Приказ Минздрава СССР от 02.03.1989 № 139

«О мероприятиях по снижению заболеваемости брюшным тифом и паратифами в стране»

(вместе с «Методическими указаниями „Эпидемиология и профилактика брюшного тифа и паратифов“, „Инструкцией по выявлению, учету и наблюдению за носителями бактерий брюшного тифа и паратифов“)»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ПРИКАЗ

2 марта 1989 г.

№ 139

О МЕРОПРИЯТИЯХ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ БРЮШНЫМ ТИФОМ И ПАРАТИФАМИ В СТРАНЕ

В числе задач, стоящих перед советским здравоохранением в области снижения инфекционной заболеваемости в стране, важное место занимают мероприятия, направленные на борьбу с брюшным тифом и паратифами.

За истекшие годы в результате осуществления общегосударственных мероприятий, направленных на благоустройство населенных мест, улучшение гигиенического режима и технологии производства пищевых продуктов, повышение материального и культурного уровня жизни советского народа, а также медицинского обслуживания, наблюдается постоянное снижение заболеваемости брюшным тифом и паратифами в стране.

В сравнении с 1960 г. число больных брюшным тифом и паратифами в 1987 г. снизилось в 3,8 раза и на большинстве территорий страны регистрируются единичные, спорадические случаи заболеваний. Наибольшего снижения заболеваемости брюшным тифом и паратифами добились органы и учреждения здравоохранения Украинской ССР, Белорусской ССР, ряда территорий РСФСР, где заболеваемость ниже среднесоюзных показателей в 5 и более раз. На низком уровне находится заболеваемость там, где добились обеспечения потребности населения в доброкачественной питьевой воде, исключено загрязнение поверхностных водоемов необеззараженными сточными водами, улучшено санитарное состояние территорий, обеспечивается дифференцированное, с учетом местных условий, проведение санитарно — гигиенических и противоэпидемических мероприятий, хорошо налажена профилактическая работа с бактерионосителями.

Вместе с тем, следует отметить, что на ряде территорий уровень заболеваемости брюшным тифом и паратифами все еще остается высоким. Около 70 % всех больных брюшным тифом в стране регистрируется в республиках Средней Азии и Казахской ССР, где показатель заболеваемости в 2-15 раза превышает среднесоюзный. Высока также заболеваемость в Азербайджанской ССР, в Дагестанской АССР.

На современном этапе в эпидемическом процессе участвуют все известные факторы распространения инфекции. Однако в районах с повышенным уровнем заболеваемости преобладает водный путь передачи инфекции. Активизации указанного пути передачи способствует недостаточное удовлетворение потребности в доброкачественной воде, что вынуждает часть населения использовать для хозяйственно — бытовых нужд воду загрязненных поверхностных водоемов. Продолжают регистрироваться групповые заболевания брюшным тифом и паратифами, связанные с употреблением воды, загрязненной в результате неудовлетворительного санитарно — технического состояния водопроводных и канализационных сетей, нарушений правил эксплуатации водопроводных сооружений (РСФСР, Азербайджанская ССР, Грузинская ССР, Казахская ССР, республики Средней Азии).

Следует отметить, что имеющие место нарушения правил медицинского обследования работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, при поступлении на работу, гигиенических требований при торговле на колхозных рынках в ряде случаев привели к возникновению групповых заболеваний брюшным тифом среди населения (УССР, Латвийская ССР, Азербайджанская ССР, Туркменская ССР). В комплексе мероприятий по профилактике брюшного тифа определенное значение имеет раннее выявление и изоляция больных. В то же время в республиках с высоким уровнем заболеваемости все еще отмечается значительный удельный вес больных, госпитализируемых после 6 дня заболевания. Предохранительным прививкам против брюшного тифа в общей системе мер по предотвращению распространения этой инфекции принадлежит вспомогательная роль. Однако, при правильном планировании и организации их проведения, вакцинация обеспечивает защиту около 80 % прививаемых лиц.

Необходимо отметить недостаточное использование минздравами союзных республик и другими органами управления здравоохранением научно — исследовательских учреждений в проведении анализа заболеваемости брюшным тифом и паратифами и планировании мероприятий по ее снижению. Не везде ведется целенаправленная санитарно — просветительная работа среди населения по предупреждению заболеваний брюшным тифом и паратифами.

В целях дальнейшего снижения заболеваемости брюшным тифом и паратифами и совершенствования системы профилактических мероприятий

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Министрам здравоохранения Таджикской ССР, Туркменской ССР, Узбекской ССР, Киргизской ССР, Азербайджанской ССР, Казахской ССР с привлечением республиканских научно — исследовательских учреждений:

1.1. Проанализировать заболеваемость брюшным тифом и паратифами, результаты рассмотреть на заседаниях коллегий в III кв. 1989 г., утвердить конкретные мероприятия по резкому снижению заболеваемости. Вынести на рассмотрение Советов Министров союзных республик предложения по коренному улучшению водоснабжения и канализования наиболее неблагополучных по заболеваемости брюшным тифом населенных пунктов.

1.2. Подготовить совместно с Центральным научно — исследовательским институтом эпидемиологии Минздрава СССР (тов. Покровский В.И.), Всесоюзным научно — исследовательским центром профилактической медицины (тов. Оганов Р.Г.) и издать санитарно — просветительные материалы по профилактике брюшного тифа и паратифов с учетом местных особенностей республик.

2. Министрам здравоохранения союзных республик:

2.1. Организовать проведение плановой вакцинации в период, предшествующий сезонному подъему заболеваемости, следующих контингентов населения:

работающих на новостройках до окончания коммунального благоустройства населенных мест, а также членов их семей;

работников, обслуживающих канализационные сети и сооружения, а также предприятий по санитарной очистке населенных мест;

медицинского персонала инфекционных больниц и отделений для больных кишечными инфекциями, сотрудников бактериологических лабораторий.

2.2. Организовать проведение вакцинации по эпидпоказаниям членов семьи и других лиц, проживающих в гигиенически неблагоприятных условиях и тесно общающихся с хроническим носителем бактерий брюшного тифа.

2.3. В случае необходимости для обеспечения провизорной госпитализации температурящих больных с подозрением на брюшной тиф открывать диагностические стационары и отделения.

2.4. Осуществлять диспансерное наблюдение за реконвалесцентами брюшного тифа и паратифов в течение трех месяцев после выписки из больницы для выявления возможных рецидивов и формирования бактерионосительства, с проведением необходимых лабораторных исследований.

3. Главным государственным санитарным врачам союзных республик:

3.1. Усилить контроль за осуществлением мероприятий, включенных в комплексные планы по профилактике острых кишечных инфекций и направленных на улучшение обеспечения населения водопроводной водой, соответствующей требованиям ГОСТа 28.74.82 «Вода питьевая. Гигиенические требования и контроль за качеством».

3.2. В случае необходимости в населенных пунктах с преимущественным водопользованием из открытых неблагоустроенных водоисточников или с использованием недостаточно защищенных подземных вод рекомендовать для очистки и обеззараживания воды локальные установки «Тонкослойный осветитель (ТО) системы АЗНИИВП-2», «Водоочистная установка АЗНИИВП — СТРУЯ» и другие установки типа «Струя» и «Поток».

3.3.Усилить контроль за соблюдением правил эксплуатации и эффективностью работы сооружений биологической очистки, принимать необходимые меры по недопущению загрязнения водоемов, используемых для рекреационных и хозяйственно — бытовых целей, особенно в случае несоответствия качества их воды требованиям ГОСТа 2761-84 «Источники централизованного хозяйственно — питьевого водоснабжения» и ГОСТа 17.1.5.02-80 «Охрана природы. Гидросфера. Гигиенические требования к зонам рекреации водных объектов.»

3.4. Усилить контроль за прохождением медицинского обследования работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, при поступлении на работу, обратив особое внимание на лиц, привлекаемых к обслуживанию рабочих, занятых на сезонных работах, бойцов студенческих строительных отрядов, детей, отдыхающих в лагерях труда и отдыха старшеклассников, пионерских лагерях.

4. Председателю Проблемной комиссии АМН СССР «Эпидемиология, клиника, диагностика и профилактика инфекционных болезней» тов. Покровскому В.И. продолжить изучение патогенетических механизмов формирования хронического носительства бактерий брюшного тифа и паратифов и изыскания методов излечения хронических бактерионосителей.

5. Всесоюзному объединению «Союзфармация» (тов. Апазову А.Д.) принять меры по наиболее полному обеспечению учреждений здравоохранения медицинскими иммунобиологическими препаратами для диагностики и профилактики брюшного тифа и паратифов.

УТВЕРЖДАЮ:

Методические указания «Эпидемиология и профилактика брюшного тифа и паратифов» (приложение № 1), Инструкцию по выявлению, учету и наблюдению за носителями бактерий брюшного тифа и паратифов (приложение № 2).

Считать утратившими силу:

1. Методические указания по планированию и проведению прививок против брюшного тифа и паратифов № 660-66 от 26 декабря 1966 г.

2. Инструкцию по организации и проведению дезинфекции при брюшном тифе и паратифах № 717-67 от 2 сентября 1967 г.

3. Инструкцию по выявлению, учету и наблюдению за носителями бактерий брюшного тифа и паратифов № 04-23/1 от 2 февраля 1981 г.

Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителей Министра здравоохранения СССР тов. Кондрусева А.И. и тов. Москвичева А.М.

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ «ЭПИДЕМИОЛОГИЯ И ПРОФИЛАКТИКА БРЮШНОГО ТИФА И ПАРАТИФОВ»

Брюшной тиф и паратифы относятся к числу кишечных инфекционных болезней, распространенных во всех странах мира и все еще представляющих серьезную проблему здравоохранения.

Источником инфекции при брюшном тифе и паратифе «А» является только человек (больной, бактерионоситель). В значительной степени это относится и к паратифу «В», хотя в отличие от первых двух нозологических форм источником инфекции при паратифе «В» могут быть и некоторые животные и птицы (молодняк крупного рогатого скота, цыплята).

Заражение брюшным тифом и паратифами происходит всегда фекально — оральным путем, т.е. возбудитель проникает в желудочно — кишечный тракт. Распространение возбудителей может осуществляться через самые разнообразные объекты внешней среды, однако, ведущим фактором передачи возбудителей брюшного тифа и паратифов является водный во всем многообразии его проявлений. Действие этого фактора может приводить к возникновению локальных очагов, крупных вспышек или обуславливать длительное неблагополучие на отдельных территориях.

Планирование и проведение мероприятий, направленных на снижение заболеваемости брюшным тифом и паратифами, прежде всего должно базироваться на данных тщательного эпидемиологического анализа заболеваемости этими инфекциями с учетом сведений о санитарно — гигиенической характеристике конкретной территории и особо значимых объектов.

При планировании всего комплекса мероприятий необходимо, в первую очередь, сосредоточить внимание на территориях, особо неблагополучных по заболеваемости.

В борьбе за снижение заболеваемости брюшным тифом и паратифами определенная роль принадлежит мероприятиям в отношении источников инфекции — больных и бактерионосителей.

1. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ БОЛЬНЫХ

Все выявленные больные брюшным тифом и паратифами подлежат обязательной госпитализации. Госпитализацию больных осуществляют в течение первых трех часов, в сельской местности — шести часов после получения извещения о заболевшем, специальным медицинским транспортом, который затем обязательно обеззараживают. Порядок приема, санитарной обработки больных, распределения их по отделениям, личная гигиена больных, мероприятия по уходу за ними, а также приготовление, доставка и прием пищи, организация и проведение дезинфекции и стерилизации в инфекционных стационарах (отделениях), требования к устройству прачечных, дезотделений при стационарах, порядок общения больных с родственниками и их выписка из инфекционного стационара осуществляется согласно приложению № 1 к приказу Минздрава СССР № 916 от 4 августа 1983 г. «Об утверждении инструкции по санитарно — противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений)».

Принимая во внимание трудность постановки клинического диагноза этих заболеваний, а также наблюдающееся нередко легкое, атипичное течение заболеваний, все больные с лихорадочным состоянием невыясненного происхождения, продолжающимся более трех дней, должны в амбулаторных условиях обследоваться методом гемокультуры (бактериологическое исследование крови). Такие больные на территориях с повышенной заболеваемостью подлежат провизорной госпитализации.

С этой же целью выявления источников инфекции бактериологическому и серологическому (с целью ретроспективного установления диагноза или выявления носителей) обследованию подвергают всех общавшихся с больным в очаге по месту жительства, при необходимости контингенты лиц, подвергающиеся обследованию, могут быть расширены.

На территориях (микроучастках), неблагополучных по брюшному тифу и паратифам, оправданно проводить подворные обходы для раннего выявления лиц, подозрительных на заболевание, не только в период возникновения вспышек, но и в период сезонного подъема заболеваемости. Эпидемиологическое обследование очага, как правило, осуществляется врачом — эпидемиологом, в отдельных случаях допускается проведение обследования помощником эпидемиолога. За лицами, контактировавшими с больным, устанавливается медицинское наблюдение на протяжении 3-х недель при брюшном тифе, 2-х недель при паратифах с целью раннего выявления повторных заболеваний. В очаге проводится фагопрофилактика. Расследование причин возникновения заболевания осуществляется с использованием лабораторных методов.

В условиях острого эпидемического неблагополучия, обусловленного действием массового фактора распространения инфекции, обследование контактных лиц в очагах на выявление бактерионосителей не проводится. Ведется наблюдение и обследование с целью диагностики новых случаев заболеваний.

При групповых заболеваниях и вспышках, обследованию на бактерионосительство подвергаются в первую очередь лица, подозреваемые в качестве источника массового заражения — работники водопроводных сооружений, общественного питания, торговли и др., занимающиеся разными видами обслуживания населения.

Изоляция больного прекращается после исчезновения клинических симптомов и трехкратного исследования кала и мочи. Первое исследование проводят спустя 5 дней после установления нормальной температуры, последующие с пятидневным интервалом.

Реконвалесцентов, получавших антибиотики, выписывают из стационара не ранее 21 дня нормальной температуры, а лица, не получавшие антибиотики, могут быть выписаны не ранее, чем на 14 день после установления нормальной температуры.

Обнаружение у больного при контрольно — выписном обследовании возбудителей брюшного тифа или паратифов не является противопоказанием к выписке из стационара.

Все переболевшие брюшным тифом и паратифами, независимо от профессии и занятости, после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению в течение двух месяцев с проведением термометрии 1 раз в неделю в течение первого месяца и в последующем — не реже одного раза в две недели. В случае повышения температуры или ухудшения общего состояния проводится обследование больного (включая бактериологическое исследование крови, кала и мочи) и при установлении рецидива больные вновь госпитализируются.

Реконвалесцентов брюшного тифа и паратифов из числа работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных, не допускают к работе по своей специальности на протяжении месяца после выписки из больницы и проводят мероприятия в соответствии с требованиями Инструкции по выявлению, учету и наблюдению за носителями бактерий брюшного тифа и паратифов (приложение № 2).

Все переболевшие брюшным тифом и паратифами (за исключением работников пищевых предприятий и лиц, к ним приравненных) после выписки из больницы подлежат диспансерному наблюдению, по истечении 3-х месяцев проводится бактериологическое исследование проб кала, мочи, желчи для установления хронического носительства.

Рекомендуется информацию о всех переболевших брюшным тифом и паратифами учитывать в санэпидстанциях и использовать ее при проведении эпиданализа.

2. СПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА БРЮШНОГО ТИФА. ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКА

Известно, что применяемые в настоящее время вакцины против брюшного тифа при правильном их использовании способны защитить до 80 % привитых и облегчить клиническое течение заболеваний. Однако иммунизация против этой инфекции должна расцениваться только как дополнительное средство в системе всего комплекса проводимых профилактических мероприятий.

Прививки, будучи средством индивидуальной защиты, в современных условиях относительно низкой заболеваемости брюшным тифом на большинстве территорий не могут оказать существенного влияния на ход эпидемического процесса. Прививки проводятся как в плановом порядке, так и по эпидемиологическим показаниям, при этом следует учитывать уровень коммунального благоустройства населенных пунктов.

На таких территориях в плановом порядке прививаются отдельные «эпидемиологически значимые» группы населения и лица, которые по роду своей деятельности подвергаются наибольшему риску заражения. К их числу относятся работники инфекционных больниц и отделений (для больных кишечными инфекциями), бактериологических лабораторий, лица, занятые сбором, транспортировкой и утилизацией бытовых отходов, работники по обслуживанию канализационных сетей и сооружений. Кроме того, в плановом порядке прививаются лица, проживающие во временных неблагоустроенных общежитиях, до окончания коммунального благоустройства.

Для выявления лиц, имеющих противопоказания, каждый прививаемый непосредственно перед вакцинацией должен быть осмотрен врачом.

По эпидемическим показаниям прививки против брюшного тифа проводят: при угрозе возникновения эпидемии или вспышки (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводной и канализационной сети), при этом в угрожаемом районе проводят массовую иммунизацию населения.

В случае, если вспышка брюшного тифа уже началась, вакцинацию проводить не следует. С учетом времени, необходимого для выработки иммунитета, вакцинацию проводят за 3-4 недели до наступления сезонного подъема заболеваемости.

Все привитые регистрируются в учетных формах № 063/у и 064/у с обязательным указанием даты вакцинации, дозы и серии вакцины. Для иммунизации против брюшного тифа в настоящее время применяются два вакцинных препарата: химическая сорбированная брюшнотифозная вакцина (для иммунизации взрослого населения) и спиртовая, обогащенная Ви-антигеном, брюшнотифозная вакцина (для иммунизации детей). Дозировка и кратность введения вакцин должны соответствовать наставлению по применению препарата.

3. ФАГОПРОФИЛАКТИКА

Наряду с вакцинацией для профилактики брюшного тифа и паратифов могут быть использованы бактериофаги: брюшнотифозный или поливалентный сальмонеллезный (для профилактики паратифов). Противопоказаний к применению бактериофага нет.

Бактериофаг применяется для предохранения от заболевания брюшным тифом и паратифами лиц, общавшихся с больными или реконвалесцентами в очаге, которые получают бактериофаг трехкратно с интервалом в 3-4 дня, при этом первое назначение фага должно быть после забора у фагируемых материала для бактериологического обследования. В случае возникновения вспышки, наряду со всем комплексом противоэпидемических мероприятий проводят широкое фагирование населения, подвергавшегося риску заражения на данной территории, населенном пункте, микроучастке. Продолжительность применения бактериофага определяется врачом — эпидемиологом, но не менее трех недель с момента госпитализации последнего больного. Схема применения бактериофага та же, что и при применении его в очаге.

При угрозе возникновения вспышки брюшного тифа и паратифов лицам, не подлежащим вакцинации (дети в возрасте до 7 лет, лица, имеющие противопоказания), с профилактической целью назначается бактериофаг.

На территориях с устойчиво высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом на протяжении сезонного подъема целесообразно проводить фагирование хронических бактерионосителей с целью уменьшения их эпидемической опасности.

При неблагоприятной эпидемической ситуации в отдельном учреждении (психиатрическая больница, интернат для престарелых и др.) или в коллективе людей, находящихся в неудовлетворительных санитарно — гигиенических условиях, для предупреждения возникновения повторных заболеваний показано проведение сплошного фагирования.

Организационно — методическое руководство фагопрофилактикой и обеспечение бактериофагом возлагается на санитарно — эпидемиологическую службу, непосредственное проведение фагирования осуществляет участковый медицинский персонал или санитарные активисты. В отдельных случаях фагирование может быть доверено самому населению.

При подозрении на действие водного пути передачи брюшного тифа и паратифов, с целью выяснения источника загрязнения воды, проводится детальный анализ санитарно — гигиенических условий хозяйственно — питьевого и рекреационного водопользования.

В санэпидстанции должны быть систематизированы материалы, характеризующие систему водоснабжения, рекреационного водопользования и коммунального благоустройства населенных мест. Этот анализ позволит оценить степень потенциальной эпидемической опасности в населенном пункте, установить удельный вес каждого оцениваемого гигиенического фактора в эпидпроцессе и тем самым улучшить организацию контроля и обосновать профилактические мероприятия.

Учитывая активное действие водного пути передачи инфекции при брюшном тифе, контроль качества воды учащают по тем объектам, в отношении которых установлена высокая степень потенциальной опасности. При этом в указанных в таблице случаях увеличивают кратность определения санитарно — бактериологических показателей.

При повышенной заболеваемости брюшным тифом исследования воды проводят не только на коли — индекс и общее число микроорганизмов, на и на наличие возбудителей брюшного тифа.

Лабораторный контроль качества воды, используемой населением для различных нужд, и организация профилактических мероприятий проводятся в соответствии с документами водно — санитарного законодательства и указаниями Минздрава СССР:

ГОСТ 2874-82 «Вода питьевая. Гигиенические требования и контроль за качеством»;

ГОСТ 17.1.5.02-80 «Охрана природы. Гидросфера. Гигиенические требования к зонам рекреации водных объектов»;

ГОСТ 2761-84 «Источники централизованного хозяйственно — питьевого водоснабжения. Гигиенические, технические требования и правила выбора»;

санитарные правила и нормы охраны поверхностных вод от загрязнения № 4630-88 от 4 июля 1988 г.;

санитарные правила по устройству и содержанию колодцев и кантажей родников, используемых для децентрализованного хозяйственно — питьевого водоснабжения № 1226-75 от 20 февраля 1975 г.;

нормативы проведения основных санитарно — бактериологических исследований СЭС № 2671-83 от 24 февраля 1983 г.;

методические указания по санитарно — микробиологическому анализу воды поверхностных водоемов № 2285-81 от 19 января 1981 г.;

методические указания по обнаружению возбудителей кишечных инфекций бактериальной природы в воде от 28 мая 1980 г.;

санитарные правила и нормы охраны прибрежных вод морей в местах водопользования населения № 4631-88 от 6 июля 1988 г.;

методические указания по эпидемиологической оценке санитарно — гигиенических условий в целях профилактики кишечных инфекций № 28-6/20 от 6 июня 1986 г.

Установление бактериального загрязнения воды по коли — индексу свыше допустимых норм, регламентированных для каждого вида водопользования соответствующими документами (вода питьевая централизованного водоснабжения — не более 3, нецентрализованного — не более 10), следует рассматривать как показатель потенциальной возможности распространения водным путем возбудителей кишечных инфекций.

Установление бактериального загрязнения свыше допустимых норм при повторном исследовании питьевой воды, обнаружение коли — индекса в питьевой воде свыше 20, следует рассматривать как эпидемически опасное и требует принятия неотложных мер по выявлению источника бактериального загрязнения и его устранению.

NN п.п.	Объект исследования	Бактериологические показатели	Частота отбора проб
			по «Нормативам санбак. исследований СЭС»	при повышенной заболеваемости бр. тифом и паратифами
1. ВОДА ПИТЬЕВАЯ ЦЕНТРАЛИЗОВАННОГО ХОЗЯЙСТВЕННО — ПИТЬЕВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ
1.1.	Вода питьевая перед поступлением в сеть
1.1.1.	На водопроводах из поверхностных источников	Основные: индекс БГКП, ОМЧ	1 раз в месяц	2 раза в месяц
1.1.2.	На водопроводах из подземных источников	Основные: индекс БГКП, ОМЧ	а) без обеззараживания 1 раз в кв. 1 раз в месяц б) при обеззараживании 1 раз в месяц 2 раза в месяц
1.1.3.		Дополнительные патогенные и условно-патогенные бактерии	По эпидпоказаниям (по указанию эпидемиолога) 1 раз в месяц
1.2.	Вода питьевая в распределительной сети	Основные: индекс БГКП, ОМЧ	Число проб в зависимости от обслуживаемого СЭС населения:
			Число обслуживаемого населения (чел.)	Число проб в месяц	Число проб в месяц
			до 10000 до 50000 до 100000 до 1000000 свыше 1000000	1 5 10 20 60	2 10 20 40 120
			Дополнительные показатели свежего загрязнения (Е. col)	При обнаружении бактериального загрязнения воды свыше 3 БГКП в 1 л воды
			Патогенные и условно — патогенные бактерии	По эпидпо- в четказаниям верти (по указа- проб нию эпидемиолога)
2. ВОДА НЕЦЕНТРАЛИЗОВАННОГО ХОЗЯЙСТВЕННО — ПИТЬЕВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ
2.1.	Вода колодцев и каптажей родников общественного пользования	Основной: индекс БГКП Дополнительные:	1 раз в сезоны, наиболее неблагоприятные для качества воды По эпидпоказа-	1 раз в месяц 1 раз в месяц
		патогенные и условно — патогенные	ниям (по указанию эпидемиолога)
2.2.	Вода колодцев, родников, хаузов, кяризов, индивидуального пользования	Индекс БГКП, патогенные бактерии	По эпидпоказаниям (по указанию эпидемиолога)	Выборочно 1 раз в месяц
3. ВОДА ИСТОЧНИКОВ ЦЕНТРАЛИЗОВАННОГО ХОЗЯЙСТВЕННО — ПИТЬЕВОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ
3.1.	Поверхностный	Основные: индекс	1 раз в месяц	2 раза в месяц
	источник	ЛКП, ОМЧ Дополнительные:	а) при коли — индексе более 10000 при неблагоприятной санитарной
		патогенные бактерии	обстановке
			1 раз в месяц	2 раза в месяц
			б) по эпидпоказаниям (по указанию эпидемиолога)
		Показатели свежего фекального загрязнения	При установлении характера и источника загрязнения
3.2.	Подземный источник	Основные: индекс БГКП, ОМЧ	1 раз в кв.	1 раз в месяц
		Дополнительные:	При установлении характера
		показатели свежего	и источника загрязнения
		фекального загрязнения (Е. col)
		патогенные и условно — патогенные бактерии	При неблагоприятной эпидобстановке (по указанию эпидемиолога)	1 раз в месяц
4. ВОДА ПОВЕРХНОСТНЫХ ВОДОЕМОВ
4.1.	В зонах рекреации	Основной: индекс	2 раза до начала купального сезона
	(морских и пресных вод)	ЛКП
			В ПЕРИОД КУПАЛЬНОГО СЕЗОНА
			2 раза в месяц	1 раз в декаду
		Дополнительные:	а) при коли — индексе свыше 5000
		патогенные бактерии (сальмонеллы, шигеллы, стафилококки)
			1 раз в месяц	2 раза в месяц
			б) по эпидпоказаниям (по указанию эпидемиолога)
ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ
БГКП — бактерии группы кишечных палочек
ЛКП — лактозоположительные кишечные палочки ОМЧ — общее число микроорганизмов (число сапрофитов в 1 мл).

ПРИМЕЧАНИЯ.

1. Дополнительные исследования на показатели свежего фекального загрязнения проводят одновременно с определением коли — индекса при обнаружении бактериального загрязнения свыше допустимых норм.

2. Повторный отбор проб воды на обнаружение патогенных бактерий проводят сразу же после получения ответа о превышении норматива по коли — индексу.

3. Необходимость проведения исследования на патогенные бактерии, регулярность этих исследований определяется дифференцированно, исходя из конкретных условий, в частности, при высокой степени потенциальной эпидемической опасности.

В питьевой воде возбудители инфекционных заболеваний, в т.ч. и брюшного тифа, могут находиться в небольшом количестве, что обуславливает необходимость исследовать большие объемы — 2-3 литра. С целью повышения эффективности исследования необходимо применять методы концентрирования. При исследовании питьевой воды на наличие возбудителей брюшного тифа и паратифов рекомендуется использовать один из следующих методов концентрирования: метод мембранных фильтров или метод осаждения.

1.1 Метод мембранных фильтров.

1.1.1 Выполнение анализа.

Подготовка мембранных фильтров и фильтровального аппарата к работе, фильтрование воды проводят по ГОСТу 18963-73.

После окончания фильтрования воронку снимают, фильтр осторожно фламбированным пинцетом переносят в емкость в 50-100 мл среды накопления. Рекомендуется использовать две среды накопления:

1. селенитовый бульон,

2. среда с охмеленным суслом.

1.1.2. Засеянные среды накопления инкубируют при температуре 37 град.С в течение 18-20 час., затем из каждой среды накопления делают высевы бактериологической петлей на 3 чашки с висмут — сульфит агаром. Чашки с посевами инкубируют 20-24 час. при температуре 37 град.С, а в случае отсутствия роста — еще 24 часа.

1.1.3. С каждой чашки снимают на дифференциально — диагностические среды (Олькеницкого или Ресселя) по 3-5 подозрительных на возбудителей брюшного тифа и паратифов колоний. Как правило на висмут — сульфит агаре это колонии черного цвета с характерным металлическим блеском, при этом наблюдается прокрашивание участка среды под колонией в черный цвет. S.paratyphi A могут образовывать светлые, нежные зеленоватые колонии.

Засеянные дифференциально — диагностические среды инкубируют 18-20 часов при температуре 37 град.С.

1.1.4. Дальнейшее изучение отобранных колоний проводят в соответствии с «Методическими указаниями по микробиологической диагностике заболеваний, вызываемых энтеробактериями» (МЗ СССР, 1984 г.).

1.2 Метод осаждения.

К 3 л исследуемой воды добавляют 9,0 мл 10%-ного водного раствора соды питьевой и 10,5 мл 10 %-ного раствора соли Мора. Оба раствора должны быть стерильны. Все перемешивают и оставляют в покое при комнатной температуре на 18-24 часа. Затем осторожно, не взмучивая осадка, при помощи стерильного резинового шланга и груши сливают надосадочный прозрачный слой жидкости. Осадок вместе с оставшейся жидкостью (около 150-250 мл) засевают в среды накопления: селенитовый бульон двойной концентрации (соотношение среды накопления и исследуемого осадка 1:1) и среду с охмеленным суслом (соотношение среды накопления и исследуемой пробы 1:1).

Дальнейший ход исследования по пп. 1.1.2., 1.1.3., 1.1.4.

Если по каким — либо причинам нет возможности использовать методы концентрирования, то исследуемую водопроводную воду (2-3 л) следует разделить на 4-6 объемов по 0,5 л и к 2-3 объемам добавить сухой селенитовый бульон в соответствии с прописью на этикетке, а к другим 2-3 объемам по 0,5 л добавить среду с охмеленным суслом (соотношение исследуемой воды и питательной среды 4:1).

Дальнейший ход исследования в соответствии с пп. 1.1.2., 1.1.3., 1.1.4.

Для обнаружения возбудителей брюшного тифа и паратифов в воде водоемов необходимо исследовать 1 л на двух средах накопления параллельно. К объему исследуемой воды 0,5 л добавляют 0,5 л селенитового бульона двойной концентрации, тщательно перемешивают и полученный объем 1 л делят на 2 части. К оставшемуся объему 0,5 л исследуемой воды добавляют 125 мл среды с охмеленным суслом, перемешивают и также делят на 2 части.

Дальнейший ход исследования в соответствии с пп. 1.1.2., 1.1.3., 1.1.4.

При исследовании сточной воды значительные трудности представляет наличие большого количества посторонней микрофлоры. С целью снижения ее содержания рекомендуется исследуемый объем сточных вод 100 мл развести в 10 раз стерильной водопроводной водой. После чего полученный объем 1 л исследовать также, как воду водоемов. Параллельно с посевом на среды накопления можно сделать прямой высев сточной воды на висмут — сульфат агар.

4.1 Среда с охмеленным суслом.

Охмеленное сусло, отобранное на пивоваренном заводе с соблюдением правил асептики в стерильную посуду, хранят в холодильнике при 4 град.С до 3-4 недель.

Среду с охмеленным суслом готовят ex tempore следующим образом: 100 мл охмеленного сусла наливают в стерильную посуду, добавляют 5 г пептона, кипятят, перемешивая, на медленном огне в течение 5-10 мин. Остужают, приливают 400 мл исследуемой воды (соотношение питательной среды к воде 1:4). Для подращивания мембранных фильтров к 10 мл среды с охмеленным суслом добавляют 40 мл стерильной водопроводной воды (соотношение 1:4). Устанавливают pH в пределах 7,2-7,5, добавляя по каплям 20%-ный раствор едкого натрия (NaOH). Затем добавляют 7-9 мл 0,1%-ного водного раствора бриллиантового зеленого (в зависимости от предлагаемой степени загрязнения исследуемой воды посторонней микрофлорой).

4.2 Селенитовая среда.

1. Натрий фосфорнокислый двузамещенный безводный Na2HPO4 -7 г.

2. Натрий фосфорнокислый однозамещенный NaH2PO4 — 3 г.

3. Пептон — 5 г.

4. Лактоза — 2-4 г.

5. Дистиллированная вода — 1000 мл.

Стерилизуют текучим паром 2 дня по 30 мин. или при 112 град.С 30 мин. Основной раствор может храниться при температуре 4-10 град.С 1-2 мин.

Раствор кислого селенистокислого натрия: в 100 мл стерильной дистиллированной воды растворяют 5 г натрия кислого селенистокислого. Готовят ex tempore.

Перед началом работы среду накопления готовят из двух растворов: к 100 мл основного раствора добавляют 4 мл раствора кислого селенистокислого натрия.

При работе с селенитовой средой накопления следует обратить особое внимание на два фактора, которые существенным образом влияют на эффективность ее работы.

1. Предварительно необходимо подтитровать количественное соотношение в среде Na2HPO4 и NaH2PO4, чтобы с используемыми образцами пептона и кислого селенистокислого натрия среда имела pH 7,0. Такую предварительную подтитровку необходимо делать при смене каждого из четырех указанных компонентов среды.

2. Большое значение имеет качество пептона, рекомендуется использовать импортный пептон или ферментативный гидролизат казеина неглубокой степени расщепления.

4.3. Сухой селенитовый бульон Дагестанского НИИ по производству питательный сред.

5. ДЕЗИНФЕКЦИЯ ПРИ БРЮШНОМ ТИФЕ И ПАРАТИФАХ

Организация и проведение текущей и заключительной дезинфекции в квартирных очагах, школах, детских, лечебно — профилактических и других учреждениях при брюшном тифе и паратифах.

1. Проведение дезинфекции при брюшном тифе и паратифах строго обязательно.

2. Текущую дезинфекцию проводят в период с момента выявления больного до его госпитализации, у реконвалесцентов после выписки из больницы в течение трех месяцев, имея в виду возможность рецидива заболевания и бактерионосительства и у хронических бактерионосителей. Режимы дезинфекции указаны в таблице № 1. Текущую дезинфекцию проводит лицо, ухаживающее за больным, сам реконвалесцент или бактерионоситель.

3. Организует текущую дезинфекцию в очаге на дому у больного бактерионосителя или реконвалесцента медицинский работник (врач, фельдшер) лечебного учреждения.

4. Заключительную дезинфекцию выполняют дезинфекционные станции или дезинфекционные отделы санитарно — эпидемиологических станций, в сельской местности — районные санитарно — эпидемиологические станции, сельские врачебные больницы, амбулатории.

5. Заключительную дезинфекцию в городах проводят под руководством врача — дезинфекциониста или врача — эпидемиолога, в сельской местности — под руководством врача, фельдшера или помощника эпидемиолога. Специалистами санэпидстанций, дезинфекционной станции проводится выборочный контроль качества заключительной дезинфекции в очаге брюшного тифа.

6. Заключительную дезинфекцию в городах проводят не позже шести часов, в сельской местности — 12 часов после госпитализации больного.

7. Порядок проведения и объем заключительной дезинфекции определяются врачом — дезинфекционистом или другим медицинским работником, указанным в пункте 5 (раздела 5).

8. В случае выявления больного брюшным тифом или паратифом на амбулаторно — поликлиническом приеме или в лечебно — профилактическом учреждении после изоляции больного в помещениях, где он находился, проводят заключительную дезинфекцию силами персонала данного учреждения по режимам, указанным в таблице № 1.

Объекты, подлежащие дезинфекции	Методы и средства обеззараживания при:		Примечание
	заключительной дезинфекции	текущей дезинфекции и карантине
1. Выделения (фекалии, моча, рвотные массы)	Засыпают сухой хлорной известью, сухой известью белильной термостойкой из расчета 200 г/кг или двутретьеосновной солью гипохлорита кальция (ДТС ГК) — 100 г/кг на 60 мин., нейтральным гипохлоритом кальция (НГК) — 150 г/кг на 120 мин., натриевой (калиевой) солью дихлоризоциануровой кислоты (ДХЦК) — 100 г/кг на 120 мин. или заливают 15 % раствором метасиликата натрия в соотношении 2:1 на 240 мин.	Так же, как при заключительной дезинфекции	При необходимости к оформленным фекалиям добавляют воду в соотношении 1:4. При карантине выделения контактных не обеззараживают.
Моча	Добавляют сухую хлорную известь или известь белильную термостойкую из расчета 10 г на литр или ДТС ГК или НГК — 5 г/л, перемешивают и оставляют на 5 мин., после чего сливают в канализацию (уборную)	-«-»
2. Посуда из-под выделений (ночные горшки, подкладные судна, мочеприемники и др.), квачи	Погружают в один из дезинфицирующих растворов: 1 % раствор хлорамина на 60 мин., 1 % раствор хлорной извести или извести белильной термостойкой на 60 мин., или 0,5 % осветленный р-р ДТС ГК или НГК на 60 мин., 0,2 % р-р сульфохлорантина или 0,5 % р-р дезама на 60 мин., 0,2 % р-р натриевой (калиевой) соли ДХЦК или 1 % р-р хлорцина или 1 % р-р хлордезина на 120 мин., 2 % р-р метасиликата натрия на 60 мин.	-«-»	После обеззараживания тщательно промывают водой
3. Посуда больного (чайная, столовая), освобожденная от остатков пищи	Кипятят в 2 % р-ре питьевой соды в течение 15 мин. от момента закипания или погружают в один из дезинфицирующих р-ров: на 60 мин. 1 % р-р хлорамина, 1 % осветленный р-р хлорной извести или извести белильной термостойкой, 0,5 % осветленный р-р ДТС ГК или НГК, 0,5 % р-р дезама, 0,2 % р-р сульфохлорантина; или погружают на 120 мин. в 0,2 % р-р натриевой (калиевой) соли ДХЦК, 1,5 % р-р хлордезина, 1,5 % р-р хлорцина; или в 3 % р-р перекиси водорода с 0,5 % моющего средства или 2 % р-р метасиликата натрия — на 30 мин.; или в 0,1 % р-р ДП-2	-«-»	После обеззараживания тщательно промывают проточной водой
4. Ветошь, мочалки для мытья посуды, поверхностей обеденных столов	Кипятят в 2 % р-ре питьевой соды в течение 15 мин. от момента закипания или погружают в один из дезинфицирующих р-ров на 60 мин.: 1 % р-р хлорамина, 1 % р-р хлорной извести или извести белильной термостойкой, 0,5 % р-р ДТС ГК или НГК, 0,2 % р-р натриевой (калиевой) соли ДХЦК, 0,2% р-р сульфохлорантина, 0,5 % р-р дезама или на 90 мин.в 1 % р-р хлордезина, 1 % р-р хлорцина или на 60 мин. в 2 % р-р метасиликата натрия, или на 120 мин. в 0,2 % р-р ДП-2	Так же, как при заключительной дезинфекции	После обеззараживания тщательно прополаскивают в воде и сушат
5. Остатки пищи	Кипятят 15 мин. от момента закипания или засыпают сухой хлорной известью, или известью белильной термостойкой из расчета 200 г/кг, ДТС ГК или НГК — 100 г/кг перемешивают и оставляют на 60 мин. или заливают 15 % р-ром метасиликата натрия в соотношении 2:1 на 240 мин. или погружают в 0,2 % р-р ДП-2 на 120 мин.	-«-»	При необходимости к густым и плотным остаткам пищи добавляют воду в соотношении 1:4
6. Помещения, предметы обстановки, предметы ухода за больными, не допускающие кипячение (пузыри для льда, грелки, подкладные круги и т.п.), подкладные клеенки, клеенчатые чехлы матрацев	Пол и стены на высоту 1,5 м орошают из гидропульта одним из дезинфицирующих растворов из расчета 300 мл/кв.м или протирают ветошью, смоченной в одном из дезрастворов: 0,5 % р-ром хлорамина, 0,5 % осветленным р-ром хлорной извести или извести белильной термостойкой, 0,25 % осветленным раствором ДТС ГК или НГК, 0,1 % р-ром сульфохлорантина, 0,2 % р-ром натриевой (калиевой) соли ДХЦК, 0,5 % р-ром хлордезина — уборку помещения проводят через 60 мин., орошают (протирают) 0,5 % р-ром хлорцина или 0,5 % р-ром дезама, 2 % р-ром метасиликата натрия с последующей уборкой помещения через 30 мин.; при применении для обеззараживания 3 % р-ра перекиси водорода с 0,5 % моющего средства или 0,1 % р-ра ДП-2	Ежедневно проводят влажную уборку помещения не менее 2 раз в день с использованием одного из дезинфицирующих р-ров, применяемых при заключительной дезинфекции. Норма расхода дезинфицирующих средств при протирании — 200 мл/кв.м поверхности. Предметы ухода за больным, клеенки и т.п. обеззараживают протиранием ветошью, смоченной в указанных растворах, и после экспозиции 60-30 мин. промывают водой. В случае загрязнения пола выделениями (фекалии, рвотные массы) их тут же заливают одним из дезинфицирующих р-ров: 3 % осветленным р-ром хлорной извести или извести белильной термостойкой, 3 % р-ром хлорамина, 1 % осветленным р-ром ДТС ГК или НГК, 2 % р-ром метасиликата натрия, 0,2 % р-ром натриевой (калиевой) соли ДХЦК с последующей немедленной уборкой выделений ветошью, смоченной в одном из указанных выше р-ров, и дезинфекцией уборочного материала. Очищенные таким путем места дополнительно заливают на 60-30 мин. соответственно одним из дезинфицирующих р-ров, применяемых для текущей дезинфекции	Осветленные р-ры хлорной извести, извести белильной термостойкой, ДТС ГК или НГК применяют только в отсутствии людей, в нежилых помещениях. Раствор метасиликата натрия для дезинфекции поверхностей, окрашенных масляной краской, не применяют. Полированную мебель протирают ветошью, увлажненной «полиролем», «глянцем», вазелиновым маслом и др. составом для чистки мебели
7. Белье без следов загрязнения выделениями	Кипятят в 2 % р-ре соды или в р-ре любого моющего средства, стирального порошка 15 мин. от момента закипания. При отсутствии возможности кипячения замачивают в одном из дезинфицирующих р-ров: на 60 мин. в 0,2 % р-ре хлорамина, на 15 мин. 0,5 % р-ре хлордезина, 0,25 % р-ре дезама, на 30 мин. в 0,5 % р-ре хлорцина, 0,1 % р-ре сульфохлорантина, 0,1 % р-ре натриевой (калиевой) соли ДХЦК,3% р-ре перекиси водорода с 0,5 % моющего средства, 2 % р-ре метасиликата натрия, на 15 мин. в 0,1 % р-ре ДП-2	Так же, как при заключительной дезинфекции	После обеззараживания стирают и тщательно прополаскивают в воде
8. Белье загрязненное выделениями	Кипятят в 2 % р-ре соды или в р-ре любого моющего средства, стирального порошка 15 мин. от момента закипания или замачивают в одном из дезинфицирующих р-ров: на 240 мин. в 1% р-р хлорамина, на 120 мин. в 1% р-р дезама, на 90 мин. 0,2 % р-р сульфохлорантина, 0,2 % р-р натриевой (калиевой) соли ДХЦК, 1,5 % р-р хлордезина, на 60 мин. в 2 % р-р метасиликата натрия, на 30 мин. в 3 % р-р перекиси водорода с 0,5 % моющего средства; на 120 мин. в 0,2 % р-ре ДП-2	Так же, как при заключительной дезинфекции	После обеззараживания стирают и тщательно прополаскивают в воде
9. Игрушки (деревянные, пластмассовые, резиновые, металлические)	Кипятят (кроме пластмассовых) в 2% содовом р-ре или р-ре любого моющего средства, 15 мин. от момента закипания или обильно орошают из гидропульта, переворачивая их, или погружают в один из дезинфицирующих р-ров: на 60 мин. в 0,5 % р-р хлорамина, 0,5 % осветленный р-р хлорной извести или извести белильной термостойкой, 0,25 % осветленный р-р ДТС ГК или НГК, 0,1 % р-р натриевой (калиевой) соли ДХЦК, 0,1 % р-р сульфохлорантина, на 30 мин. в 0,25 % р-р дезама, 0,5 % р-р хлорцина, 0,5 % р-р хлордезина, 2 % р-р метасиликата натрия, на 15 мин. в 3 % р-р перекиси водорода с 0,5 % моющего средства, в 0,1 % р-р ДП-2 на 15 мин. или протирают ветошью, смоченной в одном из вышеназванных р-ров дезинфицирующих средств.	Кипятят как при текущей дезинфекции, протирают ветошью, смоченной в одном из указанных дезинфицирующих растворов или погружают в один из дезинфицирующих растворов, как при заключительной дезинфекции	После обеззараживания тщательно промывают проточной водой
10. Постельные принадлежности (подушки, матрацы, одеяла). Верхняя одежда, платье, ковры, нижнее белье, в котором больной прибыл в стационар	Помещают в мешки, которые затем орошают одним из дезинфицирующих р-ров, используемых для обеззараживания белья (п.7) и отправляют для дезинфекции в камерах по режимам, приведенным в табл. № 2, 3, 4. При отсутствии возможности камерной дезинфекции чистят щетками, обильно смоченными одним из дезинфицирующих растворов, указанных в п.7	Матрац закрывают подкладной клеенкой	Если для обеззараживания применяли дезинфицирующие растворы, изделия сушат на открытом воздухе
11. Тапочки больных	Обеззараживают в дезинфекционных камерах или в стационарах протирают тампоном, обильно смоченным 25 % р-ром формалина или 40 % р-ром уксусной кислоты, упаковывают в полиэтиленовый пакет и оставляют на 180 мин.		После обеззараживания р-рами формалина или уксусной кислоты проветривают 10-12 час. до исчезновения запаха препарата
12. Смывные воды после мытья больного	Засыпают с последующим размешиванием одним из дезинфицирующих препаратов на 30 мин. хлорной известью или известью белильной термостойкой из расчета 50 г/на 10 л воды, ДТС ГК или НГК 25 г на 10 л воды или добавляют дезинфицирующий р-р на 30 мин. 10 % осветленный р-р хлорной извести или извести белильной термостойкой, 5 % осветленный р-р ДТС ГК или НГК из расчета 500 мл на 10 л смывных вод	Так же, как при заключительной дезинфекции
13. Санитарно-техническое оборудование (ванны, раковины, унитазы и др.)	Двукратно протирают ветошью, обильно смоченной в одном из дезинфицирующих растворов, указанных в п. 6, или орошают из гидропульта одним из этих растворов и пользуются указанным оборудованием только через 60 мин. Норма расхода дезраствора 500 мл/кв.м	Протирают ветошью, на которую наносят один из моюще — дезинфицирующих или чистяще — дезинфицирующих препаратов при норме расхода 0,5 г/100 кв.см поверхности: Дихлор-1, «Белка», Блеск-2, «Санита», «ПЧД», «Дезус», пользуются указанным оборудованием через 10 мин. после нанесения препарата, или двукратно протирают ветошью, обильно смоченной в одном из дезрастворов, указанных в п.6	После обеззараживания промывают водой
14. Надворные уборные, помойные ямы и мусорные ящики	Орошают одним из дезинфицирующих растворов: 10 % р-ром хлорной извести или извести белильной термостойкой, 5 % р-ром ДТС ГК или НГК, 15 % р-ром метасиликата натрия при норме расхода 500 мл/кв.м и экспозиции 60 мин.	Деревянные части надворных санитарно — технических установок ежедневно орошают изнутри одним из растворов как при заключительной дезинфекции
15. Мусор	Сжигают. При отсутствии возможности сжигания заливают одним из дезинфицирующих растворов: 10 % р-ром хлорной извести или извести белильной термостойкой, 5 % р-ром ДТС ГК или НГК и оставляют на 120 мин.; 20 % хлорноизвестковым молоком — на 60 мин.; 15 % р-ром метасиликата натрия — на 240 мин. Соотношение раствора к массе мусора 2:1	Сжигают
16. Уборочный материал	Кипятят в 2 % содовом, мыльном растворе или в растворе любого моющего средства 15 мин. от момента закипания или замачивают в одном из дезинфицирующих растворов: на 60 мин. в 1 % р-ре хлорамина, 0,2 % р-ре сульфохлорантина, на 120 мин. в 0,2 % р-ре натриевой (калиевой) соли ДХЦК, 1 % р-ре хлордезина, 1 % р-ре хлорацина, 0,5 % р-ре дезама, 3 % р-ре перекиси водорода с 0,5 % моющего средства, на 60 мин. в 2 % растворе метасиликата натрия	Так же, как при заключительной дезинфекции	После обеззараживания прополаскивают в воде и сушат
17. Транспорт по перевозке больного	Орошают из гидропульта или двукратно протирают изнутри ветошью, смоченной в одном из дезинфицирующих растворов, указанных в п.6, за исключением растворов хлорной извести, извести белильной термостойкой, ДТС ГК, НГК и метаксиликата натрия		По окончании обеззараживания проводят влажную уборку

Наименование инфекции	Объект дезинфекции	Норма загрузки		Температура дезинфекции, град.С	Давление пара в камере, кгс/кв.см	Время дезинфекционной выдержки, мин.
		комплекты на 1 кв.м площади тележки	кг на 1 куб.м камеры
Брюшной тиф, Паратифы	Одежда Постельные принадлежности	10 — 12 -	60 — 72 50	100 100	0 0	10 60

Наименование инфекции	Объекты дезинфекции	Режимы дезинфекции	Норма загрузки		Температура дезинфекции град.С	Норма формалина на	Время дезинфекционной выдержки, мин.	Ориентировочное время дезинфекции, не считая загрузки и выгрузки, мин.
			комплект	кг		1 куб.м объема камеры, мл
Брюшной тиф, паратифы	Одежда	Обычный Щадящий Наиболее щадящий	5 4 2,5	30 24 15	57-59 49-51 40-42	75 150 200	45 90 190	90 135 225

Наименование инфекции	Объекты дезинфекции	Режимы дезинфекции	Норма загрузки		Температура дезинфекции град.С	Время дезинфекционной выдержки, мин.	Ориентировочное время дезинфекции, не считая загрузки и выгрузки, мин.
			На 1 кв.м площади пола камеры
			комплекты	кг
Брюшной тиф, паратифы	Одежда Постельные принадлежности	Обычный Тот же	10 -	60 40	80-90 80-90	10 20	25 35

6. ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ БРЮШНОГО ТИФА

Известно, что специфическая профилактика брюшного тифа (против паратифов вакцин нет) в комплексе мер борьбы с этой инфекцией имеет вспомогательное значение.

Прививки по эпидемиологическим показаниям целесообразно проводить лишь в тех населенных пунктах, в которых заболеваемость сохраняется в течение длительного времени на высоком уровне, где имеется много невыявленных хронических бактерионосителей, а основным путем передачи инфекции является водный.

Однако даже в таких условиях вакцинация является лишь средством индивидуальной защиты. Уменьшение числа больных (в результате проведения прививок) не влияет на действие водного фактора, т.к. водоисточники загрязняются главным образом бактерионосителями. Поэтому иммунная прослойка, как бы велика она не была, не может способствовать снижению заболеваемости среди непривитых лиц.

В связи с этим при проведении прививочной кампании в населенных пунктах с повышенной заболеваемостью необходимо стремиться к максимальному охвату прививками избранных контингентов населения, ибо эффективность вакцинопрофилактики будет прямо пропорциональна числу лиц, которые были правильно привиты и которые оказались способными к выработке специфической защиты против брюшного тифа.

Целью данного раздела является унификация принципов оценки состояния и эффективности вакцинопрофилактики брюшного тифа и оказание помощи эпидемиологу при планировании, осуществлении и анализе результатов вакцинопрофилактики этой инфекции.

ПЛАНИРОВАНИЕ И ПРОВЕДЕНИЕ ПРИВИВОК. Планирование прививок проводят на основе эпидемиологического анализа заболеваемости брюшным тифом на неблагополучных территориях в каждом населенном пункте. Анализируют в интенсивных показателях заболеваемость всего населения, в разрезе возрастных групп (7-14, 15-19 лет и др.), по роду занятий, сезонности и др. При этом учитывается и санитарно — гигиеническая ситуация на территории или в населенном пункте. Именно на основе такого анализа намечают конкретные населенные пункты и контингенты населения, которые должны быть привиты против брюшного тифа.

Прививочная кампания должна быть закончена до начала сезонного подъема заболеваемости. С учетом времени, необходимого для выработки иммунитета, наиболее подходящими для этой цели являются март — апрель.

Прививки проводят специально организованные бригады из врачей и средних медицинских работников. Персонал должен быть обучен организации проведения прививок, ознакомлен с перечнем медицинских противопоказаний, ведением учетной документации. Каждая бригада составляет график работы. Этот график должен быть согласован с директорами школ, других учебных заведений и руководителями прочих организаций, в которых намечено провести прививки. Необходимо выборочно проверять достоверность сведений о прививках в течение первых 2-3 дней после них.

Правильность планирования и проведения прививок должна постоянно контролироваться областными и республиканскими санэпидстанциями.

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИНОПРОФИЛАКТИКИ. К повседневной работе санэпидслужбы относится оценка эффективности вакцинопрофилактики брюшного тифа как одного из противоэпидемических мероприятий.

Эта работа проводится по определенной методике. Необходимо учитывать, что эффективность прививок не обязательно будет выражаться в снижении заболеваемости брюшным тифом. При некоторых условиях (интенсивное действие водного фактора передачи инфекции) она может иметь место даже при увеличении общего уровня заболеваемости, т.к. если бы прививки не проводились, показатели заболеваемости брюшным тифом могли быть еще более высокими. Задачами работы по оценке эффективности вакцинопрофилактики брюшного тифа являются:

1. Выявить заболеваемость среди привитых и непривитых.

2. Установить, произошло ли снижение заболеваемости в населенном пункте (в частности, среди привитых разных возрастных групп) в результате прививок или вследствие других мероприятий.

3. Выяснить, предотвратили ли прививки определенное число случаев брюшного тифа, несмотря на отсутствие снижения или рост заболеваемости.

4. Уточнить, связано ли отсутствие эффективности вакцинопрофилактики с неправильным планированием и осуществлением прививок или с какой — либо иной причиной.

Могут быть поставлены и решены также и другие задачи. Для решения этих вопросов нет необходимости в специально оформленной контрольной группе, однако определенная система учета, регистрации, предварительный подбор населенных пунктов с повышенной заболеваемостью брюшным тифом, достаточная численность наблюдаемых контингентов, исключение из учета лиц с постоянными противопоказаниями к прививкам, целенаправленный анализ данных уменьшают вероятность ошибочных выводов.

Очевидно, что статистически значимые данные можно получить, если наблюдения будут проведены в населенных пунктах с высоким уровнем заболеваемости брюшным тифом (но не паратифами). При этом нужно ориентироваться в основном на случаи, подтвержденные выделением возбудителя из крови и испражнений при ясной клинической картине болезни. Результаты серологического исследования при постановке диагноза могут быть использованы только в случае нарастания не менее чем в 4 раза титра антител к брюшнотифозному диагностикуму в динамике заболевания. Следует учитывать, что РПГА с групповыми диагностикумами более специфична, чем реакция Видаля.

Ввиду наличия общих антигенов у брюшнотифозных и паратифозных А и В микробов результаты серологического исследования для дифференциации брюшного тифа от паратифов могут приниматься во внимание только в том случае, когда разница конечных титров с соответствующими диагностикумами будет достигать не менее трех разведений.

Основные данные об эффективности вакцинопрофилактики брюшного тифа могут быть получены при сопоставлении удельного веса (процента) заболевших брюшным тифом среди привитых и непривитых. Эти сведения должны быть получены исключительно только на основе анализа первичного материала (индивидуальные карты, журналы, истории болезни и др.).

Кроме того, непременным условием для правильной оценки эффективности вакцинопрофилактики является квалифицированный санитарно — эпидемиологический анализ. Этот анализ включает сбор и обработку данных, согласно существующим показателям по водоснабжению, канализованию и очистке населенных мест и отдельных микроучастков, особенно неблагополучных по заболеваемости.

Анализируется заболеваемость раздельно брюшным тифом и паратифами А и В за 5 лет по возрасту, полу, роду занятий, показателям сезонности. Такой анализ должен быть увязан с конкретными территориями населенных пунктов, взятых под наблюдение. С этой целью желательно, чтобы каждый случай заболевания брюшным тифом и паратифами А и В был нанесен на карту населенного пункта. Следует также учесть данные об источниках и факторах передачи инфекции, поэтому каждый очаг должен обследоваться врачом — эпидемиологом.

Изменение заболеваемости в период наблюдения по всем или некоторым из упомянутых показателей необходимо учитывать при оценке эффективности вакцинопрофилактики брюшного тифа.

ИНСТРУКЦИЯ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ, УЧЕТУ И НАБЛЮДЕНИЮ ЗА НОСИТЕЛЯМИ БАКТЕРИЙ БРЮШНОГО ТИФА И ПАРАТИФОВ

1. ОБЩАЯ ЧАСТЬ

Основами законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении предусмотрено, что бактерионосители, если они могут быть источниками распространения инфекционных болезней в связи с особенностями производства, в котором они заняты, или с выполняемой работой, временно переводятся на другую работу, а при невозможности перевода временно отстраняются от работы с выплатой пособия по социальному страхованию в соответствии с законодательством Союза ССР.

Бактерионосительство является следствием бактериемии, которая сопровождает каждый случай заболевания брюшным тифом или паратифом. При бактериемии микробы проникают во все органы и ткани. В процессе выздоровления происходит постепенное освобождение организма от возбудителя. Однако в некоторых случаях бактерии могут сохраняться в печени, желчном пузыре, почках, пейеровых бляшках, лимфатических узлах, селезенке, костном мозгу, ткани кишечника и других органах в течение более или менее длительного срока после клинического выздоровления, а иногда и пожизненно. Бактерионосители постоянно или периодически выделяют возбудителя во внешнюю среду с испражнениями или мочой. Надежные методы санации хронических бактерионосителей не разработаны.

Мероприятия в отношении выявленных носителей сводятся, главным образом, к недопущению их к работе в объектах, где они могут угрожать здоровью отдельных групп населения, проведению санитарно — просветительной и другой профилактической работы по месту жительства.

Условно носители делятся на следующие категории:

1. ОСТРЫЕ БАКТЕРИОНОСИТЕЛИ. К ним относятся лица, выделяющие бактерии до 3 месяцев после перенесенного заболевания. Острыми носителями становится большое число переболевших (до 20 % и более).

2. ХРОНИЧЕСКИЕ БАКТЕРИОНОСИТЕЛИ. Лица, выделяющие бактерии более 3 месяцев после перенесенного заболевания и нередко до конца своей жизни. Они составляют не менее 3-5 % переболевших. При паратифе В бактерионосительство формируется чаще, чем при брюшном тифе.

3. ТРАНЗИТОРНЫЕ БАКТЕРИОНОСИТЕЛИ. Такая форма носительства может возникать либо при попадании бактерий брюшного тифа и/или паратифа в кишечник человека, невосприимчивого к инфекции (вследствие перенесенного заболевания, прививок и др.), либо при малой заражающей дозе. Микробы при этом не проникают в кровь и внутренние органы и выделяются из кишечника в течение нескольких дней. Обычно у транзиторных носителей возбудителя удается выделить однократно. Наличие бактерий в желчи или моче исключает транзиторный характер носительства.

В отличие от хронических носителей эпидемиологическая роль транзиторных носителей невелика.

Установление характера и дифференцирование хронического носительства от транзиторного, как правило, возможно лишь в условиях стационара.

2. КОНТИНГЕНТЫ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ОБСЛЕДОВАНИЮ НА НОСИТЕЛЬСТВО

Обследования для выявления носителей тифозных и паратифозных бактерий производят с профилактической целью и по эпидемиологическим показаниям.

2.1 Профилактическим обследованиям подвергаются:

все выписавшиеся из больницы брюшнотифозные и паратифозные реконвалесценты;

лица, впервые поступающие на работу в предприятия и учреждения по изготовлению, транспортировке, хранению и реализации пищевых продуктов; на транспорт, для непосредственного обслуживания и питания пассажиров, в оздоровительные, лечебные и детские учреждения для непосредственного обслуживания и питания больных, отдыхающих, детей и др. населения; лица, поступающие на работу, связанную с доставкой питьевой воды и обслуживанием резервуаров питьевой воды, а также поступающие на курсы ясельных сестер, в училища дошкольных работников, факультеты дошкольного воспитания, в специальные учебные заведения, готовящие работников пищевой промышленности и общественного питания, работников кооперативов по производству и реализации продуктов питания, а также лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, связанной с производством и реализацией пищевых продуктов (в дальнейшем эта категория лиц будет обозначаться как «работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные»).

2.2 По эпидемиологическим показаниям обследованиям подвергаются:

а) лица, общавшиеся с больными в очагах брюшного тифа или паратифов, с целью выявления источников инфекции;

б) работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные по решению санитарно — эпидемиологической службы.

3. МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ БАКТЕРИОНОСИТЕЛЕЙ

3.1 Бактериологический метод.

Единственным достоверным методом установления носительства является выделение культуры соответствующих бактерий из организма человека с помощью бактериологического исследования.

Бактериологические исследования проводят в лабораториях санитарно — эпидемиологических станций (или больниц при необходимости обследования в стационарных условиях).

Материалом для бактериологического исследования с целью выявления бактерионосителей являются: испражнения, моча и желчь (дуоденальное содержимое).

Взятие испражнений и мочи для бактериологического исследования производят в лабораториях санитарно — эпидемиологических станций, в кабинетах инфекционных болезней, в медпунктах или на месте работы обследуемых, а также в больницах (санитарное обследование) или в очагах тифо — паратифозных заболеваний. Использование ректальных трубок запрещается.

Сбор желчи производят в условиях стационара или в процедурных кабинетах поликлиник с предварительной консультацией врача — терапевта.

3.2 Иммунологические (вспомогательные) методы.

Серологическое исследование сыворотки крови с помощью реакции пассивной гемагглютинации с определением цистеиноустойчивых антител является сигнальным методом.

Для постановки серологических реакций берут кровь из пальца.

4. ОРГАНИЗАЦИЯ РАБОТЫ ПО ВЫЯВЛЕНИЮ БАКТЕРИОНОСИТЕЛЕЙ

4.1. Выявление бактерионосителей среди лиц, поступающих на работу в пищевые и приравненные к ним предприятия.

Обследование поступающих на работу в указанные учреждения начинается с постановки серологической реакции пассивной гемагглютинации с цистеином. Одновременно проводится однократное бактериологическое исследование кала, при необходимости — мочи. Лица с отрицательными результатами исследований допускаются к работе. При положительном результате однократного бактериологического исследования выясняют характер носительства. При положительном результате серологических реакций проводится пятикратное исследование кала и мочи и в случае отрицательного результата — однократное исследование желчи. Все данные об исследовании должны быть занесены в личную медицинскую книжку и в амбулаторную карту.

Лица, у которых получены отрицательные результаты бактериологического исследования, допускаются к работе. При положительном результате серологического и бактериологического обследования такие лица рассматриваются как хронические носители, берутся на учет и не допускаются к работе в учреждения и предприятия, где они могут представлять эпидемическую опасность.

4.2. Выявление бактерионосителей среди лиц, общавшихся с больными в очагах брюшного тифа и паратифов, с целью установления источников инфекции.

В очагах брюшного тифа и паратифов у всех общавшихся с больными проводится однократное бактериологическое исследование кала и исследование сыворотки крови в реакции пассивной гемагглютинации с цистеином.

Если возбудитель был выделен однократно из кала, необходимо провести повторное исследование желчи, мочи и кала для выяснения характера бактерионосительства. Однократное бактериологическое исследование кала, мочи и желчи необходимо провести в случае положительного результата серологической реакции.

5. МЕРОПРИЯТИЯ В ОТНОШЕНИИ ВЫЯВЛЕННЫХ НОСИТЕЛЕЙ

5.1. Всех выявленных хронических носителей бактерий брюшного тифа и паратифов берут на постоянный учет (форма 364/у) в санитарно — эпидемиологических станциях независимо от профессии.

5.2. Бактерионосители, обнаруженные среди лиц, поступающих впервые на работу в пищевые и приравненные к ним предприятия, на работу не принимаются.

5.3. Реконвалесценты, если они являются работниками пищевых и приравненных к ним предприятий, берут на постоянный учет в санитарно — эпидемиологические станции и не допускают к основной работе в течение 1 месяца, трудоустраивают на такую работу, где они не будут представлять эпидемической опасности. К концу указанного срока у них исследуется кал и моча пятикратно:

а) в случае, если через 1 месяц после выздоровления они продолжают выделять бактерии брюшного тифа или паратифа, их переводят на работу, не связанную с пищевыми продуктами, питьевой водой и непосредственным обслуживанием людей. По истечении 3 месяцев после выздоровления таких лиц подвергают тщательному бактериологическому обследованию. У них пятикратно исследуют кал и мочу с интервалом в 1-2 дня и однократно желчь. При отрицательном результате обследования эти лица допускаются к работе, но на протяжении 2 лет они подлежат ежеквартальному бактериологическому обследованию (кал и моча однократно). К концу 2-го года после перенесенного заболевания у таких лиц ставят серологическую реакцию пассивной гемагглютинации с цистеином. В случае положительного результата иммунологического обследования проводят пятикратное исследование кала и мочи, а при отрицательных результатах исследования кала и мочи — однократное исследование желчи. Лица, давшие отрицательные результаты серологического и бактериологического обследования, с учета не снимаются и на протяжении всей трудовой деятельности у них ежегодно двукратно исследуется кал и моча;

б) при отрицательном результате обследования эти лица допускаются к работе, но на протяжении последующих 2-х месяцев они обследуются ежемесячно (кал и моча).

К концу третьего месяца исследуется однократно желчь.

В случае отсутствия повторных высевов, эти лица обследуются в течение 2 лет ежеквартально ( кал и моча однократно) и далее по схеме, описанной выше.

Если при любом из обследований, проведенном по истечении 3-х месяцев после выздоровления, у таких лиц хотя бы однократно была выделена культура бактерий брюшного тифа и паратифа, они считаются хроническими носителями, отстраняются от работы и должны изменить профессию.

5.4. Бактерионосители, выявленные среди лиц, уже работающих в пищевых и приравненных к ним предприятиях или среди лиц, поступающих на работу на эти предприятия после окончания специальных высших и средних учебных заведений, не допускаются к работе и подвергаются бактериологическому обследованию для установления характера носительства. У бактерионосителей 5-кратно бактериологически исследуются кал и моча, однократно желчь и однократно сыворотка крови в реакции пассивной гемагглютинации с определением цистеиноустойчивых антител. В случае отрицательных результатов бактериологических анализов и положительного результата серологического исследования — цикл бактериологических исследований кала, мочи и желчи повторяется. Если в стационаре установлен транзиторный характер носительства (отсутствие повторных высевов), работники пищевых и приравненных к ним предприятий допускаются к работе. Впоследствии на протяжении 2-х лет такие лица подлежат ежеквартальному обследованию со сдачей анализов мочи и кала, порядок обследований такой же, как и при выявлении острого носительства. Лица, у которых были повторно выделены возбудители брюшного тифа или паратифа из испражнений или хотя бы однократно из желчи и мочи, относятся к числу хронических бактерионосителей. При установлении хронического характера носительства, а также в случае отказа от стационарного обследования работники пищевых и приравненных к ним предприятий к работе не допускаются, а хронические бактерионосители должны изменить профессию.

5.5. В случае выявления носительства бактерий брюшного тифа или паратифа у детей общеобразовательных школ и школ — интернатов, таким детям разрешается посещение школ, но их не допускают к участию в работе, связанной с приготовлением, транспортировкой и раздачей пищевых продуктов и воды.

При выявлении бактерионосительства у детей дошкольного возраста они не допускаются в детские сады и ясли и направляются в стационар для обследования и лечения, т.к. у детей младших возрастов бактерионосительство в подавляющем большинстве случаев бывает кратковременным. Если бактерионосительство продолжается, то решение о допуске ребенка в детское учреждение принимается эпидемиологом в зависимости от конкретных условий.

5.6. Если хроническое бактерионосительство обнаружено у одного из членов семьи работников пищевых предприятий или лиц, к ним приравненных, последние не отстраняются от основной работы и не подлежат специальному обследованию. Все мероприятия в отношении этих лиц проводятся на общих основаниях (в соответствии с изложенным в пункте 6).

5.7. При переезде носителя в другой населенный пункт или район города данные о нем сообщаются в санэпидстанцию по новому месту жительства (пересылается копия карты наблюдения за носителем — форма 364/у).

У каждого хронического носителя бактерий определяется фаготип выделяемых им бактерий и заносится в учетную карточку (форма 364/у) для облегчения эпидемиологического анализа в случае возникновения тифо — паратифозных заболеваний, при которых данный носитель может быть заподозрен как источник инфекции.

6. МЕРОПРИЯТИЯ, ПРОВОДИМЫЕ ПО МЕСТУ ЖИТЕЛЬСТВА СОСТОЯЩИХ НА УЧЕТЕ БАКТЕРИОНОСИТЕЛЕЙ

6.1 Санитарно — просветительная работа.

Каждому переболевшему брюшным тифом или паратифами вручается специальная памятка. Переболевшему и лицам, повседневно общавшимся с ним, разъясняют опасность заражения, необходимость строгого соблюдения правил личной гигиены и порядок проведения текущей дезинфекции, соблюдая при этом необходимую этику и такт.

6.2 Текущая дезинфекция.

Это мероприятие по месту жительства хронического бактерионосителя проводит сам носитель или члены его семьи. Работники санэпидстанции инструктируют носителя по вопросам приготовления дезинфицирующих растворов и порядка проведения дезинфекции.

6.3. Работники санитарно — эпидемиологических станций посещают бактерионосителя по месту его жительства не реже одного раза в год для контроля за проведением всех противоэпидемических мероприятий.

6.4. В случае неблагоприятных санитарно — бытовых условий, в которых живет хронический бактерионоситель, создающих опасность заражения других лиц, санитарно — эпидемиологическая станция ходатайствует перед исполкомом местного совета народных депутатов об улучшении санитарных условий или предоставлении хроническому бактерионосителю с его семьей отдельной благоустроенной жилой площади. Запрещается сдача государству или продажа населению молочных продуктов из очагов бактерионосительства.

---