лицами (руководитель, главный бухгалтер либо лица, исполняющие их обязанности) организации (обособленного подразделения) в проверяемом периоде являлись:</td></tr>
<tr><td colspan="8"></td><td></td><td colspan="10"></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100370"></a>(наименование должности)</td><td></td><td colspan="10"><a id="p100371"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
<tr><td colspan="8"></td><td></td><td colspan="9"></td><td><a id="p100372"></a>.</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100373"></a>(наименование должности)</td><td></td><td colspan="9"><a id="p100374"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100375"></a>6. Выездная проверка проведена</td><td colspan="2"></td><td colspan="9"><a id="p100376"></a>методом проверки представленных</td></tr>
<tr><td colspan="8"></td><td colspan="2"><a id="p100377"></a>(сплошным, выборочным)</td><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td colspan="19"><a id="p100378"></a>следующих сведений и документов:</td></tr>
<tr><td colspan="18"></td><td><a id="p100379"></a>.</td></tr>
<tr><td colspan="18"><a id="p100380"></a>(указываются виды проверенных сведений и документов и при необходимости перечень конкретных сведений и документов)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="19"><a id="p100381"></a>7. В ходе выездной проверки не были представлены следующие сведения и документы:</td></tr>
<tr><td colspan="18"></td><td><a id="p100382"></a>.</td></tr>
<tr><td colspan="18"><a id="p100383"></a>(указываются виды непредставленных сведений и документов и при необходимости перечень конкретных сведений и документов)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="12"><a id="p100384"></a>8. Предыдущая выездная проверка проводилась с</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td colspan="12"></td><td colspan="7"><a id="p100385"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td><a id="p100386"></a>по</td><td colspan="2"></td><td><a id="p100387"></a>,</td><td colspan="6"><a id="p100388"></a>акт выездной проверки от</td><td colspan="3"></td><td><a id="p100389"></a>N</td><td colspan="4"></td><td><a id="p100390"></a>.</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100391"></a>(дата)</td><td></td><td colspan="6"></td><td colspan="3"><a id="p100392"></a>(дата)</td><td></td><td colspan="4"></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="17"><a id="p100393"></a>9. Выявленные предыдущей выездной проверкой недостатки и нарушения</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="19"></td></tr>
<tr><td colspan="19"><a id="p100394"></a>(устранены/не устранены (в случае неустранения нарушений - указывается их существо)</td></tr>
<tr><td colspan="19"><a id="p100395"></a>10. Настоящей проверкой установлено:</td></tr>
<tr><td colspan="19"><a id="p100396"></a>.</td></tr>
<tr><td colspan="19"><a id="p100397"></a>(указываются конкретные нарушения со ссылкой на конкретные нормы законодательных и иных нормативных правовых актов)</td></tr>
<tr><td colspan="19"><a id="p100398"></a>11. По результатам настоящей проверки предлагается:</td></tr>
<tr><td colspan="19"><a id="p100399"></a>Возместить расходы, излишне понесенные страховщиком в связи с представлением страхователем недостоверных сведений и документов или сокрытием сведений, влияющих на получение застрахованным лицом страхового обеспечения или обеспечения по страхованию либо на исчисление размера страхового обеспечения или размера обеспечения по страхованию (выбрать нужное) в сумме ________ рублей, в том числе:</td></tr>
</table>



| <a id="p100400"></a>Период (месяц, год) | <a id="p100401"></a>Сумма излишне понесенных расходов (в рублях) |
| --- | --- |
|  |  |
|  |  |
|  |  |



| <a id="p100402"></a>Приложение: на ______ листах. |
| --- |
| <a id="p100403"></a>В случае несогласия с фактами, изложенными в настоящем акте, а также с выводами и предложениями проверяющего (проверяющих) страхователь вправе представить в течение 15 рабочих дней со дня получения настоящего акта в |
|  |
| <a id="p100404"></a>(наименование территориального органа страховщика) |
| <a id="p100405"></a>письменные возражения по указанному акту в целом или по его отдельным положениям. При этом страхователь вправе приложить к письменным возражениям или в согласованный срок передать документы (их заверенные копии), подтверждающие обоснованность своих возражений. |



<table>
<colgroup><col width="38%"><col width="10%"><col width="7%"><col width="4%"><col width="7%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="4%"><col width="23%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100406"></a>Подписи должностных лиц территориального органа страховщика, проводивших проверку</td><td colspan="3"></td><td></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="3"><a id="p100407"></a>(подпись)</td><td></td><td colspan="3"><a id="p100408"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="3"></td><td></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="3"><a id="p100409"></a>(подпись)</td><td></td><td colspan="3"><a id="p100410"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="3"></td><td></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td colspan="3"><a id="p100411"></a>(подпись)</td><td></td><td colspan="3"><a id="p100412"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
<tr><td><a id="p100413"></a>Подпись руководителя организации (обособленного подразделения) с указанием должности, индивидуального предпринимателя, физического лица<br>(их уполномоченного представителя)</td><td colspan="2"></td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="2"><a id="p100414"></a>(должность)</td><td></td><td colspan="3"><a id="p100415"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100416"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии)</td></tr>
</table>



| <a id="p100417"></a>Место печати (при наличии) страхователя |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="38%"><col width="12%"><col width="24%"><col width="5%"><col width="21%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100418"></a>Экземпляр настоящего акта с</td><td></td><td><a id="p100419"></a>приложениями на</td><td></td><td><a id="p100420"></a>листах получил</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100421"></a>(количество)</td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100422"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения)</td></tr>
<tr><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100423"></a>или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя)</td></tr>
</table>



|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100424"></a>(подпись) |  | <a id="p100425"></a>(дата) |



|  |
| --- |
| <a id="p100426"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (уполномоченного представителя) |
| <a id="p100427"></a>от получения настоящего акта уклоняется. |
| <a id="p100428"></a>Направить настоящий акт по почте. |



|  |  |  |  |
| --- | --- | --- | --- |
|  | <a id="p100429"></a>(подпись лица, проводившего выездную проверку) |  | <a id="p100430"></a>(дата) |






<div align="right">

<a id="p100431"></a>Приложение N 8<br>
к приказу Фонда социального страхования<br>
Российской Федерации<br>
от 21.04.2021 N 143

</div>


<a id="p100432"></a>Форма


| <a id="p100433"></a>Место штампа территориального органа страховщика |
| --- |



| <a id="p100434"></a>Решение<br>о возмещении страхователем излишне понесенных страховщиком расходов на выплату страхового обеспечения или обеспечения по страхованию |
| --- |



| <a id="p100435"></a>от |  |  | <a id="p100436"></a>N _________ |
| --- | --- | --- | --- |
|  | <a id="p100437"></a>(дата) |  |  |



<table>
<colgroup><col width="11%"><col width="6%"><col width="14%"><col width="7%"><col width="14%"><col width="4%"><col width="25%"><col width="15%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100438"></a>(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100439"></a>(наименование территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="8"></td><td><a id="p100440"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100441"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100442"></a>рассмотрев акт выездной/камеральной (нужное подчеркнуть) проверки полноты и достоверности сведений и документов, представляемых страхователем для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию (выбрать нужное) страхователя</td></tr>
<tr><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100443"></a>(полное и сокращенное (при наличии) наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100444"></a>Регистрационный номер в территориальном органе страховщика</td><td colspan="3"><a id="p100445"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100446"></a>Код подчиненности</td><td colspan="3"><a id="p100447"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100448"></a>ИНН</td><td colspan="3"><a id="p100449"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100450"></a>КПП</td><td colspan="3"><a id="p100451"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100452"></a>Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица</td><td colspan="3"><a id="p100453"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100454"></a>за период с</td><td></td><td><a id="p100455"></a>по</td><td></td><td colspan="4"><a id="p100456"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td><a id="p100457"></a>(дата)</td><td></td><td><a id="p100458"></a>(дата)</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100459"></a>иные сведения и документы и другие материалы проверки, имеющиеся у территориального органа страховщика</td></tr>
<tr><td colspan="8"></td><td><a id="p100460"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100461"></a>(указываются конкретные сведения и документы и другие материалы)</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100462"></a>а также</td><td colspan="7"></td><td><a id="p100463"></a>,</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="7"><a id="p100464"></a>(указываются письменные возражения страхователя, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченного представителя)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100465"></a>при участии лица, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченного представителя)</td></tr>
<tr><td colspan="8"></td><td><a id="p100466"></a>;</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100467"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность при необходимости)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100468"></a>лицо, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченный представитель), надлежащим образом о времени и месте рассмотрения материалов проверки извещено, что подтверждается</td></tr>
<tr><td colspan="8"></td><td><a id="p100469"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100470"></a>(указывается подтверждающий документ)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100471"></a>на рассмотрение материалов проверки не явилось, в связи с чем</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p100472"></a>(принято решение о рассмотрении материалов проверки в отсутствие лица, в отношении которого проводилась проверка (его уполномоченного представителя)</td></tr>
</table>



| <a id="p100473"></a>УСТАНОВИЛ: |
| --- |
|  |
| <a id="p100474"></a>(подробно описывается характер выявленных нарушений со ссылкой на конкретные нормы законодательных и иных нормативных правовых актов) |
| <a id="p100475"></a>в связи с чем в соответствии со [статьей 7](https://bukva.ai/docs/zakon-478-fz-2020/statya-7#p100036) Федерального закона от 29 декабря 2020 г. N 478-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" |



| <a id="p100476"></a>РЕШИЛ: |
| --- |



| <a id="p100477"></a>1. Предложить страхователю возместить расходы, излишне понесенные страховщиком в связи с представлением страхователем недостоверных сведений и документов или сокрытием сведений, влияющих на получение застрахованным лицом страхового обеспечения или обеспечения по страхованию либо на исчисление размера страхового обеспечения или размера обеспечения по страхованию (выбрать нужное), в сумме ________ рублей, код бюджетной классификации _________________________.<br>2. Направить страхователю в течение 10 рабочих дней со дня вступления в силу настоящего решения требование о возмещении излишне понесенных расходов на выплату страхового обеспечения или обеспечения по страхованию.<br>3. Настоящее решение в соответствии с [пунктом 12 статьи 26.20](https://bukva.ai/docs/zakon-125-fz-1998/statya-1#p766) Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" [<1>](#p100488) (далее - Федеральный закон N 125-ФЗ) вступает в силу по истечении 10 рабочих дней со дня его вручения лицу (его уполномоченному представителю), в отношении которого оно вынесено.<br>Настоящее решение может быть обжаловано в порядке, установленном [статьей 26.21](https://bukva.ai/docs/zakon-125-fz-1998/statya-1#p614) Федерального закона N 125-ФЗ [<2>](#p100489). |
| --- |
|  |
| <a id="p100478"></a>(руководитель (заместитель руководителя) территориального органа страховщика) |
|  |
| <a id="p100479"></a>(наименование территориального органа страховщика) |



|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100480"></a>(подпись) |  | <a id="p100481"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) |



| <a id="p100482"></a>Место печати территориального органа страховщика |
| --- |



| <a id="p100483"></a>Копию решения о возмещении страхователем излишне понесенных страховщиком расходов на выплату страхового обеспечения или обеспечения по страхованию получил. |
| --- |
|  |
| <a id="p100484"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения) или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя) |



|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100485"></a>(подпись) |  | <a id="p100486"></a>(дата) |



<a id="p100487"></a>

---

<a id="p100488"></a><1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2016, N 27, ст. 4183.
<a id="p100489"></a><2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 31, ст. 3803; 2016, N 27, ст. 4183.





<div align="right">

<a id="p100490"></a>Приложение N 9<br>
к приказу Фонда социального страхования<br>
Российской Федерации<br>
от 21.04.2021 N 143

</div>


<a id="p100491"></a>Форма


| <a id="p100492"></a>Место штампа территориального органа страховщика |
| --- |



| <a id="p100493"></a>Требование<br>о возмещении излишне понесенных расходов на выплату страхового обеспечения или обеспечения по страхованию |
| --- |



| <a id="p100494"></a>от |  |  | <a id="p100495"></a>N _________ |
| --- | --- | --- | --- |
|  | <a id="p100496"></a>(дата) |  |  |



<table>
<colgroup><col width="55%"><col width="41%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100497"></a>(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100498"></a>(наименование территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td><a id="p100499"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100500"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100501"></a>ставит в известность страхователя</td></tr>
<tr><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100502"></a>(полное наименование организации (обособленного подразделения), фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)</td></tr>
<tr><td><a id="p100503"></a>Регистрационный номер в территориальном органе страховщика</td><td colspan="2"><a id="p100504"></a>,</td></tr>
<tr><td><a id="p100505"></a>Код подчиненности</td><td colspan="2"><a id="p100506"></a>,</td></tr>
<tr><td><a id="p100507"></a>ИНН</td><td colspan="2"><a id="p100508"></a>,</td></tr>
<tr><td><a id="p100509"></a>КПП</td><td colspan="2"><a id="p100510"></a>,</td></tr>
<tr><td><a id="p100511"></a>Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица</td><td colspan="2"><a id="p100512"></a>,</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100513"></a>что решением о возмещении страхователем излишне понесенных страховщиком расходов на выплату страхового обеспечения или обеспечения по страхованию от "__" _________ 20__ года N _______, вынесенным</td></tr>
<tr><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100514"></a>(должность руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100515"></a>(наименование территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100516"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя (заместителя руководителя) территориального органа страховщика)</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100517"></a>по результатам рассмотрения акта выездной/камеральной (нужное подчеркнуть) проверки полноты и достоверности представляемых страхователем сведений и документов, необходимых для назначения и выплаты страхового обеспечения или обеспечения по страхованию (выбрать нужное) от __________ N _______, территориальным органом страховщика определены излишне понесенные расходы в связи с представлением страхователем недостоверных сведений и документов или сокрытием сведений, влияющих на получение застрахованным лицом страхового обеспечения или обеспечения по страхованию либо на исчисление размера страхового обеспечения или размера обеспечения по страхованию (выбрать нужное) в сумме _________ рублей.<br>В соответствии со <a href="https://bukva.ai/docs/zakon-478-fz-2020/statya-7#p100036">статьей 7</a> Федерального закона от 29 декабря 2020 г. N 478-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" страхователю следует в срок до "__" __________ 20__ года возместить страховщику излишне понесенные им расходы в связи с представлением страхователем недостоверных сведений и документов или сокрытием сведений, влияющих на получение застрахованным лицом страхового обеспечения или обеспечения по страхованию либо на исчисление размера страхового обеспечения или размера обеспечения по страхованию (выбрать нужное), в сумме _______ рублей на код бюджетной классификации _________________________.<br>В случае неисполнения страхователем в установленный срок требования о возмещении излишне понесенных расходов на выплату страхового обеспечения или обеспечения по страхованию взыскание указанных расходов осуществляется в судебном порядке.</td></tr>
</table>



|  |
| --- |
| <a id="p100518"></a>(руководитель (заместитель руководителя) территориального органа страховщика) |
|  |
| <a id="p100519"></a>(наименование территориального органа страховщика) |
|  |



|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100520"></a>(подпись) |  | <a id="p100521"></a>(фамилия, имя, отчество (при наличии) |



| <a id="p100522"></a>Место печати территориального органа страховщика |
| --- |



| <a id="p100523"></a>Требование о возмещении излишне понесенных расходов на выплату страхового обеспечения или обеспечения по страхованию получил. |
| --- |
|  |
| <a id="p100524"></a>(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (обособленного подразделения) или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица (их уполномоченного представителя) |



|  |  |  |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100525"></a>(подпись) |  | <a id="p100526"></a>(дата) |




<a id="p100527"></a>

---