| N | Показатель | Формула расчета | Порядок определения коэффициента эффективности деятельности страховой медицинской организации, осуществляющей деятельность в сфере обязательного медицинского страхования <1> (согласно перечню санкций за нарушение договорных обязательств страховой медицинской организацией <2> (далее - перечень санкций) |
| 1. | Ведение персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах | $\frac{\text{ЧЗЛдост }x100}{\text{ЧЗЛсмо}} ,$ | При выявлении территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ТФОМС)/Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее - ФОМС) нарушений в соответствии с пунктами 1 и 2 перечня санкций. |
| где: | |||
| ЧЗЛдост - количество застрахованных лиц страховой медицинской организации согласно региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц, содержащих достоверные сведения о застрахованных лицах, за исключением застрахованных лиц, для которых страховая медицинская организация определена в установленном частью 5.1 статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) порядке; | |||
| ЧЗЛсмо - численность застрахованных лиц страховой медицинской организации в субъекте Российской Федерации согласно региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц на первое число месяца, следующего за отчетным периодом. | |||
| 2. | Эффективность сопровождения застрахованных лиц при оказании медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования (за пределами территории страхования), а также при оказании медицинской помощи медицинскими организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, оказывающими медицинскую помощь, финансовое обеспечение которой осуществляется в соответствии с пунктом 11 статьи 5 Федерального закона | $\frac{\text{КСЭрез }x100}{\text{КСЭ}}$ | При выявлении ТФОМС/ФОМС нарушений в соответствии с пунктами 3, 5, 16 перечня санкций. |
| где: | |||
| КСЭрез - количество обращений застрахованных лиц, связанных с вопросами получения медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, по которым страховыми медицинскими организациями оказано содействие в урегулировании вопроса (по которым вопрос урегулирован) за отчетный период <3>; | |||
| КСЭ - общее количество обращений застрахованных лиц, связанных с вопросами получения медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, поступивших в страховую медицинскую организацию за отчетный период <4>; | |||
| 3. | Эффективность информирования о прохождении диспансеризации взрослого населения | $\frac{\text{ППМинфдвн }x100}{\text{ИИдвн}}$ | При выявлении ТФОМС/ФОМС нарушений в соответствии с пунктами 3, 5, 16 перечня санкций. |
| где: | |||
| ППМинфдвн - количество застрахованных лиц от 18 лет и старше, проинформированных страховой медицинской организацией о прохождении профилактических мероприятий и прошедших первый этап диспансеризации взрослого населения за отчетный период <5>; | |||
| ИИдвн - количество застрахованных лиц от 18 лет и старше, индивидуально проинформированных страховой медицинской организацией о прохождении профилактических мероприятий за отчетный период <6>. | |||
| 4. | Эффективность информирования о прохождении диспансерного наблюдения | $\frac{\text{ППМинфдн }x100}{\text{ИИдн}}$ | При выявлении ТФОМС/ФОМС нарушений в соответствии с пунктами 3, 5, 16 перечня санкций. |
| где: | |||
| ППМИНФДН - количество застрахованных лиц от 18 лет и старше, проинформированных страховой медицинской организацией о диспансерном наблюдении и прошедших диспансерное наблюдение за отчетный период <7>; | |||
| ИИдн - количество застрахованных лиц от 18 лет и старше, индивидуально проинформированных страховой медицинской организацией о диспансерном наблюдении за отчетный период <8>; | |||
| 5. | Защита прав застрахованных лиц в судебном и досудебном порядке | $\frac{(\text{КОЖдосуд } + \text{КОЖсуд})x100}{\text{КОЖзл}}$ | При выявлении ТФОМС/ФОМС нарушений в соответствии с пунктами 6, 8 перечня санкций. |
| где: | |||
| КОЖдосуд - количество поступивших в страховую медицинскую организацию обоснованных жалоб застрахованных лиц, урегулированных страховой медицинской организацией в досудебном порядке за отчетный период <9>; | |||
| КОЖсуд - количество поступивших в страховую медицинскую организацию обоснованных жалоб застрахованных лиц, урегулированных страховой медицинской организацией в судебном порядке за отчетный период <10>; | |||
| КОЖзл - количество поступивших в страховую медицинскую организацию обоснованных жалоб застрахованных лиц за отчетный период <11> | |||
| 6. | Эффективность защиты прав застрахованных лиц | $\frac{\text{КОЖзлсмо }x100000}{\text{ЧЗЛсмо}}$ | При выявлении ТФОМС/ФОМС нарушений в соответствии с пунктом 6 перечня санкций |
| где: | |||
| КОЖзлсмо - количество обоснованных жалоб застрахованных лиц на страховую медицинскую организацию, поступивших в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию от застрахованных лиц напрямую или через иные контрольные органы за отчетный период <12>; | |||
| ЧЗЛсмо - численность застрахованных лиц страховой медицинской организации в субъекте Российской Федерации согласно региональному сегменту единого регистра застрахованных лиц на первое число месяца, следующего за отчетным периодом | |||
| 7. | Соблюдение установленного законодательством порядком авансирования медицинских организаций в рамках реализации ТПОМС | $\frac{\text{КЗАсобл }x100}{\text{КЗАвсего},}$ | При выявлении ТФОМС/ФОМС нарушений в соответствии с подпунктом 4.1 и пунктами 10, 12, 13 перечня санкций. |
| где: | |||
| КЗАсобл - количество заявок на авансирование, направленных в территориальный фонд в установленном Правилами обязательного медицинского страхования <13> и программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи <14> (далее - Программа) объеме и порядке (без учета заявок на авансирование с необоснованным превышением установленного Правилами ОМС размера авансирования) за отчетный период; КЗАвсего - общее количество заявок на авансирование, направленных страховой медицинской организацией в территориальный фонд за отчетный период. | |||
| 8. | Контроль за использованием медицинскими организациями средств ОМС (дебиторская задолженность МО) | 1 квартал текущего года: 1-((ДТ/СЧпо) - 1/12 x 190%), | При выявлении ТФОМС/ФОМС нарушений в соответствии с подпунктом 4.2 и пунктами 5, 11, 14, 15 перечня санкций |
| 2 - 4 квартал текущего года 1-((ДТ/СЧпо) - 1/12), | |||
| где: | |||
| ДТ - объем средств обязательного медицинского страхования, направленных страховой медицинской организацией в медицинскую организацию за отчетный период по заявкам на авансирование, не закрытым счетами <15>; СЧпо - общая сумма средств на оплату медицинской помощи по счетам медицинских организаций, предъявленным к оплате в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию за отчетный период <16>; | |||
| С отдельным расчетом для 1 и 2 - 4 кварталов, учитывающим особенности авансирования оказания медицинской помощи в декабре: 1/12 - допустимый размер дебиторской задолженности на конец отчетного периода; 190% - расчетное превышение допустимого значения 1/12, связанного с законодательной спецификой авансирования медицинских организаций в декабре предыдущего года. | |||
| 9. | Эффективность экспертной деятельности СМО по результатам контроля ТФОМС за качеством проведения СМО контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи | $\frac{\text{КЭКМПподтв }x100}{\text{КЭКМПтфомс}}$ | При выявлении ТФОМС/ФОМС нарушений в соответствии с подпунктами 9.1, 9.2, 9.3, 9.6 перечня санкций |
| где: | |||
| КЭКМПподтв - количество заключений страховой медицинской организации по результатам проведенных в соответствии со статьей 40 Федерального закона экспертиз качества медицинской помощи, подтвержденных результатами проведенных территориальным фондом повторных экспертиз качества медицинской помощи в рамках осуществляемого территориальным фондом контроля за качеством проведения страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, за отчетный период <17>; | |||
| КЭКМПтфомс - количество проведенных территориальным фондом повторных экспертиз качества медицинской помощи в рамках осуществляемого территориальным фондом контроля за качеством проведения страховой медицинской организацией контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи за отчетный период <18>. | |||
| 10. | Качество проводимого СМО контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи (по результатам контроля ТФОМС по претензии МО в рамках обжалования медицинской организацией заключения СМО по результатам контроля) | $\frac{\text{КЗСМОподтв }x100}{\text{КПМОтфомс}}$ | При выявлении ТФОМС/ФОМС нарушений в соответствии с подпунктами 9.4, 9.5, 9.6 перечня санкций |
| где: | |||
| КЗСМОподтв - количество заключений страховой медицинской организации, подтвержденных результатами проведенной территориальным фондом повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи по претензии медицинской организации в рамках обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля, за отчетный период <19>; | |||
| КПМОтфомс - количество претензий медицинской организации, поступивших в территориальный фонд в рамках обжалования медицинской организацией заключения страховой медицинской организации по результатам контроля, за отчетный период <20>. |