---
title: "Приказ ФФОМС от 09.02.2022 N 12н"
number: "12н"
issuer: "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"
issued_on: 2022-02-09
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-12n-2022-ffoms-federalnyy-fond"
---

## Приказ ФФОМС от 09.02.2022 N 12н

# Приказ ФФОМС от 09.02.2022 N 12н

"Об утверждении формы, порядка и сроков представления отчетности об использовании предоставленного в 2021 году межбюджетного трансферта бюджету субъекта Российской Федерации и бюджету г. Байконура в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъекта Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетного трансферта бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования"

(Зарегистрировано в Минюсте России 15.03.2022 N 67748)

> [!IMPORTANT]
> Начало действия документа - 26.03.2022.


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте России 15 марта 2022 г. N 67748

---


<div align="center">

<a id="p100002"></a>ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

</div>


<a id="p100003"></a>ПРИКАЗ
от 9 февраля 2022 г. N 12н

<a id="p100004"></a>ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ, ПОРЯДКА И СРОКОВ
ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ
ПРЕДОСТАВЛЕННОГО В 2021 ГОДУ МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА
БЮДЖЕТУ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И БЮДЖЕТУ
Г. БАЙКОНУРА В ЦЕЛЯХ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ РАСХОДНЫХ
ОБЯЗАТЕЛЬСТВ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И Г. БАЙКОНУРА
ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА БЮДЖЕТУ
СООТВЕТСТВУЮЩЕГО ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ

<div align="center">

ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ,<br>
ЗАСТРАХОВАННЫМ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,<br>
В ТОМ ЧИСЛЕ С ЗАБОЛЕВАНИЕМ И (ИЛИ) ПОДОЗРЕНИЕМ<br>
НА ЗАБОЛЕВАНИЕ НОВОЙ КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ<br>
(COVID-19), В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ<br>
ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

</div>


<a id="p100005"></a>В соответствии с [пунктами 1](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1#p100087) и [4 части 2 статьи 7](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-1#p100090) Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2020, N 50, ст. 8075), [пунктом 11](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1310-2021#p100032) Правил предоставления в 2021 году иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 7 августа 2021 г. N 1310 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 33, ст. 6106), приказываю:
<a id="p100006"></a>Утвердить:
<a id="p100007"></a>[форму](#p100013) "Отчет о расходах, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования" согласно приложению N 1 к настоящему приказу;
<a id="p100008"></a>[форму](#p100176) "Отчет о достижении значения результата предоставления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования" согласно приложению N 2 к настоящему приказу;
<a id="p100009"></a>[порядок и сроки](#p100254) представления отчетности об использовании предоставленного в 2021 году межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования согласно приложению N 3 к настоящему приказу.

<div align="center">

<a id="p100010"></a>Председатель<br>
Е.Е.ЧЕРНЯКОВА

</div>






<a id="p100011"></a>Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования

<div align="center">

от 09.02.2022 N 12н

<a id="p100012"></a>Форма

</div>



| <a id="p100013"></a>Отчет<br>о расходах, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования |
| --- |



|  |  |  | <a id="p100014"></a>Коды |
| --- | --- | --- | --- |
|  | <a id="p100015"></a>на "__" ________ 20__ г. | <a id="p100016"></a>Дата |  |
| <a id="p100017"></a>Наименование субъекта Российской Федерации<br>(г. Байконура) |  | <a id="p100018"></a>по ОКТМО |  |
| <a id="p100019"></a>Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрации<br>г. Байконура) |  | <a id="p100020"></a>по Сводному реестру |  |
| <a id="p100021"></a>Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования |  | <a id="p100022"></a>по Сводному реестру |  |
| <a id="p100023"></a>Наименование межбюджетного трансферта |  | <a id="p100024"></a>НР |  |
| <a id="p100025"></a>Периодичность | <a id="p100026"></a>годовая |  |  |
| <a id="p100027"></a>Единица измерения: | <a id="p100028"></a>тыс. руб. (с точностью до второго десятичного знака) | <a id="p100029"></a>по ОКЕИ | <a id="p100030"></a>384 |



| <a id="p100031"></a>I. Движение денежных средств |
| --- |



| <a id="p100032"></a>Наименование показателя | <a id="p100033"></a>Код строки | <a id="p100034"></a>Сумма |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100035"></a>1 | <a id="p100036"></a>2 | <a id="p100037"></a>3 |
| <a id="p100038"></a>Остаток средств межбюджетного трансферта на начало отчетного финансового года, всего | <a id="p100039"></a>010 |  |
| <a id="p100040"></a>из них:<br>подлежит возврату в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура) | <a id="p100041"></a>011 |  |
| <a id="p100042"></a>Размер межбюджетного трансферта, подлежащий предоставлению в 2021 г., всего, в том числе: | <a id="p100043"></a>020 |  |
| <a id="p100044"></a>источником финансового обеспечения которого являются средства иных межбюджетных трансфертов бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетных трансфертов (далее - иные межбюджетные трансферты), предусмотренные ([стр. 021](#p100046) + [стр. 022](#p100048) + [стр. 023](#p100050)) |  |  |
| <a id="p100045"></a>[распоряжением](https://bukva.ai/docs/rasporyazhenie-1997-r-2021) Правительства Российской Федерации от 20 июля 2021 г. N 1997-р [<1>](#p100167) | <a id="p100046"></a>021 |  |
| <a id="p100047"></a>[распоряжением](https://bukva.ai/docs/rasporyazhenie-3025-r-2021) Правительства Российской Федерации от 26 октября 2021 г. N 3025-р [<2>](#p100168) | <a id="p100048"></a>022 |  |
| <a id="p100049"></a>[распоряжением](https://bukva.ai/docs/rasporyazhenie-3448-r) Правительства Российской Федерации от 4 декабря 2021 г. N 3448-р [<3>](#p100169) | <a id="p100050"></a>023 |  |
| <a id="p100051"></a>Поступило средств межбюджетного трансферта в отчетном финансовом году, всего, в том числе: | <a id="p100052"></a>030 |  |
| <a id="p100053"></a>источником финансового обеспечения которого являются<br>средства иных межбюджетных трансфертов, предусмотренные ([стр. 031](#p100055) + [стр. 032](#p100057) + [стр. 033](#p100059)) |  |  |
| <a id="p100054"></a>[распоряжением](https://bukva.ai/docs/rasporyazhenie-1997-r-2021) Правительства Российской Федерации от 20 июля 2021 г. N 1997-р [<1>](#p100167) | <a id="p100055"></a>031 |  |
| <a id="p100056"></a>[распоряжением](https://bukva.ai/docs/rasporyazhenie-3025-r-2021) Правительства Российской Федерации от 26 октября 2021 г. N 3025-р [<2>](#p100168) | <a id="p100057"></a>032 |  |
| <a id="p100058"></a>[распоряжением](https://bukva.ai/docs/rasporyazhenie-3448-r) Правительства Российской Федерации от 4 декабря 2021 г. N 3448-р [<3>](#p100169) | <a id="p100059"></a>033 |  |
| <a id="p100060"></a>Кассовые расходы, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта, в отчетном финансовом году на отчетную дату | <a id="p100061"></a>040 |  |
| <a id="p100062"></a>Восстановлено средств межбюджетного трансферта, подлежащих возврату в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура), в отчетном финансовом году, всего | <a id="p100063"></a>050 |  |
| <a id="p100064"></a>в том числе:<br>использованных в отчетном периоде, финансовом году, всего | <a id="p100065"></a>051 |  |
| <a id="p100066"></a>из них:<br>не по целевому назначению | <a id="p100067"></a>052 |  |
| <a id="p100068"></a>использованных в периоды, годы, предшествующие отчетному финансовому году, всего | <a id="p100069"></a>053 |  |
| <a id="p100070"></a>из них:<br>не по целевому назначению | <a id="p100071"></a>054 |  |
| <a id="p100072"></a>Возвращено (взыскано) в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура), всего: | <a id="p100073"></a>060 |  |
| <a id="p100074"></a>в том числе:<br>остаток средств межбюджетного трансферта на начало отчетного финансового года [(стр. 011)](#p100041) | <a id="p100075"></a>061 |  |
| <a id="p100076"></a>восстановленных средств межбюджетного трансферта, подлежащих перечислению в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура) [(стр. 050)](#p100063) | <a id="p100077"></a>062 |  |
| <a id="p100078"></a>из них:<br>использованных в отчетном финансовом году, включая использованных не по целевому назначению [(стр. 051)](#p100065) | <a id="p100079"></a>063 |  |
| <a id="p100080"></a>использованных в году, предшествующем отчетному периоду, финансовому году, включая использованных не по целевому назначению [(стр. 053)](#p100069) | <a id="p100081"></a>064 |  |
| <a id="p100082"></a>Остаток средств межбюджетного трансферта на отчетную дату ([стр. 010](#p100039) + [стр. 030](#p100052) - [стр. 040](#p100061) + [стр. 050](#p100063) - [стр. 060](#p100073)), всего | <a id="p100083"></a>070 |  |
| <a id="p100084"></a>из них:<br>подлежит возврату в бюджет субъекта Российской Федерации (г. Байконура) | <a id="p100085"></a>071 |  |



| <a id="p100086"></a>II. Сведения о направлении расходов бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта |
| --- |



| <a id="p100087"></a>Наименование показателя | <a id="p100088"></a>Код строки | <a id="p100089"></a>Сумма |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100090"></a>1 | <a id="p100091"></a>2 | <a id="p100092"></a>3 |
| <a id="p100093"></a>Кассовые расходы, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта, в отчетном финансовом году на отчетную дату, всего: | <a id="p100094"></a>1000 |  |
| <a id="p100095"></a>в том числе:<br>на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования, всего ([стр. 1110](#p100098) + [стр. 1120](#p100102)): | <a id="p100096"></a>1100 |  |
| <a id="p100097"></a>в том числе:<br>на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, всего | <a id="p100098"></a>1110 |  |
| <a id="p100099"></a>из них:<br>с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2 [<*>](#p100170)) | <a id="p100100"></a>1111 |  |
| <a id="p100101"></a>на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, всего | <a id="p100102"></a>1120 |  |
| <a id="p100103"></a>из них:<br>с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2 [<*>](#p100170)) | <a id="p100104"></a>1121 |  |



| <a id="p100105"></a>III. Сведения о принятии после 1 декабря 2021 г. комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования решений по увеличению тарифов на оплату медицинской помощи [<**>](#p100171) |
| --- |



| <a id="p100106"></a>III.I. Реквизиты решений комиссии по разработке территориальной программы ОМС по увеличению тарифов на оплату медицинской помощи |
| --- |



| <a id="p100107"></a>N п/п | <a id="p100108"></a>Наименование решения | <a id="p100109"></a>Дата решения | <a id="p100110"></a>N решения |
| --- | --- | --- | --- |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |
|  |  |  |  |



| <a id="p100111"></a>III.II. Сведения об объеме финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в 2021 году |
| --- |



| <a id="p100112"></a>Наименование показателя | <a id="p100113"></a>Код строки | <a id="p100114"></a>Значение показателя, тыс. руб. |
| --- | --- | --- |
| <a id="p100115"></a>1 | <a id="p100116"></a>2 | <a id="p100117"></a>3 |
| <a id="p100118"></a>Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в 2021 г., тарифы на оплату которой не увеличивались после 1 декабря 2021 г. | <a id="p100119"></a>100 |  |
| <a id="p100120"></a>Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в 2021 г., тарифы на оплату которой увеличивались после 1 декабря 2021 г., всего, в том числе: ([стр. 210](#p100123) + [стр. 222](#p100129)) | <a id="p100121"></a>200 |  |
| <a id="p100122"></a>до даты увеличения после 1 декабря 2021 г. тарифа на ее оплату | <a id="p100123"></a>210 |  |
| <a id="p100124"></a>после даты увеличения после 1 декабря 2021 г. тарифа на ее оплату: |  | <a id="p100125"></a>X |
| <a id="p100126"></a>по тарифам на оплату медицинской помощи до их увеличения [<***>](#p100172) | <a id="p100127"></a>221 |  |
| <a id="p100128"></a>по тарифам на оплату медицинской помощи после их увеличения [<****>](#p100173) | <a id="p100129"></a>222 |  |
| <a id="p100130"></a>Соотношение объема финансового обеспечения медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи после их увеличения к объему финансового обеспечения медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи до их увеличения (([стр. 100](#p100119) + [стр. 200](#p100121)) / ([стр. 100](#p100119) + [стр. 210](#p100123) + [стр. 221](#p100127))) | <a id="p100131"></a>230 |  |



| <a id="p100132"></a>III.III. Сведения об объеме финансового обеспечения медицинской помощи, тарифы на оплату которой увеличены после 1 декабря 2021 года |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="16%"><col width="10%"><col width="16%"><col width="11%"><col width="11%"><col width="17%"><col width="17%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100133"></a>Описание тарифа на оплату медицинской помощи, размер которого увеличен после 1 декабря 2021 г.</td><td rowspan="2"><a id="p100134"></a>Код строки</td><td rowspan="2"><a id="p100135"></a>Дата, с которой увеличен тариф, решение об увеличении которого принято после 1 декабря 2021 г.</td><td colspan="2"><a id="p100136"></a>Размер тарифа на оплату медицинской помощи, руб.</td><td colspan="2"><a id="p100137"></a>Объем финансового обеспечения медицинской помощи, оказанной в 2021 г. за период после даты, указанной в <a href="#p100144">столбце 3</a> по тарифу на оплату медицинской помощи</td></tr>
<tr><td><a id="p100138"></a>до увеличения</td><td><a id="p100139"></a>после увеличения</td><td><a id="p100140"></a>до увеличения его размера</td><td><a id="p100141"></a>после увеличения его размера</td></tr>
<tr><td><a id="p100142"></a>1</td><td><a id="p100143"></a>2</td><td><a id="p100144"></a>3</td><td><a id="p100145"></a>4</td><td><a id="p100146"></a>5</td><td><a id="p100147"></a>6</td><td><a id="p100148"></a>7</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100149"></a>001</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100150"></a>002</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100151"></a>...</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100152"></a>Итого:</td><td><a id="p100153"></a>1000</td><td><a id="p100154"></a>X</td><td><a id="p100155"></a>X</td><td><a id="p100156"></a>X</td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="33%"><col width="17%"><col width="4%"><col width="14%"><col width="4%"><col width="9%"><col width="4%"><col width="16%"></colgroup>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100157"></a>Руководитель<br>(уполномоченное лицо)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p100158"></a>(должность)</td><td></td><td><a id="p100159"></a>(подпись)</td><td></td><td colspan="3"><a id="p100160"></a>(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p100161"></a>Исполнитель</td><td></td><td></td><td colspan="3"></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100162"></a>(должность)</td><td></td><td colspan="3"><a id="p100163"></a>(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)</td><td></td><td><a id="p100164"></a>(телефон)</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100165"></a>"__" _______ 20__ г.</td></tr>
</table>



<a id="p100166"></a>

---

<a id="p100167"></a><1> Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 30, ст. 5859.
<a id="p100168"></a><2> Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 44, ст. 7483.
<a id="p100169"></a><3> Собрание законодательства Российской Федерации, 13.12.2021, N 50, ст. 8642.
<a id="p100170"></a><*> Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.
<a id="p100171"></a><**> Заполняется в случае принятия решения.
<a id="p100172"></a><***> Соответствует значению столбца 6 по [строке 1000 раздела III.III](#p100153).
<a id="p100173"></a><****> Соответствует значению столбца 7 по [строке 1000 раздела III.III](#p100153).





<div align="right">

<a id="p100174"></a>Приложение N 2<br>
к приказу Федерального фонда<br>
обязательного медицинского страхования<br>
от 09.02.2022 N 12н

<a id="p100175"></a>Форма

</div>



| <a id="p100176"></a>Отчет<br>о достижении значения результата предоставления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="36%"><col width="34%"><col width="17%"><col width="13%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"></td><td></td><td></td><td><a id="p100177"></a>Коды</td></tr>
<tr><td><a id="p100178"></a>на "__" _______ 20__ г.</td><td><a id="p100179"></a>Дата</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100180"></a>Наименование субъекта Российской Федерации<br>(г. Байконура)</td><td></td><td><a id="p100181"></a>по ОКТМО</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100182"></a>Наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации (администрации<br>г. Байконура)</td><td></td><td><a id="p100183"></a>по Сводному реестру</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100184"></a>Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования</td><td></td><td><a id="p100185"></a>по Сводному реестру</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100186"></a>Наименование межбюджетного трансферта</td><td></td><td><a id="p100187"></a>НР</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100188"></a>Периодичность</td><td><a id="p100189"></a>годовая</td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="29%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="7%"><col width="9%"><col width="11%"><col width="14%"><col width="11%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100190"></a>Наименование результата предоставления иного межбюджетного трансферта</td><td colspan="2"><a id="p100191"></a>Единица измерения</td><td rowspan="2"><a id="p100192"></a>Код строки</td><td rowspan="2"><a id="p100193"></a>Плановое значение <a href="#p100251">&lt;*&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p100194"></a>Фактически достигнутое значение (на отчетную дату)</td><td colspan="2"><a id="p100195"></a>Отклонение от установленного значения</td></tr>
<tr><td><a id="p100196"></a>Наименование</td><td><a id="p100197"></a>код по ОКЕИ</td><td><a id="p100198"></a>в абсолютных величинах</td><td><a id="p100199"></a>в процентах</td></tr>
<tr><td><a id="p100200"></a>1</td><td><a id="p100201"></a>2</td><td><a id="p100202"></a>3</td><td><a id="p100203"></a>4</td><td><a id="p100204"></a>5</td><td><a id="p100205"></a>6</td><td><a id="p100206"></a>7</td><td><a id="p100207"></a>8</td></tr>
<tr><td><a id="p100208"></a>Количество оплаченных (частично оплаченных) в 2021 году случаев оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией, по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, а также ее финансового обеспечения, (<a href="#p100215">стр. 110</a> + <a href="#p100229">стр. 120</a>)</td><td><a id="p100209"></a>штука</td><td><a id="p100210"></a>796</td><td><a id="p100211"></a>100</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100212"></a>в том числе:<br>оказанной застрахованным лицам медицинскими организациями субъекта Российской Федерации (г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, всего</td><td><a id="p100213"></a>штука</td><td><a id="p100214"></a>796</td><td><a id="p100215"></a>110</td><td><a id="p100216"></a>X</td><td></td><td><a id="p100217"></a>X</td><td><a id="p100218"></a>X</td></tr>
<tr><td><a id="p100219"></a>из них:<br>с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2 <a href="#p100252">&lt;**&gt;</a>)</td><td><a id="p100220"></a>штука</td><td><a id="p100221"></a>796</td><td><a id="p100222"></a>111</td><td><a id="p100223"></a>X</td><td></td><td><a id="p100224"></a>X</td><td><a id="p100225"></a>X</td></tr>
<tr><td><a id="p100226"></a>оказанной застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации<br>(г. Байконура), на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования, всего</td><td><a id="p100227"></a>штука</td><td><a id="p100228"></a>796</td><td><a id="p100229"></a>120</td><td><a id="p100230"></a>X</td><td></td><td><a id="p100231"></a>X</td><td><a id="p100232"></a>X</td></tr>
<tr><td><a id="p100233"></a>из них:<br>с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (U07.1, U07.2 <a href="#p100252">&lt;**&gt;</a>)</td><td><a id="p100234"></a>штука</td><td><a id="p100235"></a>796</td><td><a id="p100236"></a>121</td><td><a id="p100237"></a>X</td><td></td><td><a id="p100238"></a>X</td><td><a id="p100239"></a>X</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="20%"><col width="17%"><col width="4%"><col width="14%"><col width="4%"><col width="24%"><col width="4%"><col width="14%"></colgroup>
<tr><td rowspan="3"><a id="p100240"></a>Руководитель (уполномоченное лицо)</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td><a id="p100241"></a>(должность)</td><td></td><td><a id="p100242"></a>(подпись)</td><td></td><td colspan="3"><a id="p100243"></a>(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))</td></tr>
<tr><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td><a id="p100244"></a>Исполнитель</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100245"></a>(должность)</td><td></td><td><a id="p100246"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100247"></a>(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))</td><td></td><td><a id="p100248"></a>(телефон)</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100249"></a>"__" ______________ 202_ г.</td></tr>
</table>



<a id="p100250"></a>

---

<a id="p100251"></a><*> Соответствующее значению результата предоставления иного межбюджетного трансферта, установленного соглашением, заключенным между Министерством здравоохранения Российской Федерации и высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации или администрацией г. Байконура, о предоставлении иного межбюджетного трансферта.
<a id="p100252"></a><**> Код заболевания по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем.





<div align="right">

<a id="p100253"></a>Приложение N 3<br>
к приказу Федерального фонда<br>
обязательного медицинского страхования<br>
от 09.02.2022 N 12н

</div>


<div align="center">

<a id="p100254"></a>**ПОРЯДОК И СРОКИ**<br>
**ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТЧЕТНОСТИ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ**<br>
**ПРЕДОСТАВЛЕННОГО В 2021 ГОДУ МЕЖБЮДЖЕТНОГО ТРАНСФЕРТА**<br>
**БЮДЖЕТУ ТЕРРИТОРИАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО**<br>
**СТРАХОВАНИЯ НА ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ**<br>
**ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ЛИЦАМ, ЗАСТРАХОВАННЫМ**<br>
**ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, В ТОМ ЧИСЛЕ**<br>
**С ЗАБОЛЕВАНИЕМ И (ИЛИ) ПОДОЗРЕНИЕМ НА ЗАБОЛЕВАНИЕ НОВОЙ**<br>
**КОРОНАВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ (COVID-19), В РАМКАХ РЕАЛИЗАЦИИ**<br>
**ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО**<br>
**МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ**

</div>


1. <a id="p100255"></a>Отчетность об использовании предоставленного в 2021 году межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования (далее - Отчетность) представляется в форме электронного документа территориальными фондами обязательного медицинского страхования в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченный высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, или администрацию г. Байконура в государственной информационной системе обязательного медицинского страхования.
2. <a id="p100256"></a>Отчетность представляется по формам:
<a id="p100257"></a>2.1. "Отчет о расходах, источником финансового обеспечения которых являются средства межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования" согласно [приложению N 1](#p100013) к настоящему приказу (далее - Отчет о расходах);
<a id="p100258"></a>2.2. "Отчет о достижении значения результата предоставления межбюджетного трансферта бюджету территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования" согласно [приложению N 2](#p100176) к настоящему приказу (далее - Отчет о достижении значений результатов предоставления межбюджетного трансферта).
3. <a id="p100259"></a>Сроки представления Отчетности:
<a id="p100260"></a>3.1. [Отчет о расходах](#p100013) составляется по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным, и представляется не позднее 29 марта года, следующего за отчетным годом, в котором был получен межбюджетный трансферт;
<a id="p100261"></a>3.2. [Отчет о достижении](#p100176) значений результатов предоставления межбюджетного трансферта составляется по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным, и представляется не позднее 29 марта года, следующего за отчетным годом, в котором был получен межбюджетный трансферт.
<a id="p100262"></a>Если дата представления Отчетности приходится на нерабочий (выходной) день, то сроком представления отчетности считается первый рабочий день, следующий за ним.
4. <a id="p100263"></a>Отчетность подписывается усиленной квалифицированной электронной подписью руководителя территориального фонда обязательного медицинского страхования или уполномоченного им лица территориального фонда обязательного медицинского страхования.
5. <a id="p100264"></a>Сведения, указываемые в Отчетности, должны соответствовать сведениям, представленным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, и администрацией г. Байконура в рамках исполнения соглашения, заключенного между Министерством здравоохранения Российской Федерации и соответственно высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации и администрацией г. Байконура в соответствии с [подпунктом "а" пункта 4](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-1310-2021#p100015) Правил предоставления в 2021 году иных межбюджетных трансфертов, имеющих целевое назначение, из федерального бюджета бюджетам субъектов Российской Федерации и бюджету г. Байконура, источником финансового обеспечения которых являются бюджетные ассигнования резервного фонда Правительства Российской Федерации, в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации и г. Байконура по предоставлению межбюджетных трансфертов бюджету соответствующего территориального фонда обязательного медицинского страхования на дополнительное финансовое обеспечение оказания медицинской помощи лицам, застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, в том числе с заболеванием и (или) подозрением на заболевание новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), в рамках реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 7 августа 2021 г. N 1310 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 33, ст. 6106).



<a id="p100265"></a>

---