Приказ Минздрава России от 06.05.1997 № 135

«Об унифицированных программах и наглядных пособиях для школ по обучению больных сахарным диабетом»

(вместе с Пособием «Принципы обучения больных сахарным диабетом методам самоконтроля», «Структурированной программой по обучению больных сахарным диабетом», «Структурированной программой по обучению детей и подростков, страдающих сахарным диабетом»)

ПРИКАЗ

Во исполнение Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.12.96 № 404 и в целях унификации научно-методического подхода к обучению больных сахарным диабетом приказываю:

1. Ввести в действие с 01.06.97 унифицированные программы и наглядные пособия для школ по обучению больных сахарным диабетом:

1.1 Методическое пособие «Принципы обучения больных сахарным диабетом методам самоконтроля» (Приложение 1);

1.2 Структурированную программу по обучению больных сахарным диабетом (Приложение 2);

1.3. Структурированную программу по обучению детей и подростков, страдающих сахарным диабетом (Приложение 3);

1.4. Комплект демонстрационных плакатов для школ по обучению больных сахарным диабетом (приложение 4 — не приводится);

1.5. Комплект демонстрационных миниплакатов «Диета больных сахарным диабетом» (приложение 5 — не приводится).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, медицинских и научно-исследовательских институтов:

2.1. Обеспечить применение унифицированных программ и методических пособий при организации территориальных школ по обучению больных сахарным диабетом;

2.2. Организацию распространения унифицированных программ и наглядных пособий возложить на Федеральный научно-исследовательский институт медицинских проблем формирования здоровья Минздрава России (Полесский В.А.).

3. Контроль за выполнением настоящего Приказа возлагаю на заместителя министра Стародубова В.И.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Сахарный диабет — острейшая медико-социальная проблема национальных систем здравоохранения практически всех стран мира. Миллионы людей России страдают этим стремительно прогрессирующим заболеванием. Каждые 12 — 15 лет число больных диабетом удваивается. Широкая распространенность, самая ранняя инвалидизация, высокая смертность ставят сахарный диабет в ранг приоритетов здравоохранения Российской Федерации.

Исключительная актуальность проблемы диабета, определение его Всемирной организацией здравоохранения как «эпидемии неинфекционного заболевания» индуцировали во всем мире принятие радикальных мер по борьбе с этой коварной болезнью. В соответствии с Указом Президента РФ от 08.05.96, Постановлением Правительства РФ от 07.10.96 принята Федеральная программа «Сахарный диабет». Ее основная цель — повышение качества жизни больных диабетом. Среди различных разделов программы одним из важнейших является организация школ обучения больных. Основная задача таких школ (центров) — передать больным в доступной форме максимальный объем информации о болезни, о принципах лечения, режиме питания, отдыха, выборе профессии, планировании семьи и т.д., т.е. ответить больному на бесконечное число вопросов, которые жизнь ставит перед ним. Обучение больных диабетом методам самоконтроля, «управления» своей болезнью осуществляется в постоянном контакте с лечащим врачом, представляет собой важнейший и реальный элемент улучшения качества помощи больным и диабетологической службы.

В настоящем Руководстве представлен формализованный информационно-методологический модуль по обучению больных сахарным диабетом с учетом обобщенного международного опыта, подготовленный рабочей группой в составе: д.м.н. Анциферова М.Б. (Эндокринологический научный центр РАМН), к.м.н. Одут Е.А. (кафедра детской эндокринологии РМАПО Минздрава РФ), к.м.н. Мартынова В.Л. (Федеральный НИИ медицинских проблем формирования здоровья Минздрава РФ). Больные, прошедшие такие школы, обретают реальные шансы значительно расширить ареал имеющихся жизненных интересов и реализовать свои способности в сфере общественно-полезного труда.

Несомненно, широкое внедрение разработанных программ и наглядных пособий в практику будет полезным как для больных, так и для врачей эндокринологов-диабетологов в их повседневной работе.

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет является одной из самых значительных медицинских и социальных проблем. Это обусловлено огромной и возрастающей с каждым годом численностью больных, а также тяжестью инвалидизирующих сосудистых осложнений. По определению ВОЗ сахарный диабет представляет сегодня «ЭПИДЕМИЮ НЕИНФЕКЦИОННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ», которая требует в связи с широкой распространенностью и тяжестью последствий немедленного и оперативного решения.

В России зарегистрировано 2 миллиона диабетиков, но с учетом выборочных эпидемиологических исследований количество больных уже сегодня достигает 10 млн. человек и такое же число составляют лица с нарушенной толерантностью к глюкозе, т.е. потенциальные больные, у которых клинические признаки диабета могут скоро появиться. Катастрофически растет заболеваемость сахарным диабетом среди детского населения — на сегодняшний день в России более 20000 детей и подростков страдают этим тяжелым заболеванием. Печально, но статистика показывает, что уже через несколько лет от манифестации заболевания (особенно при заболевании в детском и юношеском возрасте) у большинства больных развиваются грозные офтальмологические и почечные осложнения, что обуславливает раннюю инвалидизацию этих больных и преждевременную смертность.

Многочисленными исследованиями доказано, что только состояние нормогликемии или приближенное к нему может помочь предотвратить возникновение микро- и макроангиопатий и поэтому единственно реальная профилактика на сегодняшний день сосудистых осложнений заключается в максимальной компенсации метаболических нарушений, свойственных сахарному диабету.

Казалось бы, в руках у врачей есть все средства для того, чтобы хорошо лечить болезнь: прекрасные сахароснижающие препараты, новые скрининговые методы определения нарушений углеводного обмена, отработана оптимальная терапевтическая тактика в отношении инсулинотерапии и планирования питания, но количество больных, находящихся в состоянии хронической декомпенсации (а значит, с высоким риском возникновения диабетических осложнений), так же, как число больных, уже имеющих их, к сожалению, не уменьшается. Не вызывает сомнения тот факт, что без заинтересованного и грамотного участия пациентов в своем лечении достижение хорошей и длительной компенсации сахарного диабета является нереальным. Поэтому обучение пациентов самоконтролю заболевания, включающему не только самостоятельное определение в домашних условиях уровня сахара крови, но и умение изменять в соответствии с полученными показателями проводимое лечение, становится сегодня одним из важнейших звеньев лечения диабета. Улучшение качества самопомощи может стать реальной профилактикой острых и отдаленных осложнений, что, в свою очередь, приведет к уменьшению материальных затрат на стационарное лечение и будет выгодно как для больного, так и для государства. В настоящее время пациенты с сахарным диабетом 1 типа в связи с тяжестью течения заболевания требуют вдвое более частой и продолжительной госпитализации, чем при других хронических заболеваниях.

Таким образом, обучение больных грамотному самоконтролю заболевания при тесной взаимосвязи с лечащим врачом имеет огромное практическое значение, представляет собой важнейший и РЕАЛЬНЫЙ элемент улучшения диабетологической службы. В связи с этим все диабетологические кабинеты, отделения и центры медицинской профилактики должны обеспечивать обучение пациентов с сахарным диабетом. Следует также отметить, что любому человеку независимо от того, болен он диабетом или нет, в связи с широкой распространенностью заболевания необходимо знать о таком заболевании, как диабет. Это поможет вовремя распознать основные клинические признаки болезни и незамедлительно обратиться к врачу.

Следует сказать, что многие пациенты понимают, что сахарный диабет является особым хроническим заболеванием, при котором главную действующую роль в лечении и контроле над заболеванием играет сам больной и его семья, особенно это относится к родителям маленьких пациентов. Сегодня уже большой процент больных обеспечены современными средствами для контроля диабета и, безусловно, все пациенты заинтересованы в благоприятном прогнозе. Таким образом, большинство больных имеют достаточно высокую мотивацию на обучение самоконтролю диабета.

Но для врачей, которые хотят обучать заинтересованных пациентов, возникают трудности в связи с отсутствием методической литературы по технологии обучения и ведению занятий — ведь профессиональное знание диабетологии не означает равноценного педагогического умения обучить больного. Поэтому чтобы помочь практическим врачам методически правильно проводить занятия с пациентами авторским коллективом Эндокринологического научного центра РАМН совместно с кафедрой эндокринологии детского и подросткового возраста Российской академии последипломного образования Минздравмедпрома РФ и Федеральным НИИ медицинских проблем формирования здоровья был разработан и уже внедряется в практику специальный информационно-методический модуль для школ по обучению самоконтролю заболевания пациентов с сахарным диабетом.

Он состоит из отдельных блоков:

• программа для врачей, работающих со взрослыми пациентами;
• программа для врачей, обучающих родителей детей и подростков с сахарным диабетом, которая во многом сходна с программой для обучения взрослых, но в ряде тем имеет значительные отличия, связанные с особенностями детского возраста;
• цветные микроплакаты диеты больных сахарным диабетом (24 шт.);
• цветные плакаты по темам занятий (15 шт.);

ОРГАНИЗАЦИЯ И ХАРАКТЕР РАБОТЫ ШКОЛ ПО ОБУЧЕНИЮ ПАЦИЕНТОВ С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Для организации школы по обучению больных сахарным диабетом минимально необходимо следующее:

• заинтересованный в обучении пациентов медперсонал, знакомый с методикой преподавания в Школах диабета;
• помещение для проведения занятий, отвечающее необходимым санитарно-гигиеническим требованиям;
• наличие приборов-глюкометров и тест-полосок для контроля гликемии и глюкозурии;
• методические пособия для преподавателя в виде специальных карточек по структурированной программе обучения;
• набор демонстрационных плакатов и наглядных пособий;
• специальная литература по диабету для пациентов.

Важное место занимает подготовка класса для проведения занятий. Учебные места желательно расставить так, чтобы пациенты и преподаватель располагались лицом друг к другу (например, за круглым столом). Близкое расположение членов группы делает возможным интенсивное общение между ними по ходу занятий, что очень важно для эффективной деятельности всей группы. Место за каждым пациентом лучше закрепить на все время обучения. Это поможет преподавателю достаточно быстро запомнить лица и имена пациентов. С этой целью можно приготовить для пациентов именные визитные карточки; хорошим приемом является установка на столах карточек с фамилией, именем и отчеством каждого пациента.

Для обучения больных можно использовать следующие формы обучения:

• индивидуальное обучение, рекомендуемое для вновь выявленных больных СД и для беременных женщин, заболевших СД. Предлагаемая форма обучения проводится по интенсивной программе с четкими инструкциями по правилам контроля диабета и по практическим аспектам лечения инсулином и диетотерапии;
• групповое обучение пациентов, имеющих «стаж» заболевания и личный опыт в контроле диабета.

Групповое обучение может базироваться на:

• формальных инструкциях, как для индивидуального обучения;
• совместном обсуждении с пациентами основных теоретических вопросов лечения диабета с анализом понимания и усвоения и обязательным практическим тренингом.

Как показывает многолетний опыт работы с больными сахарным диабетом, именно 2-я форма группового обучения является наиболее эффективной и полезной для пациентов.

Желательно формировать такую группу не более чем из 7 — 8 пациентов в соответствии с типом диабета, учитывая при этом возраст пациентов и их социально-культурный и др. уровни. При таком наборе в группу и преподавателю будет работать с пациентами легче, и самим членам группы будет интереснее на занятиях.

Занятия в таких группах проводятся по специальной структурированной программе и рассчитаны на 2 недели обучения.

Основной целью обучения больных сахарным диабетом является формирование у пациента сознательного и грамотного отношения к своей болезни. Все пациенты с сахарным диабетом хотят знать о заболевании больше и с огромной заинтересованностью относятся к обучению. Но добиться одного «понимания болезни» у больного, конечно, недостаточно — необходимо выработать у него стойкую мотивацию на выполнение тех правил жизни, которые потребовал диабет. Медицинские работники должны приложить все свои усилия на то, чтобы из «больных сахарным диабетом» пациенты стали полноправными союзниками в контроле за своим заболеванием и понимали, что без их участия благоприятного течения диабета добиться невозможно. Для этого следует постоянно подчеркивать идею партнерства и сотрудничества, при котором медицинский персонал и больной работают ВМЕСТЕ над решением вопросов помощи больному.

Занятия необходимо проводить таким образом, чтобы все пациенты активно в них участвовали — отвечали на вопросы, предлагали самостоятельные варианты решения проблемы, делились собственным опытом. Только при таком диалоге обучение будет проходить интересно и эффективно. Следует помнить, что больные овладевают материалом не сразу и не навсегда, поэтому в каждом занятии необходим элемент повторения пройденного материала в той или иной форме. Пациенты должны осознать, что для них обучение в «Школе» — это не просто накопление полезной информации по диабету и приобретение практических навыков, а ПРИМЕНЕНИЕ полученных знаний в своей жизни. Накопленный личный опыт больного требует постоянной переоценки, поэтому через некоторое время пациентов необходимо пригласить на повторный курс обучения, сделав акцент на анализе личного опыта больных.

СОДЕРЖАНИЕ ПРОГРАММЫ ОБУЧЕНИЯ

Программа по обучению разрабатывалась в соответствии с рекомендациями, выдвинутыми ВОЗ; были использованы методические материалы по обучению больных сахарным диабетом, разработанные Эндокринологическим научным центром РАМН, кафедрой детской эндокринологии Российской Академии последипломного образования Минздрава РФ, и учитывались принципы структуризации обучения больных, предложенные проф. М. Бергером (Дюссельдорфская клиника, Германия).

Структурированная программа обучения включает занятия по 7-ми традиционным основным темам, содержание которых представлено отдельными блоками цветных карточек:

• Что такое диабет?
• Контроль обмена веществ;
• Осложнения сахарного диабета;
• Планирование питания при сахарном диабете 1 типа (основные пищевые вещества, характеристика углеводсодержащих продуктов питания, план питания, эквивалентная замена продуктов, питание вне дома);
• Инсулинотерапия сахарного диабета 1 типа (препараты инсулина, техника инъекций инсулина, инсулиновая стратегия, изменение дозы инсулина при гипогликемии, изменение дозы инсулина при гипергликемии);
• Неотложные состояния при сахарном диабете (гипогликемия, кетоацидоз);
• Физические нагрузки при сахарном диабете и Заключительная дискуссия.

Структура обучающей Программы построена таким образом, чтобы последовательно раскрыть суть заболевания (пациент УЗНАЕТ о болезни); просто и доступно излагаются основные понятия и правила контроля болезни (пациент ПОНИМАЕТ необходимость систематического контроля); уделяется огромное внимание объяснению основных звеньев лечения болезни (пациент грамотно ИЗМЕНЯЕТ свой план лечения, ВЫПОЛНЯЯ роль врача).

Первое занятие в Школе диабетика по структурированной программе обязательно предусматривает вводную часть, где пациенты знакомятся с врачом и друг с другом. Членам группы предлагается представиться и рассказать о себе. Врачам, обучающим больных, нужно быть хорошими психологами, чтобы уловить разное психологическое состояние пациентов по отношению к своему заболеванию. Только тогда эффективно пройдет обучение, когда пациент «принял» диабет и хочет узнать о нем как можно больше. Можно предложить пациентам ответить на вопросы такого типа, как «Что Вы думаете о своем заболевании?» или «Что Вы ощущали, когда Вам сказали, что у Вас диабет, и что Вы чувствуете сейчас?» и т.п. Это поможет более четко сформулировать основные проблемы, которые возникают в связи с заболеванием в жизни пациентов и определить цели обучения. Если в группе присутствуют только что заболевшие пациенты, то можно предложить описать свои личные страхи и опасения в письменной форме (анонимно) и затем обсудить их с другими членами группы. Подобная беседа способствует более углубленному пониманию проблем, встающих перед пациентами в связи с заболеванием, и является дополнительной эмоциональной поддержкой. Недопустимым является создание излишней тревоги или усиления чувства неполноценности, обусловленных постановкой диагноза «диабет».

После формального знакомства с группой преподавателю рекомендуется предложить пациентам вопросы, ответы на которые позволят оценить исходный уровень знаний пациентов по диабету. Такой опросник входит в методические карточки по теме «Что такое диабет?», и опыт показывает, что его лучше предложить пациентам провести письменно и анонимно. На заключительном занятии, в котором проводится оценка полученных знаний и практических навыков, можно предложить пациентам сравнить их ответы.

На первом занятии преподаватель знакомит группу с расписанием занятий, чтобы сразу учесть пожелания пациентов. Рекомендуемое время проведения занятий по отдельным темам — не более 45 минут. Наш опыт показывает, что иногда строгое соблюдение длительности занятий не очень целесообразно. Искусственное прекращение интересной дискуссии по отдельным темам вызывает недовольство группы, но при четкой работе преподавателя удается избежать резких сбоев в расписании.

Преподаватель, готовясь к занятию, должен четко определить цели и задачи отдельного «урока». Для этого во вводных карточках к каждой теме даны методические разработки занятий, в которых помимо разделов ЦЕЛИ и ЗАДАЧИ занятий приводится отработанный план проведения занятия, и выделены разделы «ЧТО пациент будет знать» и «ЧТО пациент будет уметь» по окончании занятия. С содержанием последних разделов мы рекомендуем обязательно знакомить пациентов, тогда они более четко представляют, зачем они учатся и как практически они будут участвовать в своем лечении. Эта информация создает дополнительную мотивацию у пациентов на обучение.

Изложение теоретической части всех занятий кратко представлено на карточках в форме диалога врача с пациентами: преподаватель задает вопрос или предлагает решить проблемную задачу — и каждый пациент самостоятельно или в содружестве с другими членами группы отвечает на заданный вопрос или участвует в поиске правильного решения. Как показывает наш опыт, подобное изложение достаточно сложного теоретического материала (а именно, в форме беседы) гораздо легче усваивается пациентами. Поэтому вопросы задаются преподавателем в простой форме, условия задачи должны быть изложены доступно для понимания всеми членами группы. После каждого вопроса преподавателя дана ремарка «ВЫСЛУШАТЬ ОТВЕТЫ ПАЦИЕНТОВ» и, если ответ нуждается в замечании или дополнении, необходимо сделать это в максимально корректной и доброжелательной форме. Рекомендуется «переформулировать» ответ пациента, чтобы смысл его был понятен не только отвечающему, но и другим членам группы. Преподавателю необходимо выработать в себе умение внимательно выслушать больных, корректно исправить неправильный ответ или высказать одобрение за правильное решение. Это не только помогает пациентам быстрее понять и усвоить информацию, но и способствует созданию положительной эмоциональной окраски занятия. Пациент начинает «верить в себя», что также укрепляет его мотивацию на самостоятельный контроль заболевания. В каждом занятии необходим элемент повторения пройденного материала: ведь человек запоминает новый материал не сразу и не навсегда. Этому помогают красочные и остроумные по сценарию плакаты, которые иллюстрируют отдельные правила контроля диабета или наглядно «объясняют» сложные понятия.

Большое внимание в Программе уделяется тренингу практических навыков у пациентов. Такие занятия, как «Контроль обмена веществ», «Инсулиновая стратегия», «Планирование питания», «Неотложные состояния», «Физические нагрузки» обязательно предусматривают самостоятельную работу больных. Для этого в методических разработках представлен перечень необходимого материала для отработки практических навыков. Например, к занятию по теме «Контроль обмена веществ» нужно подготовить для пациентов разнообразные средства для самоконтроля. Это могут быть и индивидуальные приборы-глюкометры с достаточным количеством тест-полосок как специально к приборам, так и для визуальной оценки (например, «Глюкахром Д»); контрольные полоски для определения сахара в моче и на наличие ацетона в моче. На этом занятии необходимо уделить достаточно времени для объяснения основных правил по технике забора крови из пальца, чтобы сделать эту процедуру наименее болезненной для пациентов, а результат получить наиболее достоверным. Также на этом занятии требуется уделить достаточно времени для того, чтобы научить пациентов грамотному ведению «Дневника диабетика» и мотивировать пациентов на систематическое его заполнение.

Другое занятие по «Инсулиновой стратегии» предусматривает тренинг по правильной технике инъекций инсулина, для чего нужно дать в руки каждому пациенту одноразовые инсулиновые шприцы и шприцы-ручки. Кроме того, и это наиболее важный раздел данного занятия, — пациентам необходимо предоставить возможность самостоятельно решать «врачебные» задачи по изменению режима и дозировки инсулина в соответствии с показателями контроля. С этой целью в методических карточках приводятся различные примеры, изложенные в форме «Дневника диабетика». Помимо таких простых примеров, в структурированной программе представлен БАНК контрольных вопросов и ситуационных задач по каждой теме занятия, в которых рассматриваются обычные и необычные житейские ситуации, требующие принятия самостоятельного решения по коррекции плана лечения.

К достаточно сложным занятиям по теме «Планирование питания» изготовлены специальные «микроплакаты» с изображением различных продуктов и блюд. Используя их в качестве наглядных пособий, можно провести практические занятия по эквивалентной замене блюд в игровой форме, например: «день рождения», «в гостях», «ужин (обед) в ресторане» и т.п. Во время занятий следует использовать также большие красочные плакаты по темам. Такие формы занятий интересны и всегда более эффективны для запоминания полезной информации.

Влияние физических нагрузок лучше наглядно продемонстрировать на специальных занятиях в спортивном зале.

Занятие, посвященное неотложным состояниям, предусматривает отработку практических навыков пациентов по профилактике и принятию доврачебных мер при развитии гипогликемических состояний или при угрозе кетоацидоза. На это занятие рекомендуется пригласить членов семьи пациентов, чтобы они в критических ситуациях сумели грамотно помочь диабетику. Решение медицинских проблем отрабатывается в основном на ситуационных примерах.

Работая над ситуационными задачами, отвечая на вопросы или участвуя в игровых ситуациях, пациенты учатся практическому решению проблем, связанных с диабетом. Преподаватель на основе ответов и поведения пациентов оценивает усвояемость теоретического материала, что нередко помогает обнаружить ему и свои ошибки. Поэтому данная методика активного обучения пациентов, на наш взгляд, является оптимальной и для пациентов и для врача.

Заключительное занятие можно провести в форме дискуссии с обсуждением мнения пациентов о проведенных занятиях, выслушать их советы и пожелания. Рекомендуется предложить пациентам ответить на контрольные вопросы вводного занятия и затем сравнить количество правильных ответов. Заключительное занятие можно провести в игровой форме, когда члены группы «не экзаменуются», а участвуют в предложенных ситуациях в роли действующих персонажей. Опыт показывает, что нередко сами пациенты предлагают такие житейские задачи, что решение их бывает достаточно сложным и для преподавателя.

Цель обучения достигнута, если обученный больной придет в Школу диабета, чтобы поделиться личным опытом и получить новые дополнительные сведения о диабете. Это означает, что он стал активным и надежным союзником врача в лечении диабета.

Мотивация пациентов на самоконтроль все время должна поддерживаться. Каждый визит больного к врачу нужно рассматривать как укрепление мотивации на самоконтроль, и поэтому встреча с пациентом должна обязательно содержать элемент обучения — это может быть и контроль «Дневника», и новая информация, и анализ опыта пациента по изменению лечения, и дополнительные советы в связи с различными ситуациями в жизни больного.

Желаем успехов практическим врачам, начинающим работу по обучению больных самоконтролю заболевания, и надеемся на то, что данное пособие и Программы окажут необходимую помощь в работе «Школ диабета».

Приложение 2

ЗАНЯТИЕ 1

«ЧТО ТАКОЕ ДИАБЕТ?» 2.0

1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: выяснение исходного уровня знаний пациентов по сахарному диабету и самоконтролю заболевания. Ознакомление пациентов с современными представлениями о природе сахарного диабета.

2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ: дать представление пациентам о физиологии углеводного обмена и роли инсулина в организме.

3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

3.1 Организационные вопросы

3.1.1. Знакомство с пациентами (Ф.И.О., возраст, длительность заболевания, какие препараты инсулина получает, обучался ли ранее самоконтролю заболевания, какие имеет трудности в связи с заболеванием, ЧТО привело его в «Школу диабетика» и т.д.).

3.1.2 Ознакомление пациентов с расписанием занятий.

3.1.3. Выяснение исходного уровня знаний пациентов по сахарному диабету.

3.2 Природа болезни

3.2.1. Роль глюкозы в организме, что является источником глюкозы в организме (что такое эндогенная и экзогенная глюкоза).

3.2.2. Что такое инсулин и механизм его действия, физиология секреции инсулина (ритмы выделения инсулина у здорового человека и нарушение его секреции у больного); выбор терапевтической тактики (имитация физиологической секреции инсулина многоразовыми инъекциями инсулина).

3.2.3. Симптомы сахарного диабета и их патогенез (почему возникает увеличение объема мочи, жажда, учащенное мочеиспускание, слабость, похудание). Что такое «почечный порог» для глюкозы, что такое «ремиссия» сахарного диабета.

4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

ЗНАКОМСТВО С ПАЦИЕНТАМИ 1.0

1. Методические карточки белого цвета — 5 шт.

2. Контрольные вопросы по сахарному диабету для оценки исходного уровня знаний пациентов (43 вопроса).

3. Именные («визитные») карточки для пациентов.

4. Блокноты для записей (для пациентов).

5. Шариковые ручки для пациентов.

ЧТО ТАКОЕ ДИАБЕТ? 2.0

1. Методические карточки белого цвета — 19 шт.

2. Доска, мел.

3. Наглядные пособия:

• «Содержание сахара в крови»;
• «Клеткам нужен сахар!»;
• «Инсулин снижает сахар в крови»;
• «Симптомы высокого содержания сахара в крови»;
• «Почечный» порог для сахара».

5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

общие представления об этиологии, патогенезе заболевания, физиологии действия инсулина в организме, ритме его секреции.

6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

распознавать симптомы повышенного содержания сахара в крови.

ПОПРИВЕТСТВОВАТЬ пациентов.

ПОПРОСИТЬ каждого из пациентов представиться и рассказать:

• как долго он болеет сахарным диабетом;
• как до сих пор лечился;
• какие проблемы у него возникают в связи с тем, что он болен диабетом;
• с какой целью решил посещать занятия;
• кто ему посоветовал посещать занятия.

СПРОСИТЬ: как Вы считаете, изменятся ли Ваши представления о сахарном диабете после курса обучения самостоятельному контролю заболевания?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ: знание современных принципов лечения сахарного диабета и отработка практических навыков помогут Вам самостоятельно и грамотно регулировать свое лечение.

ПОДЧЕРКНУТЬ: хороший контроль сахарного диабета является на сегодняшний день единственной мерой по предупреждению возникновения сосудистых осложнений!

УКАЗАТЬ, что учебный план занятий подробно изложен в расписании.

НАЗВАТЬ наиболее важные темы, которые включены в курс обучения.

СООБЩИТЬ, что могут быть учтены пожелания пациентов по изменению расписания.

ПОДЧЕРКНУТЬ, что пациент может задавать вопросы во время занятия.

ПРИЗВАТЬ пациентов к активной работе!

ОБСУДИТЬ с пациентами организационные вопросы:

• как будет построен режим питания пациентов во время обучения;
• в какие часы пациент будет измерять содержание сахара в крови.

ОБЪЯСНИТЬ, что в соответствии с полученными результатами контроля содержания сахара в крови будет корригироваться доза инсулина.

ПОДЧЕРКНУТЬ, что желательно присутствие родственников или близких друзей пациентов на занятии по теме «Гипогликемия».

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам ответить на контрольные вопросы для оценки исходного уровня знаний по сахарному диабету.

СООБЩИТЬ: Ваши ответы позволят нам узнать, каким темам нужно уделить особое внимание на занятиях.

РАЗДАТЬ пациентам блокноты для записей, ручки.

ПРОЧИТАТЬ ВСЛУХ контрольные вопросы.

ПОДЧЕРКНУТЬ: у Вас в течение курса обучения будет достаточно времени найти ответы на эти вопросы.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ ПАЦИЕНТОВ ПО САХАРНОМУ ДИАБЕТУ И САМОКОНТРОЛЮ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

3. Знаете Вы основные симптомы сахарного диабета?

4. Если больной ИЗСД не будет вводить инсулин, то...

5. Какие осложнения сахарного диабета Вы знаете?

САМОКОНТРОЛЬ

1. Назовите значения сахара крови у здорового человека.

2. Назовите «хорошие» для диабетика значения сахара крови.

3. Как часто Вы измеряете содержание сахара в крови?

4. Как часто нужно проводить самоконтроль содержания сахара в крови?

5. Как часто Вы измеряете содержание сахара в моче и в каких порциях?

6. Какая порция мочи отражает содержание сахара крови в данный момент?

7. Что такое «почечный порог» для глюкозы?

8. Когда появляется ацетон?

9. В каких случаях следует проверять мочу на ацетон?

10. Знаете ли Вы, что такое «гликированный» гемоглобин? Как часто Вы его оцениваете?

ПИТАНИЕ

1. Какие основные пищевые вещества Вы знаете?

2. Назовите несколько УГЛЕВОДсодержащих продуктов.

3. Назовите несколько БЕЛКОВОсодержащих продуктов.

4. Назовите несколько ЖИРОсодержащих продуктов.

5. Что такое ХЛЕБНАЯ ЕДИНИЦА или УГЛЕВОДНАЯ ЕДИНИЦА?

6. Сколько углеводов (в граммах) содержится в 1 ХЕ или в 1 УЕ?

7. Какие продукты содержат ХЕ или УЕ?

8. Какие УГЛЕВОДсодержащие продукты можно есть без ограничения больным сахарным диабетом?

9. Что такое энергетическая ценность пищи?

10. Что такое сахарная ценность пищи?

11. Какие сахарозаменители Вы знаете? Какие из них калорийны? Какие из них «относительно» калорийны?

ИНСУЛИН

1. Что такое инсулин?

2. Где в организме вырабатывается инсулин?

3. За сколько времени до еды нужно вводить инсулин?

4. Из какого участка тела инсулин всасывается быстрее всего?

5. Как нужно набирать инсулин в шприц?

6. Знаете ли Вы пики действия инсулина?

7. Изменяете ли Вы самостоятельно дозу инсулина? Если изменяете, то как часто?

ГИПОГЛИКЕМИЯ

1. Что такое гипогликемия?

2. Знаете ли Вы основные признаки гипогликемии?

3. Знаете ли Вы основные причины возникновения гипогликемии?

4. Какие из продуктов нужно съесть при гипогликемии?

5. Что такое глюкагон?

ПРАВИЛА ИЗМЕНЕНИЯ ДОЗЫ ИНСУЛИНА

1. Что нужно сделать, если через 1,5 — 2 часа после завтрака у больного сахарным диабетом имеются симптомы гипогликемии?

2. Что нужно сделать, если у больного сахарным диабетом в ночные часы бывает состояние гипогликемии?

3. Что нужно сделать, если перед обедом у больного сахарным диабетом высокое содержание сахара в крови?

4. Что нужно сделать, если у больного сахарным диабетом высокое содержание сахара в крови натощак?

5. Что нужно сделать, если больной сахарным диабетом заболел простудным заболеванием?

СПРОСИТЬ: у каждого человека имеется сахар в крови?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОДЧЕРКНУТЬ: да, у каждого человека есть сахар в крови.

СПРОСИТЬ: какие показатели содержания сахара в крови считаются нормальными?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

НАПИСАТЬ НА ДОСКЕ нормальные показатели содержания сахара в крови:

• натощак 60 — 120 мг/дл или 3,3 — 6,6 ммоль/л;
• после приема пищи: максимально до 140 мг/дл или до 7,7 ммоль/л.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие «Содержание сахара в крови».

СПРОСИТЬ: для чего сахар нужен организму?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ: все клетки организма должны получать энергию для своей «работы»! А сахар является самым «доступным» и «быстрым» источником энергии для того, чтобы клетки головного мозга «думали», а мышечные клетки не «уставали работать».

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ и объяснить наглядное пособие «Клеткам нужен сахар!»

ПОДЧЕРКНУТЬ: сахар нужен организму как основной энергетический источник!

СПРОСИТЬ: откуда поступает сахар в кровь?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ: сахар в кровь поступает из продуктов питания, содержащих углеводы, — это «внешний источник» сахара. Этот сахар «из пищи» называется «экзогенной» глюкозой. Большая часть этой глюкозы с помощью инсулина откладывается в печени в виде «печеночного» гликогена, меньшая часть поступает также с помощью инсулина в мышцы и жировые клетки. Клетки головного мозга получают глюкозу независимо от инсулина. По мере необходимости из «запасного депо» (гликогена печени) сахар также поступает в кровь. Этот сахар из «внутреннего источника» самого организма называется «эндогенной» глюкозой.

СПРОСИТЬ: каким образом сахар, который «собирается» в крови и «ждет» перед клетками, может в них попасть?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОДЧЕРКНУТЬ: при помощи ИНСУЛИНА!

СПРОСИТЬ: что такое ИНСУЛИН? Где он образуется?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ: ИНСУЛИН — это ЕДИНСТВЕННЫЙ гормон в организме, который «помогает» сахару проникнуть в клетки печени, мышечные и жировые клетки. Он образуется в специальных, т.н. «бета-клетках» поджелудочной железы.

СПРОСИТЬ: где находится поджелудочная железа в организме? (Желательно попросить показать пациентов.)

ПОВТОРИТЬ: на основе наглядного пособия «Инсулин снижает сахар крови». С помощью инсулина, как с помощью «ключа», сахар из крови «входит» в различные клетки организма (мышечные, печеночные, жировые) — таким образом клетки получают энергию для своей «работы».

РАССКАЗАТЬ о нормальном ритме секреции инсулина в течение дня у здорового человека (базальное выделение инсулина + секреция инсулина «на еду»).

НАРИСОВАТЬ на доске график секреции инсулина у здорового человека в зависимости от приема пищи.

СПРОСИТЬ: что происходит при диабете, когда отсутствует собственная секреция инсулина?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОДЧЕРКНУТЬ: сахар в крови повышается!

УКАЗАТЬ, что у диабетика повышение сахара крови после приема пищи обязательно должно «сглаживаться» предварительной инъекцией инсулина!

ПОДЧЕРКНУТЬ необходимость «имитации» нормальной секреции инсулина многоразовыми инъекциями инсулина.

СПРОСИТЬ: какое было содержание сахара у Вас в крови, когда Вам поставили диагноз «Сахарный диабет»?

НАПИСАТЬ на доске ответы пациентов в порядке возрастания уровня сахара в крови.

УКАЗАТЬ на высокие показатели содержания сахара в крови у пациентов, написанные на доске.

СПРОСИТЬ: как Вы себя чувствовали, когда у Вас диагностировали диабет?

НАПИСАТЬ НА ДОСКЕ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ: на основе наглядного пособия «Симптомы высокого содержания сахара в крови»:

• много мочи;
• жажда;
• сухость кожи;
• слабость;
• отсутствие аппетита;
• похудание;
• запах ацетона (похожий на «яблочный») в выдыхаемом воздухе;
• боли в животе.

СПРОСИТЬ: почему появляются эти симптомы (например, много мочи и жажда)?

ПОЯСНИТЬ на основе наглядного пособия «Почечный» порог для сахара». Когда содержание сахара в крови становится очень высоким, то почки не могут больше «удерживать» его — и сахар появляется в моче. Сахар в организме связан с жидкостью, поэтому выделение мочи из-за присутствия в ней сахара резко увеличивается. Из-за усиленного мочевыделения (потере жидкости) у больного возникает жажда.

УКАЗАТЬ: у большинства больных диабетом сахар в моче определяется при повышении содержания сахара в крови свыше 180 мг/% (10 ммоль/л). Этот показатель называется «почечным порогом».

ОБЪЯСНИТЬ: Вы можете определить «свой» почечный порог, когда при ежедневном контроле содержания сахара в крови (в предполагаемые часы максимального подъема уровня сахара в крови, т.е. через 1 — 2 часа после еды) одновременно будете определять сахар в «свежей» порции мочи.

ПОДЧЕРКНУТЬ: в норме в моче не должно быть сахара!

СООБЩИТЬ: известны 2 типа диабета, которые различаются по причинам возникновения и методам лечения.

ОЧЕНЬ ВАЖЕН САМОКОНТРОЛЬ!

СПРОСИТЬ: что такое «ремиссия» сахарного диабета?

ОТВЕТИТЬ: после начала лечения инсулинпродуцирующие клетки могут опять начать «работать» и собственного инсулина оказывается достаточно для поддержания нормального уровня сахара в крови.

СПРОСИТЬ: как распознать ремиссию?

ОТВЕТИТЬ: при ремиссии диабетик нуждается в очень малом количестве вводимого инсулина (около 0,3 — 0,2 ед./кг массы тела), но при этом имеет нормальные показатели содержания сахара в крови до и после еды!

СПРОСИТЬ: как долго может длиться ремиссия?

ОТВЕТИТЬ: ремиссия может длиться несколько месяцев и даже лет. Она заканчивается — и сахар в крови опять повышается, т.к. инсулин в организме больного больше не образуется.

СПРОСИТЬ: имеются ли случаи выздоровления от диабета?

ОТВЕТИТЬ: нет.

СПРОСИТЬ: как Вы считаете, Вы могли бы что-нибудь сделать, чтобы предотвратить возникновение диабета?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ИСПРАВИТЬ: на сегодняшний день это невозможно!

УКАЗАТЬ на генетическую предрасположенность к сахарному диабету 1 типа и действие провоцирующих факторов.

ПОЯСНИТЬ: диабет 1 типа возникает в связи с тем, что по неизвестным причинам в организме начинают вырабатываться антитела против собственных инсулинпродуцирующих клеток (бета-клеток поджелудочной железы).

СПРОСИТЬ: слышали ли Вы о лекарствах, с помощью которых можно повлиять на иммунные процессы в организме?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОЯСНИТЬ: в настоящее время неизвестно лекарств подобного действия, которые не имели бы вредного побочного эффекта. Экспериментальное применение иммуносупрессоров, к сожалению, не дало ожидаемых длительных эффектов и, кроме того, оказывало неблагоприятное воздействие на почки.

СПРОСИТЬ: если один из родителей болен сахарным диабетом 1 типа, обязательно ли заболеет диабетом их ребенок?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

СООБЩИТЬ: если один из родителей болен сахарным диабетом, то вероятность возникновения диабета у ребенка равняется 5%. Если оба родителя имеют диабет 1 типа, то риск возникновения его у ребенка увеличивается до 10 — 20%. Привести данные о частоте диабета среди населения: 40 из 1000 людей имеют СД 2 типа, и только 3 из 1000 — СД 1 типа.

ЗАНЯТИЕ 2

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ» 1.0

«ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА» 2.0

1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: мотивировать пациентов на проведение самостоятельного контроля углеводного обмена.

2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

2.1 Научить пациентов:

2.1.1. Самостоятельно определять содержание сахара в крови и в моче экспресс-методами с помощью глюкометра и визуально по тест-полоскам.

2.1.2 Как нужно записывать результаты самоконтроля в дневник.

2.1.3. Как правильно на основе полученных результатов оценивать адекватность инсулинотерапии.

2.2. Ознакомить пациентов с общими сведениями об осложнениях сахарного диабета и мерами по предупреждению их возникновения.

3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

3.1 Что такое контроль углеводного обмена:

3.1.1. С какой целью проводиться мониторинг содержания сахара в крови в течение дня.

3.1.2. Какие показатели гликемии считаются «нормальными»; к каким показателям сахара крови нужно стремиться.

3.1.3. В какие часы следует контролировать содержание сахара в крови, чтобы оценить адекватность режима инсулинотерапии и дозы инсулина.

3.1.4. Значение определения сахара в моче; можно ли судить о компенсации углеводного обмена по суточному содержанию сахара в моче.

3.1.5. Что такое «свежая» или «получасовая» порция мочи; для чего определяют содержание сахара в получасовой порции мочи.

3.1.6. Что такое ацетон; когда нужно определять реакцию мочи на ацетон; как часто нужно проводить определение содержания сахара в крови, если появляется положительная реакция мочи на ацетон.

3.1.7. Что такое «гликированный» гемоглобин; какие его показатели следует считать «хорошими» при сахарном диабете.

3.2 Ознакомление с «Дневником диабетика».

3.3. «Хороший» контроль обмена веществ — самая эффективная мера по предупреждению диабетических осложнений.

3.4 Решение ситуационных задач по теме: «КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ».

4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

1. Методические карточки оранжевого цвета по теме «Контроль обмена веществ» — 25 шт.

2. Доска, мел.

3. Наглядные пособия:

• «Содержание сахара в крови»;
• «Измерение содержания сахара в крови».

4. Приборы-глюкометры и тест-полоски для контроля сахара в крови.

5. Ланцеты для взятия крови на анализ.

6. Часы с секундной стрелкой.

7. Дневник диабетика для регистрации анализов.

8. Тест-полоски для определения реакции мочи на содержание сахара и наличия ацетона.

9. Ситуационные задачи по теме «Контроль обмена веществ» — 8 шт.

ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2.0:

1. Методические карточки желтого цвета по теме «Осложнения» — 15 шт.

2. Наглядные пособия:

• «Уход за ногами при сахарном диабете»;
• «Контрольные обследования при сахарном диабете».

3. Камертон.

5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЙ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

• в какие часы нужно измерять содержание сахара в крови, чтобы правильно оценить адекватность режима инсулинотерапии и дозы инсулина;
• когда необходимо определять реакцию мочи на ацетон;
• как часто нужно контролировать гликированный гемоглобин;
• причины возникновения осложнений при сахарном диабете;
• поддержание «хорошего» уровня содержания сахара в крови — самая эффективная мера по предупреждению диабетических осложнений.

6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЙ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• технически правильно осуществлять забор крови из пальца для определения содержания сахара в крови;
• самостоятельно определить с помощью глюкометра и визуальным методом содержание сахара в крови;
• самостоятельно определить с помощью тест-полосок содержание сахара в моче;
• вести «Дневник диабетика»;
• оценивать полученные результаты анализов в течение дня с точки зрения адекватности режима инсулинотерапии и дозы инсулина;
• оценивать показатели гликированного гемоглобина;
• «ухаживать» за ногами.

ПОВТОРИТЬ материал занятия «ЧТО ТАКОЕ ДИАБЕТ?» по следующим основным вопросам:

1. Какие показатели сахара крови считаются нормальными?

2. Какие показатели сахара крови можно считать «хорошими» у диабетика?

3. Что произойдет с больным ИЗСД, если он не будет делать инъекции инсулина?

4. Что такое ацетон и когда появляется ацетон в моче?

СПРОСИТЬ: почему содержание сахара в крови у диабетика должно быть хорошо отрегулировано?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ИСПРАВИТЬ неправильные ответы.

ДОПОЛНИТЬ:

1. Хорошее состояние обмена веществ помогает избежать возникновения диабетических осложнений.

2. При «плохом» состоянии обмена веществ у диабетика чаще возникают и тяжелее протекают инфекционные заболевания.

ПОДЧЕРКНУТЬ: «хорошее» самочувствие — не всегда означает «хороший» контроль диабета!

НАПИСАТЬ на доске:

«ПОКАЗАТЕЛИ СОДЕРЖАНИЯ САХАРА КРОВИ В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ У ДИАБЕТИКА»

80 — 140 мг/% (4,4 ммоль — 7,7 ммоль) — к этому нужно стремиться;

80 — 180 мг/% (4,4 ммоль — 9,9 ммоль) — это тот диапазон, которого Вы можете достичь около 140 мг/% (7,7 ммоль) — отлично, если Вам удалось достичь таких показателей.

ДОПОЛНИТЬ: показатели содержания сахара в крови, которых надо избегать, — это 200 мг/% (11 ммоль) и выше. Если такие показатели регистрируются чаще, чем нормальные, угроза возникновения диабетических осложнений значительно возрастает.

СПРОСИТЬ: чувствуете ли Вы, какое имеете содержание сахара в крови?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие «Содержание сахара в крови».

УКАЗАТЬ: Вы можете почувствовать изменение своего состояния только тогда, когда содержание сахара в крови или слишком высоко или слишком низко, т.е. в экстремальных случаях. Однако Вы не заметите никаких изменений в своем самочувствии, если сахар в крови составляет 200 мг/% или 280 мг/%. Если Вы не «отреагируете» на повышение уровня сахара у Вас в крови, то может развиться тяжелое неотложное состояние «кетоацидоза»!

ПОДЧЕРКНУТЬ: помните, что поддержание нормального или близкого к нормальному содержания сахара в крови — самая надежная мера по предупреждению возникновения диабетических осложнений! Именно поэтому так важно постоянно измерять уровень содержания сахара в крови!

СПРОСИТЬ: каким образом Вы измеряете содержание сахара крови при помощи «визуальных» тест-полосок?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОЯСНИТЬ: на основе наглядного пособия «Измерение содержания сахара в крови» следующие действия:

1. Подготовить необходимые материалы, в том числе подходящий источник света.

2. Сделать укол ланцетом в боковую поверхность концевой фаланги 4 или 3 пальца.

3. Выдавить на тест-полоску большую каплю крови.

4. Сразу посмотреть на часы и отметить это время.

5. Через 60 секунд каплю крови на тест-полоске хорошо промокнуть.

6. Еще через 60 секунд сравнить цвет тест-полоски с цветовой шкалой (сравнивать между двумя близлежащими оттенками).

СПРОСИТЬ: в какие часы нужно измерять сахар в крови в течение дня?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

НАПИСАТЬ на доске:

• утром натощак;
• днем перед обедом;
• вечером перед ужином;
• на ночь перед сном.

ОБСУДИТЬ:

1. Что Вы таким образом оцениваете?

2. Насколько важны эти измерения?

ПОДЧЕРКНУТЬ: существует правило: «СНАЧАЛА НУЖНО ПРОВЕРИТЬ САХАР КРОВИ, ЗАТЕМ СДЕЛАТЬ ИНЪЕКЦИЮ ИНСУЛИНА, А ПОТОМ ПОЕСТЬ». Всегда, когда Вы решаете задачу: сколько нужно ввести инсулина короткого типа действия — Вы должны знать содержание сахара в крови!

ДОПОЛНИТЬ: если Вы регистрируете нормальные показатели содержания сахара крови — значит доза инсулина, введенного ранее, была «достаточна» для усвоения сахара клетками.

СПРОСИТЬ: чем Вы делаете укол пальца, чтобы получить каплю крови?

ОБСУДИТЬ различные виды ланцетов для укола пальца.

СПРОСИТЬ: куда Вы делаете укол, чтобы получить каплю крови для анализа?

ПОДЧЕРКНУТЬ: не в кончик пальца, а в боковую поверхность 3 или 4 пальца. Можно сделать укол в кончик уха. Ни в коем случае не делать укол в пальцы стоп!

СПРОСИТЬ: требуется ли предварительная дезинфекция?

ОТВЕТИТЬ: не требуется. Но нужно предварительно вымыть руки.

СПРОСИТЬ: сколько раз можно использовать один и тот же ланцет?

ОТВЕТИТЬ: 1 раз.

СПРОСИТЬ: Вы уже знакомы с тест-полосками для контроля сахара крови?

ОБСУДИТЬ, что обозначено на флаконе с тест-полосками?

• цветовая шкала;
• срок годности;
• номер программы тест-контроля.

ОБСУДИТЬ наглядный материал (различные тест-полоски).

ПОДЧЕРКНУТЬ: в большинстве случаев измерения сахара крови осуществляются 3 — 4 раза в день перед приемом пищи и перед сном. Важно, чтобы Вы заносили свои показатели в специальный дневник. Это поможет Вам правильно «ориентироваться» в различных ситуациях.

РАЗДАТЬ И ОБСУДИТЬ «Дневник диабетика».

СПРОСИТЬ: какие преимущества дает регулярное измерение сахара крови и занесение их в дневник?

ОТВЕТИТЬ:

1. Помочь самому себе.

2. Помочь лечащему врачу.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ с помощью одного из пациентов, как измеряется содержание сахара в крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: все пациенты самостоятельно измеряют сахар крови.

ЗАНЕСЕНИЕ полученных результатов контроля в дневники.

ПОДЧЕРКНУТЬ: с настоящего времени Вы все время будете параллельно с измерением содержания сахара в крови с помощью глюкометра, которое будет проводить преподаватель, самостоятельно контролировать уровень сахара крови по изменению цвета тест-полосок (на «глаз»). Мы будем сравнивать полученные данные и обсуждать. Небольшие различия не представляют особой важности. Самое главное, чтобы содержание сахара в крови у Вас всегда было в нормальных границах!

ОБСУДИТЬ приборы-глюкометры для измерения сахара в крови. Если Вы научились визуально «считывать» показатели сахара крови и у Вас нет расхождений с результатами анализа на приборе, то Ваша диагностика достаточно точна. Глюкометры по сравнению с визуальным анализом, конечно, дают большую точность измерения. Но при этом, нельзя исключить и технических помех. Вам необходимо надежно полагаться на собственные измерения!

СПРОСИТЬ: какие другие методы самостоятельного контроля Вы знаете?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ОБСУДИТЬ различные анализы по определению содержания сахара в моче.

СПРОСИТЬ: с какой целью Вы исследуете содержание сахара в «накопившейся» моче за целый день? Насколько информативно измерение содержания сахара в суточной моче?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ: данный анализ показывает «суточную потерю» сахара организмом. Но измерение содержания сахара в моче, собранной за целый день, не дает Вам точных данных о том промежутке времени, когда происходило выделение сахара в мочу из-за дефицита инсулина в организме, т.е. Вы не сможете оценить, в какое время дня Вам «не хватало» инсулина для поддержания нормального содержания сахара в крови.

СООБЩИТЬ: более информативно измерение содержания сахара в моче, собранной за несколько часов, например: с утра до обеда, с обеда до ужина. Результаты этого исследования дают возможность оценить «достаточность» дозы «пищевого» инсулина для усвоения клетками углеводов, полученных в завтрак, в обед или в ужин.

ДОПОЛНИТЬ: «потеря» сахара с мочой в ночные часы (т.е. исследование содержания сахара в ранней утренней порции мочи) укажет Вам «правильность» дозировки «вечернего» инсулина длительного действия.

СПРОСИТЬ: какую порцию мочи нужно исследовать на содержание сахара, чтобы получить представление об уровне сахара в крови в определенный момент времени?

УКАЗАТЬ «свежую» (получасовую) порцию мочи!

СПРОСИТЬ: что означает термин «свежая» моча?

ОБЪЯСНИТЬ: это порция мочи, «поступившая» в мочевой пузырь за небольшой промежуток времени за 15 — 30 минут. Для данного исследования нужно:

1. «Освободить» мочевой пузырь.

2. Через 15' — 30' еще раз собрать мочу и исследовать ее на содержание сахара (можно выпить 1 стакан воды).

СООБЩИТЬ, как правильно оценивать результаты исследования «свежей» порции мочи:

• если в «свежей» порции мочи сахар не определяется, то уровень его в крови не превышает «почечного» порога, т.е. 10-ти ммоль/л.

СПРОСИТЬ: итак, когда Вы ожидаете, что в моче появится сахар?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ, когда превышен «почечный» порог для сахара!

УКАЗАТЬ: у большинства диабетиков «почечным» порогом для проникновения сахара в мочу является содержание сахара в крови 9 — 10 ммоль/л.

ПОДЧЕРКНУТЬ, что только при «нормальном» почечном пороге можно использовать этот анализ для «непрямого» контроля уровня сахара в крови!

УКАЗАТЬ: Вы можете провести определение своего «почечного» порога. Для этого требуется неоднократно исследовать уровень сахара в крови через 1 — 1,5 часа после приема пищи (т.е. в часы максимального подъема содержания сахара в крови) и одновременно провести определение содержания сахара в «свежей» порции мочи. При сопоставлении полученных результатов Вы сделаете вывод, «когда» (при каком уровне сахара в крови) появляется у Вас сахар в моче.

ОБСУДИТЬ тест-полоски для определения реакции мочи на содержание в ней сахара.

УКАЗАТЬ: должны быть указаны:

• дата изготовления;
• время экспозиции;
• цветовая шкала.

РАЗДАТЬ всем пациентам упаковку тест-полосок для измерения сахара в моче.

ОБСУДИТЬ, как оценивать изменение цвета тест-полоски в соответствии с контрольным цветным эталоном.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ изменение цвета тест-полоски в соответствии с наличием в жидкости сахара. Для этого:

• опустить тест-полоску в стакан воды с растворенным в ней кусочком сахара;
• встряхнуть полоску;
• выждать 2 минуты;
• проверить изменение цвета по цветовой шкале.

ПОПРОСИТЬ с помощью тест-полоски измерить содержание сахара в сладком растворе воды кого-либо из пациентов.

ПРОВЕРИТЬ, правильно ли пациент оценивает результат.

УКАЗАТЬ: в случае отсутствия сахара в моче или содержания его до 0,5% проверяют изменение цвета полоски по верхней части цветовой шкалы. От 1% до 5% — проверяют результат по нижней части цветовой шкалы.

СПРОСИТЬ: когда Вы должны обязательно контролировать мочу на наличие ацетона?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ: если показатели содержания сахара в крови превышают 240 мг/% (12,9 ммоль) при неоднократном исследовании. Особенно важен данный анализ, если появляются клинические признаки повышения содержания сахара в крови: жажда, полиурия, учащенное мочеиспускание и т.п.

СПРОСИТЬ: как Вы контролируете мочу на ацетон?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ОБЪЯСНИТЬ:

1. Тест-полоску подставить под струю мочи.

2. Встряхнуть.

ДОПОЛНИТЬ: «отрицательной» реакцией называется — отсутствие изменения цвета. «Положительной» называется реакция, когда происходит изменение цвета полоски. (В ходе объяснения проводится контроль мочи любого из пациентов.)

УКАЗАТЬ: уровни гликозилированного гемоглобина Al и Alc являются показателями долговременного контроля сахара крови (за последние 2 — 3 месяца).

ПОДЧЕРКНУТЬ: необходимо спросить врача о верхней границе нормы применяющейся в Вашей лаборатории методике исследования, т.к. имеются различные нормативные диапазоны для этих показателей.

СООБЩИТЬ: у Вас на протяжении последних 8 — 12 недель был «хороший» контроль диабета, если HbAl составляет от 8% до 9% или HbAlc — от 6% до 7%.

ПОДЧЕРКНУТЬ: Вы должны обратить внимание на то, чтобы уровень гликированного гемоглобина Al измерялся каждые 8 — 12 недель.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить ситуационные задачи по теме занятия.

ОБСУДИТЬ ответы пациентов.

ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ»

ЗАДАЧА № 1

Выберите признаки хорошего состояния углеводного обмена для пациента, страдающего сахарным диабетом.

1. Хорошее самочувствие.

2. Содержание сахара в крови после приема пищи = 8,8 ммоль.

3. Отсутствие сахара в моче.

4. Гликозилированный гемоглобин = 6,7%.

5. Содержание сахара в крови после приема пищи = 12,6 ммоль.

6. Гликозилированный гемоглобин = 10,6%.

7. Если диабетом заболел в детском возрасте, то темпы физического развития соответствуют нормативным показателям.

ЗАДАЧА № 2

Как часто больной сахарным диабетом должен определять содержание сахара в крови в состоянии компенсации?

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1. Натощак 1 раз в месяц.

2. Ежедневно 3 — 4 раза в день.

3. Не меньше 5 раз в неделю в разные часы: натощак, перед обедом, перед ужином, перед сном, в ночные часы.

Как часто больной сахарным диабетом должен определять содержание сахара в крови в состоянии декомпенсации?

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1. Натощак 1 раз в месяц.

2. Ежедневно 4 — 6 раз в день.

3. Не меньше 5 раз в неделю в разные часы: натощак, перед обедом, перед ужином, перед сном, в ночные часы.

4. При выявлении положительной реакции мочи на ацетон — каждые 2 — 3 часа.

Содержание сахара в крови можно считать нормальным при показателях содержания сахара в крови перед приемом пищи.

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1. 12 ммоль.

2. 10 ммоль.

3. 9 ммоль.

4. 8 ммоль.

Для оценки адекватности дозы инсулина наиболее целесообразным является исследование мочи на содержание сахара (выбрать правильные ответы):

1. В суточном объеме мочи.

2. В отдельных (3 — 5-часовых) порциях мочи.

3. В «свежих» (получасовых) порциях мочи.

Для «непрямой» оценки уровня сахара в крови наиболее целесообразным является исследование мочи на содержание сахара (выбрать правильные ответы):

1. В суточном объеме мочи.

2. В отдельных (3 — 5-часовых) порциях мочи.

3. В «свежих» (получасовых) порциях мочи.

ЗАДАЧА № 7

Пациент 1 и пациент 2 больны сахарным диабетом. При контроле содержания сахара в крови в течение дня были получены следующие показатели:

ВОПРОС: у кого из пациентов контроль обмена веществ лучше?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1. у 1 пациента;

ЗАДАЧА № 8

Пациент 1 болен сахарным диабетом в течение 1 года. В суточной моче сахар и ацетон не определяются. Сахар крови натощак = 6,6 ммоль/л, в течение дня — до 7,8 ммоль/л.

Пациент 2 болен сахарным диабетом 3 года. Самочувствие хорошее. При контроле — сахар крови натощак = 9,8 ммоль/л, в течение дня — до 15,4 ммоль/л. Сахар в моче = 4%, реакция мочи на ацетон отрицательная.

Пациент 3. Сахарным диабетом страдает 3 месяца. Часто в течение дня беспокоит чувство голода, слабость, отмечает чувство «внутренней дрожи». При контроле содержания сахара в крови в часы «плохого» самочувствия выявлены следующие показатели: 4,4 ммоль/л — 3,2 ммоль/л.

ВОПРОС:

1. Оцените, у кого из пациентов состояние сахарного диабета можно считать «хорошим»?

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) у 1 пациента;

б) у 2 пациента;

в) у 3 пациента.

ВОПРОС:

2. Почему у 3 пациента возникает чувство голода в течение дня?

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) чувство голода возможно связано с гипогликемией;

б) чувство голода возможно связано с гипергликемией.

ЗАНЯТИЕ 3

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА» 2.0

ОСЛОЖНЕНИЯ 2.1

СПРОСИТЬ: Вы слышали когда-нибудь о том, какие осложнения могут возникнуть при высоких показателях содержания сахара в крови? Всегда ли они появляются? Или это «судьба»?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ: решающим в предупреждении возникновения диабетических осложнений является нормальное содержание сахара в крови! Если у Вас постоянно хорошие показатели контроля обмена веществ, то у Вас риск развития этих осложнений значительно снижен.

СПРОСИТЬ: что доказывает это?

ОТВЕТИТЬ: у здоровых людей, не имеющих сахарного диабета, не возникает специфичных для диабета осложнений.

ПОЯСНИТЬ: осложнения появляются тогда, когда на протяжении длительного времени сахар крови был выше нормы. Из-за этого белки организма «засахариваются», а мелкие кровеносные сосуды становятся хрупкими и могут «разорваться». Известен еще фактор риска, который может провоцировать возникновение осложнений, — это высокое артериальное давление.

ПОДЧЕРКНУТЬ: в настоящее время нет никаких лекарств, которые могли бы предотвратить появление осложнений. Самая эффективная мера по предупреждению их возникновения — это поддержание «хорошего» уровня сахара в крови!

СПРОСИТЬ: какие осложнения и в каких органах могут возникнуть?

НАПИСАТЬ на доске:

ПОЯСНИТЬ, что на «глазном дне» происходят следующие изменения:

1. Просвет кровеносных сосудов суживается.

2. Из-за того, что изменяются стенки сосудов, могут произойти кровоизлияния (этому способствуют высокое кровяное давление и тяжелая физическая нагрузка).

УКАЗАТЬ, что появлению этих изменений способствует высокое содержание сахара в крови в течение длительного времени.

ПОДЧЕРКНУТЬ: начальная стадия сосудистых осложнений при нормализации обмена веществ обратима!

ПОПРОСИТЬ пациентов провести осмотр глазного дна у окулиста.

ПОДЧЕРКНУТЬ: если уже имеются первые признаки изменения сосудов на глазном дне — осмотр у окулиста необходимо проводить чаще, не реже 2-х консультаций в год!

СООБЩИТЬ: часто при ретинопатиях окулистом назначается препарат ДОКСИУМ. Однако это лекарство не излечивает от диабетической ретинопатии. Главное — «хороший» контроль заболевания! В настоящее время используется метод лазерной коагуляции.

СООБЩИТЬ: почки функционируют в организме как фильтр — они «очищают» организм от «ядов». У здорового человека в моче не обнаруживается белок. При начальных стадиях поражения почек у диабетиков в моче обнаруживается немного белка. Следует знать, что эта стадия поражения почек при хорошем контроле диабета обратима!

ПОЯСНИТЬ: общепринятым исследованием, позволяющим оценить работу почек, являются:

• анализ мочи на наличие белка;
• исследование содержания креатинина в крови;
• контроль артериального давления.

ПОДЧЕРКНУТЬ: при имеющейся патологии почек очень важно иметь нормальные цифры АД, т.к. высокое давление ухудшает состояние почек. Поэтому самоконтроль АД является обязательным.

СПРОСИТЬ: какие цифры кровяного давления считаются нормальными?

ОТВЕТИТЬ: например, 112/74 мм рт. ст. У Вас АД не должно быть выше 140/90 мм рт. ст.

СПРОСИТЬ: почему возникает высокое кровяное давление?

ОТВЕТИТЬ: у больных сахарным диабетом высокое кровяное давление может возникнуть вследствие поражения почек (при диабетической нефропатии).

ДОПОЛНИТЬ: если почки функционируют недостаточно, проводится «очищение» крови (диализ).

СПРОСИТЬ: какие еще имеются возможности предотвратить появление сосудистых осложнений?

ОТВЕТИТЬ: не курить!

СООБЩИТЬ: к осложнениям сахарного диабета относится поражение нервов. Прежде всего, нарушение «чувствительности» нервов обнаруживается на ногах. Раннюю стадию таких осложнений можно обнаружить при помощи камертона или при исследовании «болевой» чувствительности.

СПРОСИТЬ: кому из Вас врач уже обследовал чувствительность нервов на ногах?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОКАЗАТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Если в группе пациентов имеется больной с периферической нейропатией, проведите исследование чувствительности его ног (легкие уколы специальной иголкой по задней поверхности голени).

УКАЗАТЬ: наличие у Вас периферической нейропатии приводит:

1. К снижению болевой и температурной чувствительности.

2. К плохому заживлению ран.

СООБЩИТЬ: если у Вас имеется нарушение периферической чувствительности, Вы должны выполнять основные правила по уходу за ногами.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие «Уход за ногами при сахарном диабете».

ПОПРОСИТЬ пациентов описать представленные для обсуждения картинки.

ПОДЧЕРКНУТЬ основные правила ухода за ногами:

• не подрезать ногти ножницами глубоко по краям;
• соблюдать осторожность при беге босиком;
• не носить неудобную обувь;
• обращать внимание на «внутренние» дефекты обуви;
• ежедневно тщательно мыть ноги;
• после мытья хорошо высушивать кожу между пальцами;
• проводить специальную гимнастику для стоп;
• внимательно осматривать ноги и стопы и помнить, что незначительное повреждение необходимо незамедлительно лечить!

ПОЯСНИТЬ: в понятие диабетической нейропатии включается также и поражение вегетативной нервной системы: например, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы.

СООБЩИТЬ: если имеется автономная нейропатия, то могут возникнуть следующие симптомы:

• постоянно учащенный пульс;
• понос;
• запоры;
• нарушение «освобождения» мочевого пузыря.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие «Контрольные обследования при сахарном диабете».

ПОЯСНИТЬ: ноги/нервы: тест с камертоном (для выявления нарушений вибрационной чувствительности). Почки: мочевой статус, исследование мочи на наличие белка, исследование крови на креатинин, контроль кровяного давления. Глаза: исследование глазного дна. Дополнительно: ЭКГ, пульсации на стопах, содержание жиров в крови.

УКАЗАТЬ: при длительности диабета свыше 5 лет необходимо проводить регулярные контрольные исследования у специалистов не реже 1-го раза в год.

ДОПОЛНИТЬ: при выявлении осложнений контрольные исследования проводятся чаще — 1 раз в 6 месяцев.

ПОДЧЕРКНУТЬ:

НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ ЕДИНСТВЕННО ЭФФЕКТИВНОЙ МЕРОЙ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ДИАБЕТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯВЛЯЕТСЯ ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОГО УРОВНЯ СОДЕРЖАНИЯ САХАРА В КРОВИ! ГАРАНТИЯ УСПЕХА ВАШЕГО ЛЕЧЕНИЯ — РЕГУЛЯРНЫЙ САМОКОНТРОЛЬ!

ЗАНЯТИЕ 3

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «ПЛАНИРОВАНИЕ ПИТАНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА»

ОСНОВНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА 1.0

ХАРАКТЕРИСТИКА УВ-СОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ 2.0

ПЛАН ПИТАНИЯ 3.0

ЭКВИВАЛЕНТНАЯ ЗАМЕНА ПРОДУКТОВ 4.0

ПИТАНИЕ ВНЕ ДОМА 5.0

1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить пациента самостоятельно планировать свое питание.

2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

2.1. Научить пациента составлению индивидуального меню, сбалансированного по калорийности и биологической ценности.

2.2. Научить пациента равноценной замене углеводсодержащих продуктов, учитывая количество и качество входящих в них углеводов (по хлебным или углеводным единицам), а также по содержанию в продукте пищевых волокон.

2.3 Научить больного питаться «вне дома».

3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

3.1. Ознакомить пациента с характеристикой продуктов питания по содержанию в них основных пищевых веществ.

3.2. Объяснить пациенту, как рассчитать физиологическую потребность в энергии, в основных пищевых ингредиентах, как рассчитать сахарную ценность пищи.

3.3 Ознакомить пациента с понятием гликемического эффекта пищи.

3.4. Объяснить пациенту, какие факторы влияют на гликемический эффект пищи.

3.5. Объяснить пациенту, что такое пищевые волокна, их значение в процессах пищеварения и обмена веществ. Как составить меню, обогащенное пищевыми волокнами.

3.6 Объяснить необходимость приема пищи в определенное время.

3.7. Объяснить пациенту, что такое эквивалентная замена продуктов, как пользоваться таблицами эквивалентной замены продуктов.

3.8. Практическая работа по составлению индивидуального меню для каждого больного.

3.9 Решение ситуационных задач по планированию питания.

4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ:

ОСНОВНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА 1.0

1. Методические карточки зеленого цвета — 6 шт.

2. Наглядное пособие «Энергетическая ценность пищевых веществ».

3. Таблица содержания основных пищевых веществ в суточном рационе.

ПЛАН ПИТАНИЯ 2.0

1. Методические карточки зеленого цвета — 2 шт.

2. Комплект рисунков («тарелочек») с изображением УВ-содержащих продуктов на 1 — 2 УВ-ные единицы.

ХАРАКТЕРИСТИКА УВ-СОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ 3.0

1. Методические карточки зеленого цвета — 10 шт.

2. Таблица эквивалентной замены углеводсодержащих продуктов.

3. Комплект рисунков («тарелочек») с изображением УВ-содержащих продуктов на 1 — 2 УВ-ные единицы.

ЭКВИВАЛЕНТНАЯ ЗАМЕНА ПРОДУКТОВ 4.0

1. Методические карточки зеленого цвета — 12 шт.

2. Таблица эквивалентной замены продуктов по хлебным или углеводным единицам.

3. Комплект рисунков («тарелочек») с изображением УВ-содержащих продуктов на 1 — 2 УВ-ные единицы.

4. Наглядное пособие «Заменители сахара».

ПИТАНИЕ ВНЕ ДОМА 5.0

1. Методические карточки зеленого цвета — 5 шт.

2. Таблица эквивалентной замены продуктов по углеводным или хлебным единицам.

3. Комплект рисунков («тарелочек») с изображением УВ-содержащих продуктов на 1 — 2 УВ-ные единицы.

4. Ситуационные задачи — 18 шт.

5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

• значение диеты в лечении сахарного диабета;
• что такое белки, жиры и углеводы и какие продукты можно отнести к преимущественно белковым, жировым или углеводным;
• как определить необходимое пациенту суточное количество калорий в зависимости от возраста, физического развития и физической нагрузки;
• как распределить приемы пищи в течение дня;
• что такое сахарная ценность пищи, «хлебная единица», «углеводная единица»;
• какие продукты можно употреблять сверх рассчитанных калорий;
• значение пищевых волокон в питании.

6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• пользуясь специальными таблицами составлять план питания на сутки и на каждый прием пищи;
• заменять одно блюдо другим с учетом содержания в нем белков, жиров и углеводов (по «хлебным» и «углеводным» единицам), а также с учетом содержания в продукте пищевых волокон;
• составить «свое» меню при питании вне дома.

ОСНОВНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА 1.1

СООБЩИТЬ: все продукты питания делятся в зависимости от преимущественного содержания в них основных пищевых веществ на 3 большие группы:

1. УГЛЕВОДсодержащие, например: САХАР, ХЛЕБ, КРУПА, ФРУКТЫ, КАРТОФЕЛЬ.

2. БЕЛОКсодержащие, например: РЫБА, МЯСО, ЯЙЦО.

3. ЖИРОсодержащие, например: СЛИВОЧНОЕ И РАСТИТЕЛЬНОЕ МАСЛО, САЛО.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам привести примеры углеводных, белковых или жировых продуктов.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам рисунки-«тарелочки» с изображением различных продуктов питания.

ПОПРОСИТЬ подразделить предложенные продукты на богатые жирами, белками или углеводами.

УКАЗАТЬ: человек, заболевший сахарным диабетом, может есть столько же углеводов, белков и жиров, сколько и до заболевания. При этом исключаются «сладкие» углеводсодержащие продукты и в соответствии с режимом питания вводится инсулин!

СПРОСИТЬ: какие из пищевых веществ обладают наибольшим влиянием на содержание сахара в крови?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ: в основном на повышение содержания сахара в крови влияют УГЛЕВОДЫ. Однако САХАРНАЯ ЦЕННОСТЬ пищи зависит и от содержания в ней БЕЛКОВ. Чтобы рассчитать сахарную ценность продукта надо «сложить» углеводы и 50% белка, входящих в состав данного продукта.

СООБЩИТЬ: для определения количества основных пищевых веществ в Вашем плане питания необходимо сначала рассчитать т.н. ЭНЕРГЕТИЧЕСКУЮ ЦЕННОСТЬ Вашей диеты. При расчете суточного калоража питания диабетика должны учитываться физиологические энергетические затраты организма, позволяющие сохранить нормальный уровень физической и умственной работоспособности; для женщин и мужчин, не занятых тяжелой физической работой, соответственно 1800 — 2500 калорий (30 — 35 ккал на 1 кг массы тела). Таким образом, уже в самом начале планирования питания учитываются индивидуальные потребности Вашего организма.

УКАЗАТЬ: количество углеводов, как основного энергетического материала, должно «покрывать» 50% суточного калоража, количество белков и жиров соответственно — 20% и 30%.

СПРОСИТЬ, какое количество энергии (калорий) «дают» организму жиры, белки и углеводы?

СООБЩИТЬ:

1 грамм белка — 4 калории;

1 грамм жира — 9 калорий;

1 грамм углеводов — 4 калории.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие «Энергетическая ценность основных пищевых веществ».

ПОПРОСИТЬ пациентов рассчитать их суточный калораж питания, учитывая профиль работы и массу тела.

ДОПОЛНИТЬ: если пациент до диабета имел избыточный вес, то расчет суточного калоража проводится на «идеальный» вес. При этом нужно ограничить в питании жиры и углеводы и шире включать в рацион различные овощи (ссылка на таблицу «Энергия?...»).

СООБЩИТЬ: если у Вас при хорошем обмене веществ нормальные показатели содержания жира в крови, то Вы можете не ограничивать жиры в диете, но отдавайте предпочтение растительным маслам.

ПЛАН ПИТАНИЯ 2.1

СООБЩИТЬ: режим питания диабетика предусматривает 3 основных приема пищи (завтрак, обед и ужин) и 3 дополнительных перекуса (2-й завтрак, полдник и «поздний» ужин). На основные приемы пищи приблизительно приходится по 25% (на обед — 30%) суточного калоража, а на дополнительные — по 10 — 5%.

ПОПРОСИТЬ пациентов рассчитать калорийность, количество основных пищевых веществ, сахарную ценность каждого из «их» приемов пищи (завтрака, обеда, ужина и перекусов).

ПОПРОСИТЬ пациентов составить меню отдельных приемов пищи (завтрака, обеда, ужина и «перекусов»).

ОБСУДИТЬ составленные пациентами «завтраки», «обеды», «ужины» и «перекусы».

ПОПРОСИТЬ пациентов изменить набор продуктов соответственно собственным пищевым привычкам.

ХАРАКТЕРИСТИКА УВ-СОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ 3.1

СООБЩИТЬ: углеводы содержатся во всей растительной пище, а из продуктов животного происхождения только в молоке и молочных продуктах.

ДОПОЛНИТЬ: к углеводсодержащим продуктам питания относятся как обычный «пищевой» сахар, так и крахмал. Однако сахар — это легкоусвояемый (простой) углевод и поэтому после его употребления уровень сахара в крови быстро и «высоко» повышается. Крахмал относится к «трудно» усвояемым углеводам (сложным) — поэтому содержание сахара в крови после его употребления повышается медленно.

ПОПРОСИТЬ пациентов привести примеры углеводсодержащих продуктов, которые по-разному влияют на уровень сахара в крови.

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОДЧЕРКНУТЬ: при составлении меню нужно научиться взаимозаменять углеводсодержащие продукты, учитывая как содержание, так и вид углеводов!

СООБЩИТЬ: диабетику важно различать 2 группы углеводсодержащих продуктов:

1. Которые можно не учитывать при планировании питания.

2. Которые необходимо учитывать.

СПРОСИТЬ: какие углеводсодержащие продукты Вы можете не учитывать?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ: все виды овощей (кроме картофеля и сахарной свеклы) Вы можете употреблять в привычном объеме и не учитывать.

СПРОСИТЬ: кто из Вас ест охотно овощные блюда?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

СООБЩИТЬ: когда в продуктах питания содержится большое количество балластных веществ (пищевых волокон или клетчатки), то сахар в крови повышается медленно. Кроме того, употребление в пищу овощей и фруктов, содержащих высокое количество пищевых волокон, благоприятно действует на функцию желудочно-кишечного тракта и способствует выведению «вредного» для сосудов холестерина.

ПОДЧЕРКНУТЬ: чем медленнее всасываются углеводы из продуктов, тем более вероятен сахароснижающий «эффект» каждой единицы инсулина! На Вашем столе всегда должны быть овощи!

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам рассмотреть таблицы УВ-содержащих продуктов с указанием содержания в них пищевых волокон.

ПОПРОСИТЬ пациентов составить «завтрак», «обед» или «ужин» с учетом включения в них 10 — 15 грамм пищевых волокон.

ОБСУДИТЬ ответы пациентов.

СПРОСИТЬ: какие же факторы влияют на повышение сахара крови после приема пищи?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ: на повышение сахара крови влияют следующие факторы:

• количество и вид углеводов в продукте;
• содержание балластных веществ (клетчатки или пищевых волокон);
• время «поглощения» пищи: чем медленнее Вы едите, тем менее интенсивно будет происходить повышение содержания сахара у Вас в крови;
• содержание в блюде жиров и белков, которые образуют с углеводами сложные комплексы.

ПРИВЕСТИ примеры напитков, которые нужно учитывать:

молоко, кефир, фруктовые соки.

ПРИВЕСТИ различные примеры напитков, которые можно не учитывать:

вода, черный кофе и чай, газированные напитки без сахара.

УКАЗАТЬ примеры напитков, которые можно употреблять при гипогликемиях:

фруктовые соки с обычным сахаром, сладкие газированные напитки.

ПОПРОСИТЬ пациентов привести примеры алкогольных напитков.

ДОПОЛНИТЬ: мы различаем:

• алкогольные напитки, которые содержат много сахара: ликер, сладкое и фруктовое вино, сладкое шампанское. ИХ УПОТРЕБЛЕНИЕ ПРИ ДИАБЕТЕ НЕЖЕЛАТЕЛЬНО!
• алкогольные напитки, которые почти не содержат сахара: сухое вино, сухое шампанское, коньяк, виски, бренди, кальвадос. Эти алкогольные напитки не влияют значительным образом на содержание сахара в крови.

1 стакан пива во время приема пищи не учитывается.

СПРОСИТЬ: что происходит, если Вы выпили много алкоголя?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ: алкоголь влияет на печень таким образом, что «выход» из печени глюкозы в кровь затрудняется. Вследствие этого Вы можете почувствовать симптомы низкого содержания сахара в крови (гипогликемии). Поэтому обязательно перед отходом ко сну после вечеринки, где Вы употребляли алкогольные напитки, измерьте содержание сахара в крови, и в случае низких показателей — съешьте дополнительное количество углеводов.

ПОДЧЕРКНУТЬ: лучше для Вас вообще не употреблять спиртных напитков!

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам потренироваться в идентификации продуктов питания, которые можно/не нужно учитывать при подсчете углеводов: свежие овощи, овощные консервы, «свободные» от калорий напитки (чай, кофе, вода).

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам потренироваться в идентификации продуктов питания, которые следует учитывать при подсчете углеводов: картофель, свекла, различные каши, вермишель, печные изделия, фрукты, сладкая кукуруза, молочные продукты, соки.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам оценить содержание и вид углеводов в продуктах на различных примерах, предложив «тарелочки» с различными продуктами.

ЭКВИВАЛЕНТНАЯ ЗАМЕНА ПРОДУКТОВ 4.1

ПОВТОРИТЬ классификацию пищевых веществ БЕЛКИ, ЖИРЫ И УГЛЕВОДЫ (влияющие на сахар крови и не влияющие).

СПРОСИТЬ: что нужно сделать, чтобы при изменении набора продуктов сохранить одинаковым гликемический эффект пищи?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОДЧЕРКНУТЬ: при замене продуктов очень важно учитывать все факторы, определяющие гликемический эффект продуктов!

ПОВТОРИТЬ: из всех факторов, влияющих на повышение сахара в крови после приема пищи, наиболее значительным является содержание и вид углеводов в продукте. Поэтому для «сохранения» равноценности гликемического эффекта разной лиши необходимо обязательно учитывать количество и качество в ней углеводов!

СООБЩИТЬ: облегчает замену углеводсодержащих продуктов, влияющих на сахар крови, таблицы их эквивалентов. Для этого нужно знать объем продукта (или количество его в граммах), в котором содержится определенное весовое количество углеводов.

УКАЗАТЬ: хлебная единица (ХЕ) — это эквивалент замены углеводсодержащих продуктов по содержанию в них 12 граммам углеводов. Углеводная единица (УЕ) — обменный эквивалент на 10 грамм углеводов + 2 грамма балластных веществ. Т.е., приблизительно ХЕ = УЕ.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам познакомиться с таблицей замены углеводсодержащих продуктов по углеводным или хлебным единицам.

РАЗДАТЬ пациентам таблицы замены углеводных продуктов.

УКАЗАТЬ: в этих таблицах приведены количества продуктов питания (объем и вес), которые содержат 1 УВ-единицу или 1 ХЕ.

ОБСУДИТЬ несколько примеров из таблицы.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам составить меню, рассчитанное по углеводным единицам.

СООБЩИТЬ: если Вы каждый раз после приема пищи измеряете сахар крови, сделав перед каждым приемом пищи короткий инсулин, то Вы можете рассчитать — сколько «пищевого» инсулина требуется ввести в зависимости от времени суток на определенный объем продукта, т.е. на 1 УЕ или 1 ХЕ!

УКАЗАТЬ: это достигается путем неоднократного контроля сахара крови в течение длительного времени. В дальнейшем такой ориентировочный расчет позволит Вам варьировать с дозой «пищевого» инсулина в зависимости от «запланированного» на еду количества УЕ или ХЕ.

СПРОСИТЬ: как Вы можете решить — достаточна ли для Вас та доза короткого инсулина, которую Вы ввели перед едой?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ: путем самоконтроля сахара крови через 1 — 2 часа после приема пищи: если доза «пищевого» инсулина достаточна, содержание сахара в крови не должно превышать 10 ммоль/л.

ПОДЧЕРКНУТЬ: «пик» повышения содержания сахара в крови после еды должен максимально совпадать по времени с «пиком» действия короткого инсулина. При этом инъекции короткого инсулина делаются в одну и ту же область (лучше в область живота) не менее чем за 30 минут до еды.

УКАЗАТЬ: чтобы сохранить адекватной дозу короткого инсулина, введенного для «снижения» содержания сахара в крови после приема пищи, необходимо соблюдать при диабете основное правило: В ОПРЕДЕЛЕННЫЙ ЧАС — ОПРЕДЕЛЕННОЕ КОЛИЧЕСТВО САХАРНОЙ ЦЕННОСТИ ПИЩИ!

СПРОСИТЬ: когда можно снизить количество короткого инсулина перед приемом пищи?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ОТВЕТИТЬ: если у Вас «исходно» низкое содержание сахара в крови, Вы должны снизить количество вводимого инсулина перед приемом пищи. Но при этом обязательно контролируйте содержание сахара у Вас в крови до еды и через 1 — 2 часа после еды!

СПРОСИТЬ: кто из Вас употребляет в пищу обычный сахар?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОВТОРИТЬ: у диабетиков после «подслащивания» пищи содержание сахара в крови резко возрастает — ведь пищевой сахар относится к легкоусвояемым углеводам — поэтому Вам не следует есть продукты, в состав которых входит обычный сахар, — конфеты, шоколад, варенье, кондитерские изделия. Если Вы «нарушили» диету — проконтролируйте содержание сахара у Вас в крови и при высоком сахаре крови сделайте дополнительно инъекцию короткого инсулина.

СПРОСИТЬ: чем Вы можете заменить обычный сахар для подслащивания пищи?

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие «Заменители сахара».

ОБСУДИТЬ на основе наглядного пособия характеристику сахарозаменителей:

• бескалорийные: нет углеводов, отсутствует влияние на содержание сахара в крови, нет отрицательного влияния на здоровье — это сладкие вещества типа сахарина, цикламата.
• сладкие вещества на белковом базисе, например, аспартам, почти без калорий, нет углеводов;
• калорийные вещества, например: фруктовый сахар, сорбит или ксилит содержат столько же углеводов и калорий, сколько и обычный сахар. Имеют побочное вредное действие на почки. Детям с ИЗСД не рекомендуются!

ПОДЧЕРКНУТЬ, что нежелательно вводить в питание калорийные сахарозаменители типа сорбита и ксилита.

ОБСУДИТЬ продукты «специально для диабетиков»: подразделить эти продукты на те, которые нужно учитывать как имеющие значение (сладкие) и которые можно не учитывать (несладкие диабетические продукты).

ОБСУДИТЬ состав продуктов питания по содержанию в них различных питательных веществ: важно, чтобы при таком анализе были выделены продукты, содержащие сахарозаменители.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам ситуацию «ужина» вне дома.

ПРЕДЛОЖИТЬ учебное пособие «ТАРЕЛОЧКИ».

ПРЕДСТАВИТЬ СИТУАЦИЮ: сегодня у Вас праздничный ужин в гостях.

ВОПРОСЫ:

1. Сколько УЕ Вы обычно съедаете за ужином?

2. Сколько углеводных единиц содержится в выбранных Вами блюдах? (Например, Вы выбрали пельмени и...)

3. Какие блюда Вы можете съесть «не подсчитывая»?

ОБСУДИТЬ ответы пациентов.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить аналогичные задачи (день рождения, пикник и т.п.) по эквивалентной замене продуктов.

ОБСУДИТЬ примеры, предложенные пациентами.

СПРОСИТЬ: что Вы сделаете, если решили съесть больше, чем обычно?

ОБСУДИТЬ ответы пациентов.

СПРОСИТЬ: что Вы сделаете, если после завтрака у Вас возникла рвота, а инсулин Вы уже ввели?

УКАЗАТЬ: если Вы из-за чувства тошноты не можете есть, а инсулин уже ввели, Вы должны попытаться «съесть» жидкую пищу (чай с сахаром, фруктовый сок), чтобы получить «Ваши» углеводные единицы.

ПОДЧЕРКНУТЬ: обязательно проверьте мочу на ацетон, если Вас беспокоит тошнота или была рвота! Очень важно, чтобы при болезни Вы не прекращали введение инсулина!

СПРОСИТЬ: как Вы питаетесь в случае длительной поездки?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОДЧЕРКНУТЬ: очень важно, чтобы Вы в этом случае чаще контролировали содержание сахара в крови — это поможет не «пропустить» состояние гипогликемии. При появлении первых симптомов низкого содержания сахара крови очень важно съесть быстроусвояемые углеводы, например, фруктовый сладкий сок.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить ситуационные задачи.

ОБСУДИТЬ ответы пациентов.

ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ПЛАНИРОВАНИЕ ПИТАНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА»

ЗАДАЧА № 1

Выберите правильные ответы по содержанию углеводов, жиров и белков в суточном рационе больного сахарным диабетом:

ОТВЕТЫ:

1. Углеводов — 40%, белков — 30%, жиров — 30%.

2. Углеводов — 50%, белков — 20%, жиров — 30%.

3. Углеводов — 50%, белков — 30%, жиров — 20%.

Рассчитайте, какое количество калорий должно приходиться на углеводы, если суточная калорийность пищи составляет:

1. 1800 ккал.

2. 1500 ккал.

3. 2000 ккал.

ЗАДАЧА № 3

Рассчитайте, какое количество калорий должно приходиться на белки, если суточная калорийность пищи составляет:

2. 1500 ккал.

3. 2000 ккал.

ЗАДАЧА № 4

Рассчитайте, какое количество калорий должно приходиться на жиры, если суточная калорийность пищи составляет:

1. 1800 ккал.

2. 1500 ккал.

3. 2000 ккал.

Какими из перечисленных ниже продуктов больной сахарным диабетом может заменить мясо (выберите правильные ОТВЕТЫ):

ОТВЕТЫ:

1. Рыбой.

2. Яйцом.

3. Творогом.

4. Колбасой.

5. Сметаной.

Какими из перечисленных ниже продуктов больной сахарным диабетом может заменить хлеб (выберите правильные ОТВЕТЫ):

ОТВЕТЫ:

1. Крупой.

2. Картофелем.

3. Творогом.

4. Макаронами

5. Яблоком.

ЗАДАЧА № 7

Какому количеству углеводов (в граммах) соответствует 1 углеводная единица?

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1. 20 граммам.

2. 10 — 12 граммам.

3. 15 граммам.

Пациенту 27 лет. Он заболел сахарным диабетом 1 месяц назад. В настоящее время хорошо себя чувствует и имеет нормальные показатели сахара крови в течение дня. Работает в конструкторском бюро.

ВОПРОС:

1. Какой суточный калораж пищи должен быть у этого пациента?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) 1500 ккал;

б) 3000 ккал;

в) 2400 ккал.

ВОПРОС:

2. На сколько углеводных единиц (УЕ) Вы рассчитаете диету?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) на 12 УЕ;

б) на 20 УЕ;

в) на 10 УЕ.

Пациентке 20 лет. Она больна сахарным диабетом 3 года. В настоящее время хорошо себя чувствует, имеет нормальные показатели сахара крови в течение дня. Работает машинисткой.

ВОПРОС:

1. Какой суточный калораж пищи должен быть у пациентки?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) 1800 ккал;

б) 2500 ккал;

в) 1500 ккал.

ВОПРОС:

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) на 15 УЕ;

б) на 25 УЕ;

в) на 10 УЕ.

ЗАДАЧА № 10

Пациент заболел диабетом 6 месяцев назад. Он хорошо себя чувствует и имеет хорошие показатели обмена веществ. Сейчас он выбирает фрукты на рынке и несмотря на то, что очень «аппетитно» выглядит виноград, решает купить ягоды.

ВОПРОС:

• Почему пациент, предпочитает купить ягоды, а не виноград?

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1. потому что в ягодах не содержится углеводов, а в винограде очень много углеводов;

2. потому что в ягодах меньше углеводов, чем в винограде, и значительно больше пищевых волокон. Известно, что пищевые волокна «задерживают» всасывание углеводов — и сахар крови после употребления ягод повысится «меньше», чем после винограда.

Больного сахарным диабетом пригласили в 17 часов на день рождения. Ежедневный режим инсулинотерапии был следующим: перед завтраком — 8 ед. короткого инсулина и 10 ед. базального инсулина; перед обедом — 6 ед. короткого инсулина; перед ужином (ужинает пациент в 17.30) — 6 ед. короткого инсулина; на ночь — 10 ед. базального инсулина.

ВОПРОС:

• Как следует поступить в этой ситуации?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1. выбрать из «угощения», предложенного гостям, блюда, эквивалентные по сахарной ценности (или углеводным единицам) обычному вечернему приему пищи;

2. перенести, учитывая изменение времени ужина, вечернюю подколку короткого инсулина на 16.30;

3. по возвращении домой решить вопрос о дополнительном введении 2 — 4 ед. короткого или базального инсулина после определения сахара в крови;

4. позволить пациенту съесть все, что «понравится» и ничего не изменять в режиме и дозировке инсулина.

Пациентке 25 лет. Она больна сахарным диабетом в течение 8-ми месяцев. На завтрак обычно пациентка ест кашу и бутерброд с колбасой. Сейчас она опаздывает на работу и, сделав обычную дозировку короткого инсулина перед завтраком, быстро пьет чай и съедает бутерброд и отварное яйцо.

ВОПРОС:

• Правильно ли поступила пациентка в этой ситуации? И почему?

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1. Да, правильно.

2. Нет, пациентка не права. Яйцо не является равноценным каше по содержанию углеводов, поэтому эти продукты не могут взаимозаменяться, значит имеется возможность состояния гипогликемии у этой пациентки.

ЗАДАЧА № 13

Две подруги готовятся вместе пообедать. Одна из них больна сахарным диабетом. Из диалога на кухне.

Вера: «Лена! Что ты хочешь: котлеты с рисом или картофелем?»

Лена: «Нет-нет! Я так хочу похудеть, поэтому съем котлеты, но без хлеба и гарнира!»

Вера: «А я выберу рис».

Лена: «Но у тебя ведь сахарный диабет! Я слышала, что при диабете можно есть только гречневую кашу!»

Вера: «Ты не права. Я могу есть и гречневую кашу, и рисовую, и картофель! Они хоть и разные продукты, но абсолютно равноценны между собой».

• Как Вы думаете, кто прав в этом споре: Вера или Лена? И почему?

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1. Лена. Потому что это совсем разные продукты.

2. Вера. Картофель, рис и гречка могут быть взаимозаменяемы, т.к. эти продукты относятся к одному виду — углеводсодержащим продуктам.

ЗАДАЧА № 14

Перед Вами две студентки. Год назад одна из них заболела сахарным диабетом. Сейчас она себя хорошо чувствует, показатели сахара крови — в пределах допустимых величин. На прогулке во время полдника зашли в кафе. Из диалога в кафе.

«Я возьму себе виноградный сок и пирожное с кремом. А ты?»

«А я... съем мороженое и выпью минеральной воды».

ВОПРОС:

1. Как Вы думаете, кто из них болен диабетом?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

а) та девушка, что заказала пирожное;

б) та девушка, что заказала мороженое.

2. А Вы позволили бы себе съесть мороженое?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

а) да, больной диабетом может позволить себе съесть мороженое вместо полдника — у этого десерта невысокий гликемический эффект. Но необходимо в этот день уменьшить количество жиров в суточном рационе;

б) нет, ни в коем случае диабетик не может позволить себе такие «допущения» в диете. Этого ничем не исправишь.

ЗАДАЧА № 15

Пациентке 18 лет. Она больна сахарным диабетом в течение 6-ти лет. Сейчас девушка собирается делать инъекцию короткого инсулина перед обедом. Из диалога с мамой на кухне.

«Мама, я очень хочу сейчас съесть кисточку винограда вместо яблока — он такой аппетитный!»

«Я согласна, но известно, что виноград очень быстро „повышает“ сахар крови. Как ты думаешь, что нужно сделать?»

«Я сделаю на 2 ед. инсулина больше чем обычно!»

«Ну, может быть, ты и права», — отвечает мама.

1. Никогда не съела бы виноград!

2. Я бы съела кисточку винограда, но тогда не буду есть яблоко, и сделаю на 1 — 2 ед. короткого инсулина больше чем обычно, и дополнительно проконтролирую содержание сахара в крови через 2 часа.

ЗАНЯТИЕ 4

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА»:

ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА 1.0

ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА 2.0

ИНСУЛИНОВАЯ СТРАТЕГИЯ 3.0

ИЗМЕНЕНИЕ ДОЗЫ ИНСУЛИНА ПРИ ГИПОГЛИКЕМИИ 4.0

ИЗМЕНЕНИЕ ДОЗЫ ИНСУЛИНА ПРИ ГИПЕРГЛИКЕМИИ 5.0

1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: ознакомление пациентов с современными представлениями об инсулинотерапии сахарного диабета 1 типа; мотивация пациентов и их родителей на самостоятельную коррекцию дозы инсулина соответственно состоянию углеводного обмена.

2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

2.1. Ознакомить пациентов с разновидностями коммерческих препаратов инсулина.

2.2 Научить пациентов технически правильно делать инъекции инсулина.

2.3. Познакомить пациентов с современными представлениями об инсулинотерапии и мотивировать на многоразовый режим инъекций инсулина.

2.4. Научить пациентов элементам самостоятельной коррекции дозы инсулина.

3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

3.1. Разновидности коммерческих препаратов инсулина: краткие сведения о классификации препаратов инсулина по источнику сырья, по длительности действия, по «пику» максимального действия, по антигенным свойствам.

3.2. Техника введения инсулина. Влияние места инъекции инсулина на активность его всасывания.

3.2.1 Как пользоваться одноразовыми шприцами.

3.2.2 Как пользоваться специальными шприцами-ручками.

3.2.3 Липодистрофии: методы их предупреждения и лечения.

3.2.4. Общие представления о паракорпоральных системах введения инсулина (биостатор, носимый дозатор и др.).

3.3 Главные принципы инсулинотерапии при сахарном диабете:

3.3.1 Имитация физиологического ритма секреции инсулина.

3.3.2. Совпадение по времени «пика» посталиментарной гликемии с максимальным эффектом действия инсулина.

3.4. Потребность в инсулине в зависимости от давности заболевания, в периоде полового созревания, во время интеркуррентных заболеваний, в период кетоацидоза. Доврачебные мероприятия при неотложных состояниях.

3.5 Выяснение у каждого из пациентов:

3.5.1 Оснащенности.

3.5.2 Режима инсулинотерапии.

3.5.3 Разновидности получаемых препаратов.

3.5.4. Правильно ли пользуется одноразовыми шприцами или шприцами-ручками.

3.6 Решение ситуационных задач по инсулинотерапии.

4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА 1.0

1. Методические карточки голубого цвета — 6 шт.

2. Наглядное пособие «Инсулин снижает сахар в крови».

3. Доска, мел.

4. Флаконы с инсулином.

ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА 2.0

1. Методические карточки голубого цвета — 11 шт.

2. Инсулиновые шприцы.

3. Инсулиновые флаконы.

4. Инсулиновые шприцы-ручки.

5. Наглядное пособие «Места инъекций инсулина».

6. Специальный трафарет для указания места укола.

ИНСУЛИНОВАЯ СТРАТЕГИЯ 3.0

1. Методические карточки голубого цвета — 11 шт.

2. Наглядные пособия:

• «Инсулин снижает сахар в крови!»;
• «Инсулиновая стратегия».

3. Доска, мел.

ИЗМЕНЕНИЕ ДОЗЫ ИНСУЛИНА ПРИ ГИПОГЛИКЕМИИ 4.0

1. Методические карточки голубого цвета — 12 шт.

2. Доска, мел.

3. Оверхет, прозрачные пленки.

4. Карандаш для рисования на пленке ситуационных примеров.

ИЗМЕНЕНИЕ ДОЗЫ ИНСУЛИНА ПРИ ГИПЕРГЛИКЕМИИ 5.0

1. Методические карточки голубого цвета — 22 шт.

2. Доска, мел.

3. Оверхет, прозрачные пленки.

4. Карандаш для рисования на пленке ситуационных примеров.

5. Наглядное пособие «Инсулиновая стратегия».

6. Ситуационные задачи — 14 шт.

5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

• физиологию секреции инсулина в здоровом организме;
• наиболее рациональные режимы инсулинотерапии при сахарном диабете 1 типа;
• перечень коммерческих препаратов инсулина; разновидность их по времени продолжительности и максимального действия;
• как определить среднесуточную потребность в инсулине в зависимости:

а) от давности заболевания;

б) от степени компенсации углеводного обмена;

в) от периода физического и полового развития;

• меры по предупреждению липодистрофий;
• основные правила введения инсулина.

6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• правильно пользоваться одноразовыми шприцами и шприцами-ручками;
• самостоятельно технически правильно сделать инъекцию инсулина;
• избежать развития липодистрофий в местах введения инсулина;
• определить среднесуточную потребность в инсулине в зависимости от длительности течения диабета, от степени компенсации углеводного обмена;
• совместить время максимального действия инсулина с «пиком» гликемии;
• самостоятельно изменить дозу инсулина соответственно показателям гликемии.

ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА 1.1

СПРОСИТЬ: какие препараты инсулина Вы знаете?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ: инсулин получают из поджелудочных желез свиней или быков. По химическому составу «свиной» инсулин наиболее близок к инсулину человека. В 80-х годах начато производство инсулина, который имеет такой же химический состав, как человеческий. Получают его или за счет преобразования свиного инсулина, или когда «заставляют» кишечные бактерии или дрожжи синтезировать инсулин такого же химического состава, как человеческий. В настоящее время для лечения сахарного диабета используются или высокоочищенные «свиные» препараты инсулина, или «человеческий» инсулин.

СПРОСИТЬ: знаете ли Вы, как различаются препараты инсулина по длительности действия?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ: по длительности действия различают «короткий» инсулин и «продленный» инсулин. Когда «короткий» инсулин вводится под кожу, то он быстро всасывается в кровь и поэтому его сахароснижающее действие наступает быстро. «Продленные» инсулины содержат вещества, которые связывают инсулин в растворе и поэтому он медленно всасывается в кровь. Поэтому раствор «продленного» инсулина становится мутным, если флакон встряхнуть, т.к. «пролонгаты» действия инсулина находятся на дне флакона. Поэтому перед инъекцией необходимо «перемешать» раствор «продленного» инсулина.

СПРОСИТЬ: какие другие названия «короткого» и «продленного» инсулинов Вы знаете?

НАПИСАТЬ ответы пациентов на доске.

СООБЩИТЬ: в 1 шприце можно смешивать инсулины короткого и длительного действия, произведенные одной фирмой. Однако это может отразиться на эффективности действия короткого инсулина. Поэтому этого делать нежелательно.

ПОЯСНИТЬ на доске:

СПРОСИТЬ: как различаются инсулины по времени максимального эффекта и общей продолжительности действия?

ПОЯСНИТЬ на доске:

ПОЯСНИТЬ: длительность действия введенного инсулина — величина дозозависимая, поэтому если Вы введете большую дозу инсулина, то он будет действовать длительнее.

СООБЩИТЬ: инсулин производится в различных концентрациях. В России инсулин закупается во флаконах, где в 1 мл содержится 40 единиц инсулина. Во флаконах для шприцев-«ручек» в 1 мл содержится 100 единиц инсулина.

УКАЗАТЬ: длительность хранения инсулина ограничена. На каждом флаконе обязательно имеется указание срока хранения препарата. Запасы инсулина можно длительно хранить в холодильнике (но не замораживать!). Флаконы с инсулином, которыми Вы пользуетесь непосредственно, Вы должны иметь при себе. Когда Вы совершаете путешествия, инсулин должен быть в ручной сумке.

ТЕХНИКА ИНЪЕКЦИЙ ИНСУЛИНА 2.1

СПРОСИТЬ: какими свойствами обладает хороший шприц для инъекций инсулина?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ:

1. Острая, тонкая игла.

2. Хорошо «читаемая» шкала.

3. Небольшое «мертвое» пространство.

РАЗДАТЬ различные модели шприцов, чтобы были видны различия.

СООБЩИТЬ: в России наиболее часто для введения инсулина используются 40-единичные шприцы. Во многих других странах используются 100-единичные шприцы.

ПОДЧЕРКНУТЬ: инсулиновые шприцы при надлежащем уходе могут использоваться многократно (несколько дней). Инсулиновые 40-единичные шприцы не используйте для введения инсулина из ампул для шприцев-«ручек»: в этих ампулах инсулин 100-единичной концентрации! Вам необходимо обратить внимание на это, чтобы Вы никогда не ошибались в дозе введенного инсулина.

СПРОСИТЬ: каким образом Вы делаете инъекции инсулина?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ:

1. Подготовить флакон с инсулином и шприц.

2. «Мутный» (продленный) инсулин хорошо перемешать (покрутить флакон между ладонями).

3. Набрать в шприц столько инсулина, сколько Вы собираетесь ввести (предварительно нужно ввести во флакон воздух).

4. Освободить место, куда Вы будете делать инъекцию.

5. Большим и указательным пальцем «сделать» складку на коже.

6. Вколоть иглу у основания складки перпендикулярно поверхности кожи или под углом 45 градусов (у детей и худых пациентов). Нажать до упора вниз поршень шприца. При этом шприц нужно держать крепко, чтобы поршень не был сдвинут. При технически правильно сделанной инъекции инсулина вся доза будет введена под кожу.

СПРОСИТЬ: как Вы смешиваете короткий и пролонгированный инсулины в одном шприце?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ:

1. Флакон с продленным инсулином покрутить между ладонями, чтобы раствор стал равномерно мутным.

2. Сначала набрать в шприц короткий инсулин.

3. Затем набрать в шприц продленный инсулин.

УКАЗАТЬ: «смешивание» в 1 шприце инсулинов короткого и длительного действия, даже произведенные одной фирмой, может отразиться на эффективности действия короткого инсулина. Поэтому этого делать нежелательно.

СПРОСИТЬ: куда Вы делаете инъекции инсулина?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ: в подкожно-жировую ткань: живот, переднюю поверхность бедра, наружную поверхность плеча.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие «Места инъекций инсулина».

ПОЯСНИТЬ: инсулин из различных областей туловища всасывается с различной скоростью: например, после инъекции в область живота инсулин всасывается быстрее, чем при инъекции в плечо или в бедро. Поэтому, для того чтобы сахар в крови после еды снизился быстро, нужно вводить инсулин в живот!

ДОПОЛНИТЬ: в одни и те же часы инсулин необходимо делать в одну и ту же область. Например, инъекции короткого инсулина перед едой рекомендуется делать в область живота, а инъекции «продленного» инсулина — в плечо или бедро. Если Вы сделаете инсулин в мышечную ткань, то он будет действовать быстрее. Нагревание места инъекции ускоряет всасывание инсулина, а охлаждение — замедляет.

ПОДЧЕРКНУТЬ: для профилактики возникновения «припухлостей» или «ямок» (т.н. липодистрофий) в месте инъекции инсулина Вам необходимо делать уколы не в одну и ту же «точку», а по диаметру «круглой монеты».

ПРЕДСТАВИТЬ пациентам специальные трафареты для определения места укола.

СООБЩИТЬ: теперь поговорим о шприцах-«ручках». Это специальные приборы для инсулиновых инъекций. Многие диабетики считают их более удобными, чем одноразовые шприцы. Используются ручки различных фирм в соответствии с инсулиновыми патронами.

УКАЗАТЬ: шприц-«ручка» для инъекций инсулина вводит лекарство при нажатии кнопки. Инсулиновые патроны содержат раствор инсулина в концентрации 100 ед./мл.

ПОКАЗАТЬ И ПОЯСНИТЬ различные «ручки» для инъекций инсулина:

1. Шприц-ручка «B-D».

2. Новопен 1.

3. Новопен 2.

4. Оптипен 1.

5. Оптипен 2.

6. Актрапид-новолет.

7. Протафан-новолет.

ОБСУДИТЬ инсулиновые пумпы («насосы», носимые дозаторы).

ПОЯСНИТЬ: с помощью инсулиновой пумпы (насоса) для создания (имитации) базальной инсулинемии постоянно небольшими дозами вводится короткий инсулин. Эта «базовая» доза инсулина необходима для поддержания содержания сахара в крови на нормальном уровне между приемами пищи. Перед приемом пищи необходимо ввести дополнительную дозу инсулина.

ОБСУДИТЬ преимущества инсулиновых насосов:

• постоянная базальная доза инсулина (что исключает подъем сахара в крови в ранние утренние часы);
• (почти) свободный выбор времени и количества приема пищи;
• при занятиях спортом можно снизить «подачу» инсулина.

ИНСУЛИНОВАЯ СТРАТЕГИЯ 3.1

ПОВТОРИТЬ на основе наглядного пособия «Инсулин снижает сахар в крови!», как происходит секреция инсулина у здоровых людей.

СПРОСИТЬ: в каком режиме Вам нужно делать инъекции инсулина, чтобы максимально имитировать секрецию инсулина здорового человека?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОДЧЕРКНУТЬ: Вам нужно получать инсулин в режиме, наиболее «похожем» на секрецию инсулина у здоровых людей.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие «Инсулиновая стратегия».

СПРОСИТЬ: какой рисунок (график введения инсулина) «похож» на процесс секреции инсулина у здорового человека?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОЯСНИТЬ на основе наглядного пособия «Инсулиновая стратегия»:

1. Утром — короткий инсулин и продленный инсулин, в обед — короткий инсулин, вечером — короткий инсулин, на ночь — продленный.

2. Утром — короткий и продленный инсулин, в обед — короткий инсулин, вечером — короткий и продленный инсулин.

3. Введение инсулина с помощью инфузомата: в течение всего дня только короткий инсулин + дополнительное введение инсулина перед приемом пищи.

4. Утром — короткий инсулин и продленный инсулин, вечером — короткий инсулин + продленный инсулин.

5. Утром — короткий и продленный инсулин.

СПРОСИТЬ: какие преимущества и недостатки имеют отдельные стратегии?

ОБСУДИТЬ ответы пациентов.

ПОДЧЕРКНУТЬ: наиболее рациональными являются 1, 2 и 3 стратегии, потому что такие режимы введения инсулина позволяют максимально имитировать секрецию инсулина «здоровой» поджелудочной железы.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам рассмотреть их режим инъекций инсулина.

СПРОСИТЬ: как рассчитать оптимальную суточную дозу инсулина?

ОТВЕТИТЬ: суточная потребность в инсулине рассчитывается:

1. В зависимости от длительности заболевания. Например: на 1-ом году заболевания, когда еще сохранена «остаточная» секреция инсулина, диабетику требуется 0,5 ед. инсулина на 1 кг массы тела. В дальнейшем, когда полностью «истощается» собственная секреция инсулина, потребность в лекарстве возрастает и составляет у большинства диабетиков 0,7 — 0,8 ед./кг массы тела.

2. В подростковом возрасте, в состоянии кетоацидоза и во время «присоединения» другого заболевания при диабете потребность в инсулине может повышаться до 1 единицы и более на 1 кг массы тела.

СПРОСИТЬ: как распределяется суточная доза инсулина?

ОТВЕТИТЬ: примерно половина суточной потребности в инсулине покрывается за счет базального инсулина, другая часть — «инсулином перед едой».

ДОПОЛНИТЬ: «утренняя» доза пролонгированного инсулина у большинства диабетиков одинакова с его «ночной» дозировкой.

ПОПРОСИТЬ пациентов рассмотреть в соответствии с этими положениями их суточную дозу инсулина и ее распределение.

ОБСУДИТЬ ответы пациентов.

СПРОСИТЬ: в какие часы нужно измерить содержание сахара в крови для того, чтобы «оценить» правильность дозы пролонгированного инсулина, введенного вечером перед ужином или на ночь?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ: базальная потребность в инсулине (доза пролонгированного инсулина) устанавливается измерением содержания сахара в крови в ранние утренние часы (натощак).

ПОЯСНИТЬ: «базовое» содержание инсулина в крови требуется для поддержания нормального уровня сахара в крови между приемами пищи.

СПРОСИТЬ: в какие часы нужно измерить содержание сахара в крови для того, чтобы «оценить» правильность дозы «пищевого» инсулина, введенного:

1. перед завтраком?

2. перед обедом?

3. перед ужином?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ: для того, чтобы оценить адекватность дозы короткого инсулина, введенного перед приемом пищи, необходимо измерить содержание сахара в крови или через 1 — 2 часа после еды (на «пике» всасывания сахара из продуктов питания в кровь), или через 6 — 8 часов после инъекции короткого инсулина (как «помог» «пищевой» инсулин усвоению клетками углеводов). Измерение содержания сахара в крови непосредственно перед следующей инъекцией короткого инсулина (например, перед обедом) помогает Вам дополнительно правильно ориентироваться в потребности единиц «обеденного» короткого инсулина.

СООБЩИТЬ: у большинства диабетиков количество «пищевого» инсулина, которое требуется ввести для «усвоения» 1 УГЛЕВОДНОЙ (или ХЛЕБНОЙ) ЕДИНИЦЫ, немного различается в зависимости от времени дня.

ПОЯСНИТЬ на доске:

утром на 1 УЕ — 1 - 2 ед. «короткого» инсулина;

в обед на 1 УЕ — 1 ед. «короткого» инсулина;

в ужин на 1 УЕ — 1 - 2 ед. «короткого» инсулина.

УКАЗАТЬ: это «примерные» потребности в коротком инсулине. При помощи грамотного и постоянного самоконтроля и стабильном течении диабета Вы можете установить, какова Ваша потребность в «пищевом» инсулине для усвоения 1 УЕ в зависимости от времени дня.

ПОДЧЕРКНУТЬ: в начале заболевания диабетику требуется меньше инсулина для усвоения 1 УЕ.

2.1 Слишком мало углеводов.

2.2 Тяжелая физическая нагрузка.

2.3 Избыточная доза инсулина.

ОБСУДИТЬ каждый пример. Желательно нарисовать «условие» задачи на пленке (для оверхета) или на доске.

УКАЗАТЬ: эти примеры рассматриваются как помощь для получения практических навыков по коррекции дозы инсулина.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам сформулировать соответствующие примеры на основе собственных режимов инсулинотерапии и результатов самоконтроля.

ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 2: гипогликемия в послеобеденное время — вариант А: имеется подколка короткого инсулина перед обедом.

ВОПРОС: как Вы считаете, рационален ли такой режим инсулинотерапии? Может быть следует ввести подколку короткого инсулина перед обедом, уменьшив дозу утреннего пролонгированного инсулина?

РЕШЕНИЕ: уменьшить дозу утреннего продленного инсулина и ввести подколку короткого инсулина перед обедом.

РЕШЕНИЕ: уменьшить дозу вечернего продленного инсулина.

СПРОСИТЬ: что может быть причиной высокого содержания сахара в крови?

ОТВЕТИТЬ:

1. Слишком большое количество углеводов.

2. Малоподвижный образ жизни.

3. Недостаточная доза инсулина.

СПРОСИТЬ: когда следует повысить дозу инсулина?

ОТВЕТИТЬ: если причиной высокого содержания сахара в крови является недостаточная доза инсулина (не п. п. 1 - 2).

ДОЛОЖИТЬ: теперь обсудим отдельные примеры, требующие повышения дозы инсулина.

ОБСУЖДЕНИЕ каждого примера проводится по следующей схеме:

1. В чем заключается проблема?

2. Над чем следует подумать?

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам рассмотреть примеры по следующей схеме:

1. Проблема состоит в том, что...

2. Исключить следующие возможные причины высокого содержания сахара в крови:

2.1 Слишком много углеводов.

2.2 Малоподвижный образ жизни.

3. Провести повторный контроль на следующий день.

4. Повысить соответствующую дозу инсулина (на 10%, округлив до целых чисел).

5. Решение в каждом случае записывается на доске или на пленке.

ОБСУДИТЬ каждый пример. Желательно нарисовать «условие» задачи на пленке (для оверхета) или на доске.

УКАЗАТЬ: эти примеры рассматриваются как помощь для получения практических навыков по коррекции дозы инсулина.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам сформулировать соответствующие примеры на основе собственных режимов инсулинотерапии и показателей самоконтроля.

ПРИМЕР 1. Высокий сахар крови в дообеденное время.

Решение: повысить утреннюю дозу короткого инсулина.

ПРИМЕР 2. Высокий сахар крови в позднее вечернее время.

Решение: повысить вечернюю дозу короткого инсулина.

ПРИМЕР 3. Высокий сахар крови после обеда и перед ужином.

Решение: повысить дозу короткого инсулина перед обедом.

ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 1: Высокое содержание сахара в крови перед обедом.

ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 3: высокое содержание сахара в крови после обеда и перед ужином.

РЕШЕНИЕ: повысить дозу короткого инсулина перед обедом.

ОБСУДИМ другие примеры:

ПРИМЕР 4. Высокий сахар крови в утренние часы, сахар крови ночью нормальный.

Решение: «разделение» вечерних инъекций короткого и продленного инсулина.

ПРИМЕР 5. Высокий сахар крови в утренние часы, содержание сахара в крови ночью высокое.

Решение: повысить вечернюю дозу продленного инсулина.

ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 4: высокое содержание сахара в крови утром, сахар крови в ночные часы нормальный.

РЕШЕНИЕ: «разделить» вечерние инъекции короткого и продленного инсулина, и подколку продленного инсулина вводить перед сном.

ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 5: высокое содержание сахара в крови утром, сахар крови измерялся ночью и был повышен.

РЕШЕНИЕ: увеличить дозу вечернего продленного инсулина.

ОБСУДИМ другие примеры:

ПРИМЕР 6. Изменение дозы короткого инсулина в каждую инъекцию.

ПРИМЕР 7. Коррекция инсулина при походе.

ПРИМЕР 8. Коррекция инсулина на игру в футбол.

ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 6: изменение дозы короткого инсулина в каждую инъекцию соответственно уровню сахара в крови.

ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 7: поход в среду на целый день.

РЕШЕНИЕ: уменьшить дозу инсулина короткого и пролонгированного действия в день похода на 50%. Контроль гликемии обязателен!

ОБСУЖДЕНИЕ ПРИМЕРА 9: игра в футбол после ужина во вторник.

РЕШЕНИЕ: уменьшить дозу короткого инсулина перед ужином, когда пациент будет играть в футбол. В этот день контроль гликемии обязателен перед сном!

СООБЩИТЬ: для ежедневной коррекции дозы короткого инсулина с целью нормализации содержания сахара в крови при различных «исходных» показателях гликемии можно руководствоваться следующими рекомендациями:

1. У пациентов со склонностью к гипогликемиям на каждые «лишние» 50 мг/% свыше 180 — 200 мг/% — +1 — 2 ед. инсулина.

2. У пациентов без склонности к гипогликемиям нужно вводить короткий инсулин дополнительно к «отработанной» дозе «пищевого» инсулина при «исходном» содержания сахара в крови (до еды) свыше 150 мг/%! При этом на каждые «лишние» 50 мг/%, также +1 — 2 ед. инсулина.

УКАЗАТЬ: это «ориентировочные» правила изменения дозы инсулина!

УКАЗАТЬ: с помощью самоконтроля сахара крови Вы можете установить, на сколько мг/% снижается у Вас сахар крови при повышении дозы инсулина на 0,5 ед. — 1 ед. — 2 ед.

ПОДЧЕРКНУТЬ: при высоком исходном содержании сахара в крови требуется более значительное повышение дозы инсулина! Каждый диабетик по-разному может реагировать на повышение дозы инсулина!

СООБЩИТЬ: высокое содержание сахара в крови и наличие ацетона в моче свидетельствует о тяжелой декомпенсации сахарного диабета.

СПРОСИТЬ: когда возникает такое состояние?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ: если Вы заболели, или у Вас высокая температура — Вы должны дополнительно к основной дозе вводить инсулин! (Ориентировочно — из расчета +20% от суточной дозы.) При неотложном состоянии (кетоацидозе) Вы нуждаетесь в срочной консультации врача!

ОБСУДИТЬ пример расчета дозы инсулина при кетоацидозе. Диабетик получает следующий режим и дозировку инсулина:

6 ед. короткого инсулина и 8 ед. продленного инсулина утром;

4 ед. короткого инсулина перед обедом;

6 ед. короткого инсулина перед ужином;

5 ед. продленного инсулина перед сном.

Всего 32 ед. в сутки. От данной дозы 20% составляет 6 ед. Таким образом, Вам необходимо дополнительно ввести 6 ед. инсулина. Рекомендуем вводить инсулин короткого типа действия в «промежуточные» часы — например, в 11 часов, в 16 часов, в 6 часов утра.

ДОПОЛНИТЬ: из-за высокого содержания сахара в крови увеличивается выделение сахара с мочой. Вы теряете много жидкости и должны поэтому пить минеральную воду в повышенном объеме. Кроме этого Вам нужно сделать содовую клизму (на 1 стакан воды 1 чайную ложку соды) и открыть окна в помещении, где Вы находитесь.

ПОДЧЕРКНУТЬ: в день «плохого» самочувствия из-за высокого содержания сахара в крови Вам необходимо чаще контролировать содержание сахара в крови (желательно каждые 3 — 4 часа). При уровне сахара в крови выше 240 мг/% — определить реакцию мочи на наличие ацетона. Если сахар в крови высокий и имеется положительная реакция мочи на ацетон, то Вам необходимо повысить суточную дозу инсулина, может быть, «ввести» дополнительные инъекции короткого инсулина. Если содержание сахара в крови снизилось до 240 мг/%, но еще имеется положительная реакция мочи на ацетон, Вам также нужно вводить дополнительно короткий инсулин. Если содержание сахара в крови снизилось до 180 мг/% и меньше — Вам не нужно дополнительно вводить инсулин, но следует также много пить минеральной воды и дополнительно съесть яблоко на 1 — 2 углеводные единицы.

ПОМНИТЕ: при КЕТОАЦИДОЗЕ требуется СРОЧНАЯ консультация врача! Даже если Вы самостоятельно справились с таким «острым» состоянием, Вам все-таки необходимо в ближайшее время посетить врача, который поможет Вам найти причину такого осложнения.

ПОДЧЕРКНУТЬ: при присоединении любого заболевания в большинстве случаев требуется повысить дозу инсулина!

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить ситуационные задачи.

ОБСУДИТЬ ответы пациентов.

ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 1 ТИПА»

Пациент заболел сахарным диабетом 8 месяцев тому назад. Получает инсулин в следующем режиме: перед завтраком — 4 ед. инсулина короткого действия и 4 ед. инсулина длительного действия; перед ужином — 2 ед. инсулина короткого действия и 4 ед. инсулина длительного действия. Перед обедом инсулин не вводит. Суммарная суточная доза инсулина = 0,3 ед./кг массы тела. В последнюю неделю ощущает жажду в дневное время и ночью, начал вставать ночью мочиться. Суточное количество мочи увеличилось до 2,5 литров. Ухудшились показатели содержания сахара в крови и увеличилось выделение сахара с мочой. Реакция мочи на ацетон — отрицательная. В местах инъекций инсулина появились незначительно выраженные «припухлости» (липодистрофии).

ВОПРОС:

1. Чем можно объяснить ухудшение самочувствия пациента, если учесть, что он последние 6 месяцев не переносил никаких заболеваний; соблюдал диету; не менял режим дня; не имел каких-либо переживаний?

а) в связи с прогрессированием и увеличением срока заболевания, приближающегося к 1 году, у больного увеличилась потребность в инсулине;

б) ухудшение самочувствия связано только с тем, что в местах липодистрофий нарушено всасывание инсулина.

ВОПРОС:

2. Какую тактику в отношении инсулинотерапии нужно выбрать?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

а) увеличить дозу инсулина;

б) уменьшить дозу инсулина;

в) перед обедом ввести подколку инсулина короткого типа действия.

ВОПРОС:

3. Какая максимальная суточная доза инсулина более подходит пациенту в связи с ухудшением его состояния, если учесть, что кетоацидоза нет?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) 1 ед. на 1 кг массы тела;

б) 0,5 ед. на 1 кг массы тела;

в) 0,7 ед. на 1 кг массы тела;

г) 0,2 ед. на 1 кг массы тела.

ЗАДАЧА № 2

Пациентке 18 лет. Она больна сахарным диабетом в течение 2-х лет. Получает следующий режим инсулинотерапии: перед завтраком — 4 ед. инсулина короткого типа действия и 6 ед. инсулина длительного типа действия; перед обедом — 4 ед. инсулина короткого типа действия; перед ужином — 4 ед. инсулина короткого типа действия и 6 ед. инсулина длительного типа действия. В настоящее время больна гриппом с повышением температуры до 38 градусов, кашлем, насморком. Появилась небольшая жажда днем. Суточная глюкозурия возросла, реакция мочи на ацетон — положительная.

ВОПРОС:

1. Как должен проводиться контроль углеводного обмена на фоне простудного заболевания?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

а) проводить контроль содержания сахара в крови перед каждым приемом пищи и через 2 часа после еды;

2. Какова должна быть тактика в отношении инсулинотерапии?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

а) не изменять дозы инсулина;

б) увеличить дозу инсулина соответственно показателям сахара в крови;

в) проводить лечение, рекомендованное врачом по поводу гриппа;

г) пить минеральную воду;

д) сделать содовую клизму.

ЗАДАЧА № 3

Пациенту 23 года, его вес 67 кг. Болен сахарным диабетом в течение 5 лет. Получает следующий режим инсулинотерапии: перед завтраком — 8 ед. инсулина короткого типа действия и 10 ед. длительного типа действия, перед обедом — 6 ед. короткого типа действия, перед ужином — 6 ед. короткого типа действия и 12 ед. длительного типа действия. После перенесенного острого респираторного заболевания ощущает слабость, жажду днем и ночью, зуд кожи. В выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона, появилась тошнота. Сахар крови натощак — 16 ммоль/л, суточное количество мочи — 3 литра, в моче — 5% сахара, резко положительная реакция мочи на ацетон.

ВОПРОС:

1. Какие меры нужно предпринять для компенсации состояния пациента?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

а) госпитализировать;

б) проводить контроль сахара крови и анализ мочи на ацетон перед каждым приемом пищи и через 2 часа после еды;

в) увеличить только дозу пролонгированного инсулина;

г) в период до госпитализации увеличить суточную дозу получаемых препаратов инсулина до 1 ед. на 1 кг массы тела (эффективнее за счет короткого инсулина);

ЗАДАЧА № 4

Пациенту 37 лет. Он болен в течение 2-х лет сахарным диабетом. В течение последних 3-х дней отмечает повышенную утомляемость, сегодня появился насморк, «ломота» во всем теле, температура 39 градусов. Получает следующий режим инсулинотерапии: перед завтраком — 14 ед. короткого инсулина и 12 ед. базального инсулина; перед обедом — 8 ед. короткого инсулина; перед ужином — 8 ед. короткого инсулина и 16 ед. базального инсулина. На данном режиме и дозах инсулина был в состоянии компенсации.

ВОПРОС:

1. Какие меры нужно предпринять в отношении лечения больного до прихода врача?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

а) контролировать сахар крови 4 — 6 раз в день;

б) контролировать реакцию мочи на ацетон;

в) дозу инсулина оставить прежней;

г) увеличить суточную дозу инсулина;

д) уменьшить суточную дозу инсулина.

Пациент, больной сахарным диабетом, приехал отдыхать с семьей на дачу. Сегодня впервые после завтрака планируется 2-часовая прогулка в лес на велосипеде (с 9.30 до 11.30). Режим питания больного:

1 завтрак — в 9 час. утра;

2 завтрак — в 12 часов;

обед — в 14 часов;

полдник — в 16 часов;

ужин — в 20 часов.

Режим инсулинотерапии: перед завтраком — 6 ед. короткого инсулина и 6 ед. базального инсулина; перед обедом — 6 ед. короткого инсулина; перед ужином — 4 ед. короткого инсулина и 6 ед. базального инсулина.

ВОПРОС:

• Что нужно изменить в режиме питания или введения инсулина, чтобы предотвратить гипогликемию во время прогулки?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1. Оставить прежний режим и дозу инсулина и изменить содержание углеводов в рационе питания следующим образом:

б) увеличить содержание углеводов на завтрак;

в) увеличить содержание углеводов в обед;

г) уменьшить содержание углеводов в обед.

2. Не изменять питание, но изменить дозу вводимого инсулина следующим образом:

а) уменьшить дозу короткого инсулина перед завтраком;

б) увеличить дозу короткого инсулина перед завтраком;

в) уменьшить дозу пролонгированного инсулина перед завтраком;

г) увеличить дозу пролонгированного инсулина перед завтраком.

3. Во время прогулки дать дополнительно 1 яблоко.

ЗАДАЧА № 6

Больной сахарным диабетом должен быть с 17 до 18 часов на занятии в спортивной секции по теннису, но занятия не состоялись — заболел тренер. Режим питания во вторую половину дня: полдник — 16.30 час. (+ дополнительно 1 яблоко в день занятий спортом), ужин — 19 час. Инсулинотерапия: перед завтраком — 4 ед. короткого инсулина + 6 ед. базального инсулина; перед обедом — 4 ед. короткого инсулина; перед ужином — 4 ед. короткого инсулина + 6 ед. базального инсулина. У больного — состояние компенсации.

ВОПРОС:

• Как следует поступить в этой ситуации?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1. Проследить, чтобы пациент получил в обычные часы занятий спортом достаточную физическую нагрузку.

2. Предложить пациенту почитать книгу вместо спортивного занятия.

3. Если адекватную физическую нагрузку пациент не получит, то нужно:

а) уменьшить углеводы на полдник;

б) увеличить углеводы на полдник;

в) не изменять углеводы в полдник.

Пациент всегда обедает в 14 часов. Сегодня время обеда в связи с непредвиденными обстоятельствами переносится на 15.30 — 16 часов. Последнее время хорошо себя чувствовал и имел хорошие показатели обмена веществ на следующем режиме инсулинотерапии: перед завтраком 4 ед. короткого инсулина + 8 ед. базального инсулина; перед обедом — 4 ед. короткого инсулина; перед ужином — 4 ед. короткого инсулина + 6 ед. базального инсулина.

ВОПРОС:

• Что Вы посоветуете сделать пациенту в данной ситуации? И почему?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1. съесть дополнительно в 14 часов бутерброд и яблоко — потому что в это время наступает «пик действия» пролонгированного инсулина, введенного перед завтраком. Перед обедом в 15.30 часов измерить содержание сахара в крови и решить вопрос о дозе короткого инсулина;

2. по возвращении домой проконтролировать содержание сахара в крови в вечернее время и соответственно полученным показателям скорректировать дозы вечернего короткого и пролонгированного инсулина.

ЗАДАЧА № 8

Больной сахарным диабетом вводит перед завтраком 4 ед. короткого инсулина и 8 ед. базального инсулина; перед обедом — 4 ед. короткого инсулина и перед ужином — 4 ед. короткого инсулина и 12 ед. базального инсулина. Отмечает, что сон беспокойный, пробуждается с трудом, до завтрака — слабость, головная боль. В трехразовом профиле мочи: с утра до обеда — глюкозурия 20 грамм; с обеда до ужина — глюкозурия 15 грамм; с ужина до утра — глюкозурия 2 грамма. Сахар крови натощак — 15,2 ммоль/л.

ВОПРОС:

1. Как Вы считаете, рационально ли распределен инсулин в течение дня?

а) инсулин распределен правильно;

б) инсулин распределен неправильно.

ВОПРОС:

2. С чем связано плохое самочувствие пациента утром? И почему?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

а) плохой сон, головные боли и слабость по утрам могут быть связаны с состоянием низкого сахара в крови в ночные часы в результате передозировки пролонгированного инсулина;

б) плохое самочувствие обусловлено высокой гликемией из-за недостатка инсулина в ночное время.

ВОПРОС:

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

а) в результате передозировки ночного инсулина (постгипогликемическая гипергликемия);

б) в результате дефицита инсулина ночного действия.

ВОПРОС:

4. Какая будет Ваша тактика в отношении инсулинотерапии?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

а) уменьшить дозу базального инсулина перед ужином;

б) увеличить дозу базального инсулина перед ужином;

в) не изменять дозу инсулина.

ЗАДАЧА № 9

Пациенту 20 лет. Болен сахарным диабетом с 16-летнего возраста. Получает следующий режим инсулинотерапии: перед завтраком — 8 ед. короткого инсулина + 14 ед. базального инсулина; перед обедом — 8 ед. короткого инсулина; перед ужином — 8 ед. короткого инсулина + 12 ед. базального инсулина. Нарушений в режиме дня не допускает, но после обеда часто появляется слабость, головная боль, потливость, дрожь.

ВОПРОС:

1. Как расценить состояние пациента после обеда?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) у пациента имеются признаки высокого содержания сахара в крови;

б) у пациента имеются признаки низкого содержания сахара в крови.

ВОПРОС:

2. Какие меры Вы посоветуете пациенту предпринять сегодня?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

а) ничего не делать;

б) проверить содержание сахара в крови через 1 — 2 часа после обеда;

в) съесть дополнительно легкоусвояемые углеводы при плохом самочувствии.

3. Что нужно предпринять на следующий день, если содержание сахара в крови при контроле в послеобеденные часы окажется низким?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

а) увеличить дозу базального инсулина перед завтраком;

б) уменьшить дозу базального инсулина перед завтраком;

в) увеличить дозу короткого инсулина перед обедом;

г) уменьшить дозу короткого инсулина перед обедом;

д) ничего не изменять в дозировке вводимого инсулина.

ЗАДАЧА № 10

Какие изменения в терапию сахарного диабета следует внести при присоединении интеркуррентного заболевания?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1. Увеличить только дозу пролонгированного инсулина.

2. К основной дозе вводимого инсулина добавить подколки инсулина короткого типа действия.

3. Уменьшить дозу вводимого ранее инсулина.

4. Оставить все без изменения.

ЗАДАЧА № 11

У больного с сахарным диабетом на фоне ОРЗ появился запах ацетона изо рта, по кето-тесту — положительная реакция мочи на ацетон.

ВОПРОС:

• Какую доврачебную помощь нужно оказать больному?

1. увеличить дозу инсулина за счет введения дополнительных подколок инсулина короткого действия;

2. ничего не предпринимать до прихода врача;

3. отменить жиры в диете;

4. дать сливочное масло дополнительно;

5. увеличить в питании количество легкоусвояемых углеводов;

6. уменьшить в питании количество легкоусвояемых углеводов;

7. хорошо проветрить комнату;

8. дать щелочное питье;

9. сделать содовую клизму.

Пациенту 22 года. Он болен сахарным диабетом в течение 2-х лет. Получает инсулинотерапию в следующем режиме и дозировках: перед завтраком — 8 ед. короткого инсулина + 14 ед. базального инсулина; перед обедом — 6 ед. короткого инсулина; перед ужином — 6 ед. короткого инсулина; перед сном — 10 ед. базального инсулина. Сегодня во время физической нагрузки (работал в саду) в 12 часов он почувствовал резкую слабость, мелькание «мушек» перед глазами, стали «ватными» ноги. Пациент съел яблоко и через 10 — 15 минут почувствовал себя лучше.

ВОПРОС:

1. Как Вы думаете, какое состояние отмечал у себя пациент во время работы в саду?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) у больного сахарным диабетом отмечалось на физическую нагрузку состояние «низкого» сахара крови (гипогликемия).

б) ухудшение самочувствия пациента можно объяснить обычной физической усталостью.

ВОПРОС:

2. Нужно ли изменить дозу инсулина перед обедом, если в этот день при контроле сахара в крови перед обедом у больного отмечаются высокие показатели?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) нет, не нужно;

б) пациент должен увеличить дозу короткого инсулина перед обедом в этот день на 1 — 2 единицы.

ЗАДАЧА № 13

Пациенту 30 лет. Он болен сахарным диабетом 3 года. Получает инсулинотерапию в следующем режиме и дозировках: перед завтраком — 10 ед. короткого инсулина + 12 ед. базального инсулина; перед обедом — 6 ед. короткого инсулина; перед ужином — 6 ед. короткого инсулина; перед сном — 18 ед. базального инсулина. Уже вторую ночь отмечает, что беспокойно спит, на попытки разбудить реагирует с трудом. Утром больной просыпается с головной болью, с чувством «разбитости». При контроле сахара крови натощак уровень его = 18,7 ммоль.

1. Как Вы расцените «ночное» состояние пациента?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) ухудшение самочувствия связано с низким сахаром крови в ночные часы;

б) высокий уровень сахара крови натощак говорит о том, что доза «ночного» инсулина недостаточна.

ВОПРОС:

2. Что бы Вы посоветовали сделать пациенту в отношении инсулинотерапии?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) увеличить дозу «ночного» базального инсулина на ночь;

б) уменьшить дозу «ночного» базального инсулина на ночь.

ЗАДАЧА № 14

Пациент болен сахарным диабетом 3 года. Сегодня в 12 часов идет на пешеходную экскурсию, которая продлится 1,5 часа. Завтракает в 8 часов утра. Получает инсулинотерапию в следующем режиме и дозировках: перед завтраком — 6 ед. короткого инсулина + 10 ед. базального инсулина; перед обедом — 4 ед. короткого инсулина; перед ужином — 6 ед. короткого инсулина; перед сном — 8 ед. базального инсулина.

• Как в этот день пациент будет себя вести?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1. он уменьшит дозу короткого инсулина перед завтраком на 2 ед.;

2. пациент не будет изменять дозировку инсулина, а перед началом экскурсии съест бутерброд. Во время экскурсии может съесть яблоко или выпить сок.

ЗАНЯТИЕ 5

КЕТОАЦИДОЗ 2.0

1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить пациента проводить необходимые доврачебные мероприятия при состояниях гипогликемии и кетоацидоза.

2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

2.1. Научить пациента распознавать и правильно дифференцировать состояния гипогликемии и кетоацидоза.

2.2. Научить пациента самостоятельно «выходить» из неотложных состояний.

3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

3.1 Ознакомить пациента с понятием «гипогликемия»:

3.1.1 Какие симптомы характерны для гипогликемии.

3.1.2. Какое содержание сахара в крови доказывает наличие гипогликемии.

3.1.3 Какие причины могут привести к гипогликемии.

3.1.4. Какие меры следует предпринять при появлении первых признаков гипогликемии.

3.2 Ознакомить пациента с понятием «кетоацидоз»:

3.2.1 Какие симптомы характерны для гипергликемии и кетоацидоза.

3.2.2. Как часто нужно контролировать содержание сахара в крови при появлении положительной реакции мочи на ацетон.

3.2.3 Какие причины могут привести к гипергликемии и кетоацидозу.

3.2.4. Какие меры следует предпринять при появлении первых признаков гипергликемии и кетоацидоза.

3.3 Выяснение у каждого пациента:

3.3.1 Были ли у пациента и как протекали состояния гипогликемии.

3.3.2 Были ли у пациента и как протекали состояния кетоацидоза.

3.4 Решение ситуационных задач по неотложным состояниям.

4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ

ГИПОГЛИКЕМИЯ 1.0

1. Методические карточки розового цвета — 17 шт.

2. Доска, мел.

3. Наглядное пособие: «Симптомы низкого содержания сахара в крови».

4. Продукты, содержащие легкоусвояемые углеводы (фруктовые соки, кусочки сахара, таблетки глюкозы).

5. Препарат «ГЛЮКАГОН»

КЕТОАЦИДОЗ 2.0

1. Методические карточки розового цвета — 10 шт.

2. Доска, мел.

3. Наглядное пособие: «Симптомы высокого содержания сахара в крови».

4. Ситуационные задачи — 7 шт.

5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

• основные симптомы гипогликемии и кетоацидоза;
• основные причины появления неотложных состояний.

6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• дифференцировать симптомы гипогликемии и кетоацидоза;
• самостоятельно проводить доврачебные мероприятия при появлении неотложных состояний.

ГИПОГЛИКЕМИЯ 1.1

ПОПРИВЕТСТВОВАТЬ пациентов и специально приглашенных на это занятие членов его семьи или близких друзей.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам рассмотреть «состояние низкого содержания сахара в крови».

НАПИСАТЬ на доске:

СПРОСИТЬ: какое содержание сахара крови считается низким?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ: признаки «низкого содержания сахара к крови» появляются у большинства диабетиков при сахаре крови ниже 60 — 80 мг/%.

СПРОСИТЬ: какие признаки низкого содержания сахара в крови Вы испытывали?

СПРОСИТЬ: какие признаки низкого сахара крови отмечали у Вас Ваши близкие?

НАПИСАТЬ ОТВЕТЫ пациентов и других слушателей на доске.

НА ДОСКЕ:

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие «Признаки низкого содержания сахара в крови».

ПОДЧЕРКНУТЬ: признаки (симптомы) гипогликемии очень различны и не обязательно каждый раз одинаково выражены.

СПРОСИТЬ: что Вы делаете, чтобы наверняка убедиться в том, что эти симптомы вызваны низким сахаром крови?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОДЧЕРКНУТЬ: вы обязательно должны проверить тест-контролем содержание сахара в крови — действительно ли у Вас он низкий. На основе собственного опыта Вы должны решить: имеется ли у Вас время на проведение контроля или Вы должны сразу что-нибудь съесть.

ПОВТОРИТЬ: признаки низкого содержания сахара в крови появляются чаще всего, если сахар крови снижается до 60 — 80 мг/%!

ПОДЧЕРКНУТЬ: если обмен веществ на протяжении длительного периода времени был плохо компенсирован, то признаки гипогликемии могут появиться и при нормальных показателях сахара крови — когда происходит быстрое снижение сахара крови с высоких цифр до нормальных.

ПОЯСНИТЬ: если у Вас в течение длительного времени уровень сахара в крови «держался» на низких значениях, то мозг мог привыкнуть к такому содержанию сахара. В этом случае Вы можете почувствовать признаки низкого сахара крови слишком поздно.

УКАЗАТЬ: в настоящее время нет ни одного серьезного научного подтверждения, что на инъекциях «человеческого» инсулина чаще бывают гипогликемии.

СПРОСИТЬ: опасен ли недостаток сахара в крови?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ: небольшое снижение сахара крови от нормальных показателей, которые легко устраняются, неопасны. К сожалению, даже при хорошем контроле за обменом веществ неизбежны 1 — 2 случая легкой гипогликемии в течение недели. В большинстве случаев очень резкое снижение сахара крови с потерей сознания остается без последствий. Но после таких случаев больной обязательно должен посоветоваться с врачом, чтобы в дальнейшем такие состояния не повторялись. По данным статистики, моменты тяжелой гипогликемии встречаются у 10% больных СД 1 типа 1 раз в год. Поэтому их родственники должны обязательно уметь принимать решительные действия.

СПРОСИТЬ: что Вы делаете, если «чувствуете» низкий уровень сахара в крови?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОДЧЕРКНУТЬ: если Вы уверены, что ощущаете резко выраженные симптомы снижения содержания сахара в крови, то Вы должны выпить 1 стакан (200 мл) фруктового сока или стакан чая с 2 — 3-мя кусочками сахара или 1 чайной ложкой меда. После этого обязательно нужно съесть медленно усвояемые углеводы (например: хлеб) или выпить стакан молока.

ПОДЧЕРКНУТЬ: для «выхода» из таких экстренных случаев «вне дома» всегда имейте «при себе» 3 кусочка сахара!

ПОДЧЕРКНУТЬ: никогда не надейтесь на то, что сахар крови вновь повысится за счет выделения контринсулярных гормонов! При высоком уровне инсулина в крови эта взаимная реакция невозможна!

СПРОСИТЬ: когда могут возникнуть симптомы низкого сахара крови?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

НАПИСАТЬ на доске:

• слишком мало углеводов;
• слишком много инсулина;
• слишком тяжелая или незапланированная физическая нагрузка;
• алкоголь.

ОБСУДИТЬ возможные причины низкого сахара крови:

1. слишком мало углеводов:

• нельзя «голодать»;
• нельзя неправильно оценивать сахарную ценность блюд;

2. слишком много инсулина:

• неправильно оценивали показатели цветовой шкалы при тест-контроле сахара крови;
• перепутали утреннюю и вечернюю дозу инсулина;
• инсулин по ошибке ввели дважды;

3. «особенная» физическая нагрузка:

• спорт;
• любая физическая работа (уборка квартиры, работа в саду);

4. алкоголь:

• препятствует выделению сахара из печени в кровь.

СПРОСИТЬ: что должен делать тот, кто находится рядом с Вами (родители, друзья), если обнаружит Вас без сознания?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ:

действие 1-е: придать Вам стабильное положение «на боку»;

действие 2-е: ввести глюкагон!

ПОДЧЕРКНУТЬ: никогда не надо пытаться, когда человек без сознания, что-либо ему вливать в рот — он может захлебнуться! «Сахар под язык» не помогает!

СПРОСИТЬ: кто может продемонстрировать стабильное положение «на боку»? (Если на занятии присутствуют члены семьи или друзья больных, попросить продемонстрировать эти действия их.)

РАЗДАТЬ учебную и оригинальную упаковку глюкагона.

ОБЪЯСНИТЬ:

1. В упаковке находятся: один шприц с дистиллированной водой и насаженной на него канюлей, а также флакон с порошком глюкагона.

2. Введите воду из шприца во флакон с глюкагоном.

3. Смешайте содержимое до полного растворения.

4. Втяните раствор глюкагона в шприц.

5. «Введите» раствор глюкагона в переднюю поверхность бедра, в область живота или в предплечье.

УКАЗАТЬ: глюкагон можно вводить или внутримышечно, или подкожно.

ПОДЧЕРКНУТЬ: родственники и друзья больных, присутствующие на занятиях, должны потренироваться с учебным пособием! Таким образом, их поведение в экстренных ситуациях не вызовет особенных проблем.

ОБЪЯСНИТЬ: у каждого человека в специальных клетках поджелудочной железы образуется глюкагон. Глюкагон повышает сахар в крови. Это происходит из-за того, что печень под его «влиянием» выделяет сахар в кровь из своих резервов (печень — «депо» гликогена). Для того, чтобы больной СД 1 типа пришел в сознание, обычно бывает достаточно сделать одну инъекцию глюкагона 1,0 мл.

УКАЗАТЬ: после «пробуждения» диабетика от инъекции глюкагона он обязательно должен выпить 1 стакан фруктового сока (200 мл) и дополнительно съесть медленно усвояемые углеводы (например, хлеб), чтобы уровень сахара в крови опять не снизился!

ПОДЧЕРКНУТЬ: если диабетик в течение 10 минут после инъекции глюкагона «не приходит в себя», то находящиеся с ним рядом люди должны вызвать врача!

СПРОСИТЬ: всегда ли необходимо в случаях гипогликемии вызывать врача? Нет!

СПРОСИТЬ: нужно ли после этого ложиться в больницу? Нет!

УКАЗАТЬ: при часто возникающих у Вас состояниях гипогликемии Вам необходимо посоветоваться с Вашим врачом, чтобы проанализировать возможные причины этих гипогликемий и принять соответствующие меры, чтобы избежать в дальнейшем подобных случаев.

УКАЗАТЬ: вы должны своевременно заботиться о том, чтобы Вам выписывались «свежие» упаковки глюкагона (срок хранения упаковки — 1 год).

ПОДЧЕРКНУТЬ: если Ваши близкие боятся сделать Вам инъекцию глюкагона, в то время как Вы находитесь без сознания, они должны знать, что «не сделают» Вам больно!

СПРОСИТЬ: всегда ли Вы можете оценить: низкий у Вас сахар в крови или, наоборот, высокий?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ: если Вы измерите содержание сахара в крови при «предвестниках» гипогликемии — и уровень сахара в крови будет низким, то Вы «оцените» свое состояние «достоверно». Но нужно знать, что очень быстро после гипогликемии может определяться высокий уровень сахара крови — это действие т.н. контринсулярных гормонов.

ПОДЧЕРКНУТЬ: однако самой частой причиной внезапной потери сознания при 1 типе диабета является именно тяжелая гипогликемия!

ОБЪЯСНИТЬ: вам не следует бояться случаев низкого сахара крови. Вы знаете, на какие признаки гипогликемии и как надо реагировать. Не забывайте, что при этом необходимо измерить показатели сахара крови, чтобы поступить правильно.

УКАЗАТЬ: если Вы предполагаете, что высокий уровень сахара в крови при его контроле в утренние часы возникает из-за «ночных» гипогликемий, то необходимо проконтролировать содержание сахара в крови в 2 часа ночи — 5 часов утра.

ПОДЧЕРКНУТЬ: «плохой» (беспокойный) сон, «трудное» пробуждение, головная боль по утрам — частые признаки «перенесенной во сне» гипогликемии.

ОБСУДИТЬ возможные опасения и беспокойства пациентов и их близких в связи с гипогликемией.

КЕТОАЦИДОЗ 2.1

ПОПРОСИТЬ пациентов рассказать, какие признаки кетоацидоза они знают.

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОДЧЕРКНУТЬ: кетоацидоз — неотложное состояние, с которым грамотные пациенты могут справиться самостоятельно. И все-таки, если у Вас появились «ярко выраженные» признаки кетоацидоза необходимо вызвать врача!

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие «Признаки высокого содержания сахара в крови».

ПОВТОРИТЬ: как должен проводиться контроль обмена веществ при высоком содержании сахара в крови. Если показатели содержания сахара в крови превышают 240 мг/% (12,9 ммоль) при неоднократном исследовании, необходимо исследовать мочу на ацетон!

ПОДЧЕРКНУТЬ: особенно важен данный анализ, если появляются клинические признаки повышения сахара в крови: жажда, полиурия, учащенное мочеиспускание и т.п.

ОБСУДИТЬ: неотложные меры, которые должен предпринять пациент и его близкие самостоятельно при этом состоянии:

• увеличить дозу инсулина;
• пить минеральную воду;
• сделать содовую клизму;
• открыть доступ свежему воздуху в помещение, где находится пациент.

СПРОСИТЬ: что может быть причиной высокого содержания сахара в крови?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ:

1. Слишком большое количество углеводов.

2. Малоподвижный образ жизни.

3. Недостаточная доза инсулина.

СПРОСИТЬ: когда следует повысить дозу инсулина?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ: если причиной высокого содержания сахара в крови является недостаточная доза инсулина (не п. п. 1 - 2).

СООБЩИТЬ: высокое содержание сахара в крови и наличие ацетона в моче свидетельствует о тяжелой декомпенсации сахарного диабета.

СПРОСИТЬ: когда возникает такое состояние?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ: если Вы заболели, или у Вас высокая температура — Вы должны дополнительно к основной дозе вводить инсулин! (Ориентировочно из расчета: + 20% от суточной дозы.)

ПОДЧЕРКНУТЬ: при неотложном состоянии (кетоацидозе) Вы нуждаетесь в срочной консультации врача!

ОБСУДИТЬ пример расчета дозы инсулина при кетоацидозе. Диабетик получает следующий режим и дозировку инсулина:

4 ед. короткого инсулина перед обедом;

8 ед. продленного инсулина перед сном.

Всего 32 ед. в сутки. От данного дозы 20% составляет 6 ед. Таким образом, Вам необходимо дополнительно ввести 6 ед. инсулина. Рекомендуем вводить инсулин короткого типа действия в «промежуточные» часы — например, в 11 часов, в 16 часов, в 6 часов утра.

ДОПОЛНИТЬ: из-за высокого содержания сахара в крови увеличивается выделение сахара с мочой. Вы теряете много жидкости и должны поэтому пить минеральную воду в повышенном объеме.

Кроме этого, Вам нужно сделать содовую клизму (на 1 стакан воды 1 чайную ложку соды) и открыть окна в помещении, где Вы находитесь.

ПОДЧЕРКНУТЬ: в день «плохого» самочувствия из-за высокого содержания сахара в крови Вам необходимо чаще контролировать содержание сахара в крови каждые 3 — 4 часа. При уровне сахара в крови выше 240 мг/% — определить реакцию мочи на наличие ацетона! Если сахар в крови высокий и имеется положительная реакция мочи на ацетон, то Вам необходимо повысить суточную дозу инсулина, может быть, «ввести» дополнительные инъекции короткого инсулина. Если содержание сахара в крови снизилось до 240 мг/%, но еще имеется положительная реакция мочи на ацетон, Вам также нужно вводить дополнительно короткий инсулин. Если содержание сахара в крови снизилось до 180 мг/% и меньше — Вам не нужно дополнительно вводить инсулин, но следует также много пить минеральной воды и дополнительно съесть яблоко на 1 — 2 углеводные единицы.

ПОМНИТЕ: при КЕТОАЦИДОЗЕ требуется СРОЧНАЯ консультация врача! Даже если Вы самостоятельно справились с таким «острым» состоянием, Вам все-таки необходимо в ближайшее время посетить врача, который поможет Вам найти причину такого осложнения.

ПОДЧЕРКНУТЬ: при присоединении любого заболевания в большинстве случаев требуется повысить дозу инсулина!

СПРОСИТЬ: что может привести к коме? У Вас была когда-нибудь кома?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ОТВЕТИТЬ: при очень большом дефиците инсулина сахар не поступает в клетки и содержание его в крови резко повышается. Клетки испытывают энергетический «голод» и в качестве «топлива» для своей работы используют жир. Но при этом образуются «вредные» для организма продукты распада жира — ацетон, кетоновые кислоты. Появляется тошнота, может возникнуть рвота. Возникает спутанное сознание и кома (потеря сознания).

ПОДЧЕРКНУТЬ: диабетическая кома не возникнет, если диабетик своевременно распознает симптомы высокого сахара крови и вовремя примет необходимые меры!

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить ситуационные задачи.

ОБСУДИТЬ полученные ответы.

ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ»

ЗАДАЧА № 1

Выберите признаки, характерные для низкого содержания сахара в крови (гипогликемии) и характерные для высокого содержания сахара в крови:

1. внезапная слабость;

2. жажда;

3. побледнение;

4. сухость во рту;

5. чувство «внутренней» дрожи;

6. неадекватное поведение;

7. запах ацетона в выдыхаемом воздухе;

8. тошнота;

9. чувство голода;

10. похудание.

ЗАДАЧА № 2

У пациента в течение 3 — 4-х дней отмечается слабость, быстрая утомляемость, плохой аппетит. Он жалуется, что его подташнивает, возникают позывы на рвоту, реакция мочи на ацетон — слабо положительная.

ВОПРОС:

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

а) перечисленные симптомы связаны с гипогликемией;

б) перечисленные симптомы связаны с гипергликемией;

в) похоже, что у пациента симптомы кетоацидоза.

ВОПРОС:

2. Какие действия Вы предпримете до прихода врача?

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

а) будете контролировать содержание сахара в крови каждые 2 — 4 часа;

б) увеличите дозу короткодействующего инсулина, если при контроле содержания сахара в крови определите высокие значения сахара;

в) дадите щелочное питье;

г) дадите сладкий чай;

д) сделаете содовую клизму;

е) отмените введение инсулина.

Пациентке 18 лет. Она больна сахарным диабетом в течение 3-х лет. Сейчас она беседует с подругой по телефону:

Пациентка: «Нина! Что нам нужно принести завтра на занятия?»

Нина: «Ты же была на семинаре! Мечтала? Читала роман?»

Пациентка: «Не знаю, что со мной было... Сидела как „под колпаком“. Вокруг все как в тумане...»

Нина: «Говори четче! Опять жуешь? Что-то ты толстеть начала! Давай займемся аэробикой с завтрашнего дня!»

Пациентка: «Завтра воскресенье, а я и так не высыпаюсь. Встаю с ощущением вялости. Лучше я подольше посплю».

ВОПРОС:

• Как Вы расцените состояние больной?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1. у пациентки характерные признаки низкого содержания сахара в крови;

2. у пациентки характерные признаки высокого содержания сахара в крови.

ЗАДАЧА № 4

Пациент, страдающий сахарным диабетом, на приеме у врача. Отрывок из беседы с врачом.

Врач: «Как Вы себя чувствуете?»

Пациент: «Хорошо. У меня все в порядке».

Врач: «Жажда беспокоит?»

Пациент: «Нет».

Врач: «В весе прибавили за последний месяц?»

Пациент: «Да, почти 2 килограмма!»

Врач: «Беспокоит ли Вас чувство голода в течение дня?»

Пациент: «Бывает, особенно после 1-го завтрака и после ужина. По утрам не хочется вставать. Часто „бываю“ в плохом настроении, во время работы отвлекаюсь...»

1. Верно ли пациент оценил свое состояние в начале беседы с врачом?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) да;

б) нет.

ВОПРОС:

2. Какой вывод может сделать врач на основании беседы с пациентом?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) у пациента имеются признаки низкого содержания сахара в крови;

б) у пациента имеются признаки высокого содержания сахара в крови.

ЗАДАЧА № 5

Выберите проявления, характерные:

а) для дефицита инсулина;

б) для избытка инсулина.

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1. Резкая слабость.

2. Повышенная утомляемость.

3. Жажда.

4. Похудание.

6. Сухость кожи.

7. Расчесы на коже.

8. Сухость языка, губ.

9. «Заеды» в углах рта.

10. Потливость.

11. Повышенный аппетит.

12. Чувство «внутренней» дрожи.

13. Тошнота, рвота при наличии запаха ацетона в выдыхаемом воздухе.

14. Учащенные, обильные мочеиспускания.

Пациент болен сахарным диабетом в течение 8-ми месяцев. Гликемия натощак 12,5 ммоль/л. Ночью беспокойно спит, кричит во сне. В ночной порции мочи следы сахара, но реакция мочи на ацетон слабо положительная.

ВОПРОС:

• Чем можно объяснить появление ацетона в моче?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

1. Доза инсулина недостаточна, что привело к декомпенсации заболевания и появлению ацетона в моче.

2. Доза инсулина избыточна, в результате чего возникают гипокогликемические состояния и усиливается распад не только гликогена, но и жира, что и приводит к положительной реакции мочи на ацетон в утренней порции.

ЗАДАЧА № 7

Пациент болен сахарным диабетом в течение 3-х лет. Получает комбинированную терапию коротко- и длительно действующих инсулинов.

Неделю тому назад перенес ОРЗ с подъемом температуры, насморком, кашлем. Вчера вечером ел селедку. Сегодня жалуется, что беспокоит жажда, участилось мочеиспускание. Ощущает слабость, легкую тошноту. В окружающем воздухе — запах моченых яблок.

ВОПРОС:

1. С чем связано ухудшение состояния пациента?

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) с перенесенным ОРЗ;

б) связано с употреблением в пищу селедки.

ВОПРОС:

2. Какие доврачебные мероприятия необходимо сделать пациенту?

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

а) увеличить суточную дозу инсулина, лучше за счет короткого инсулина;

б) исследовать сахар крови и реакцию мочи на наличие ацетона каждые 4 часа;

в) пить минеральную воду;

г) сделать содовую клизму.

ЭТАЛОНЫ ПРАВИЛЬНЫХ ОТВЕТОВ К ТЕМЕ: «ГИПОГЛИКЕМИЯ И КЕТОАЦИДОЗ»

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ» 1.0

«ЗАНЯТИЕ С ПАЦИЕНТАМИ В СПОРТИВНОМ ЗАЛЕ» 2.0

1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: мотивировать пациентов на регулярные занятия спортом.

2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

2.1. Объяснить пациенту положительный эффект регулярных занятий спортом.

2.2. Научить пациента самостоятельно оценивать свое состояние до, во время и после физических нагрузок.

2.3. Научить пациента принимать необходимые меры для профилактики гипогликемических и гипергликемических состояний, которые могут возникнуть из-за физических нагрузок.

3. ПЛАН ЗАНЯТИЙ:

3.1. Занятие спортом — необходимое звено в лечении сахарного диабета с точки зрения общеукрепляющего влияния на организм и как средство, позволяющее улучшить контроль углеводного обмена при сахарном диабете.

3.2. Какие показатели содержания сахара в крови считаются недопустимыми для занятий спортом и почему.

3.3. Как следует следить за гликемией в день занятий в спортивной секции.

3.4. Какие меры следует предпринимать при появлении симптомов гипогликемии.

3.5 Решение ситуационных задач.

3.6. Проведение «практического занятия» с пациентами в спортивном зале.

4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ 1.0

1. Методические карточки коричневого цвета — 17 шт.

2. Доска, мел.

3. Наглядное пособие «Влияние занятий спортом на сахар в крови».

4. Ситуационные задачи — 11 шт.

ЗАНЯТИЕ В СПОРТИВНОМ ЗАЛЕ 2.0

1. Методические карточки коричневого цвета — 10 шт.

2. Спортивный коврик, полотенце для рук.

3. Фруктовый сок, яблоко, сахар.

4. Часы с секундной стрелкой.

5. Тест-полоски для определения сахара крови, глюкометр.

6. Глюкагон.

5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

• положительное влияние регулярных занятий спортом на качество жизни и на состояние углеводного обмена диабетика;
• какие виды спорта не рекомендуются больному сахарным диабетом;
• какой контроль необходимо проводить во время занятий спортом;
• что необходимо предпринять при появлении симптомов гипогликемии во время занятий спортом.

6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

• правильно выбрать время для занятий спортом;
• самостоятельно оценить степень компенсации своего углеводного обмена: нет ли противопоказаний для занятий в спортивной секции;
• самостоятельно проводить контроль углеводного обмена во время занятий спортом;
• правильно ориентироваться в мерах, рекомендуемых для «выхода» из гипогликемических состояний.

ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ 1.1

СПРОСИТЬ: что происходит с секрецией инсулина у здорового человека во время занятий спортом?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ: у здорового человека при занятии спортом происходит снижение секреции инсулина в кровь: таким образом, уровень его в крови значительно снижается.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие «Влияние занятий спортом на сахар крови».

СПРОСИТЬ: что происходит во время занятий спортом у диабетика?

ОБЪЯСНИТЬ: у Вас при занятиях спортом не происходит автоматического (физиологического) снижения содержания инсулина в крови: он циркулирует в «запрограммированном» количестве. Из-за этого во время занятий спортом и после их окончания содержание сахара в крови может значительно снизиться.

СПРОСИТЬ: какое состояние может легко возникнуть у диабетика во время физической нагрузки?

ОТВЕТИТЬ: состояние низкого содержания сахара в крови — гипогликемия!

СПРОСИТЬ: что «означает» это для Вас?

ОТВЕТИТЬ: вам необходимо во время интенсивных физических нагрузок всегда «иметь под рукой» легкоусвояемые углеводы!

СООБЩИТЬ: после занятий спортом организм стремится вновь заполнить свои депо-резервуары энергией, которые были «опустошены» во время интенсивной физической нагрузки. Это означает, что снижение содержания сахара в крови может быть не только во время физических упражнений, но и в течение нескольких часов после длительных занятий спортом — мышечные клетки интенсивно «забирают» сахар из крови, чтобы пополнить свои израсходованные «энергетические запасы». Даже ночью и на следующее утро после интенсивных занятий спортом еще может иметь место недостаток сахара в крови.

СПРОСИТЬ: кто из Вас регулярно занимается спортом?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

СПРОСИТЬ: какие проявления Вы у себя отмечали после занятий спортом? Совпадает ли Ваш личный опыт с этими выводами?

СПРОСИТЬ: на что Вам необходимо обратить внимание, когда Вы занимаетесь спортом?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ОБОБЩИТЬ ответы пациентов на доске:

• исходные показатели сахара в крови;
• когда и сколько единиц инсулина было введено;
• когда был прием пищи в последний раз;
• интенсивность и длительность физической нагрузки;
• уровень физической подготовленности к занятиям.

ДОПОЛНИТЬ к полученным ответам:

• необходимо знать содержание сахара в крови до занятия;
• уметь изменить дозу инсулина соответственно показателям содержания сахара в крови и своему самочувствию;
• иметь «под рукой» во время занятий спортом легкоусвояемые углеводы (при появлении симптомов ГИПОГЛИКЕМИИ — съесть их!);
• необходимо знать содержание сахара в крови не только «до...», но также «во время...» и «после» интенсивных физических упражнений, чтобы определить: как влияют Ваши занятия спортом на уровень сахара в крови;
• всегда нужно иметь под рукой легкоусвояемые углеводы!

ПОЯСНИТЬ: если у Вас запланирована НЕПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ физическая нагрузка (не свыше 45 — 60 минут), Вы можете дополнительно перед началом упражнений съесть легкоусвояемые углеводные продукты в объеме 1 УЕ. Если физическая нагрузка планируется в течение ДЛИТЕЛЬНОГО времени (более 60 минут) — дополнительного приема углеводов перед ней может быть недостаточно для предупреждения возникновения состояния низкого сахара крови. Поэтому Вам нужно уменьшить дозу инсулина, наиболее активно действующего в часы спортивных занятий.

ПОДЧЕРКНУТЬ: несмотря на принятые меры «по профилактике» гипогликемии, Вам всегда необходимо «иметь под рукой» во время занятий спортом легкоусвояемые углеводы. Не забывайте проводить контроль содержания сахара в крови перед занятиями спортом и после них!

СПРОСИТЬ: что Вы сделаете, когда собираетесь утром после завтрака в течение полутора часов поиграть в какую-нибудь спортивную игру, например в волейбол или в футбол?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ: при «запланированной» спортивной игре рекомендуется снизить на 50% дозу инсулина, имеющего «пик» максимального действия во время физической нагрузки.

СПРОСИТЬ: что Вы сделаете, если уже ввели обычную дозу утреннего инсулина и 3 часами позже собрались в течение часа покататься на велосипеде?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ: доза инсулина уже не может быть изменена. Поэтому нужно предварительно измерить содержание сахара в крови и если содержание сахара у Вас в крови ниже 100 мг/%, то Вам нужно съесть углеводсодержащий продукт в объеме 1 углеводной единицы.

ПОДЧЕРКНУТЬ: не забудьте — во время занятий спортом Вы всегда должны иметь при себе легкоусвояемые углеводы!

СПРОСИТЬ: какие легкоусвояемые продукты Вы можете съесть перед занятиями спортом?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ: это зависит от вида физической нагрузки, ее продолжительности и исходного содержания сахара в крови. Например, содержание сахара у Вас в крови = 130 мг/%, а Вы сейчас будете играть в футбол? Вам достаточно съесть перед игрой в футбол дополнительно 1 яблоко. А перед бегом на 1000 метров (при том же исходном уровне сахара в крови) лучше выпить 200 мл апельсинового сока (2 УЕ) — вследствие более высоких энергетических затрат.

СПРОСИТЬ: что Вы сделаете перед «легкими» гимнастическими упражнениями длительностью 30 минут?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ: вам нужно измерить содержание сахара в крови и при низких показателях съесть 1 УЕ (1 яблоко). Если содержание сахара в крови нормальное или незначительно выше нормы (например, 8 — 10 ммоль), Вы не нуждаетесь в дополнительном приеме углеводов.

СПРОСИТЬ: что Вы сделаете для профилактики гипогликемии, если планируете отправиться в длительный поход после завтрака?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

УКАЗАТЬ: измерьте содержание сахара в крови перед завтраком. При нормальном содержании сахара в крови нужно снизить дозу утреннего короткого инсулина и дозу утреннего базального инсулина на 50%. Взять с собой достаточное количество легкоусвояемых углеводов (например, яблоки) и перекусывать каждый час во время похода. Перед обедом (на привале) также необходимо знать содержание сахара в крови. Если уровень его нормальный, то введите половинную дозу короткого инсулина. Вечером обязательно нужно повторить измерение содержания сахара в крови и при нормальных показателях ввести половинную дозу инсулина короткого и пролонгированного действия. На следующий день доза инсулинов определяется уровнем содержания сахара в крови.

ПОДЧЕРКНУТЬ: конечно, это лишь примерные рекомендации по изменению дозировки инсулинов во время длительной и достаточно интенсивной физической нагрузки. Вы должны всегда ориентироваться на СОБСТВЕННЫЙ опыт, СВОИ показатели и СВОЕ самочувствие!

СПРОСИТЬ: можете Вы участвовать в спортивных соревнованиях для сдачи каких-либо нормативов?

ОТВЕТИТЬ: разумеется! Страдающие сахарным диабетом 1 типа спортсмены добивались олимпийских медалей!

ДОПОЛНИТЬ: это те виды спорта, которые вообще опасны для жизни (например, прыжки с парашютом), или те, которые требуют высоких энергетических затрат, что приводит к снижению сахара в крови (например, альпинизм, подводное плавание). Вам лучше всего заниматься игровыми видами спорта: волейболом, баскетболом, теннисом. При этом, Ваши партнеры должны знать, что у Вас диабет — тогда они легко Вас поймут и помогут Вам при состоянии гипогликемии. Если у Вас имеются осложнения со стороны глаз или ног, или отмечаются повышенные цифры АД, то Вам необходимо посоветоваться с Вашим врачом о возможности занятий спортом и выбрать подходящий Вам вид физических упражнений.

РАССМОТРЕТЬ с пациентами несколько примеров по контролю содержания сахара в крови у диабетиков до и после физических упражнений.

НАРИСОВАТЬ на доске таблицу с результатами контроля содержания сахара в крови до и после занятий у 4-х пациентов.

СПРОСИТЬ: что произошло с этими пациентами?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ:

Пациент 1: занятия спортом привели к снижению сахара крови.

Пациент 2: перед занятиями спортом сахар крови был низкий, поэтому больной до занятий съел 1 УЕ. Поэтому после занятий сахар крови остался в нормальных границах.

Пациент 3: как и у 1-го пациента сахар крови после занятий спортом уменьшился.

СПРОСИТЬ: что произошло с 4-м пациентом?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ДОПОЛНИТЬ: у 4-го пациента содержание сахара в крови после занятий возросло. Следует помнить: если исходное содержание сахара в крови повышено, то занятия спортом могут привести к еще большему «ухудшению» показателей.

ПОДЧЕРКНУТЬ: исходно высокий сахар крови свидетельствует о недостатке инсулина в Вашем организме. В такой ситуации Вам нельзя заниматься спортом! Нужно сначала «отрегулировать» Ваш углеводный обмен.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить ситуационные задачи по теме занятия.

ОБСУДИТЬ ответы пациентов.

ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ»

Больной сахарным диабетом решил заниматься в спортивной секции по плаванию.

ВОПРОС:

• Как Вы думаете, на чем особенно необходимо фиксировать внимание тренера и самого больного ИЗСД во время тренировки?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

а) уметь распознать возможные признаки низкого содержания сахара в крови;

б) уметь распознать возможные признаки высокого содержания сахара в крови;

в) на интенсивность физических нагрузок.

Больной сахарным диабетом занимается в спортивной секции: играет в теннис.

ВОПРОС:

• Какие меры следует предпринять при появлении признаков низкого содержания сахара в крови (симптомов гипогликемии)?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

а) прекратить занятия;

б) продолжить занятия;

в) исследовать кровь на содержание сахара в крови;

ЗАДАЧА № 3

Определите тактику поведения больного сахарным диабетом в случае появления гипогликемии во время занятий в спортивной секции в утреннее время (с 10 часов до 11 часов).

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1. при появлении симптомов гипогликемии прекратить тренировку и съесть легкоусвояемые углеводные продукты (например, 1 яблоко или 1 стакан фруктового сока);

2. желательно исследовать уровень сахара крови до начала тренировки, во время занятия и по окончании его;

3. в дальнейшем в дни занятий в спортивной секции перед тренировкой съесть 1 яблоко.

Определите тактику поведения больного сахарным диабетом в случае хорошей переносимости физической нагрузки во время занятий через 30 минут после завтрака.

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1. желательно исследовать уровень сахара крови до начала тренировки, во время занятия и по окончании его;

2. дозу вводимого короткого инсулина перед завтраком оставить без изменений;

3. сахарную ценность завтрака оставить без изменений.

ЗАДАЧА № 5

Определите тактику поведения больного сахарным диабетом в случае появления во время занятий спортом в дообеденное время симптомов гипергликемии. Сахар крови после тренировки = 300 мг/%.

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1. прекратить занятия спортом на некоторое время;

2. исследовать сахар крови в течение дня;

3. исследовать реакцию мочи на ацетон;

4. провести коррекцию дозы инсулина соответственно показателям гликемии.

Пациенту 16 лет. Он болен сахарным диабетом 2 года. Получает комбинированную инсулинотерапию препаратами инсулина короткого и пролонгированного действия. Вечернюю инъекцию пролонгированного инсулина делает перед сном — в 21.30 час. Чувствует себя хорошо и сегодня вечером после ужина (ужинает обычно в 18.00) играл с друзьями в футбол. Однако во время игры вдруг почувствовал резкую слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами.

ВОПРОС:

1. Как Вы думаете, с чем связано плохое самочувствие пациента во время игры в футбол?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

а) с резким снижением содержания сахара в крови;

б) с повышением содержания сахара в крови.

ВОПРОС:

2. Что должен был сделать пациент перед игрой в футбол?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

ЗАДАЧА № 7

Определите тактику поведения больного сахарным диабетом в случае появления признаков очень высокого содержания сахара в крови после занятий в спортивной секции.

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1. исследовать содержание сахара в крови перед тренировкой, во время спортивных занятий и по окончании их;

2. исследовать реакцию мочи на ацетон, особенно если зафиксированы высокие показатели содержания сахара в крови;

3. прекратить занятия спортом на некоторое время;

4. провести коррекцию дозы инсулина соответственно показателям гликемии.

Определите тактику поведения больного в дни, свободные от занятий спортом.

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1. оставить без изменения режим этого дня;

2. изменить режим дня следующим образом:

а) время прогулки перенести на время занятий;

б) во время прогулки рекомендовать активные физические упражнения (велосипед, бег, подвижные игры и т.п.).

Определите тактику поведения больного сахарным диабетом в случае хорошей переносимости физической нагрузки в вечернее время (до ужина).

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1. желательно исследовать уровень сахара крови до начала тренировки, во время занятия и по окончании его;

2. дозу вводимого короткого инсулина перед ужином оставить без изменений;

3. сахарную ценность ужина оставить без изменений.

ЗАДАЧА № 10

Пациенту 22 года. Он болен сахарным диабетом в течение 5 лет. Недавно начал заниматься теннисом. Занятия 3 раза в неделю с 17 до 18 часов. Ужинает — в 18.30. Обычно при контроле содержания сахара в крови перед тренировкой он составлял 140 — 150 мг/%. Но сегодня этот показатель был 110 мг/%.

ВОПРОС:

1. Что бы Вы посоветовали пациенту?

3. измерить содержание сахара в крови по окончании тренировки и в зависимости от уровня сахара в крови изменить сахарную ценность ужина.

ЗАДАЧА № 11

Пациенту 35 лет. Болен сахарным диабетом 3 года. Течение диабета стабильное. Режим питания: 7.30 — завтрак, 11 час. — 2-ой завтрак, в 13.30 — обед, в 16.00 — полдник, в 19 час. — ужин, в 21.00 — 2-ой ужин. На завтра планируется первое занятие в спортивной секции настольного тенниса. Занятия будут проходить 3 раза в неделю с 17 час. до 19 час.

ВОПРОС:

1. Как нужно проводить в этот день контроль сахара в крови?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) контроль сахара в крови нужно проводить перед началом, во время и по окончании тренировки;

б) при хорошем самочувствии нет показаний для измерения содержания сахара в крови.

ВОПРОС:

2. Что нужно сделать при признаках низкого содержания сахара в крови во время занятий?

ВЫБРАТЬ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) прекратить занятие, измерить содержание сахара в крови, съесть 1 УЕ (1 яблоко, 1 стакан фруктового сока);

б) вообще отказаться от занятий в спортивной секции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ В СПОРТИВНОМ ЗАЛЕ 2.1

ПОВТОРИТЬ: больные сахарным диабетом могут заниматься спортом столько, сколько хотят!

ПОДЧЕРКНУТЬ: важно, чтобы Вы знали, каким образом активные физические упражнения влияют на содержание сахара у Вас в крови. Ведь Вы нередко выполняете обычную физическую работу (например, во время уборки квартиры или работы в саду), которая тоже влияет на содержание сахара в крови.

УКАЗАТЬ: Вы уже знаете, что при физической нагрузке Ваши мышцы «потребляют» больше сахара, чем обычно. Из-за этого у Вас может резко снизиться содержание сахара в крови. Однако этого можно избежать, если Вы или снизите дозу инсулина, активно действующего во время физической нагрузки, или перед занятиями спортом дополнительно съедите 1 УЕ. Важно, чтобы во время занятий спортом Вы всегда имели под рукой легкоусвояемые углеводы (например, сладкие соки или сахар).

ОБСУДИТЬ: нет ли у Вас противопоказаний для занятий спортом (высокое содержание сахара в крови, высокие цифры АД)?

ИЗМЕРИТЬ содержание сахара в крови у пациентов. При низких показателях рекомендовать пациенту перед выполнением комплекса физических упражнений съесть углеводные продукты (например, яблоко).

СПРОСИТЬ: имеете ли Вы при себе легкоусвояемые углеводы?

ПЕРЕЙТИ в спортзал.

ПОПРОСИТЬ выполнить следующие упражнения:

Упражнения для «разогрева» (в течение 5 минут — 30 секунд нагрузки, затем расслабление рук и ног):

• легкий бег по кругу или на месте;
• бег с высоким подъемом колена с нарастанием темпа;
• бег с «задиранием пятки назад» и нарастанием темпа;
• тот же бег, но в обратном направлении;
• на месте «фехтовать» или боксировать;
• «махи» руками вверх и в стороны;
• расслабление рук.

УПРАЖНЕНИЯ ДЛЯ РАССЛАБЛЕНИЯ И НАПРЯЖЕНИЯ (3 минуты):

• наклоны туловища в сторону с поднятой над головой рукой;
• наклоны туловища к ногам с поворотом корпуса;
• вращение бедрами, слегка расставив ноги: руки на бедрах, круг вращения увеличивать;
• наклоны туловища к полу;
• расслабление.

УПРАЖНЕНИЯ НА ПОЛУ (10 минут). При выполнении этих упражнений важно ровно дышать! Длительность и интенсивность этих упражнений определить индивидуально!

• Стоя на коленях поочередно вытягивать руки вверх;
• сидя на корточках вспрыгивать с вытянутыми вверх руками;
• упражнение лежа — «свеча» с разведением и сведением ног («ножницы»).

УПРАЖНЕНИЯ НА ПОЛУ (ПРОДОЛЖЕНИЕ). Из положения «лежа на спине»:

• опираясь на стопы приподнимать корпус тела.

Из положения «лежа на животе»:

• вытягивать вместе правую ногу и левую руку вверх и наоборот (3 секунды задержаться в этом положении);
• упражнение «ножницы» ногами с хлопком руками.

Из положения «сидя на корточках»:

• вытягивать попеременно ноги вперед.

УПРАЖНЕНИЯ НА ПОЛУ (ПРОДОЛЖЕНИЕ). Из положения «сидя»:

• прямые ноги поднять вверх, при этом опираясь на руки (повторить 3 раза с короткими паузами);
• опираясь на руки и ноги поднять вверх корпус — в этом положении попробовать вращать бедрами.

ПОПРОСИТЬ сделать короткую передышку (2 минуты).

ИЗМЕРИТЬ пульс.

ОБЪЯСНИТЬ: если у Вас пульс участился, но ЧСС менее 120 в минуту, значит Вы можете повторить некоторые упражнения еще раз. Если у Вас ЧСС более 120 в минуту, Вам нужно сделать дополнительную паузу и через 1 минуту повторно подсчитать пульс.

ПОВТОРИТЬ комплекс упражнений в течение 10 минут.

ПОПРОСИТЬ сделать перерыв.

ИЗМЕРИТЬ пульс.

ВЫЙТИ ИЗ СПОРТЗАЛА.

ИЗМЕРИТЬ В КАБИНЕТЕ содержание сахара в крови.

ОБСУДИТЬ результаты измерений пациентов.

ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОЕ ЗАНЯТИЕ

ДИСКУССИЯ 1.0

Необходимый материал для проведения занятий.

МАТЕРИАЛЫ:

1. Карточки белого цвета — 3 шт.

2. Контрольные вопросы для проверки уровня знаний пациентов или ситуационные задачи с эталонами ответов.

3. Шариковые ручки.

4. Специальная литература (книги, журналы) для диабетиков.

СПРОСИТЬ: какие профессии не рекомендуется выбирать диабетикам?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ОТВЕТИТЬ: вам не рекомендуются профессии, связанные с транспортировкой людей (водитель такси, автобуса, машинист и т.п.), а также профессии, связанные с выполнением работ «на высоте» (монтажник, крановщик и т.п.).

СПРОСИТЬ: какие профессии Вы бы выбрали?

ОБСУДИТЬ ответы пациентов.

ПОДЧЕРКНУТЬ: обучение больных сахарным диабетом контролю заболевания является в настоящее время основой эффективности его лечения. Цель такого обучения — научить Вас самостоятельно, с сознанием собственной ответственности, контролировать течение своего заболевания. Для достижения этой цели необходимо было дать Вам не только основные знания о Вашем заболевании, но и научить Вас необходимым для этого практическим навыкам.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить ситуационные задачи для контроля полученных знаний.

РАЗДАТЬ пациентам ситуационные задачи по различным темам.

ПОДЧЕРКНУТЬ: желательно, чтобы каждый пациент самостоятельно решил предложенные задачи.

ОБСУДИТЬ ответы пациентов.

СПРОСИТЬ: Ваши ожидания от обучения оправдались? Мы очень заинтересованы в Ваших критических замечаниях и пожеланиях. Включение какой темы могло бы усовершенствовать обучение?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОКАЗАТЬ различные книги, специальные журналы для диабетиков.

ПОДЧЕРКНУТЬ: если у Вас возникнут проблемы или вопросы, Вы можете в любое время обратиться к нам за помощью!

ПОПРОЩАТЬСЯ с пациентами, пожелав им успехов!

ДОПОЛНЕНИЕ К ОСНОВНЫМ ТЕМАМ

БЕРЕМЕННОСТЬ 1.0

Необходимый материал для проведения занятий.

МАТЕРИАЛЫ:

1. Карточки светло-коричневого цвета — 4 шт.

2. Демонстрационный материал контрацептивных средств (презервативы, таблетированные средства, спирали, диафрагма, спермацидные кремы и т.п.).

СООБЩИТЬ: имеются различные средства, предохраняющие от беременности:

1. «Спирали»: врачу-гинекологу необходимо устанавливать их надежно.

2. Презервативы вместе со спермацидными кремами. Данный метод контрацепции предохраняет от венерических заболевания и от СПИДа.

ДОПОЛНИТЬ:

3. Диафрагма со спермацидными кремами: правильная установка диафрагмы на шейку матки является надежным методом контрацепции.

4. «Пилюли»: следует знать, что контрацептивные таблетированные средства не назначаются при поражении почек. Если Вы принимаете противозачаточные таблетки, то должны контролировать кровяное давление и содержание жиров в крови.

5. Стерилизация: проводится, если оба партнера не желают иметь детей. Стерилизация — самый надежный метод контрацепции, но необратимый.

СООБЩИТЬ: если больная сахарным диабетом планирует беременность, то ей необходимо иметь нормальные показатели обмена веществ (показателем длительной компенсации углеводного обмена являются нормальные показатели гликозилированного гемоглобина).

УКАЗАТЬ: только хорошая компенсация сахарного диабета может считаться гарантией рождения здорового ребенка.

ПОДЧЕРКНУТЬ: нормальные показатели обмена веществ должны быть на протяжении всего периода беременности.

УКАЗАТЬ: очень важно, чтобы больная сахарным диабетом на протяжении всей беременности регулярно наблюдалась врачом-диабетологом и гинекологом для контроля сахарного диабета.

ПОДЧЕРКНУТЬ: если у женщины-диабетички уже имеются серьезные осложнения, то ей необходимо посоветоваться с врачом и обсудить, какие могут возникнуть проблемы у нее и ее ребенка.

ЗАНЯТИЕ 1

ТЕМА ЗАНЯТИЯ:_2 «ЗНАКОМСТВО С ПАЦИЕНТАМИ»

1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: выяснение исходного уровня знаний пациентов и их родителей по сахарному диабету и самоконтролю заболевания. Ознакомление пациентов и их родителей с современными представлениями о природе сахарного диабета.

2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ: дать представление пациентам и их родителям о физиологии углеводного обмена и роли инсулина в организме.

3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

3.1 Организационные вопросы:

3.1.1. Знакомство с пациентами (Ф.И.О., возраст, длительность заболевания, какие препараты инсулина получает, обучался ли ранее самоконтролю заболевания, какие имеет трудности в связи с заболеванием, ЧТО привело пациента и его родителей в «Школу диабетика» и т.д.).

3.1.2 Ознакомление пациентов с расписанием занятий.

3.1.3. Выяснение исходного уровня знаний пациентов и их родителей по сахарному диабету.

3.2 Природа болезни:

3.2.1. Роль глюкозы в организме, что является источником глюкозы в организме (что такое эндогенная и экзогенная глюкоза).

3.2.2. Что такое инсулин и механизм его действия, физиология секреции инсулина (ритмы выделения инсулина у здорового человека и нарушение его секреции у больного); выбор терапевтической тактики (имитация физиологической секреции инсулина многоразовыми инъекциями инсулина).

3.2.3. Симптомы сахарного диабета и их патогенез (почему возникает увеличение объема мочи, жажда, учащенное мочеиспускание, слабость, похудание). Что такое «почечный порог» для глюкозы, что такое «ремиссия» сахарного диабета.

4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

ЗНАКОМСТВО С ПАЦИЕНТАМИ 1.0

1. Методические карточки белого цвета — 5 шт.

2. Контрольные вопросы по сахарному диабету для оценки исходного уровня знаний пациентов и их родителей (43 вопроса).

3. Именные («визитные») карточки для пациентов.

4. Блокноты для записей (для пациентов).

5. Шариковые ручки для пациентов.

ЧТО ТАКОЕ ДИАБЕТ? 2.0

1. Методические карточки белого цвета — 19 шт.

2. Доска, мел.

3. Наглядные пособия:

• «Содержание сахара в крови»;
• «Клеткам нужен сахар!»;
• «Инсулин снижает сахар в крови»;
• «Признаки высокого содержания сахара в крови»;
• «Почечный» порог для сахара».

5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ И ЕГО РОДИТЕЛИ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:

• общие представления об этиологии, патогенезе заболевания, физиологии действия инсулина в организме, «нормальном» ритме его секреции.

6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ И ЕГО РОДИТЕЛИ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:

• распознавать симптомы повышенного содержания сахара в крови.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ:_2 «ЗНАКОМСТВО С ПАЦИЕНТАМИ»

ПОПРИВЕТСТВОВАТЬ пациентов и их родителей.

ПОПРОСИТЬ каждого из пациентов (или их родителей) представиться и рассказать:

• как долго ребенок болеет сахарным диабетом;
• как он до сих пор лечился;
• какие проблемы возникают у пациентов или у их родителей в связи с тем, что ребенок болен диабетом;
• с какой целью решили посещать занятия;
• кто посоветовал посещать занятия.

СПРОСИТЬ: как Вы считаете, изменятся ли Ваши представления о сахарном диабете после курса обучения самостоятельному контролю заболевания?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ДОПОЛНИТЬ: знание современных принципов лечения сахарного диабета и отработка практических навыков помогут Вам самостоятельно и грамотно регулировать свое лечение.

ПОДЧЕРКНУТЬ: хороший контроль сахарного диабета является на сегодняшний день единственной мерой по предупреждению возникновения сосудистых осложнений!

УКАЗАТЬ, что учебный план занятий подробно изложен в расписании.

НАЗВАТЬ наиболее важные темы, которые включены в курс обучения.

СООБЩИТЬ, что могут быть учтены пожелания пациентов и их родителей по изменению расписания.

ПОДЧЕРКНУТЬ, что пациенты и их родители могут задавать вопросы во время занятия.

ПРИЗВАТЬ пациентов к активной работе!

ОБСУДИТЬ с пациентами и их родителями организационные вопросы:

• как будет построен режим питания пациентов во время обучения;
• в какие часы пациент будет измерять содержание сахара в крови.

ОБЪЯСНИТЬ, что в соответствии с полученными результатами контроля содержания сахара в крови будет корригироваться доза инсулина.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам и их родителям ответить на контрольные вопросы для оценки исходного уровня знаний по сахарному диабету.

СООБЩИТЬ: Ваши ответы позволят нам узнать, каким темам нужно уделить особое внимание на занятиях.

ПРОЧИТАТЬ ВСЛУХ контрольные вопросы.

РАЗДАТЬ пациентам блокноты для записей, ручки и попросить ответить на контрольные вопросы.

ПОДЧЕРКНУТЬ: у Вас будет достаточно времени во время курса обучения найти ответы на все эти вопросы.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДЛЯ ОЦЕНКИ ЗНАНИЙ ПАЦИЕНТОВ ПО САХАРНОМУ ДИАБЕТУ И САМОКОНТРОЛЮ

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

5. Какие осложнения сахарного диабета Вы знаете?

1. Назовите значения сахара крови у здорового человека.

2. Назовите «хорошие» для диабетика значения сахара крови.

3. Как часто Вы измеряете содержание сахара в крови?

4. Как часто нужно проводить самоконтроль содержания сахара в крови?

5. Как часто Вы измеряете содержание сахара в моче и в каких порциях?

6. Какая порция мочи отражает содержание сахара крови в данный момент?

7. Что такое «почечный порог» для глюкозы?

ПИТАНИЕ

1. Какие основные пищевые вещества Вы знаете?

2. Назовите несколько УГЛЕВОДсодержащих продуктов.

3. Назовите несколько БЕЛКОВОсодержащих продуктов.

4. Назовите несколько ЖИРОсодержащих продуктов.

5. Что такое ХЛЕБНАЯ ЕДИНИЦА или УГЛЕВОДНАЯ ЕДИНИЦА?

6. Сколько углеводов (в граммах) содержится в 1 ХЕ или в 1 УЕ?

7. Какие продукты содержат ХЕ или УЕ?

8. Какие УГЛЕВОДсодержащие продукты можно есть без ограничения больным сахарным диабетом?

9. Что такое энергетическая ценность пищи?

10. Что такое сахарная ценность пищи?

11. Какие сахарозаменители Вы знаете? Какие из них калорийны? Какие из них «относительно» калорийны?

1. Что такое инсулин?

2. Где в организме вырабатывается инсулин?

3. За сколько времени до еды нужно вводить инсулин?

4. Из какого участка тела инсулин всасывается быстрее всего?

5. Как нужно набирать инсулин в шприц?

6. Знаете ли Вы пики действия инсулина?

7. Изменяете ли Вы самостоятельно дозу инсулина? Если изменяете, то как часто?

ГИПОГЛИКЕМИЯ

1. Что такое гипогликемия?

2. Знаете ли Вы основные признаки гипогликемии?

3. Знаете ли Вы основные причины возникновения гипогликемии?

5. Что такое глюкагон?

ПРАВИЛА ИЗМЕНЕНИЯ ДОЗЫ ИНСУЛИНА

1. Что нужно сделать, если через 1,5 — 2 часа после завтрака у больного сахарным диабетом имеются симптомы гипогликемии?

2. Что нужно сделать, если у больного сахарным диабетом в ночные часы бывает состояние гипогликемии?

3. Что нужно сделать, если перед обедом у больного сахарным диабетом высокое содержание сахара в крови?

4. Что нужно сделать, если у больного сахарным диабетом высокое содержание сахара в крови натощак?

5. Что нужно сделать, если больной сахарным диабетом заболел простудным заболеванием?

СПРОСИТЬ: у каждого человека имеется сахар в крови?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ПОДЧЕРКНУТЬ: да, у каждого человека есть сахар в крови.

СПРОСИТЬ: какие показатели содержания сахара в крови считаются нормальными?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

НАПИСАТЬ НА ДОСКЕ нормальные показатели содержания сахара в крови:

• натощак 60 — 100 мг/дл или 3,3 — 5,5 ммоль/л;

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие «Содержание сахара в крови».

СПРОСИТЬ: для чего сахар нужен организму?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

УКАЗАТЬ: все клетки организма должны получать энергию для своей работы! А сахар является наиболее доступным, быстрым и удобным источником энергии для любой деятельности организма, чтобы клетки головного мозга «думали», а мышечные клетки не «уставали работать».

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ и объяснить наглядное пособие «Клеткам нужен сахар!»

ПОДЧЕРКНУТЬ: сахар нужен организму как основной энергетический источник!

СПРОСИТЬ: откуда поступает сахар в кровь?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ДОПОЛНИТЬ: сахар в кровь поступает из продуктов питания, содержащих углеводы, — это «внешний источник» сахара. Этот сахар «из пищи» называется экзогенной глюкозой. Большая часть этой глюкозы с помощью инсулина откладывается в печени в виде печеночного гликогена, меньшая часть также с помощью инсулина поступает в мышцы и жировые клетки. Клетки головного мозга получают глюкозу независимо от инсулина. По мере необходимости из «запасного депо» (гликогена печени) сахар поступает в кровь. Этот сахар из «внутреннего источника» самого организма называется эндогенной глюкозой.

СПРОСИТЬ: каким образом сахар, который «собирается» в крови, может попасть в клетки?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ПОДЧЕРКНУТЬ: при помощи ИНСУЛИНА!

СПРОСИТЬ: что такое ИНСУЛИН? Где он образуется?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ДОПОЛНИТЬ: ИНСУЛИН — это ЕДИНСТВЕННЫЙ гормон в организме, который помогает сахару проникнуть в клетки печени, мышечные и жировые клетки. Он образуется в специальных, т.н. «бета-клетках» поджелудочной железы.

СПРОСИТЬ: где находится поджелудочная железа в организме? (Желательно попросить показать пациентов.)

ПОВТОРИТЬ на основе наглядного пособия «Инсулин снижает сахар крови».

С помощью инсулина, как с помощью «ключа», сахар из крови входит в различные клетки организма (мышечные, печеночные, жировые) — таким образом клетки получают энергию для своей работы.

РАССКАЗАТЬ о нормальном ритме секреции инсулина в течение дня у здорового человека (базальное выделение инсулина + секреция инсулина «на еду»).

НАРИСОВАТЬ на доске график секреции инсулина у здорового человека в зависимости от приема пищи.

СПРОСИТЬ: что происходит при диабете, когда отсутствует собственная секреция инсулина?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ПОДЧЕРКНУТЬ: сахар в крови повышается!

УКАЗАТЬ: у диабетика повышение сахара в крови после приема пищи обязательно должно «сглаживаться» предварительной инъекцией инсулина!

ПОДЧЕРКНУТЬ необходимость имитации нормальной секреции инсулина многоразовыми инъекциями инсулина.

СПРОСИТЬ: какое было содержание сахара у Вас в крови, когда Вам поставили диагноз «Сахарный диабет»?

НАПИСАТЬ на доске ответы пациентов (или их родителей) в порядке возрастания уровня сахара в крови.

УКАЗАТЬ на высокие показатели содержания сахара в крови у пациентов, написанные на доске.

СПРОСИТЬ: как Вы себя чувствовали, когда у Вас диагностировали диабет?

НАПИСАТЬ НА ДОСКЕ ответы пациентов (или их родителей).

ДОПОЛНИТЬ на основе наглядного пособия «Симптомы высокого содержания сахара в крови»:

• много мочи;
• жажда;
• сухость кожи;
• слабость;
• отсутствие аппетита;
• похудание;
• запах ацетона (похожий на «яблочный») в выдыхаемом воздухе;
• боли в животе.

СПРОСИТЬ: почему появляются эти симптомы (например, много мочи и жажда)?

ПОЯСНИТЬ на основе наглядного пособия «Почечный порог» для сахара». Когда содержание сахара в крови становится очень высоким, то почки не могут больше «удерживать» его — и сахар появляется в моче. Сахар в организме связан с жидкостью, поэтому выделение мочи из-за присутствия в ней сахара резко увеличивается. Из-за усиленного мочевыделения (потери жидкости) у больного возникает жажда.

УКАЗАТЬ: у большинства больных диабетом сахар в моче определяется при повышении содержания сахара в крови свыше 180 мг/% (10 ммоль/л). Этот показатель называется «почечным порогом» для глюкозы.

ОБЪЯСНИТЬ: Вы можете определить свой «почечный порог», когда при ежедневном контроле содержания сахара в крови через 1 — 2 часа после еды (т.е. в предполагаемые часы максимального подъема уровня сахара в крови) одновременно исследуете «свежую» порцию мочи на наличие сахара.

ПОДЧЕРКНУТЬ: в норме в моче не должно быть сахара!

СООБЩИТЬ: известны 2 типа диабета, которые различаются по причинам возникновения и методам лечения.

СПРОСИТЬ: что такое «ремиссия» сахарного диабета?

ОТВЕТИТЬ: после начала лечения инсулинпродуцирующие клетки могут опять начать «работать» и собственного инсулина оказывается достаточно для поддержания нормального уровня сахара в крови.

ОТВЕТИТЬ: при ремиссии диабетик нуждается в очень малом количестве вводимого инсулина (около 0,3 — 0,2 ед./кг массы тела), но при этом имеет нормальные показатели содержания сахара в крови до и после еды!

СПРОСИТЬ: как долго может длиться ремиссия?

ОТВЕТИТЬ: ремиссия может длиться несколько месяцев и даже лет. Она заканчивается — и сахар в крови опять повышается, т.к. инсулин в организме больного больше не образуется.

СПРОСИТЬ: имеются ли случаи выздоровления от диабета?

ОТВЕТИТЬ: нет.

СПРОСИТЬ: как Вы считаете, Вы могли бы что-нибудь сделать, чтобы предотвратить возникновение диабета?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ИСПРАВИТЬ: на сегодняшний день это невозможно!

УКАЗАТЬ на генетическую предрасположенность к сахарному диабету 1 типа и действие провоцирующих факторов.

ПОЯСНИТЬ: диабет 1 типа возникает в связи с тем, что по неизвестным причинам в организме начинают вырабатываться антитела против собственных инсулинпродуцирующих клеток (бета-клеток поджелудочной железы).

СПРОСИТЬ: слышали ли Вы о лекарствах, с помощью которых можно повлиять на иммунные процессы в организме?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ПОЯСНИТЬ: в настоящее время не известно лекарств подобного действия, которые не имели бы вредного побочного эффекта. Экспериментальное применение иммуносупрессоров, к сожалению, не дало ожидаемых длительных эффектов и, кроме того, оказывало неблагоприятное воздействие на почки.

СПРОСИТЬ: если один из родителей болен сахарным диабетом 1 типа, обязательно ли заболеет диабетом их ребенок?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

СООБЩИТЬ: если один из родителей болен сахарным диабетом, то вероятность возникновения диабета у ребенка равняется 5%. Если оба родителя имеют диабет 1 типа, то риск возникновения его у ребенка увеличивается до 10 — 20%. Привести данные о частоте диабета среди населения: 40 из 1000 людей имеют СД 2 типа и только 3 из 1000 — СД 1 типа.

ЗАНЯТИЕ 2

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ» 1.0

«ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА» 2.0

1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: мотивировать пациентов и их родителей на проведение самостоятельного контроля углеводного обмена.

2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

2.1 Научить пациентов и их родителей:

2.1.1. Самостоятельно определять содержание сахара в крови и в моче экспресс-методами с помощью глюкометра и визуально по тест-полоскам.

2.1.2 Как нужно записывать результаты самоконтроля в дневник.

2.1.3. Как правильно на основе полученных результатов оценивать адекватность инсулинотерапии.

2.2. Ознакомить пациентов и их родителей с общими сведениями об осложнениях сахарного диабета и мерами по предупреждению их возникновения.

3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

3.1 Что такое контроль углеводного обмена.

3.1.1. С какой целью проводиться мониторинг содержания сахара в крови в течение дня.

3.1.2. Какие показатели гликемии считаются «нормальными»; к каким показателям сахара крови нужно стремиться.

3.1.3. В какие часы следует контролировать содержание сахара в крови, чтобы оценить адекватность режима инсулинотерапии и дозы инсулина.

3.1.4. Значение определения сахара в моче; можно ли судить о компенсации углеводного обмена по суточному содержанию сахара в моче.

3.1.5. Что такое «свежая» или «получасовая» порция мочи; для чего определяют содержание сахара в получасовой порции мочи.

3.1.6. Что такое ацетон; когда нужно определять реакцию мочи на ацетон; как часто нужно проводить определение содержания сахара в крови, если появляется положительная реакция мочи на ацетон.

3.1.7. Что такое «гликированный» гемоглобин; какие его показатели следует считать хорошими при сахарном диабете.

3.2 Ознакомление с «Дневником диабетика».

3.3. Хороший контроль обмена веществ — самая эффективная мера по предупреждению диабетических осложнений.

3.4 Решение ситуационных задач по теме: «КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ».

4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЯ:

КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 1.0

1. Методические карточки оранжевого цвета по теме «Контроль обмена веществ» — 25 шт.

2. Доска, мел.

3. Наглядные пособия:

• «Содержание сахара в крови»;
• «Измерение содержания сахара в крови».

4. Приборы-глюкометры и тест-полоски для контроля сахара в крови.

5. Ланцеты для взятия крови на анализ.

6. Часы с секундной стрелкой.

7. «Дневник диабетика» для регистрации анализов.

8. Тест-полоски для определения реакции мочи на содержание сахара и наличия ацетона.

9. Ситуационные задачи по теме «Контроль обмена веществ» — 9 шт.

ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2.0

1. Методические карточки желтого цвета по теме «Осложнения» — 15 шт.

2. Наглядные пособия:

• «Уход за ногами при сахарном диабете»;
• «Контрольные обследования при сахарном диабете».

3. Камертон.

5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЙ ПАЦИЕНТ И ЕГО РОДИТЕЛИ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:

• в какие часы нужно измерять содержание сахара в крови, чтобы правильно оценить адекватность режима инсулинотерапии и дозы инсулина;
• когда необходимо определять реакцию мочи на ацетон;
• как часто нужно контролировать гликированный гемоглобин;
• причины возникновения осложнений при сахарном диабете;
• поддержание хорошего уровня содержания сахара в крови — самая эффективная мера по предупреждению диабетических осложнений.

6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЙ ПАЦИЕНТ И ЕГО РОДИТЕЛИ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:

• технически правильно осуществлять забор крови из пальца для определения содержания сахара в крови;
• самостоятельно определять с помощью глюкометра и визуальным методом содержание сахара в крови;
• самостоятельно определить с помощью тест-полосок содержание сахара в моче;
• вести «Дневник диабетика»;
• оценивать полученные результаты анализов в течение дня с точки зрения адекватности режима инсулинотерапии и дозы инсулина;
• оценивать показатели гликированного гемоглобина;
• правильно ухаживать за ногами.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ» 1.0

КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ 1.1

ПОВТОРИТЬ материал занятия «ЧТО ТАКОЕ ДИАБЕТ?» по следующим основным вопросам:

1. Какие показатели сахара крови считаются нормальными?

2. Какие показатели сахара крови можно считать «хорошими» у диабетика?

3. Что произойдет с больным ИЗСД, если он не будет делать инъекции инсулина?

4. Что такое ацетон и когда появляется ацетон в моче?

СПРОСИТЬ: почему содержание сахара в крови у диабетика должно быть хорошо отрегулировано?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ИСПРАВИТЬ неправильные ответы.

ДОПОЛНИТЬ:

1. Хорошее состояние обмена веществ помогает избежать возникновения диабетических осложнений.

2. При плохом состоянии обмена веществ у ребенка и подростка наблюдается задержка роста.

3. При плохом состоянии обмена веществ у диабетика чаще возникают и тяжелее протекают инфекционные заболевания.

ПОДЧЕРКНУТЬ: хорошее самочувствие — не всегда означает хороший контроль диабета!

НАПИСАТЬ на доске: «ПОКАЗАТЕЛИ СОДЕРЖАНИЯ САХАРА КРОВИ В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ У ДИАБЕТИКА»:

80 — 140 мг/% (4,4 ммоль — 7,7 ммоль) — к этому нужно стремиться;

80 — 180 мг/% (4,4 ммоль — 9,9 ммоль) — это тот диапазон, которого Вы можете достичь;

около 140 мг/% (7,7 ммоль) — отлично, если Вам удалось достичь таких показателей.

ДОПОЛНИТЬ: показатели содержания сахара в крови, которых надо избегать, — это 200 мг/% (11 ммоль) и выше.

Если такие показатели регистрируются чаще, чем нормальные, угроза возникновения диабетических осложнений значительно возрастает.

СПРОСИТЬ: чувствуете ли Вы, какое имеете содержание сахара в крови?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов (или их родителей).

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие «Содержание сахара в крови».

УКАЗАТЬ: Вы можете почувствовать изменение своего состояния только тогда, когда содержание сахара в крови или слишком высокое или слишком низкое, т.е. в экстремальных случаях. Однако Вы не заметите никаких изменений в своем самочувствии, если содержание сахара в крови составляет 200 мг/% или 280 мг/%. Но если Вы не отреагируете на повышение уровня сахара у Вас в крови, то может развиться тяжелое неотложное состояние кетоацидоза!

ПОДЧЕРКНУТЬ: Помните, что поддержание нормального или близкого к нормальному содержания сахара в крови — самая надежная мера по предупреждению возникновения диабетических осложнений! Именно поэтому так важно постоянно измерять уровень содержания сахара в крови!

СПРОСИТЬ: каким образом Вы измеряете содержание сахара крови при помощи визуальных тест-полосок?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ПОЯСНИТЬ: на основе наглядного пособия «Измерение содержания сахара в крови» следующие действия:

1. Подготовить необходимые материалы.

2. Исследование проводить при хорошем освещении.

3. Сделать укол ланцетом в боковую поверхность концевой фаланги 4 или 3 пальца.

4. Выдавить на тест-полоску большую каплю крови.

5. Сразу посмотреть на часы и отметить это время.

6. Через 60 секунд каплю крови на тест-полоске хорошо промокнуть.

7. Еще через 60 секунд сравнить цвет тест-полоски с цветовой шкалой (сравнивать между двумя близлежащими оттенками).

СПРОСИТЬ: в какие часы нужно измерять сахар в крови в течение дня?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

НАПИСАТЬ на доске:

• утром натощак;
• днем перед обедом;
• вечером перед ужином;
• на ночь перед сном.

ОБСУДИТЬ:

1. Что Вы таким образом оцениваете?

2. Насколько важны эти измерения?

ПОДЧЕРКНУТЬ: существует правило: «СНАЧАЛА НУЖНО ПРОВЕРИТЬ САХАР КРОВИ, ЗАТЕМ СДЕЛАТЬ ИНЪЕКЦИЮ ИНСУЛИНА, А ПОТОМ ПОЕСТЬ».

Всегда, когда Вы решаете задачу: сколько нужно ввести инсулина короткого типа действия — Вы должны знать содержание сахара в крови!

ДОПОЛНИТЬ: если Вы регистрируете нормальные показатели содержания сахара крови — значит доза инсулина, введенного ранее, была «достаточна» для усвоения сахара клетками.

СПРОСИТЬ: Чем Вы делаете укол пальца, чтобы получить каплю крови?

ОБСУДИТЬ различные виды ланцетов для укола пальца.

СПРОСИТЬ: куда Вы делаете укол, чтобы получить каплю крови для анализа?

УКАЗАТЬ: не в кончик пальца, а в боковую поверхность 3 или 4 пальца. Можно сделать укол в мочку уха. Ни в коем случае не делать укол в пальцы стоп!

СПРОСИТЬ: требуется ли предварительная дезинфекция?

ОТВЕТИТЬ: не требуется. Но нужно предварительно вымыть руки.

СПРОСИТЬ: сколько раз можно использовать один и тот же ланцет?

ОТВЕТИТЬ: 1 раз.

СПРОСИТЬ: Вы уже знакомы с тест-полосками для контроля сахара крови?

ОБСУДИТЬ, что обозначено на флаконе с тест-полосками?

• Цветовая шкала;
• срок годности;
• номер программы тест-контроля.

ОБСУДИТЬ наглядный материал (различные тест-полоски).

ПОДЧЕРКНУТЬ: измерения сахара крови осуществляются 3 — 4 раза в день перед приемом пищи и перед сном. Очень важно, чтобы Вы заносили свои показатели в специальный дневник. Это поможет Вам правильно ориентироваться в различных ситуациях.

РАЗДАТЬ И ОБСУДИТЬ «Дневник диабетика».

СПРОСИТЬ: какие преимущества дает регулярное измерение сахара крови и занесение их в «дневник»?

ОТВЕТИТЬ:

1. Помочь самому себе.

2. Помочь лечащему врачу.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ с помощью одного из пациентов, как измеряется содержание сахара в крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ: все пациенты самостоятельно измеряют сахар крови.

ЗАНЕСЕНИЕ: полученные результаты контроля заносятся в «дневники».

ПОДЧЕРКНУТЬ: с настоящего времени Вы все время будете параллельно с измерением содержания сахара в крови с помощью глюкометра, которое будет проводить преподаватель, самостоятельно контролировать уровень сахара крови по изменению цвета тест-полосок («на глаз»). Мы будем сравнивать полученные данные и обсуждать. Небольшие различия в результатах измерения несущественны. Самое главное, чтобы содержание сахара в крови у Вас всегда было в нормальных границах!

ОБСУДИТЬ приборы-глюкометры для измерения сахара в крови. Если Вы научились визуально определять показатели уровня сахара в крови, и у Вас нет расхождений с результатами анализа на приборе, то Ваша диагностика достаточно точна. Глюкометры по сравнению с визуальным анализом, конечно, дают большую точность измерения. Но при этом нельзя исключить и технических помех.

ПОДЧЕРКНУТЬ: Вам необходимо надежно полагаться на собственные измерения!

СПРОСИТЬ: какие другие методы самостоятельного контроля Вы знаете?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ОБСУДИТЬ различные анализы по определению содержания сахара в моче.

СПРОСИТЬ: с какой целью Вы исследуете содержание сахара в «накопившейся» моче за целый день? Насколько информативно такое измерение содержания сахара в суточной моче?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

УКАЗАТЬ: данный анализ показывает суточную потерю сахара организмом. Но измерение содержания сахара в моче, собранной за целый день, не дает Вам точных данных о том промежутке времени, когда происходило выделение сахара в мочу из-за дефицита инсулина в организме. Поэтому Вы не можете оценить в какое время дня Вам «не хватало» инсулина для поддержания нормального содержания сахара в крови.

СООБЩИТЬ: более информативно измерение содержания сахара в моче, собранной за несколько часов, например: с утра до обеда, с обеда до ужина. Результаты этого исследования дают возможность оценить достаточность дозы «пищевого» инсулина для усвоения клетками углеводов, полученных в завтрак, в обед или в ужин.

ДОПОЛНИТЬ: потеря сахара с мочой в ночные часы (т.е. исследование содержания сахара в ночной порции мочи) укажет Вам достаточность дозы «вечернего» инсулина длительного действия.

СПРОСИТЬ: какую порцию мочи нужно исследовать на содержание сахара, чтобы получить представление об уровне сахара в крови в определенный момент времени?

УКАЗАТЬ «свежую» (получасовую) порцию мочи!

СПРОСИТЬ: что означает термин «свежая» моча?

ОБЪЯСНИТЬ: это порция мочи, «поступившая» в мочевой пузырь за небольшой промежуток времени — 15 — 30 минут. Для данного исследования нужно:

1. «Освободить» мочевой пузырь.

2. Через 15' — 30' еще раз собрать мочу и исследовать ее на содержание сахара. (Можно выпить 1 стакан воды.)

СООБЩИТЬ: как правильно оценивать результаты исследования «свежей» порции мочи:

• если в «свежей» порции мочи сахар не определяется, то уровень сахара в крови не превышает Вашего «почечного» порога.

СПРОСИТЬ: итак, когда Вы ожидаете, что в моче появится сахар?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

УКАЗАТЬ, когда превышен «почечный» порог для сахара!

УКАЗАТЬ: у большинства диабетиков «почечным» порогом для проникновения сахара в мочу является содержание сахара в крови 9 — 10 ммоль/л.

ПОДЧЕРКНУТЬ, что только при указанном «почечном» пороге можно использовать этот анализ для «непрямого» контроля уровня сахара в крови!

УКАЗАТЬ: Вы можете провести определение своего «почечного» порога. Для этого требуется неоднократно исследовать уровень сахара в крови через 1 — 1,5 часа после приема пищи (т.е. в часы максимального подъема содержания сахара в крови) и одновременно провести определение содержания сахара в «свежей» порции мочи. При сопоставлении полученных результатов Вы сделаете вывод, «когда» (при каком уровне сахара в крови) появляется у Вас сахар в моче.

ОБСУДИТЬ тест-полоски для определения реакции мочи на содержание в ней сахара.

УКАЗАТЬ: должны быть проверены:

• дата изготовления;
• время экспозиции;
• цветовая шкала.

РАЗДАТЬ пациентам упаковки с тест-полосками для измерения сахара в моче.

ОБСУДИТЬ, как оценивать изменение цвета тест-полоски в соответствии с контрольным цветным эталоном.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ изменение цвета тест-полоски в соответствии с наличием в жидкости сахара. Для этого:

• опустить тест-полоску в стакан воды с растворенным в ней кусочком сахара;
• встряхнуть полоску;
• проверить изменение цвета по цветовой шкале через 2 минуты.

ПОПРОСИТЬ кого-либо из пациентов (или одного из родителей) измерить с помощью тест-полоски содержание сахара в моче.

ПРОВЕРИТЬ, правильно ли пациент оценивает результат.

УКАЗАТЬ: в случае отсутствия сахара в моче или содержании его до 0,5% проверяют изменение цвета полоски по верхней части цветовой шкалы. От 1% до 5% — проверяют результат по нижней части цветовой шкалы.

СПРОСИТЬ: когда Вы должны обязательно контролировать мочу на наличие ацетона?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ДОПОЛНИТЬ: если показатели содержания сахара в крови превышают 240 мг/% (12,9 ммоль) при неоднократном исследовании.

ПОДЧЕРКНУТЬ: особенно важен данный анализ, если появляются клинические признаки повышения содержания сахара в крови: жажда, полиурия, учащенное мочеиспускание и т.п.

СПРОСИТЬ: как Вы контролируете мочу на ацетон?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ОБЪЯСНИТЬ:

1. Тест-полоску подставить под струю мочи.

2. Встряхнуть.

3. Через 1 минуту сравнить изменение цвета шкалы на полоске с контрольным эталоном.

ДОПОЛНИТЬ: отрицательной реакцией называется отсутствие изменение цвета. Положительной называется реакция, когда происходит изменение цвета полоски. (В ходе объяснения проводится контроль мочи любого из пациентов.)

СПРОСИТЬ: что означают показатели гликированного гемоглобина (HbAl и HbAlc)?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

УКАЗАТЬ: уровни гликированного гемоглобина Al и Alc являются показателями долговременного контроля сахара крови (за последние 2 — 3 месяца).

ПОДЧЕРКНУТЬ: необходимо спросить врача о верхней границе нормы применяющейся в Вашей лаборатории методике исследования, т.к. имеются различные нормативные диапазоны для этих показателей.

СООБЩИТЬ: если HbAl составляет от 8% до 9% или HbAlc от 6% до 7%, то у Вас на протяжении последних 8 — 12 недель был хороший контроль диабета.

ПОДЧЕРКНУТЬ: Вы должны обратить внимание на то, чтобы уровень гликированного гемоглобина Al измерялся каждые 8 — 12 недель.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам и их родителям решить ситуационные задачи по теме занятия.

ОБСУДИТЬ ответы пациентов и их родителей.

ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «КОНТРОЛЬ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ»

ЗАДАЧА № 1

Выберите признаки хорошего состояния углеводного обмена для пациента с сахарным диабетом.

1. Хорошее самочувствие.

5. Содержание сахара крови после приема пищи = 12,6 ммоль.

6. Гликозилированный гемоглобин = 10,6%.

7. Если диабетом заболел в детском возрасте, то темпы физического развития соответствуют нормативным показателям.

8. Отсутствие осложнений.

ЗАДАЧА № 2

Как часто пациент с сахарным диабетом должен определять содержание сахара в крови в состоянии компенсации?

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1. Натощак 1 раз в месяц.

2. Ежедневно 3 — 4 раза в день.

3. Не меньше 5 раз в неделю в разные часы: натощак, перед обедом, перед ужином, перед сном, в ночные часы.

Как часто пациент с сахарным диабетом должен определять содержание сахара в крови в состоянии декомпенсации?

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1. Натощак 1 раз в месяц.

2. Ежедневно 4 — 6 раз в день.

3. Не меньше 5 раз в неделю в разные часы, натощак, перед обедом, перед ужином, перед сном, в ночные часы.

4. При выявлении положительной реакции мочи на ацетон — каждые 2 — 3 часа.

Контроль диабета можно считать хорошим при показателях содержания сахара в крови перед приемом пищи:

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:

1. 12 ммоль.

2. 10 ммоль.

3. 9 ммоль.

4. 8 ммоль.

Для оценки адекватности дозы инсулина наиболее целесообразным является исследование мочи на содержание сахара (выбрать правильные ответы):

1. В суточном объеме мочи.

2. В отдельных (3 — 5-часовых) порциях мочи.

3. В «свежих» (получасовых) порциях мочи.

ЗАДАЧА № 6

Для «непрямой» оценки уровня сахара в крови наиболее целесообразным является исследование мочи на содержание сахара (выбрать правильные ответы):

2. В отдельных (3 — 5-часовых) порциях мочи.

3. В «свежих» (получасовых) порциях мочи.

ЗАДАЧА № 7

Пациент 1 и пациент 2 больны сахарным диабетом. При контроле содержания сахара в крови в течение дня были получены следующие показатели:

ВОПРОС: у кого из пациентов контроль диабета лучше?

ЗАДАЧА № 8

Пациент 1 болен сахарным диабетом в течение 1 года. В суточной моче сахар и ацетон не определяются. Сахар крови натощак = 6,6 ммоль/л, в течение дня — до 7,8 ммоль/л.

Пациент 2 болен сахарным диабетом 3 года. Самочувствие хорошее. При контроле — сахар крови натощак = 9,8 ммоль/л, в течение дня — до 15,4 ммоль/л. Сахар в моче = 4%, реакция мочи на ацетон отрицательная.

Пациент 3 сахарным диабетом страдает 3 месяца. Часто в течение дня беспокоит чувство голода, слабость, отмечает чувство «внутренней дрожи». При контроле содержания сахара в крови в часы плохого самочувствия выявлены следующие показатели: 4,4 ммоль/л — 3,2 ммоль/л.

ВОПРОС:

1. Оцените, у кого из пациентов состояние сахарного диабета можно считать хорошим?

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) у 1 пациента;

б) у 2 пациента;

в) у 3 пациента.

ВОПРОС:

2. Почему у 3 пациента возникает чувство голода в течение дня?

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) чувство голода возможно связано с гипогликемией;

б) чувство голода возможно связано с гипергликемией.

Пациенту 14 лет. Болен сахарным диабетом 3 года. Суточная доза инсулина 0,9 ед./кг веса. Содержание сахара в крови в течение дня от 6,7 ммоль/л перед едой, до 10,5 ммоль после приема пищи. Самочувствие хорошее. За год прибавил в росте 9 см, в весе — 4 кг.

ВОПРОС:

1. Как Вы оцените контроль диабета у этого пациента?

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) хороший;

б) удовлетворительный;

в) плохой.

ВОПРОС:

1. Как Вы оцените темпы физического развития пациента?

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) физическое развитие соответствует нормальному развитию подростка;

б) физическое развитие пациента отстает.

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «ОСЛОЖНЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА» 2.0

СПРОСИТЬ: Вы слышали когда-нибудь о том, какие осложнения могут возникнуть при высоких показателях содержания сахара в крови? Всегда ли они появляются? Или это «судьба»?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

УКАЗАТЬ: решающим в предупреждении возникновения диабетических осложнений является нормальное содержание сахара в крови! Если у Вас постоянно хорошие показатели контроля обмена веществ, то у Вас риск развития этих осложнений значительно снижен.

СПРОСИТЬ: что доказывает это?

ОТВЕТИТЬ: у здоровых людей, не имеющих сахарного диабета, не возникают специфичных для диабета осложнений.

ПОЯСНИТЬ: осложнения появляются тогда, когда на протяжении длительного времени сахар крови был выше нормы. Из-за этого белки организма «засахариваются», мелкие кровеносные сосуды становятся хрупкими и могут «разорваться». Известен еще фактор риска, который может провоцировать возникновение осложнений, — это высокое артериальное давление.

ПОДЧЕРКНУТЬ: в настоящее время нет никаких лекарств, которые могли бы предотвратить появление осложнений. Самая эффективная мера по предупреждению их возникновения — это поддержание «хорошего» уровня сахара в крови!

СПРОСИТЬ: какие осложнения и в каких органах могут возникнуть?

НАПИСАТЬ на доске:

Мелкие сосуды

Глаза

Почки

Нервы

ПОЯСНИТЬ, что на «глазном дне» происходят следующие изменения:

1. Просвет кровеносных сосудов суживается.

2. Из-за того, что изменяются стенки сосудов, могут произойти кровоизлияния (этому способствуют высокое кровяное давление и тяжелая физическая нагрузка).

УКАЗАТЬ, что появлению этих изменений способствует высокое содержание сахара в крови в течение длительного времени.

ПОДЧЕРКНУТЬ: начальная стадия сосудистых осложнений при нормализации обмена веществ обратима!

ПОПРОСИТЬ пациентов провести осмотр глазного дна у окулиста.

ПОДЧЕРКНУТЬ: если уже имеются первые признаки изменения сосудов на глазном дне — осмотр у окулиста необходимо проводить чаще, не реже 2-х консультаций в год!

УКАЗАТЬ: часто при ретинопатиях окулистом назначается препарат ДОКСИУМ. Однако это лекарство не излечивает от диабетической ретинопатии. Главное — «хороший» контроль заболевания!

СООБЩИТЬ: в настоящее время для лечения диабетической ретинопатии используется метод лазерной коагуляции.

СООБЩИТЬ: почки функционируют в организме — фильтр — они очищают его от шлаков.

УКАЗАТЬ: у здорового человека в моче не обнаруживается белок. У диабетиков при начальных стадиях поражения почек в моче обнаруживается немного белка.

ПОДЧЕРКНУТЬ: следует знать, что эта стадия поражения почек при хорошем контроле диабета обратима!

ПОЯСНИТЬ: общепринятым исследованием, позволяющим оценить работу почек, является:

• анализ мочи на наличие белка;
• исследование содержания креатинина в крови;
• контроль артериального давления.

ПОДЧЕРКНУТЬ: при имеющейся патологии почек очень важно иметь нормальные цифры АД, т.к. высокое давление ухудшает состояние почек. Поэтому самоконтроль АД является обязательным.

СПРОСИТЬ: какие цифры кровяного давления считаются нормальными?

ОТВЕТИТЬ: например, 112/74 мм рт. ст. У Вас АД не должно быть выше 130/90 мм рт. ст.

СПРОСИТЬ: почему возникает высокое кровяное давление?

ОТВЕТИТЬ: у больных сахарным диабетом высокое кровяное давление может возникнуть вследствие поражения почек (при диабетической нефропатии).

СПРОСИТЬ: какие еще имеются возможности предотвратить появление сосудистых осложнений?

ОТВЕТИТЬ: не курить!

СООБЩИТЬ: к осложнениям сахарного диабета относится поражение нервов. Прежде всего нарушение «чувствительности» нервов обнаруживается на ногах. Раннюю стадию таких осложнений можно обнаружить при помощи камертона или при исследовании «болевой» чувствительности.

СПРОСИТЬ: кому из Вас врач уже обследовал чувствительность нервов на ногах?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОКАЗАТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Если в группе пациентов имеется больной с периферической нейропатией, проведите исследование чувствительности его ног (легкие уколы специальной иголкой по задней поверхности голени).

УКАЗАТЬ: наличие у Вас периферической нейропатии приводит:

1. К снижению болевой и температурной чувствительности.

2. К плохому заживлению ран.

СООБЩИТЬ: если у Вас имеется нарушение периферической чувствительности, Вы должны выполнять основные правила по уходу за ногами.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие «Уход за ногами при сахарном диабете».

ПОПРОСИТЬ пациентов описать представленные для обсуждения картинки.

ПОДЧЕРКНУТЬ основные правила ухода за ногами:

• не подрезать ногти ножницами глубоко по краям;
• соблюдать осторожность при беге босиком;
• не носить неудобную обувь;
• обращать внимание на «внутренние» дефекты обуви;
• ежедневно тщательно мыть ноги;
• после мытья хорошо высушивать кожу между пальцами;
• проводить специальную гимнастику для стоп;
• внимательно осматривать ноги и стопы и помнить, что незначительное повреждение необходимо незамедлительно лечить!

ПОЯСНИТЬ: в понятие диабетической нейропатии включается также и поражение вегетативной нервной системы: например, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, сердечно-сосудистой системы.

СООБЩИТЬ: если имеется автономная нейропатия, то могут возникнуть следующие симптомы:

• постоянно учащенный пульс;
• понос;
• запоры;
• нарушение «освобождения» мочевого пузыря.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие «Контрольные обследования при сахарном диабете».

ПОЯСНИТЬ: ноги/нервы: тест с камертоном (для выявления нарушений вибрационной чувствительности). Почки: мочевой статус, исследование мочи на наличие белка, исследование крови на креатинин, контроль кровяного давления. Глаза: исследование глазного дна. Дополнительно: ЭКГ, пульсации на стопах, содержание жиров в крови.

УКАЗАТЬ: при длительности диабета свыше 1 года необходимо проводить регулярные контрольные исследования у специалистов не реже 1-го раза в год.

ДОПОЛНИТЬ: при выявлении осложнений контрольные исследования проводятся чаще — 1 раз в 6 месяцев.

НА СЕГОДНЯШНИЙ ДЕНЬ ЕДИНСТВЕННО ЭФФЕКТИВНОЙ МЕРОЙ ПО ПРЕДУПРЕЖДЕНИЮ ДИАБЕТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ ЯВЛЯЕТСЯ ПОДДЕРЖАНИЕ НОРМАЛЬНОГО УРОВНЯ СОДЕРЖАНИЯ САХАРА В КРОВИ!

ГАРАНТИЯ УСПЕХА ВАШЕГО ЛЕЧЕНИЯ — РЕГУЛЯРНЫЙ САМОКОНТРОЛЬ!

ЗАНЯТИЕ 3

ТЕМА ЗАНЯТИЯ: «ПЛАНИРОВАНИЕ ПИТАНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА»

ОСНОВНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА 1.0

ХАРАКТЕРИСТИКА УВ-СОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ 2.0

ПЛАН ПИТАНИЯ 3.0

ЭКВИВАЛЕНТНАЯ ЗАМЕНА ПРОДУКТОВ 4.0

ПИТАНИЕ ВНЕ ДОМА 5.0

1. ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: научить пациента и его родителей самостоятельно планировать свое питание.

2. ЗАДАЧИ ЗАНЯТИЯ:

2.1. Научить пациента и его родителей составлению индивидуального меню, сбалансированного по калорийности и биологической ценности.

2.2. Научить пациента и его родителей равноценной замене углеводсодержащих продуктов, учитывая количество и качество входящих в них углеводов (по хлебным или углеводным единицам), а также по содержанию в продукте пищевых волокон.

2.3 Научить пациента питаться «вне дома».

3. ПЛАН ЗАНЯТИЯ:

3.1. Ознакомить пациента и его родителей с характеристикой продуктов питания по содержанию в них основных пищевых веществ.

3.2. Объяснить пациенту и его родителям, как рассчитать физиологическую потребность в энергии, в основных пищевых ингредиентах, как рассчитать сахарную ценность пищи.

3.3. Ознакомить пациента и его родителей с понятием гликемического эффекта пищи.

3.4. Объяснить пациенту и его родителям, какие факторы влияют на гликемический эффект пищи.

3.5. Объяснить пациенту и его родителям, что такое пищевые волокна, их значение в процессах пищеварения и обмена веществ. Как составить меню, обогащенное пищевыми волокнами.

3.6 Объяснить необходимость приема пищи в определенное время.

3.7. Объяснить пациенту и его родителям, что такое эквивалентная замена продуктов, как пользоваться таблицами эквивалентной замены продуктов.

3.8. Практическая работа по составлению индивидуального меню для каждого больного.

3.9 Решение ситуационных задач по планированию питания.

4. НЕОБХОДИМЫЙ МАТЕРИАЛ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ЗАНЯТИЙ:

ОСНОВНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА 1.0

1. Методические карточки зеленого цвета — 6 шт.

2. Наглядное пособие «Энергетическая ценность пищевых веществ».

3. Таблица содержания основных пищевых веществ в суточном рационе.

ПЛАН ПИТАНИЯ 2.0

1. Методические карточки зеленого цвета — 2 шт.

2. Комплект рисунков («тарелочек») с изображением УВ-содержащих продуктов на 1 — 2 УВ-ные единицы.

ХАРАКТЕРИСТИКА УВ-СОДЕРЖАЩИХ ПРОДУКТОВ ПИТАНИЯ 3.0

1. Методические карточки зеленого цвета — 8 шт.

2. Таблица эквивалентной замены углеводсодержащих продуктов.

3. Комплект рисунков («тарелочек») с изображением УВ-содержащих продуктов на 1 — 2 УВ-ные единицы.

ЭКВИВАЛЕНТНАЯ ЗАМЕНА ПРОДУКТОВ 4.0

1. Методические карточки зеленого цвета — 12 шт.

2. Таблица эквивалентной замены продуктов по хлебным или углеводным единицам.

3. Комплект рисунков («тарелочек») с изображением УВ-содержащих продуктов на 1 — 2 УВ-ные единицы.

4. Наглядное пособие «Заменители сахара».

ПИТАНИЕ ВНЕ ДОМА 5.0

1. Методические карточки зеленого цвета — 5 шт.

2. Таблица эквивалентной замены продуктов по углеводным или хлебным единицам.

3. Комплект рисунков («тарелочек») с изображением УВ-содержащих продуктов на 1 — 2 УВ-ные единицы.

4. Ситуационные задачи — 18 шт.

5. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ И ЕГО РОДИТЕЛИ ДОЛЖНЫ ЗНАТЬ:

• значение диеты в лечении сахарного диабета;
• что такое белки, жиры и углеводы и какие продукты можно отнести к преимущественно белковым, жировым или углеводным;
• как определить необходимое пациенту суточное количество калорий в зависимости от возраста, физического развития и физической нагрузки;
• как распределить приемы пищи в течение дня;
• что такое сахарная ценность пищи, «хлебная единица», «углеводная единица»;
• какие продукты можно употреблять сверх рассчитанных калорий;
• значение пищевых волокон в питании.

6. ПО ОКОНЧАНИИ ЗАНЯТИЯ ПАЦИЕНТ И ЕГО РОДИТЕЛИ ДОЛЖНЫ УМЕТЬ:

• пользуясь специальными таблицами, составлять план питания на сутки и на каждый прием пищи;
• заменять одно блюдо другим с учетом содержания в нем белков, жиров и углеводов (по «хлебным» и «углеводным» единицам), а также с учетом содержания в продукте пищевых волокон;
• составить «свое» меню при питании вне дома.

ОСНОВНЫЕ ПИЩЕВЫЕ ВЕЩЕСТВА 1.0

СООБЩИТЬ: все продукты питания делятся в зависимости от преимущественного содержания в них основных пищевых веществ на 3 большие группы:

1. УГЛЕВОДсодержащие, например: САХАР, ХЛЕБ, КРУПА, ФРУКТЫ, КАРТОФЕЛЬ.

2. БЕЛОКсодержащие, например: РЫБА, МЯСО, ЯЙЦО.

3. ЖИРОсодержащие, например: СЛИВОЧНОЕ И РАСТИТЕЛЬНОЕ МАСЛО, САЛО.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам и их родителям привести примеры углеводных, белковых или жировых продуктов.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам рисунки-«тарелочки» с изображением различных продуктов питания.

ПОПРОСИТЬ подразделить предложенные продукты на богатые жирами, белками или углеводами.

УКАЗАТЬ: ребенок, заболевший сахарным диабетом, может есть столько же углеводов, белков и жиров, сколько и его здоровый сверстник. При этом исключаются «сладкие» углеводсодержащие продукты, и в соответствии с режимом питания вводится инсулин!

СПРОСИТЬ: какие из пищевых веществ обладают наибольшим влиянием на содержание сахара в крови?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ДОПОЛНИТЬ: в основном на повышение содержания сахара в крови влияют УГЛЕВОДЫ. Однако САХАРНАЯ ЦЕННОСТЬ пищи зависит и от содержания в ней БЕЛКОВ. Чтобы рассчитать сахарную ценность продукта надо «сложить» углеводы и 50% белка, входящих в состав данного продукта.

СООБЩИТЬ: для определения количества основных пищевых веществ в Вашем плане питания необходимо сначала рассчитать т.н. ЭНЕРГЕТИЧЕСКУЮ ЦЕННОСТЬ Вашей диеты. Расчет суточного калоража для ребенка, учитывая высокие энергетические затраты детского организма, проводится по формуле: 1000 ккал + 100 ккал х возраст ребенка. Таким образом, уже в самом начале планирования питания учитываются индивидуальные ВОЗРАСТНЫЕ потребности Вашего ребенка.

ДОПОЛНИТЬ: в подростковом возрасте потребность в калориях у юношей увеличивается, а у девушек — уменьшается.

УКАЗАТЬ: количество углеводов как основного энергетического материала должно «покрывать» 50% суточного калоража, количество белков и жиров соответственно — 20% и 30%.

СПРОСИТЬ: какое количество энергии (калорий) «дают» организму жиры, белки и углеводы?

СООБЩИТЬ: 1 грамм белка — 4 калории; 1 грамм жира — 9 калорий; 1 грамм углеводов — 4 калории.

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие «Энергетическая ценность основных пищевых веществ».

ПОПРОСИТЬ пациентов и их родителей рассчитать их суточный калораж питания.

ИСПОЛЬЗОВАТЬ для контроля ответов пациентов таблицу расчета суточной калорийности питания в зависимости от возраста.

СООБЩИТЬ: если ребенок до диабета имел избыточный вес, то расчет суточного калоража проводится на «идеальный» вес. При этом нужно ограничить в питании жиры и углеводы и шире включать в рацион различные овощи (ссылка на таблицу «Энергетическая ценность основных пищевых веществ»).

ДОПОЛНИТЬ: если у Вас при хорошем обмене веществ нормальные показатели содержания жира в крови, то Вы можете не ограничивать жиры в диете, но отдавайте предпочтение растительным маслам.

СООБЩИТЬ: режим питания диабетика предусматривает 3 основных приема пищи (завтрак, обед и ужин) и 3 дополнительных «перекуса» (2-й завтрак, полдник и «поздний» ужин). На основные приемы пищи приблизительно приходится по 25% (на обед — 30%) суточного калоража, а на дополнительные — по 5 — 10%.

ПОПРОСИТЬ пациентов и их родителей рассчитать калорийность, количество основных пищевых веществ, сахарную ценность каждого из приемов пищи (завтрака, обеда, ужина и «перекусов»).

ПРЕДЛОЖИТЬ проверить расчеты по таблице содержания основных пищевых веществ в суточном рационе при различных возрастных калоражах.

ПОПРОСИТЬ пациентов и их родителей составить меню отдельных приемов пищи (завтрака, обеда, ужина и «перекусов»).

ОБСУДИТЬ составленные пациентами «завтраки», «обеды», «ужины» и «перекусы».

ПОПРОСИТЬ пациентов и их родителей изменить набор продуктов соответственно собственным пищевым привычкам семьи.

СООБЩИТЬ: углеводы содержатся во всей растительной пище, а из продуктов животного происхождения — только в молоке и молочных продуктах.

ДОПОЛНИТЬ: к углеводсодержащим продуктам питания относятся как обычный «пищевой» сахар, так и крахмал. Однако, сахар — это легкоусвояемый (простой) углевод и поэтому после его употребления уровень сахара в крови быстро и «высоко» повышается. Крахмал относится к «трудноусвояемым» углеводам (сложным) — поэтому содержание сахара в крови после его употребления повышается медленно и менее значительно.

ПОПРОСИТЬ пациентов и их родителей привести примеры углеводсодержащих продуктов, которые по-разному влияют на уровень сахара в крови.

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ОБСУДИТЬ.

ПОДЧЕРКНУТЬ: при составлении меню нужно научиться взаимозаменять углеводсодержащие продукты, учитывая как содержание, так и вид входящих в них углеводов!

СООБЩИТЬ: диабетику важно различать 2 группы углеводсодержащих продуктов:

1. Которые можно не учитывать при планировании питания.

2. Которые необходимо учитывать.

СПРОСИТЬ: какие углеводсодержащие продукты Вы можете не учитывать?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ДОПОЛНИТЬ: все виды овощей (кроме картофеля и сахарной свеклы) Вы можете употреблять в привычном объеме и не учитывать.

СПРОСИТЬ: кто из Вас ест охотно овощные блюда?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

СООБЩИТЬ: когда в продуктах питания содержится большое количество балластных веществ (пищевых волокон или клетчатки), то сахар в крови повышается медленно. Кроме того, употребление в пищу овощей и фруктов, содержащих высокое количество пищевых волокон, благоприятно действует на функцию желудочно-кишечного тракта и способствует выведению «вредного» для сосудов холестерина.

ПОДЧЕРКНУТЬ: чем медленнее всасываются углеводы из продуктов — тем более вероятен сахароснижающий «эффект» каждой единицы инсулина! На Вашем столе всегда должны быть овощи!

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам и их родителям рассмотреть таблицы УВ-содержащих продуктов с указанием содержания в них пищевых волокон.

ПОПРОСИТЬ пациентов составить «завтрак», «обед» или «ужин» с учетом включения в них 10 — 15 грамм пищевых волокон.

ОБСУДИТЬ ответы пациентов и их родителей.

СПРОСИТЬ: какие же факторы влияют на повышение сахара крови после приема пищи?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

УКАЗАТЬ: на повышение сахара крови влияют следующие факторы:

• количество и вид углеводов в продукте;
• содержание балластных веществ (клетчатки или пищевых волокон);
• время «поглощения» пищи: чем медленнее Вы едите, тем менее интенсивно будет происходить повышение содержания сахара у Вас в крови;
• содержание в блюде жиров и белков, которые образуют с углеводами сложные комплексы — в результате углеводов всасываются медленнее.

ПРИВЕСТИ примеры напитков, которые нужно учитывать: молоко, кефир, фруктовые соки.

ПРИВЕСТИ различные примеры напитков, которые можно не учитывать: вода, черный кофе и чай, газированные напитки без сахара.

УКАЗАТЬ примеры напитков, которые можно употреблять при гипогликемиях: фруктовые соки с обычным сахаром, сладкие газированные напитки.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам и их родителям потренироваться в идентификации продуктов питания, которые можно не учитывать при подсчете углеводов: свежие овощи, овощные консервы, «свободные» от калорий напитки (чай, кофе, вода).

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам и их родителям потренироваться в идентификации продуктов питания, которые следует учитывать при подсчете углеводов: картофель, свекла, различные каши, вермишель, печные изделия, фрукты, сладкая кукуруза, молочные продукты, соки.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам оценить содержание и вид углеводов в продуктах на различных примерах, предложив «тарелочки» с различными продуктами.

ПОВТОРИТЬ классификацию пищевых веществ БЕЛКИ, ЖИРЫ И УГЛЕВОДЫ (влияющие на сахар крови и не влияющие).

СПРОСИТЬ: что нужно сделать, чтобы при изменении набора продуктов сохранить одинаковым гликемический эффект пищи?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ПОДЧЕРКНУТЬ: при замене продуктов очень важно учитывать все факторы, определяющие гликемический эффект продуктов!

ПОВТОРИТЬ: из всех факторов, влияющих на повышение сахара в крови после приема пищи, наиболее значительным является содержание и вид углеводов в продукте. Поэтому для равноценности гликемического эффекта разной пищи необходимо обязательно учитывать количество и качество содержащихся в ней углеводов!

СООБЩИТЬ: замену углеводсодержащих продуктов, влияющих на содержание сахара в крови, облегчает использование специальных таблиц. Большой популярностью пользуется таблица замены УВ-содержащих продуктов по хлебным или углеводным единицам.

УКАЗАТЬ: хлебная единица (ХЕ) — это эквивалент замены углеводсодержащих продуктов по содержанию в них 12 граммов углеводов. Углеводная единица (УЕ) — обменный эквивалент на 10 грамм углеводов + 2 грамма балластных веществ в продукте. Т.о., приблизительно 1 ХЕ = 1 УЕ.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам познакомиться с таблицей замены углеводсодержащих продуктов по углеводным или хлебным единицам.

РАЗДАТЬ пациентам таблицы замены углеводных продуктов.

УКАЗАТЬ: в этих таблицах приведены количества продуктов питания (объем и вес), которые содержат 1 УВ-единицу или 1 ХЕ.

ОБСУДИТЬ несколько примеров из таблицы.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам и их родителям составить меню, рассчитанное по углеводным единицам.

СООБЩИТЬ: если Вы регулярно через 1,5 — 2 часа после приема пищи измеряете содержание сахара в крови, сделав перед едой инъекцию короткого инсулина, то Вы можете рассчитать — сколько «пищевого» инсулина требуется ввести в зависимости от времени суток на определенный объем продукта, т.е. на 1 УЕ или 1 ХЕ.

УКАЗАТЬ: это достигается путем неоднократного контроля сахара крови в течение длительного времени. В дальнейшем такой ориентировочный расчет позволит Вам варьировать с дозой «пищевого» инсулина в зависимости от запланированного на еду количества УЕ или ХЕ.

СПРОСИТЬ: как Вы можете решить, достаточна ли для Вас та доза короткого инсулина, которую Вы ввели перед едой?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ДОПОЛНИТЬ: путем самоконтроля сахара крови через 1 — 2 часа после приема пищи: если доза «пищевого» инсулина достаточна, содержание сахара в крови не должно превышать 10 ммоль/л.

ПОДЧЕРКНУТЬ: «пик» повышения содержания сахара в крови после еды должен максимально совпадать по времени с «пиком» действия короткого инсулина. Для этого инъекции короткого инсулина делаются в одну и ту же область (лучше в область живота) не менее чем за 30 минут до еды.

УКАЗАТЬ: для поддержания хорошего контроля диабета необходимо соблюдать следующее правило: В ОПРЕДЕЛЕННЫЙ ЧАС — ОПРЕДЕЛЕННОЕ КОЛИЧЕСТВО САХАРНОЙ ЦЕННОСТИ ПИЩИ! (Или одинаковое по качеству количество УГЛЕВОДНЫХ или ХЛЕБНЫХ ЕДИНИЦ.)

СПРОСИТЬ: когда можно снизить количество короткого инсулина перед приемом пищи?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ОТВЕТИТЬ: если у Вас перед едой низкое содержание сахара в крови, Вы должны снизить дозу «пищевого» инсулина перед и сократить интервал времени между уколом и приемом пищи. Но при этом обязательно контролируйте содержание сахара у Вас в крови до еды и через 1 — 2 часа после еды!

СПРОСИТЬ: кто из Вас употребляет в пищу обычный сахар?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов.

ПОВТОРИТЬ: у диабетиков после «подслащивания» пищи содержание сахара в крови резко возрастает — ведь пищевой сахар относится к легкоусвояемым углеводам. Поэтому Вам не следует есть продукты, в состав которых входит обычный сахар, — конфеты, шоколад, варенье, кондитерские изделия. Если Вы нарушили диету — проконтролируйте содержание сахара у Вас в крови и при регистрации высокого уровня сахара в крови сделайте дополнительно инъекцию короткого инсулина (детям, как правило, достаточно подколоть 2 ед.).

СПРОСИТЬ: чем Вы можете заменить обычный сахар для подслащивания пищи?

ПРОДЕМОНСТРИРОВАТЬ наглядное пособие «Заменители сахара».

ОБСУДИТЬ на основе наглядного пособия характеристику сахарозаменителей:

• бескалорийные: нет углеводов, отсутствует влияние на содержание сахара в крови, нет вредного побочного действия. К ним относятся вещества типа сахарина, цикламата;
• относительно калорийные вещества на белковом базисе, нет углеводов. К ним относится, например, аспартам;
• калорийные вещества: содержат столько же углеводов и калорий, сколько и обычный сахар. Имеют побочное вредное действие на почки. К ним относятся фруктовый сахар, сорбит и ксилит.

ПРЕДЛОЖИТЬ: назовите торговые наименования продуктов, содержащих данные вещества!

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ПОДЧЕРКНУТЬ, что нежелательно вводить в питание калорийные сахарозаменители типа сорбита, ксилита и фруктового сахара.

ОБСУДИТЬ продукты «специально для диабетиков»: подразделить эти продукты на те, которые нужно учитывать как имеющие значение (сладкие) и которые можно не учитывать (несладкие диабетические продукты).

ОБСУДИТЬ состав продуктов питания по содержанию в них различных питательных веществ: важно, чтобы при таком анализе были выделены продукты, содержащие сахарозаменители.

ПИТАНИЕ ВНЕ ДОМА 5.0

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам и их родителям рассмотреть ситуацию приема пищи вне дома.

ПРЕДЛОЖИТЬ использовать учебное пособие «ТАРЕЛОЧКИ».

ПРЕДСТАВИТЬ СИТУАЦИЮ: сегодня у Вас праздничный ужин в гостях.

ВОПРОСЫ:

1. Сколько УЕ Вы обычно съедаете за ужином?

2. Сколько углеводных единиц содержится в выбранных Вами блюдах? (Например, Вы выбрали курицу, картофель и...)

3. Какие блюда Вы можете съесть не подсчитывая?

4. Измените ли Вы дозу инсулина? Почему?

ОБСУДИТЬ ответы пациентов и их родителей.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам и их родителям решить аналогичные задачи (день рождения, пикник и т.п.).

ОБСУДИТЬ примеры, предложенные пациентами.

СПРОСИТЬ: что Вы сделаете, если решили съесть больше, чем обычно?

ОБСУДИТЬ ответы пациентов и их родителей.

СПРОСИТЬ: что Вы сделаете, если после завтрака у Вас возникла рвота, а инсулин Вы уже ввели?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

УКАЗАТЬ: если Вы из-за чувства тошноты не можете есть, а инсулин уже ввели, Вы должны выпить стакан чая с сахаром, фруктовый сок, чтобы получить Ваши углеводные единицы.

ПОДЧЕРКНУТЬ: обязательно проверьте мочу на ацетон, если Вас беспокоит тошнота или была рвота! Очень важно, чтобы при болезни Вы не прекращали введение инсулина!

СПРОСИТЬ: как Вы питаетесь в случае длительной поездки?

ВЫСЛУШАТЬ ответы пациентов и их родителей.

ПОДЧЕРКНУТЬ: очень важно, чтобы Вы в этом случае чаще контролировали содержание сахара в крови — это поможет не «пропустить» состояние гипогликемии. При появлении первых симптомов низкого содержания сахара в крови нужно съесть продукты, содержащие быстроусвояемые углеводы, например, выпить 1 стакан фруктового сока.

ПРЕДЛОЖИТЬ пациентам решить ситуационные задачи.

ОБСУДИТЬ ответы пациентов и их родителей.

ЗАДАЧИ ПО ТЕМЕ «ПЛАНИРОВАНИЕ ПИТАНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 ТИПА»

Выберите правильные ответы по содержанию углеводов, жиров и белков в суточном рационе пациента с сахарным диабетом.

1. Углеводов — 40%, белков — 30%, жиров — 30%.

2. Углеводов — 50%, белков — 20%, жиров — 30%.

3. Углеводов — 50%, белков — 30%, жиров — 20%.

ЗАДАЧА № 2

Рассчитайте, какое количество калорий должно приходиться на углеводы, если суточная калорийность пищи составляет:

ЗАДАЧА № 3

Рассчитайте, какое количество калорий должно приходиться на белки, если суточная калорийность пищи составляет:

1. 1800 ккал.

2. 1500 ккал.

3. 2000 ккал.

Рассчитайте, какое количество калорий должно приходиться на жиры, если суточная калорийность пищи составляет:

1. 1800 ккал.

2. 1500 ккал.

3. 2000 ккал.

Пациенту 6 лет. Он болен сахарным диабетом в течение 2-х лет. В настоящее время находится в состоянии компенсации.

ВОПРОС:

1. Какое количество углеводов (в граммах) должен получать больной в суточном рационе?

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) 150 грамм;

б) 200 грамм;

ВОПРОС:

2. Переведите количество углеводов в суточном рационе в углеводные единицы (УЕ).

ВЫБЕРИТЕ ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ:

а) 10 — 12 УЕ;

б) 24 — 26 УЕ;

в) 18 — 20 УЕ.

ЗАДАЧА № 6

Какими из перечисленных ниже продуктов больной сахарным диабетом может заменить мясо (выберите правильные ОТВЕТЫ).

ОТВЕТЫ:

1. Рыбой.

2. Яйцом.

3. Творогом.

4. Колбасой.

ЗАДАЧА № 7

Какими из перечисленных ниже продуктов больной сахарным диабетом может заменить хлеб (выберите правильные ОТВЕТЫ).

ОТВЕТЫ:

1. Крупой.

2. Картофелем.

3. Творогом.

4. Макаронами.