--- title: "Приказ ФМБА России от 09.06.2018 N 121" number: "121" issuer: "Федеральное медико-биологическое агентство" issued_on: 2018-06-09 status: действует canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-121-2018-fmba-rossii-federalnoe-mediko" --- ## Приказ ФМБА России от 09.06.2018 N 121 # Приказ ФМБА России от 09.06.2018 N 121 "Об утверждении Инструкции по организации проведения врачебными комиссиями медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности"
**МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ** **ФЕДЕРАЛЬНОЕ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ АГЕНТСТВО** **ПРИКАЗ**
**от 9 июня 2018 г. N 121** **ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ИНСТРУКЦИИ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ**
**ВРАЧЕБНЫМИ КОМИССИЯМИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ,**
**ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ФЕДЕРАЛЬНОМУ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОМУ**
**АГЕНТСТВУ, ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПСИХИАТРИЧЕСКОГО**
**ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ РАБОТНИКОВ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОТДЕЛЬНЫЕ**
**ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ**
**С ИСТОЧНИКАМИ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ (С ВЛИЯНИЕМ ВРЕДНЫХ**
**ВЕЩЕСТВ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ),**
**А ТАКЖЕ РАБОТАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ**
В соответствии с [приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-79-2018-fmba-rossii-federalnoe-mediko#p100006) ФМБА России от 18.04.2018 N 79 "Об организации деятельности врачебных комиссий медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности", в целях установления единого подхода к организации проведения врачебными комиссиями обязательного психиатрического освидетельствования указанных работников приказываю: 1. Утвердить [Инструкцию](#p100011) по организации проведения врачебными комиссиями медицинских организаций, подведомственных Федеральному медико-биологическому агентству, обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности, согласно приложению к настоящему приказу. 2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Федерального медико-биологического агентства А.П. Середу.
Руководитель
В.В.УЙБА
Приложение Утверждена
приказом ФМБА России
от 9 июня 2018 г. N 121
**ИНСТРУКЦИЯ**
**ПО ОРГАНИЗАЦИИ ПРОВЕДЕНИЯ ВРАЧЕБНЫМИ КОМИССИЯМИ**
**МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫХ ФМБА РОССИИ,**
**ОБЯЗАТЕЛЬНОГО ПСИХИАТРИЧЕСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ**
**РАБОТНИКОВ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИХ ОТДЕЛЬНЫЕ ВИДЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,**
**В ТОМ ЧИСЛЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ, СВЯЗАННУЮ С ИСТОЧНИКАМИ ПОВЫШЕННОЙ**
**ОПАСНОСТИ (С ВЛИЯНИЕМ ВРЕДНЫХ ВЕЩЕСТВ И НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ**
**ПРОИЗВОДСТВЕННЫХ ФАКТОРОВ), А ТАКЖЕ РАБОТАЮЩИХ**
**В УСЛОВИЯХ ПОВЫШЕННОЙ ОПАСНОСТИ**
#### I. Общие положения 1. Настоящая Инструкция определяет единый подход к организации проведения врачебными комиссиями медицинских организаций, подведомственных ФМБА России, обязательного психиатрического освидетельствования работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности (далее - работников). 2. Персональный состав врачебной комиссии формируется из врачей-специалистов медицинской организации ФМБА России и утверждается приказом руководителя медицинской организации. 3. В состав врачебной комиссии включаются врачи-специалисты (не менее 3 членов): врачи-психиатры, врач-психиатр - нарколог. 4. Возглавляет комиссию председатель, в его отсутствие - лицо, его замещающее. Один из членов комиссии назначается секретарем. 5. Врачебная комиссия осуществляет полномочия по проведению обязательного психиатрического освидетельствования работников по направлению работодателя. 6. Ответственность за организацию работы врачебной комиссии, своевременность, обоснованность и достоверность выдаваемых комиссией заключений несет руководитель медицинской организации в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации. 7. В своей деятельности врачебная комиссия руководствуется законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами Минздрава России и ФМБА России, локальными актами руководителя медицинской организации, настоящей Инструкцией. 8. Врачебная комиссия уполномочена: а) предлагать работнику при невозможности принятия решения по результатам психиатрического освидетельствования, прохождение углубленного (стационарного) обследования с последующим освидетельствованием; б) запрашивать у медицинских организаций в установленном порядке дополнительные сведения о состоянии здоровья работника с его информированного согласия; в) рекомендовать работнику при выявлении у него медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов деятельности, а также работ в условиях повышенной опасности, освидетельствование в установленном порядке медико-социальной экспертной комиссией для решения вопроса о переводе работника на другую работу в соответствии с медицинским заключением. г) работник имеет право получать у членов врачебной комиссии разъяснения по вопросам обязательного психиатрического освидетельствования, в случае несогласия с решением врачебной комиссии обжаловать его в установленном порядке. #### II. Организация работы врачебной комиссии по психиатрическому освидетельствованию работников 1. Врачебная комиссия осуществляет обязательное психиатрическое освидетельствование работников в соответствии с Правилами прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 23.04.2002 N 695, и иными нормативными правовыми документами, регламентирующими порядок обязательного психиатрического освидетельствования работников. 2. Обязательное психиатрическое освидетельствование работников проводится: а) с целью определения их пригодности по состоянию психического здоровья к осуществлению отдельных видов деятельности, а также к работе в условиях повышенной опасности, предусмотренных Перечнем медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28.04.1993 N 377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (далее - Перечень). б) на добровольной основе в соответствии со статьями 4 и 6 Федерального Закона РФ от 02.07.1992 N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". в) при условии информированного добровольного согласия на обязательное психиатрическое освидетельствование, обработку персональных данных работника, на предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, по рекомендуемой [форме](#p100056) согласно приложению N 1 к настоящей Инструкции. г) в срок не позднее 15 дней с момента обращения работника во врачебную комиссию. 3. Обязательное психиатрическое освидетельствование проводится до прохождения предварительного, периодического медицинских осмотров, предусмотренных приказом Минздравсоцразвития России от 12.04.2011 N 302н "Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда". 4. Периодичность обязательного психиатрического освидетельствования не реже одного раза в 5 лет. 5. В случае выявления признаков психических и поведенческих расстройств у работника при прохождении им периодического медицинского осмотра или при оказании ему медицинской помощи в медицинской организации, работник направляется на внеочередное обязательное психиатрическое освидетельствование. 6. В случае отказа работника от прохождения обязательного психиатрического освидетельствования, отказ оформляется по рекомендуемой [форме](#p100064) (приложение N 2 к настоящей Инструкции) и регистрируется в Журнале учета работы врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников, осуществляющих отдельные виды деятельности, а также работу в условиях повышенной опасности (далее - Журнал учета работы врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников), по рекомендуемой [форме](#p100066) согласно приложению N 3 к настоящей Инструкции. Далее информация об отказе работника от прохождения обязательного психиатрического освидетельствования направляется работодателю. 7. Для прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работник представляет врачебной комиссии: - паспорт или иной документ, удостоверяющий личность гражданина; - направление от работодателя на прохождение обязательного психиатрического свидетельствования, в котором указаны вид деятельности и условия труда работника, предусмотренные Перечнем (рекомендуемая [форма](#p100090) направления - приложение N 4 к настоящей Инструкции); - медицинские документы (при наличии): медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у); карта предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований); справка из психоневрологического учреждения по месту постоянной регистрации для работника, имеющего временную регистрацию и проживающего вне места постоянной регистрации; медицинское заключение по результатам предыдущего освидетельствования. 8. В случае необходимости врачебная комиссия в целях освидетельствования с согласия работника запрашивает у медицинских организаций дополнительные сведения о состоянии его психического здоровья. Решение врачебной комиссии выносится не позднее 10 дней после получения дополнительных сведений из медицинских организаций по конкретному работнику. 9. В процессе психиатрического освидетельствования в обязательном порядке освидетельствуемый осматривается врачами-психиатрами и проводится функциональное исследование - электроэнцефалография. Дополнительные осмотры и исследования, в т.ч. экспресс-тест мочи на наличие психоактивных веществ, проводятся по показаниям. 10. Врачебная комиссия оформляет данные психиатрического освидетельствования в Протоколе обязательного психиатрического освидетельствования по рекомендуемой [форме](#p100092) согласно приложению N 5 к настоящей Инструкции. 11. По результатам обязательного психиатрического освидетельствования врачебная комиссия выносит заключение об отсутствии (наличии) у работника противопоказаний, предусмотренных Перечнем, к осуществлению отдельных видов деятельности, а также к работе в условиях повышенной опасности, указанных в направлении на освидетельствование. 12. Особое мнение члена врачебной комиссии (врача-психиатра, врача-психиатра-нарколога) оформляется приложением к Протоколу обязательного психиатрического освидетельствования. 13. Заключение врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работника оформляется в 2-х экземплярах по рекомендуемой [форме](#p100163) (приложение N 6 к настоящей Инструкции). Один экземпляр заключения выдается работнику под роспись в течение 3 дней после вынесения заключения врачебной комиссией об отсутствии (наличии) противопоказаний к выполнению отдельных видов деятельности (работы в условиях повышенной опасности), факт выдачи заключения фиксируется в Журнале учета работы врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников, второй экземпляр заключения остается в медицинской организации. В этот же срок работодателю направляется уведомление по рекомендуемой [форме](#p100165) о дате выдачи заключения работнику (приложение N 7 к настоящей Инструкции). 14. Протокол обязательного психиатрического освидетельствования работника, заключение врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работника подписывают председатель врачебной комиссии (в его отсутствие - лицо, его замещающее) и члены комиссии. 15. Секретарь врачебной комиссии оформляет: - журнал учета работы врачебной комиссии по психиатрическому освидетельствованию работников; - протокол врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работника; - заключение врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работника; - извещение работодателю. 16. Направление работника на обязательное психиатрическое освидетельствование, протокол обязательного психиатрического освидетельствования работника, второй экземпляр заключения врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работника, результаты функциональных и лабораторных исследований, выполненных в процессе освидетельствования, вкладываются в медицинскую документацию освидетельствуемого (медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях форма N 025/у). 17. Журнал учета работы врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работников хранится в архиве медицинской организации в течение 10 лет, после чего уничтожается в установленном порядке. Приложение N 1
к Инструкции, утвержденной
приказом ФМБА России
от 9 июня 2018 г. N 121
Информированное добровольное согласие
на проведение обязательного психиатрического
освидетельствования; на предоставление сведений,
составляющих врачебную тайну; на обработку
персональных данных освидетельствуемого
Я, ____________________________________________________________________ (указать Ф.И.О.) __________ г.р., проживающий(ая) по адресу ________________________________ ___________________________________________________________________________ даю свое добровольное согласие на проведение обязательного психиатрического освидетельствования в соответствии с Правилами прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источником повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 23.04.2002 N 695 и на основании Перечня медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утвержденного постановлением Совета Министров Правительства Российской Федерации от 28.04.1993 N 377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Мне в доступной для меня форме разъяснены основания и цели проведения обязательного психиатрического освидетельствования. Я даю согласие, при необходимости, на предоставление сведений о состоянии моего психического здоровья, сроках лечения, диагнозе в виде выписок или копий медицинских документов в адрес ФГБУЗ ____________________ ФМБА России. В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" я даю свое информированное и сознательное согласие на обработку моих персональных данных исключительно с целью проведения обязательного психиатрического освидетельствования. _________________________________________ _________________ ___________ (Ф.И.О. пациента) (подпись) (дата) Подпись освидетельствуемого удостоверяю _____________________________________ _________ (ФИО, должность уполномоченного лица) (подпись) Приложение N 2 к Инструкции, утвержденной
приказом ФМБА России
от 9 июня 2018 г. N 121 Отказ от обязательного психиатрического освидетельствования
Я, ____________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество работника) __________ г.р., проживающий(ая) по адресу ________________________________ ___________________________________________________________________________ отказываюсь от проведения в отношении меня обязательного психиатрического освидетельствования, предусмотренного ст. 213 ТК РФ и иными нормативными актами в сфере здравоохранения Российской Федерации. Настоящим подтверждаю, что мне разъяснены возможные последствия отказа от прохождения обязательного психиатрического освидетельствования, включая обязанность работодателя отстранить меня от работы (не допускать к работе) в соответствии со ст. 76 ТК РФ. _________________________________________ _________________ ___________ (Ф.И.О. пациента) (подпись) (дата) Подпись освидетельствуемого удостоверяю _____________________________________ _________ (ФИО, должность уполномоченного лица) (подпись) Приложение N 3 к Инструкции, утвержденной приказом ФМБА России
от 9 июня 2018 г. N 121 [<*>](#p100088) Журнал учета работы врачебной комиссии
по обязательному психиатрическому освидетельствованию
работников, осуществляющих отдельные виды деятельности,
а также работу в условиях повышенной опасности
в 20__ году
| N п/п | Дата заседания врачебной комиссии | Ф.И.О. освидетельствуемого | Дата рождения | Заключение врачебной комиссии | Подписи членов врачебной комиссии | Дата направления извещения врачебной комиссии работодателю | Дата выдачи заключения врачебной комиссии работнику | Подпись работника в получении заключения врачебной комиссии или отказе от прохождения психиатрического освидетельствования | | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | | 1 | | | | | | | | | | 2 | | | | | | | | | ---
<*> Журнал должен быть прошит. Записи пронумерованы.
Приложение N 4 к Инструкции, утвержденной приказом ФМБА России от 9 июня 2018 г. N 121 Реквизиты организации, направляющей работника на обязательное психиатрическое освидетельствование Направление N _____ на обязательное психиатрическое освидетельствование от "__" __________ 20__ г. Ф.И.О. ____________________________________________________________________ Дата рождения _____________________________________________________________ Место регистрации _________________________________________________________ Место работы ______________________________________________________________ Занимаемая должность (профессия) __________________________________________ ___________________________________________________________________________ (перечень выполняемых работ и вредных и (или) опасных производственных факторов) ___________________________________________________________________________ в соответствии со ст. 213 Трудового кодекса Российской Федерации направляется на обязательное психиатрическое освидетельствование с целью определения его (ее) пригодности по состоянию психического здоровья к осуществлению отдельных видов деятельности, а также к работе в условиях повышенной опасности, предусмотренных Перечнем медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 N 377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". __________________________ _______________ ____________________________ (должностное лицо) (подпись) (Ф.И.О.) "__" __________ 20__ г. М.П.
Приложение N 5
к Инструкции, утвержденной
приказом ФМБА России
от 9 июня 2018 г. N 121
Протокол врачебной комиссии
____________________________________________________________
(наименование медицинской организации ФМБА России)
по обязательному психиатрическому освидетельствованию
работника, осуществляющего деятельность, связанную
с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных
веществ и неблагоприятных производственных факторов),
а также работающего в условиях повышенной опасности
"__" _______________ 20__ г.
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________ Возраст (год рождения) _______________ адрес регистрации ______________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 2. Кем направлен на освидетельствование: ______________________________ (указать номер и дату направления на психиатрическое освидетельствование) _______________________________________________________________________ 3. Дата психиатрического освидетельствования __________________________ 4. Кем освидетельствован (Ф.И.О. врачей-специалистов, должность) ______ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 5. Наличие жалоб (есть, нет) __________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 6. Анамнез: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 8. Соматический статус: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 9. Психический статус: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 10. Другие данные медицинского осмотра или представленных медицинских документов _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 11. Заключение врачебной комиссии: _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 12. Рекомендации врачебной комиссии: __________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 13. Освидетельствование проведено:
Председатель комиссии
Врач - психиатр________________________
(подпись)		________________________
(расшифровка подписи)
Члены комиссии________________________
(подпись)		________________________
(расшифровка подписи)
________________________
(подпись)		________________________
(расшифровка подписи)
--- <*> Один из членов врачебной комиссии назначается секретарем.
Приложение N 6
к Инструкции, утвержденной
приказом ФМБА России от 9 июня 2018 г. N 121 На бланке медицинской организации ФМБА России ЗАКЛЮЧЕНИЕ врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работника, осуществляющего отдельные виды деятельности, в том числе связанные с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающего в условиях повышенной опасности Выдано ____________________________________________________________________ (Ф.И.О. освидетельствуемого) _________________________ года рождения, зарегистрированному(ой) по адресу: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ прошедшему(ей) обязательное психиатрическое освидетельствование, __________ 20__ г. в _________________________________________________________________ (наименование медицинской организации ФМБА России) ___________________________________________________________________________ в соответствии с Правилами прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источником повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 23.04.2002 N 695 и на основании Перечня медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утвержденного Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 N 377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". По результатам обязательного психиатрического освидетельствования ___________________________________________________________________________ (Ф.И.О. освидетельствуемого) не имеет противопоказаний (имеет противопоказания) к выполнению отдельных видов деятельности (работы в условиях повышенной опасности): ___________________________________________________________________________ (указать вид деятельности (работы в условиях повышенной опасности), указанный в направлении на освидетельствование) Председатель комиссии: _______________ __________________________________ (подпись) (ФИО) Члены комиссии: _______________ __________________________________ (подпись) (ФИО) _______________ __________________________________ (подпись) (ФИО) Дата выдачи заключения _______________ 20__ г. Печать для справок
Приложение N 7
к Инструкции, утвержденной
приказом ФМБА России от 9 июня 2018 г. N 121 На бланке медицинской организации ФМБА России Руководителю _____________________________ _____________________________ _____________________________ _____________________________ (адрес организации) УВЕДОМЛЕНИЕ врачебной комиссии по обязательному психиатрическому освидетельствованию работника, осуществляющего отдельные виды деятельности, в том числе связанные с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающего в условиях повышенной опасности Врачебной комиссией ___________________________________________________ (указывается наименование медицинской организации ФМБА России) ___________________________________________________ "__" __________ 20__ г. проведено обязательное психиатрическое освидетельствование ________________ _____________________________________________________, _______________ г.р. (фамилия, имя, отчество освидетельствуемого) (дата рождения) работника _________________________________________________________________ (указать место работы) в соответствии с Правилами прохождения обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источником повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающих в условиях повышенной опасности, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 23.04.2002 N 695, и на основании Перечня медицинских психиатрических противопоказаний для осуществления отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, утвержденного Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 28 апреля 1993 N 377 "О реализации Закона Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании". Заключение Комиссии: ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество освидетельствуемого) а) ________________________________________________________ к осуществлению (указать: не имеет противопоказаний, имеет противопоказания) ___________________________________________________________________________ (указать вид профессиональной деятельности и деятельность, связанную с источником повышенной опасности) ___________________________________________________________________________ б) предложено освидетельствование в установленном порядке медико-социальной экспертной комиссией, для решения вопроса о переводе на другую работу в соответствии с медицинским заключением. Заключение врачебной комиссии выдано на руки работнику "__" __________ 20__ г. Председатель комиссии: _____________________________________________ (подпись, Ф.И.О.) Секретарь комиссии: _____________________________________________ (подпись, Ф.И.О.) м.п. ---