---
title: "Приказ ФФОМС от 19.09.2022 N 120н"
number: "120н"
issuer: "Федеральный фонд обязательного медицинского страхования"
issued_on: 2022-09-19
redaction: 2024-11-18
status: действует
canonical: "https://bukva.ai/docs/prikaz-120n-2022"
---

## Приказ ФФОМС от 19.09.2022 N 120н

# Приказ ФФОМС от 19.09.2022 N 120н

(ред. от 08.10.2024)

"Об установлении форм заключения по результатам медико-экономического контроля, заключения по результатам медико-экономической экспертизы, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи, заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи, реестра заключений по результатам медико-экономического контроля, реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы, реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи, претензии, уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи"

(Зарегистрировано в Минюсте России 17.10.2022 N 70572)

> [!IMPORTANT]
> Начало действия редакции - 18.11.2024.
> Изменения, внесенные [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-172n-2024-ffoms-federalnyy-fond#p100006) ФФОМС от 08.10.2024 N 172н, вступили в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования (опубликован на Официальном интернет-портале правовой информации [http://pravo.gov.ru](#p2) - 07.11.2024).


<a id="p100001"></a>Зарегистрировано в Минюсте России 17 октября 2022 г. N 70572

---


<div align="center">

<a id="p100002"></a>**ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ**

</div>


<a id="p100003"></a>**ПРИКАЗ**
от 19 сентября 2022 г. N 120н

<a id="p100004"></a>**ОБ УСТАНОВЛЕНИИ**
**ФОРМ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО**
**КОНТРОЛЯ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ**
**ЭКСПЕРТИЗЫ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ**
**КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЗАКЛЮЧЕНИЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ**
**МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ ВНЕПЛАНОВОЙ ЦЕЛЕВОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА**
**МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ**
**МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО КОНТРОЛЯ, РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ**
**ПО РЕЗУЛЬТАТАМ МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ,**
**РЕЕСТРА ЗАКЛЮЧЕНИЙ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА**
**МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПРЕТЕНЗИИ, УВЕДОМЛЕНИЯ О ПРОВЕДЕНИИ**
**МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ И (ИЛИ) ЭКСПЕРТИЗЫ**
**КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ**

<a id="p100005"></a>В соответствии с [пунктом 6.1 части 8 статьи 33](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-33#p100682) и [частью 9 статьи 40](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-40#p231) Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 49, ст. 7047; 2020, N 50, ст. 8075) приказываю:

<div align="center">

<a id="p100006"></a>Установить:

</div>

<a id="p100007"></a>форму заключения по результатам медико-экономического контроля согласно приложению N 1;
<a id="p100008"></a>форму заключения по результатам медико-экономической экспертизы согласно [приложению N 2](#p100115);
<a id="p100009"></a>форму заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи согласно [приложению N 3](#p100198);
<a id="p100010"></a>форму заключения по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи согласно [приложению N 4](#p100345);
<a id="p100011"></a>форму реестра заключений по результатам медико-экономического контроля согласно [приложению N 5](#p100412);
<a id="p100012"></a>форму реестра заключений по результатам медико-экономической экспертизы согласно [приложению N 6](#p100598);
<a id="p100013"></a>форму реестра заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи согласно [приложению N 7](#p100637);
<a id="p100014"></a>форму претензии согласно [приложению N 8](#p100677);
<a id="p100015"></a>форму уведомления о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи согласно [приложению N 9](#p100708);
<a id="p1"></a>форму заключения по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи согласно [приложению N 10](#p274).

> *(абзац введен [Приказом](https://bukva.ai/docs/prikaz-172n-2024-ffoms-federalnyy-fond#p100010) ФФОМС от 08.10.2024 N 172н)*


<div align="right">

<a id="p100016"></a>Председатель<br>
**И.В.БАЛАНИН**

</div>






<div align="center">

<a id="p2"></a>Приложение N 1

</div>

к приказу Федерального фонда

<div align="center">

обязательного медицинского страхования<br>
от 19 сентября 2022 г. N 120н

</div>


<div align="right">

<a id="p3"></a>Форма

</div>



| <a id="p4"></a>Заключение<br>по результатам медико-экономического контроля<br>от "__" _________ 202_ г. N ________ |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="9%"><col width="91%"></colgroup>
<tr><td><a id="p5"></a>I.</td><td><a id="p6"></a>Общая часть</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p7"></a><a id="p8"></a><a id="p9"></a><a id="p10"></a>Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования ______________________________________<br>Наименование страховой медицинской организации ____________________________<br>Наименование медицинской организации _____________________________________<br>Наименование территориального фонда обязательного медицинского страхования по месту страхования застрахованного лица (при проведении межтерриториальных взаиморасчетов) ___________________________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p11"></a><a id="p12"></a>Номер и дата счета _________________________________________________________<br>Период, за который предоставлен счет/реестр счетов:<br>с "__" ____________ 202_ г. по "__" ____________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p13"></a>II.</td><td><a id="p14"></a>Сведения об оказанной медицинской помощи:</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="8%"><col width="21%"><col width="16%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="9%"><col width="8%"><col width="10%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p15"></a>N п/п</td><td rowspan="2"><a id="p16"></a>Условия оказания медицинской помощи</td><td rowspan="2"><a id="p17"></a>Код профиля медицинской помощи <a href="#p76">&lt;1&gt;</a></td><td colspan="2"><a id="p18"></a>Предоставлено к оплате</td><td colspan="2"><a id="p19"></a>Отказано в оплате</td><td colspan="2"><a id="p20"></a>Подлежит оплате</td></tr>
<tr><td><a id="p21"></a>количество</td><td><a id="p22"></a>сумма, рублей</td><td><a id="p23"></a>количество</td><td><a id="p24"></a>сумма, рублей</td><td><a id="p25"></a>количество</td><td><a id="p26"></a>сумма, рублей</td></tr>
<tr><td><a id="p27"></a>1</td><td><a id="p28"></a>2</td><td><a id="p29"></a>3</td><td><a id="p30"></a>4</td><td><a id="p31"></a>5</td><td><a id="p32"></a>6</td><td><a id="p33"></a>7</td><td><a id="p34"></a>8</td><td><a id="p35"></a>9</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p36"></a>Итого:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p37"></a>III. | <a id="p38"></a>Результаты медико-экономического контроля: |
| --- | --- |



<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="8%"><col width="9%"><col width="7%"><col width="8%"><col width="8%"><col width="7%"><col width="8%"><col width="8%"><col width="8%"><col width="13%"><col width="11%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p39"></a>N п/п</td><td rowspan="2"><a id="p40"></a>N записи в реестре случаев <a href="#p77">&lt;2&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p41"></a>N полиса обязательного медицинского страхования</td><td rowspan="2"><a id="p42"></a>Код диагноза по МКБ <a href="#p78">&lt;3&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p43"></a>Условия оказания медицинской помощи</td><td colspan="2"><a id="p44"></a>Даты оказания медицинской помощи <a href="#p79">&lt;4&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p45"></a>Код профиля медицинской помощи <a href="#p80">&lt;5&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p46"></a>Количество нарушений (дефектов)</td><td rowspan="2"><a id="p47"></a>Перечень кодов нарушений (дефектов) <a href="#p81">&lt;6&gt;</a></td><td colspan="2"><a id="p48"></a>Сумма финансовых санкций, по перечню кодов нарушений (дефектов), рублей</td></tr>
<tr><td><a id="p49"></a>дата начала</td><td><a id="p50"></a>дата окончания</td><td><a id="p51"></a>Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей</td><td><a id="p52"></a>Сумма штрафа, рублей</td></tr>
<tr><td><a id="p53"></a>1</td><td><a id="p54"></a>2</td><td><a id="p55"></a>3</td><td><a id="p56"></a>4</td><td><a id="p57"></a>5</td><td><a id="p58"></a>6</td><td><a id="p59"></a>7</td><td><a id="p60"></a>8</td><td><a id="p61"></a>9</td><td><a id="p62"></a>10</td><td><a id="p63"></a>11</td><td><a id="p64"></a>12</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p65"></a>Итого:</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p66"></a>Итоговая сумма, принятая к оплате: ___________ рублей. |
| --- |



| <a id="p67"></a>IV. | <a id="p68"></a>Заверительная часть: |
| --- | --- |



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p69"></a>Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p70"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p71"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p72"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p73"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p74"></a>М.П. (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p75"></a>

---

<a id="p76"></a><1> [Пункт 6](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-901-2021#p100033) Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (далее - Правила).
<a id="p77"></a><2> [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-34n-2021-ffoms-federalnyy-fond) Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 марта 2021 г. N 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2021 г., регистрационный N 64757), с изменениями, внесенными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 февраля 2022 г. N 17н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2022 г., регистрационный N 67445), от 15 ноября 2022 г. N 166н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 ноября 2022 г., регистрационный N 71028).
<a id="p78"></a><3> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
<a id="p79"></a><4> Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.
<a id="p80"></a><5> [Пункт 6](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-901-2021#p100033) Правил.
<a id="p81"></a><6> [Перечень](https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100398) оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698).





<div align="center">

<a id="p100113"></a>Приложение N 2<br>
к приказу Федерального фонда<br>
обязательного медицинского страхования<br>
от 19 сентября 2022 г. N 120н

<a id="p100114"></a>Форма

</div>



| <a id="p100115"></a>Заключение<br>по результатам медико-экономической экспертизы<br>от "__" ___________ 202_ г. N ___________ |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="27%"><col width="28%"><col width="12%"><col width="33%"></colgroup>
<tr><td colspan="4"><a id="p100116"></a>I. Общая часть</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100117"></a>Форма и вид проведения экспертизы (отметить нужное): плановая <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_0.png" alt="формула"> внеплановая <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_1.png" alt="формула"> тематическая <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_2.png" alt="формула"> повторная <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_3.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100118"></a>Основание для проведения внеплановой медико-экономической экспертизы <a href="#p100188">&lt;1&gt;</a> __________________________________________________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100119"></a>Специалист-эксперт:</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="3"><a id="p100120"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100121"></a>Поручение от "__" _____________ 202_ г. N ___________</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p82"></a>Срок проведения экспертизы с "__" _________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100122"></a>Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования</td></tr>
<tr><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100123"></a>Наименование страховой медицинской организации</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100124"></a>Наименование медицинской организации</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100125"></a>Условия оказания медицинской помощи <a href="#p100189">&lt;2&gt;</a> (отметить нужное):</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100126"></a>вне медицинской организации <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_4.png" alt="формула"> амбулаторно <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_5.png" alt="формула"> в дневном стационаре <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_6.png" alt="формула"> стационарно <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_7.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100127"></a>Проверяемый период по всем счетам, включенным в экспертизу: с "__" _________ 202_ г. по "__" ____________ 202_ г.</td></tr>
</table>



| <a id="p100128"></a>Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги |  |
| --- | --- |



| <a id="p100129"></a>II. Результаты медико-экономической экспертизы |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="3%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="8%"><col width="9%"><col width="7%"><col width="8%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100130"></a>N п/п</td><td rowspan="2"><a id="p100131"></a>N позиции в счете</td><td rowspan="2"><a id="p100132"></a>Профиль оказанной медицинской помощи</td><td rowspan="2"><a id="p100133"></a>N полиса обязательного медицинского страхования</td><td rowspan="2"><a id="p100134"></a>Дата рождения застрахованного лица</td><td rowspan="2"><a id="p100135"></a>N медицинской карты</td><td rowspan="2"><a id="p83"></a>Диагноз <a href="#p100190">&lt;3&gt;</a> (код МКБ <a href="#p91">&lt;4&gt;</a>)</td><td colspan="2"><a id="p84"></a>Даты оказания медицинской помощи <a href="#p100192">&lt;5&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p100138"></a>Сумма, принятая к оплате <a href="#p100193">&lt;6&gt;</a>, рублей</td><td rowspan="2"><a id="p100139"></a>Код нарушения (дефекта) <a href="#p100194">&lt;7&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p100140"></a>Описание выявленных нарушений (дефектов) <a href="#p100195">&lt;8&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p100141"></a>Отметка о передаче случая на экспертизу качества медицинской помощи</td><td rowspan="2"><a id="p100142"></a>Сумма финансовых санкций, рублей</td><td rowspan="2"><a id="p100143"></a>Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей</td><td rowspan="2"><a id="p100144"></a>Сумма штрафа, рублей</td></tr>
<tr><td><a id="p85"></a>дата начала</td><td><a id="p86"></a>дата окончания</td></tr>
<tr><td><a id="p100147"></a>1</td><td><a id="p100148"></a>2</td><td><a id="p100149"></a>3</td><td><a id="p100150"></a>4</td><td><a id="p100151"></a>5</td><td><a id="p100152"></a>6</td><td><a id="p87"></a>7</td><td><a id="p88"></a>8</td><td><a id="p89"></a>9</td><td><a id="p100156"></a>10</td><td><a id="p100157"></a>11</td><td><a id="p100158"></a>12</td><td><a id="p100159"></a>13</td><td><a id="p100160"></a>14</td><td><a id="p100161"></a>15</td><td><a id="p100162"></a>16</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="20%"><col width="8%"><col width="14%"><col width="4%"><col width="29%"><col width="4%"><col width="11%"><col width="11%"></colgroup>
<tr><td colspan="7"><a id="p100163"></a>Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация:</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100164"></a>Всего проверено случаев оказания медицинской помощи ________ на сумму ________ рублей.</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100165"></a>Из них признано содержащими нарушения при оказании медицинской помощи ________ случаев.</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100166"></a>Подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты ________ случаев на сумму ________ рублей.</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100167"></a>Сумма штрафов за выявленные нарушения составляет ________ рублей по ________ случаям.</td></tr>
<tr><td><a id="p100168"></a>III. Выводы:</td><td colspan="7"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100169"></a>IV. Рекомендации:</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p90"></a>V. Заверительная часть</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100170"></a>Специалист-эксперт:</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td colspan="2"><a id="p100171"></a>"__" _____ 202_ г.</td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td><a id="p100172"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100173"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td colspan="2"><a id="p100174"></a>(дата)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100175"></a>Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100176"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100177"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100178"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p100179"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100180"></a>М.П. (при наличии)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100181"></a>Руководитель медицинской организации:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100182"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100183"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100184"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p100185"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100186"></a>М.П. (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p100187"></a>

---

<div align="center">

<a id="p100188"></a><1> Заполняется при проведении внеплановой медико-экономической экспертизы, нумерация оснований выделяется в соответствии с [пунктом 22](https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p33) Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).<br>
<a id="p100189"></a><2> [Часть 3 статьи 32](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-32#p100355) Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

</div>

<a id="p100190"></a><3> Окончательный клинический диагноз, указанный в счете на оплату медицинской помощи.
<a id="p91"></a><4> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
<a id="p100192"></a><5> Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.
<a id="p100193"></a><6> Стоимость оказанной медицинской помощи, указанная в счете на оплату медицинской помощи.
<a id="p100194"></a><7> [Перечень](https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100398) оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.
<a id="p100195"></a><8> Краткое наименование и описание всех выявленных нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи, в том числе не указанных в [графе 11](#p100157), в соответствии с [Перечнем](https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100398) оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку.





<div align="right">

<a id="p92"></a>Приложение<br>
к заключению по результатам<br>
медико-экономической экспертизы<br>
от 19 сентября 2022 г. N 120н

<a id="p93"></a>Форма

</div>



| <a id="p94"></a>Экспертное заключение<br>(протокол) |
| --- |



| <a id="p95"></a>I. Общая часть |
| --- |
| <a id="p96"></a><a id="p97"></a><a id="p98"></a>Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация __________________________________________________________________________<br>Наименование страховой медицинской организации ____________________________<br>Наименование медицинской организации _____________________________________ |
| <a id="p99"></a>Специалист-эксперт: |
|  |
| <a id="p100"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) |
| <a id="p101"></a><a id="p102"></a><a id="p103"></a><a id="p104"></a><a id="p105"></a><a id="p106"></a><a id="p107"></a><a id="p108"></a><a id="p109"></a><a id="p110"></a><a id="p111"></a><a id="p112"></a><a id="p113"></a><a id="p114"></a><a id="p115"></a><a id="p116"></a><a id="p117"></a><a id="p118"></a><a id="p119"></a>Медицинская документация N _______________________________________________<br>Номер случая _____________________________________________________________<br>Номер полиса обязательного медицинского страхования _________________________<br>Пол ___________ Дата рождения застрахованного лица "__" _____________ ____ г.<br>Наименование медицинской организации _____________________________________<br>Дата начала оказания медицинской помощи "__" _____________ ____ г.<br>Дата окончания оказания медицинской помощи "__" _____________ ____ г.<br>Срок проведения экспертизы с "__" _________ 202_ г. по "__" _________ 202_ г.<br>Форма оказания медицинской помощи [<1>](#p135) (отметить нужное):<br>экстренная ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_8.png) неотложная ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_9.png) плановая ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_10.png)<br>Условия оказания медицинской помощи [<2>](#p136) (отметить нужное):<br>вне медицинской организации ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_11.png) амбулаторно ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_12.png) в дневном стационаре ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_13.png) стационарно ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_14.png)<br>Исход случая (отметить нужное): выздоровление ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_15.png) улучшение ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_16.png) без перемен ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_17.png) ухудшение ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_18.png) смерть ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_19.png) самовольный уход ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_20.png) переведен ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_21.png) (направлен) на госпитализацию (указать) ___________________________________________________<br>другое (указать) ____________________________________________________________<br>Диагноз клинический заключительный по МКБ [<3>](#p137):<br>основной _________________________________________________________________<br>осложнение _______________________________________________________________<br>сопутствующий ____________________________________________________________<br>Операция ______________________, дата "__" ________________ 202_ г. |
| <a id="p120"></a>II. Заключение о наличии нарушений/дефектов [раздела 2](https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100464) "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698): |
|  |
|  |
| <a id="p121"></a>Выявленные основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи (коды нарушений): |
|  |
|  |
| <a id="p122"></a>III. Заверительная часть: |



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p123"></a>Специалист-эксперт:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p124"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p125"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p126"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p127"></a>(дата)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p128"></a>Руководитель медицинской организации:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p129"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p130"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p131"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p132"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p133"></a>М.П. (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p134"></a>

---

<a id="p135"></a><1> [Часть 4 статьи 32](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-32#p100360) Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
<a id="p136"></a><2> [Часть 3 статьи 32](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-32#p100355) Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
<a id="p137"></a><3> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.





<a id="p100196"></a>Приложение N 3
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 19 сентября 2022 г. N 120н

<a id="p100197"></a>Форма


| <a id="p100198"></a>Заключение<br>по результатам экспертизы качества медицинской помощи<br>от "__" __________ 202_ г. N __________ |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="46%"><col width="5%"><col width="8%"><col width="6%"><col width="4%"><col width="28%"></colgroup>
<tr><td colspan="7"><a id="p100199"></a>I. Общая часть</td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100200"></a>Форма и вид проведения экспертизы:</td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100201"></a>плановая <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_22.png" alt="формула"> внеплановая <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_23.png" alt="формула"> тематическая <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_24.png" alt="формула"> целевая <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_25.png" alt="формула"> повторная <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_26.png" alt="формула"> (отметить нужное)</td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p138"></a>Эксперт качества медицинской помощи</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td></td><td colspan="6"><a id="p139"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <a href="#p100275">&lt;1&gt;</a>)</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100204"></a>Специальность эксперта качества медицинской помощи</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100205"></a>Поручение:</td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100206"></a>______________________________________ от "__" ___________ 202_ г.<br>(наименование направившей организации)<br>N _____</td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100207"></a>Федеральный         фонд         обязательного        медицинского<br>страхования/территориальный    фонд   обязательного   медицинского<br>страхования ______________________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100208"></a>Наименование страховой медицинской организации</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100209"></a>Наименование медицинской организации</td><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100210"></a>Условия оказания медицинской помощи <a href="#p100276">&lt;2&gt;</a> (отметить нужное): вне медицинской организации <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_27.png" alt="формула"> амбулаторно <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_28.png" alt="формула"> в дневном стационаре <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_29.png" alt="формула"> стационарно <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_30.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100211"></a>Профиль оказанной медицинской помощи</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100212"></a>Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100213"></a>Проверяемый период: с "__" _________ 202_ г. по "__" __________ 202_ г.</td></tr>
</table>



| <a id="p100214"></a>II. Результаты экспертизы качества медицинской помощи: |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="3%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="8%"><col width="9%"><col width="7%"><col width="8%"><col width="5%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100215"></a>N п/п</td><td rowspan="2"><a id="p100216"></a>N позиции в счете</td><td rowspan="2"><a id="p100217"></a>Профиль оказанной медицинской помощи</td><td rowspan="2"><a id="p100218"></a>N полиса обязательного медицинского страхования</td><td rowspan="2"><a id="p100219"></a>Дата рождения застрахованного лица</td><td rowspan="2"><a id="p100220"></a>N медицинской карты</td><td rowspan="2"><a id="p140"></a>Диагноз <a href="#p100277">&lt;3&gt;</a> (код МКБ <a href="#p152">&lt;4&gt;</a>)</td><td colspan="2"><a id="p141"></a>Даты оказания медицинской помощи <a href="#p100279">&lt;5&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p100223"></a>Сумма, принятая к оплате <a href="#p100280">&lt;6&gt;</a>, рублей</td><td rowspan="2"><a id="p100224"></a>Код нарушения (дефекта) <a href="#p100281">&lt;7&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p100225"></a>Описание выявленных нарушений (дефектов) <a href="#p100282">&lt;8&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p100226"></a>Отметка о приеме случая с медико-экономической экспертизы</td><td rowspan="2"><a id="p100227"></a>Сумма финансовых санкций, рублей</td><td rowspan="2"><a id="p100228"></a>Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей</td><td rowspan="2"><a id="p100229"></a>Сумма штрафа, рублей</td></tr>
<tr><td><a id="p142"></a>дата начала</td><td><a id="p143"></a>дата окончания</td></tr>
<tr><td><a id="p100232"></a>1</td><td><a id="p100233"></a>2</td><td><a id="p100234"></a>3</td><td><a id="p100235"></a>4</td><td><a id="p100236"></a>5</td><td><a id="p100237"></a>6</td><td><a id="p144"></a>7</td><td><a id="p145"></a>8</td><td><a id="p146"></a>9</td><td><a id="p100241"></a>10</td><td><a id="p100242"></a>11</td><td><a id="p100243"></a>12</td><td><a id="p100244"></a>13</td><td><a id="p100245"></a>14</td><td><a id="p100246"></a>15</td><td><a id="p100247"></a>16</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="89%"><col width="11%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100248"></a>Количество экспертных заключений (протоколов), являющихся неотъемлемой частью настоящего заключения _________________________________________</td></tr>
<tr><td><a id="p100249"></a>Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация:</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100250"></a>Всего проверено случаев оказания медицинской помощи _________ на сумму _________ рублей.</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100251"></a>Из них признано содержащими нарушения при оказании медицинской помощи _________ случаев.</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100252"></a>Подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты _________ случаев на сумму _________ рублей.</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100253"></a>Сумма штрафов за выявленные нарушения составляет _________ рублей по _________ случаям.</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="20%"><col width="8%"><col width="73%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100254"></a>III. Выводы:</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100255"></a>IV. Рекомендации:</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100256"></a>V. Заверительная часть</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td colspan="6"><a id="p147"></a>Эксперт качества медицинской помощи:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p148"></a>"__" _______ 202_ г.</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p149"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p150"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <a href="#p153">&lt;9&gt;</a>)</td><td></td><td><a id="p151"></a>(дата)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100262"></a>Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100263"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100264"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100265"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p100266"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100267"></a>М.П. (при наличии)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100268"></a>Руководитель медицинской организации:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100269"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100270"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100271"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p100272"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100273"></a>М.П. (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p100274"></a>

---

<a id="p100275"></a><1> [Часть 7.1 статьи 40](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-40#p282) Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).
<a id="p100276"></a><2> [Часть 3 статьи 32](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-32#p100355) Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).
<a id="p100277"></a><3> Окончательный клинический диагноз, указанный в счете на оплату медицинской помощи.
<a id="p152"></a><4> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
<a id="p100279"></a><5> Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.
<a id="p100280"></a><6> Стоимость оказанной медицинской помощи, указанная в счете на оплату медицинской помощи.
<a id="p100281"></a><7> [Перечень](https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100398) оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).
<a id="p100282"></a><8> Краткое наименование и описание всех выявленных нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи, в том числе не указанных в [графе 11](#p100242), в соответствии с [Перечнем](https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100398) оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку.
<a id="p153"></a><9> [Часть 7.1 статьи 40](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-40#p282) Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".





<div align="right">

<a id="p100283"></a>Приложение<br>
к заключению по результатам<br>
экспертизы качества<br>
медицинской помощи<br>
от "__" ______ 202_ г. N ____

</div>


<div align="center">

<a id="p100284"></a>Форма

</div>



| <a id="p100285"></a>Экспертное заключение<br>(протокол) |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="6%"><col width="11%"><col width="8%"><col width="13%"><col width="14%"><col width="19%"><col width="21%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="9"><a id="p154"></a>I. Общая часть</td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p155"></a>Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация __________________________________________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p156"></a>Эксперт качества медицинской помощи</td></tr>
<tr><td colspan="9"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p157"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <a href="#p100339">&lt;1&gt;</a>)</td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p158"></a>Специальность эксперта качества медицинской помощи:</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p159"></a>Медицинская документация N</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p160"></a>Номер полиса обязательного медицинского страхования</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p161"></a>Пол __________ Дата рождения застрахованного лица "__" _________ ____ г.</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p162"></a>Наименование медицинской организации</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p163"></a>Форма и вид проведения экспертизы:<br>плановая <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_31.png" alt="формула"> внеплановая <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_32.png" alt="формула"> тематическая <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_33.png" alt="формула"> целевая <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_34.png" alt="формула"> повторная <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_35.png" alt="формула"> (отметить нужное)<br>Срок проведения экспертизы с "__" _______ 202_ г. по "__" ________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p164"></a>Форма оказания медицинской помощи <a href="#p100340">&lt;2&gt;</a> (отметить нужное):<br>экстренная <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_36.png" alt="формула"> неотложная <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_37.png" alt="формула"> плановая <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_38.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p165"></a><a id="p166"></a>Исход случая (отметить нужное): выздоровление <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_39.png" alt="формула"> улучшение <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_40.png" alt="формула"> без перемен <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_41.png" alt="формула"> ухудшение <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_42.png" alt="формула"> смерть <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_43.png" alt="формула"> самовольный уход <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_44.png" alt="формула"> переведен <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_45.png" alt="формула"> (направлен) на госпитализацию (указать) ____________________________________________________<br>другое (указать) ____________________________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p167"></a><a id="p168"></a><a id="p169"></a><a id="p170"></a>Диагноз клинический заключительный по МКБ <a href="#p192">&lt;3&gt;</a>:<br>основной _________________________________________________________________<br>осложнение _______________________________________________________________<br>сопутствующий ____________________________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p171"></a>Операция _______________________________, дата "__" _______________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p172"></a>Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ <a href="#p192">&lt;3&gt;</a>:<br>основной _________________________________________________________________<br>осложнение _______________________________________________________________<br>сопутствующий ____________________________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p173"></a>Заключение о наличии нарушений (дефектов) по кодам <a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100464">разделов 2</a> "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" и <a href="https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100517">3</a> "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698), с приведением краткого описания выявленных нарушений:</td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p174"></a>1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации/консилиумы) ____________________;</td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p175"></a><a id="p176"></a><a id="p177"></a><a id="p178"></a>2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):<br>основной _________________________________________________________________<br>осложнение _______________________________________________________________<br>сопутствующий ____________________________________________________________;</td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p179"></a>3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов и (или) медицинских изделий: _______________________________________________;</td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p180"></a>4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):</td></tr>
<tr><td colspan="8"></td><td>;</td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p181"></a>5) заключение:</td></tr>
<tr><td colspan="9"><a id="p182"></a><a id="p183"></a><a id="p184"></a><a id="p185"></a><a id="p186"></a>о наличии в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национального медицинского исследовательского центра, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (отметить нужное): да <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_46.png" alt="формула"> нет <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_47.png" alt="формула"> ;<br>о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том числе в листе назначения: да <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_48.png" alt="формула"> нет <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_49.png" alt="формула"> (отметить нужное), с указанием наименования неотраженных в листе назначения рекомендаций: ______________________________;<br>о наличии в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить невнесенные в лист назначений рекомендации (отметить нужное): да <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_50.png" alt="формула"> нет <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_51.png" alt="формула"> ;<br>5.1) оценка полноты выполнения рекомендаций национального медицинского исследовательского центра (отметить нужное): исполнение <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_52.png" alt="формула"> неисполнение <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_53.png" alt="формула"> неполное исполнение <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_54.png" alt="формула"> ;<br>5.2) констатировано неисполнение/неполное исполнение следующих рекомендаций: _________________________________________________________________________</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100320"></a>II.</td><td><a id="p100321"></a>Выводы:</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td></td><td></td><td colspan="7"><a id="p100322"></a>(соответствие качества медицинской помощи <a href="#p100342">&lt;4&gt;</a>: надлежащее/ненадлежащее; своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики и лечения, степень достижения запланированного результата; наиболее значимые нарушения (дефекты), повлиявшие на исход заболевания)</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100323"></a>III.</td><td colspan="2"><a id="p100324"></a>Рекомендации:</td><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p100325"></a>IV.</td><td colspan="7"><a id="p100326"></a>Заверительная часть</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="27%"></colgroup>
<tr><td colspan="6"><a id="p187"></a>Эксперт качества медицинской помощи:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p188"></a>"__" _______ 202_ г.</td></tr>
<tr><td></td><td><a id="p189"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p190"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <a href="#p193">&lt;5&gt;</a>)</td><td></td><td><a id="p191"></a>(дата)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100332"></a>Руководитель медицинской организации:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100333"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100334"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100335"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p100336"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100337"></a>М.П. (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p100338"></a>

---

## <a id="p100339"></a>Часть 7.1 статьи 40 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412). Часть 4 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

<a id="p192"></a><3> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
<a id="p100342"></a><4> [Пункт 21 статьи 2](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-2#p100038) Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48).
<a id="p193"></a><5> [Часть 7.1 статьи 40](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-40#p282) Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".





<div align="center">

<a id="p100343"></a>Приложение N 4<br>
к приказу Федерального фонда<br>
обязательного медицинского страхования<br>
от 19 сентября 2022 г. N 120н

<a id="p100344"></a>Форма

</div>



| <a id="p100345"></a>Заключение<br>по результатам мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи<br>от "__" _________ 202_ г. N ________ |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="16%"><col width="16%"><col width="7%"><col width="13%"><col width="11%"><col width="2%"><col width="3%"><col width="33%"></colgroup>
<tr><td colspan="8"><a id="p100346"></a>I. Общая часть</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100347"></a>Эксперты качества медицинской помощи:</td></tr>
<tr><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100348"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <a href="#p100403">&lt;1&gt;</a>, специальность)</td></tr>
<tr><td><a id="p100349"></a>Поручение</td><td colspan="3"></td><td colspan="4"><a id="p100350"></a>от "__" ___________ 202_ г. N _________</td></tr>
<tr><td></td><td colspan="3"><a id="p100351"></a>(наименование направившей организации)</td><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100352"></a>Обоснование поручения</td><td colspan="6"></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100353"></a>Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования ______________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100354"></a>Наименование страховой медицинской организации</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p100355"></a>Номер полиса обязательного медицинского страхования</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100356"></a>Место оказания медицинской помощи</td></tr>
<tr><td colspan="8"></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100357"></a>(наименование медицинской организации, отделения, отделений при переводе застрахованного лица)</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100358"></a>Условия оказания медицинской помощи <a href="#p100404">&lt;2&gt;</a> (отметить нужное): вне медицинской организации <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_55.png" alt="формула"> амбулаторно <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_56.png" alt="формула"> в дневном стационаре <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_57.png" alt="формула"> стационарно <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_58.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100359"></a>Медицинская документация N</td><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100360"></a>Период оказания медицинской помощи:</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100361"></a>с "__" _____________ 202_ г. по "__" _____________ 202_ г., в том числе при переводе из отделения в отделение (указать):</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100362"></a>с "__" _____________ 202_ г. по "__" _____________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100363"></a>с "__" _____________ 202_ г. по "__" _____________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p100364"></a>Диагноз, установленный медицинской организацией</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100365"></a>Дополнительно проверена следующая учетно-отчетная документация: __________________________________________________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100366"></a>Всего проверено случаев оказания медицинской помощи:</td></tr>
<tr><td colspan="8"><a id="p100367"></a>_________ на сумму _________ рублей.</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="4%"><col width="93%"></colgroup>
<tr><td></td><td><a id="p100368"></a>II.</td><td><a id="p100369"></a>Результаты мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100370"></a>Сведения о случаях оказания медицинской помощи в счете, по которым выявлены нарушения (дефекты):</td></tr>
</table>



| <a id="p100371"></a>N п/п | <a id="p194"></a>Код профиля отделения (койки) [<3>](#p100405) | <a id="p100373"></a>N медицинской документации | <a id="p100374"></a>Код нарушения (дефекта) [<5>](#p100407) | <a id="p100375"></a>Краткое описание выявленных нарушений (дефектов) [<6>](#p100408) | <a id="p100376"></a>Подлежит неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей | <a id="p100377"></a>Размер штрафа, рублей |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100378"></a>1 | <a id="p100379"></a>2 | <a id="p100380"></a>3 | <a id="p100381"></a>4 | <a id="p100382"></a>5 | <a id="p100383"></a>6 | <a id="p100384"></a>7 |
|  |  |  |  |  |  |  |



<table>
<colgroup><col width="19%"><col width="8%"><col width="73%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100385"></a>III. Выводы:</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100386"></a>IV. Рекомендации:</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100387"></a>V. Заверительная часть:</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="76%"><col width="24%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100388"></a>Руководитель группы экспертов качества медицинской помощи</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100389"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <a href="#p100409">&lt;7&gt;</a>)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100390"></a>Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100391"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100392"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100393"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p100394"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100395"></a>М.П. (при наличии)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100396"></a>Руководитель медицинской организации:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100397"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100398"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100399"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p100400"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100401"></a>М.П. (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p100402"></a>

---

<a id="p100403"></a><1> [Часть 7.1 статьи 40](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-40#p282) Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).
<a id="p100404"></a><2> [Часть 3 статьи 32](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-32#p100355) Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).
<a id="p100405"></a><3> [Пункт 6](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-901-2021#p100033) Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 25, ст. 4814) (далее - Правила).
<a id="p195"></a><4> Сноска утратила силу.
<a id="p100407"></a><5> [Перечень](https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100398) оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).
<a id="p100408"></a><6> Краткое наименование и описание всех выявленных нарушений (дефектов) при оказании медицинской помощи в соответствии с [Перечнем](https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100398) оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющимся приложением к Порядку.
<a id="p100409"></a><7> [Часть 7.1 статьи 40](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-40#p282) Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).





<div align="center">

<a id="p196"></a>Приложение<br>
к заключению по результатам<br>
мультидисциплинарной внеплановой<br>
целевой экспертизы качества<br>
медицинской помощи<br>
от 19 сентября 2022 г. N 120н

<a id="p197"></a>Форма

</div>



| <a id="p198"></a>Экспертное заключение<br>(протокол) |
| --- |



| <a id="p199"></a>I. Общая часть |
| --- |
| <a id="p200"></a><a id="p201"></a>Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация __________________________________________________________________________<br>Наименование страховой медицинской организации (заполняется при проведении повторной мультидисциплинарной внеплановой целевой экспертизы качества медицинской помощи) ______________________________________________________ |
| <a id="p202"></a>Эксперт качества медицинской помощи: _______________________________________ |
|  |
| <a id="p203"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи [<1>](#p262)) |
| <a id="p204"></a><a id="p205"></a><a id="p206"></a><a id="p207"></a><a id="p208"></a><a id="p209"></a><a id="p210"></a><a id="p211"></a><a id="p212"></a><a id="p213"></a><a id="p214"></a><a id="p215"></a><a id="p216"></a><a id="p217"></a><a id="p218"></a><a id="p219"></a><a id="p220"></a><a id="p221"></a>Специальность эксперта качества медицинской помощи: _________________________<br>Медицинская документация N _______________________________________________<br>Номер полиса обязательного медицинского страхования _________________________<br>Пол ___________ Дата рождения застрахованного лица "__" _____________ ____ г.<br>Наименование медицинской организации _____________________________________<br>Период оказания медицинской помощи:<br>с "__" ____________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г., в том числе при переводе из отделения в отделение (указать):<br>с "__" ____________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г. по профилю оказанной медицинской помощи: ______________________________________________________<br>с "__" ____________ 202_ г. по "__" ___________ 202_ г. по профилю оказанной медицинской помощи: ______________________________________________________<br>Срок проведения экспертизы с "__" _________ 202_ г. по "__" _________ 202_ г.<br>Форма оказания медицинской помощи [<2>](#p263) (отметить нужное):<br>экстренная ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_59.png) неотложная ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_60.png) плановая ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_61.png)<br>Условия оказания медицинской помощи [<3>](#p264) (отметить нужное):<br>вне медицинской организации ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_62.png) амбулаторно ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_63.png) в дневном стационаре ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_64.png) стационарно ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_65.png)<br>Профиль оказанной медицинской помощи _____________________________________<br>Номер случая ______________________________________________________________<br>Исход случая (отметить нужное): выздоровление ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_66.png) улучшение ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_67.png) без перемен ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_68.png) ухудшение ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_69.png) смерть ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_70.png) самовольный уход ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_71.png) переведен ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_72.png) (направлен) на госпитализацию (указать) ___________________________________________________<br>другое (указать) ____________________________________________________________ |
| <a id="p222"></a><a id="p223"></a><a id="p224"></a><a id="p225"></a><a id="p226"></a><a id="p227"></a><a id="p228"></a><a id="p229"></a><a id="p230"></a>Диагноз клинический заключительный по МКБ [<4>](#p265):<br>основной _________________________________________________________________<br>осложнение _______________________________________________________________<br>сопутствующий ____________________________________________________________<br>Операция ______________________, дата "__" ________________ 202_ г.<br>Диагноз патологоанатомический/судебно-медицинский по МКБ [<4>](#p265):<br>основной _________________________________________________________________<br>осложнение _______________________________________________________________<br>сопутствующий ____________________________________________________________ |
| <a id="p231"></a><a id="p232"></a><a id="p233"></a><a id="p234"></a><a id="p235"></a><a id="p236"></a><a id="p237"></a><a id="p238"></a><a id="p239"></a><a id="p240"></a><a id="p241"></a><a id="p242"></a><a id="p243"></a><a id="p244"></a>Заключение о наличии нарушений (дефектов) [<5>](#p266) с приведением краткого описания выявленных нарушений:<br>1) сбор информации (опрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации/консилиумы) ____________________;<br>2) диагноз (формулировка, содержание, время установления):<br>основной _________________________________________________________________<br>осложнение _______________________________________________________________<br>сопутствующий ___________________________________________________________;<br>3) оказание медицинской помощи, в том числе назначение лекарственных препаратов<br>и (или) медицинских изделий _______________________________________________;<br>4) преемственность (обоснованность перевода, содержание рекомендаций):<br>_________________________________________________________________________;<br>5) заключение:<br>о наличии в медицинской документации рекомендаций медицинских работников национального медицинского исследовательского центра, данных при проведении консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий (отметить нужное): да ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_73.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_74.png) ;<br>о наличии факта отражения рекомендаций в медицинской документации, в том числе в листе назначения: да ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_75.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_76.png) (отметить нужное), с указанием наименования не отраженных в листе назначения рекомендаций: _________________;<br>о наличии в медицинской документации медицинских показаний, не позволяющих применить не внесенные в лист назначений рекомендации (отметить нужное) да ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_77.png) нет ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_78.png) ;<br>5.1) оценка полноты выполнения рекомендаций национального медицинского исследовательского центра (отметить нужное): исполнение ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_79.png) неисполнение ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_80.png) неполное исполнение ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_81.png) ;<br>5.2) констатировано неисполнение/неполное исполнение следующих рекомендаций:<br>_______________________________________________________________________ |
| <a id="p245"></a>II. Выводы: _____________________________________________________________<br>(соответствие качества медицинской помощи [<6>](#p267): надлежащее/ненадлежащее; своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов диагностики и лечения, степень достижения запланированного результата; наиболее значимые нарушения (дефекты), повлиявшие на исход заболевания) |
| <a id="p246"></a>III. Рекомендации: _______________________________________________________ |
| <a id="p247"></a>IV. Заверительная часть: |



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="30%"><col width="51%"></colgroup>
<tr><td colspan="4"><a id="p248"></a>Руководитель группы экспертов качества медицинской помощи: __________________</td></tr>
<tr><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p249"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <a href="#p268">&lt;7&gt;</a>)</td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p250"></a>Эксперт качества медицинской помощи: _________________________________</td></tr>
<tr><td colspan="4"></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p251"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <a href="#p269">&lt;8&gt;</a>)</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td><a id="p252"></a>"__" _________ 202_ г.</td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p253"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p254"></a>(дата)</td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p255"></a>Руководитель медицинской организации:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p256"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p257"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p258"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p259"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p260"></a>М.П. (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p261"></a>

---

<a id="p262"></a><1> [Часть 7.1 статьи 40](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-40#p282) Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
<a id="p263"></a><2> [Часть 4 статьи 32](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-32#p100360) Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

## <a id="p264"></a>Часть 3 статьи 32 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

<a id="p265"></a><4> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
<a id="p266"></a><5> По кодам [разделов 2](https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100464) "Нарушения, выявляемые при проведении медико-экономической экспертизы" и [3](https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100517) "Нарушения, выявляемые при проведении экспертизы качества медицинской помощи" Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющегося приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698).
<a id="p267"></a><6> [Пункт 21 статьи 2](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-2#p100038) Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
<a id="p268"></a><7> [Часть 7.1 статьи 40](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-40#p282) Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
<a id="p269"></a><8> [Часть 7.1 статьи 40](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-40#p282) Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".





<div align="center">

<a id="p100410"></a>Приложение N 5<br>
к приказу Федерального фонда<br>
обязательного медицинского страхования

</div>

от 19 сентября 2022 г. N 120н

<a id="p100411"></a>Форма


| <a id="p100412"></a>Реестр<br>заключений по результатам медико-экономического контроля<br>от "__" ____________ 202_ г. N ________ |
| --- |



| <a id="p100413"></a>Период с "__" __________ 202_ г. по "__" __________ 202_ г. |
| --- |
| <a id="p100414"></a>Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования, получивший счета от медицинской организации _______________________________________________________________ |
| <a id="p100415"></a>Код Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования, получившего счета от медицинской организации [<1>](#p100578) ___________________________________________________________ |
| <a id="p100416"></a>Код территории местонахождения Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования [<2>](#p100579) __________________________________________________________________________ |
| <a id="p100417"></a>Наименование медицинской организации, предоставившей счет __________________ |
| <a id="p100418"></a>Код медицинской организации, предоставившей счет [<3>](#p100580) ________________________ |
| <a id="p100419"></a>Код территории местонахождения медицинской организации, предоставившей счет [<4>](#p100581) ______________________________________________________________________ |
| <a id="p100420"></a>1. Сведения о результатах медико-экономического контроля: |



<table>
<colgroup><col width="29%"><col width="39%"><col width="17%"><col width="15%"></colgroup>
<tr><td><a id="p100421"></a>Результаты</td><td><a id="p100422"></a>Условия оказания медицинской помощи</td><td><a id="p100423"></a>Количество случаев</td><td><a id="p100424"></a>На сумму, рублей</td></tr>
<tr><td rowspan="5"><a id="p100425"></a>Предоставлены счета/реестры счетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам</td><td><a id="p100426"></a>всего, в том числе:</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100427"></a>стационарно</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100428"></a>в дневном стационаре</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100429"></a>амбулаторно</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100430"></a>вне медицинской организации</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="5"><a id="p100431"></a>Принято к оплате за медицинскую помощь, оказанную</td><td><a id="p100432"></a>всего, в том числе:</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100433"></a>стационарно</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100434"></a>в дневном стационаре</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100435"></a>амбулаторно</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100436"></a>вне медицинской организации</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="5"><a id="p100437"></a>Снято с оплаты за медицинскую помощь, оказанную</td><td><a id="p100438"></a>всего, в том числе:</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100439"></a>стационарно</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100440"></a>в дневном стационаре</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100441"></a>амбулаторно</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100442"></a>вне медицинской организации</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td rowspan="2"><a id="p100443"></a>В том числе снято с оплаты за предъявление к оплате за оказанную медицинскую помощь:</td><td><a id="p100444"></a>сверх распределенного объема</td><td></td><td></td></tr>
<tr><td><a id="p100445"></a>сверх размера финансового обеспечения</td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p100446"></a>2.1. Не подлежит оплате, всего _______ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей. |
| --- |
| <a id="p100447"></a>2.1.1. За оказание медицинской помощи в стационарных условиях _______ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей. |



| <a id="p100448"></a>Код структурного подразделения медицинской организации [<5>](#p100582) | <a id="p100449"></a>Код профиля отделения (коек) [<6>](#p100583) | <a id="p100450"></a>N индивидуального счета | <a id="p100451"></a>Период (месяц) | <a id="p100452"></a>N полиса обязательного медицинского страхования | <a id="p100453"></a>Код территории страхования [<7>](#p100584) | <a id="p100454"></a>Код нарушения (дефекта) [<8>](#p100585) | <a id="p100455"></a>Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей | <a id="p100456"></a>Код финансовых санкций [<9>](#p100586) | <a id="p100457"></a>Сумма финансовых санкций, рублей | <a id="p100458"></a>Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) [<10>](#p100587) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100459"></a>1 | <a id="p100460"></a>2 | <a id="p100461"></a>3 | <a id="p100462"></a>4 | <a id="p100463"></a>5 | <a id="p100464"></a>6 | <a id="p100465"></a>7 | <a id="p100466"></a>8 | <a id="p100467"></a>9 | <a id="p100468"></a>10 | <a id="p100469"></a>11 |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |



| <a id="p100470"></a>2.1.2. За оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара _________ случаев оказания медицинской помощи на сумму _____________ рублей. |
| --- |



| <a id="p100471"></a>Код структурного подразделения медицинской организации [<5>](#p100582) | <a id="p100472"></a>Код профиля отделения (коек) [<6>](#p100583) | <a id="p100473"></a>N индивидуального счета | <a id="p100474"></a>Период (месяц) | <a id="p100475"></a>N полиса обязательного медицинского страхования | <a id="p100476"></a>Код территории страхования [<7>](#p100584) | <a id="p100477"></a>Код нарушения (дефекта) [<8>](#p100585) | <a id="p100478"></a>Сумма, подлежащая неоплате (или) уменьшению оплаты, | <a id="p100479"></a>Код финансовых санкций [<9>](#p100586) | <a id="p100480"></a>Сумма финансовых санкций, рублей | <a id="p100481"></a>Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) [<10>](#p100587) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100482"></a>1 | <a id="p100483"></a>2 | <a id="p100484"></a>3 | <a id="p100485"></a>4 | <a id="p100486"></a>5 | <a id="p100487"></a>6 | <a id="p100488"></a>7 | <a id="p100489"></a>8 | <a id="p100490"></a>9 | <a id="p100491"></a>10 | <a id="p100492"></a>11 |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |



| <a id="p100493"></a>2.1.3. За оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму ___________ рублей. |
| --- |



| <a id="p100494"></a>Код структурного подразделения медицинской организации [<11>](#p100588) | <a id="p100495"></a>Код профиля отделения (коек) [<12>](#p100589) | <a id="p100496"></a>N индивидуального счета | <a id="p100497"></a>Период (месяц) | <a id="p100498"></a>N полиса обязательного медицинского страхования | <a id="p100499"></a>Код территории страхования [<13>](#p100590) | <a id="p100500"></a>Код нарушения (дефекта) [<14>](#p100591) | <a id="p100501"></a>Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей | <a id="p100502"></a>Код финансовых санкций [<15>](#p100592) | <a id="p100503"></a>Сумма финансовых санкций, рублей | <a id="p100504"></a>Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) [<16>](#p100593) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100505"></a>1 | <a id="p100506"></a>2 | <a id="p100507"></a>3 | <a id="p100508"></a>4 | <a id="p100509"></a>5 | <a id="p100510"></a>6 | <a id="p100511"></a>7 | <a id="p100512"></a>8 | <a id="p100513"></a>9 | <a id="p100514"></a>10 | <a id="p100515"></a>11 |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |



| <a id="p100516"></a>2.1.4. За оказание медицинской помощи вне медицинской организации __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей. |
| --- |



| <a id="p100517"></a>Код структурного подразделения медицинской организации [<11>](#p100588) | <a id="p100518"></a>Код профиля отделения (коек) [<12>](#p100589) | <a id="p100519"></a>N индивидуального счета | <a id="p100520"></a>Период (месяц) | <a id="p100521"></a>N полиса обязательного медицинского страхования | <a id="p100522"></a>Код территории страхования [<13>](#p100590) | <a id="p100523"></a>Код нарушения (дефекта) [<14>](#p100591) | <a id="p100524"></a>Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей | <a id="p100525"></a>Код финансовых санкций [<15>](#p100592) | <a id="p100526"></a>Сумма финансовых санкций, рублей | <a id="p100527"></a>Прочие коды выявленных нарушений (дефектов) [<16>](#p100593) |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100528"></a>1 | <a id="p100529"></a>2 | <a id="p100530"></a>3 | <a id="p100531"></a>4 | <a id="p100532"></a>5 | <a id="p100533"></a>6 | <a id="p100534"></a>7 | <a id="p100535"></a>8 | <a id="p100536"></a>9 | <a id="p100537"></a>10 | <a id="p100538"></a>11 |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |



| <a id="p100539"></a>2.2. Не принято к оплате в связи с превышением установленных комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования объемов медицинской помощи, всего __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей. |
| --- |
| <a id="p100540"></a>В том числе: |
| <a id="p100541"></a>а) за оказание медицинской помощи в стационарных условиях __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей; |
| <a id="p100542"></a>б) за оказание медицинской помощи в условиях дневного стационара __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей; |
| <a id="p100543"></a>в) за оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях случаев __________ оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей; |
| <a id="p100544"></a>г) за оказание медицинской помощи вне медицинской организации __________ случаев оказания медицинской помощи на сумму __________ рублей. |



| <a id="p100545"></a>Код структурного подразделения медицинской организации [<17>](#p100594) | <a id="p100546"></a>Код профиля отделения (коек) [<18>](#p100595) | <a id="p100547"></a>N индивидуального счета | <a id="p100548"></a>Период, в котором произошло превышение согласованных объемов (квартал) | <a id="p100549"></a>Величина превышения согласованных объемов медицинских услуг | <a id="p100550"></a>Сумма, не подлежащая оплате в связи с превышением согласованных объемов, рублей | <a id="p100551"></a>Сумма, не принятая к оплате в связи с превышением согласованных объемов, рублей | <a id="p100552"></a>в том числе до проведения повторного медико-экономического контроля | <a id="p100553"></a>Сумма, удерживаемая в текущем месяце, рублей | <a id="p100554"></a>Сумма, подлежащая удержанию в последующий период, рублей |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100555"></a>1 | <a id="p100556"></a>2 | <a id="p100557"></a>3 | <a id="p100558"></a>4 | <a id="p100559"></a>5 | <a id="p100560"></a>6 | <a id="p100561"></a>7 | <a id="p100562"></a>8 | <a id="p100563"></a>9 | <a id="p100564"></a>10 |
|  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |



| <a id="p100565"></a>Дата предоставления счетов Федеральному фонду обязательного медицинского страхования/территориальному фонду обязательного медицинского страхования "__" _______________ 202_ г. |
| --- |
| <a id="p100566"></a>Дата проверки счетов (реестров) "__" ____________ 202_ г. |



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100567"></a>Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100568"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100569"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100570"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p100571"></a>(дата)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100572"></a>Руководитель медицинской организации:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100573"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100574"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100575"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p100576"></a>(дата)</td></tr>
</table>



<a id="p100577"></a>

---

<a id="p100578"></a><1> По Общероссийскому [классификатору](https://bukva.ai/docs/prikaz-505-st-rosstandart-federalnoe) организационно-правовых форм (далее - ОК 028-2012).
<a id="p100579"></a><2> По Общероссийскому [классификатору](https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-033-2013) территорий муниципальных образований (далее - ОК 033-2013).
<a id="p100580"></a><3> По [ОК 028-2012](https://bukva.ai/docs/prikaz-505-st-rosstandart-federalnoe).
<a id="p100581"></a><4> По [ОК 033-2013](https://bukva.ai/docs/klassifikator-ok-033-2013).
<a id="p100582"></a><5> [Пункт 6](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-901-2021#p100033) Правил функционирования государственной информационной системы обязательного медицинского страхования, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 11 июня 2021 г. N 901 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2021, N 25, ст. 4814 (далее - Правила).
<a id="p100583"></a><6> [Пункт 6](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-901-2021#p100033) Правил.
<a id="p100584"></a><7> [Пункт 6](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-901-2021#p100033) Правил.
<a id="p100585"></a><8> [Перечень](https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100398) оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Порядок).
<a id="p100586"></a><9> [Приложение N 5](https://bukva.ai/docs/prikaz-108n-2019#p738) к Правилам обязательного медицинского страхования, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 г., регистрационный N 54643), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 апреля 2020 г. N 299н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2020 г., регистрационный N 58074), от 25 сентября 2020 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2020 г., регистрационный N 60369), от 10 февраля 2021 г. N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 марта 2021 г., регистрационный N 62797), от 26 марта 2021 г. N 254н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2021 г., регистрационный N 63210), от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559) (далее - Приложение N 5 к Правилам ОМС N 108н).
<a id="p100587"></a><10> [Перечень](https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100398) оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.
<a id="p100588"></a><11> [Пункт 6](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-901-2021#p100033) Правил.
<a id="p100589"></a><12> [Пункт 6](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-901-2021#p100033) Правил.
<a id="p100590"></a><13> [Пункт 6](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-901-2021#p100033) Правил.
<a id="p100591"></a><14> [Перечень](https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100398) оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.
<a id="p100592"></a><15> [Приложение N 5](https://bukva.ai/docs/prikaz-108n-2019#p738) к Правилам ОМС N 108н.
<a id="p100593"></a><16> [Перечень](https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100398) оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку.
<a id="p100594"></a><17> [Пункт 6](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-901-2021#p100033) Правил.
<a id="p100595"></a><18> [Пункт 6](https://bukva.ai/docs/postanovlenie-901-2021#p100033) Правил.





<div align="right">

<a id="p100596"></a>Приложение N 6<br>
к приказу Федерального фонда<br>
обязательного медицинского страхования

</div>

<div align="center">

от 19 сентября 2022 г. N 120н

</div>


<a id="p100597"></a>Форма


| <a id="p100598"></a>Реестр<br>заключений по результатам медико-экономической экспертизы<br>от "__" ___________ 202_ г. N _______ |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="24%"><col width="30%"><col width="17%"><col width="28%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100599"></a>Наименование медицинской организации:</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100600"></a>Сумма по счету:</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100601"></a>1. Количество проверенной медицинской документации:</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p270"></a>2. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи:</td></tr>
</table>



| <a id="p489"></a>N п/п | <a id="p490"></a>N медицинской карты | <a id="p491"></a>N полиса обязательного медицинского страхования | <a id="p492"></a>Код нарушения (дефекта) [<1>](#p100634) | <a id="p493"></a>Сумма финансовых санкций, рублей | <a id="p494"></a>Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей | <a id="p495"></a>Сумма штрафа, рублей |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p496"></a>1 | <a id="p497"></a>2 | <a id="p498"></a>3 | <a id="p499"></a>4 | <a id="p500"></a>5 | <a id="p501"></a>6 | <a id="p502"></a>7 |
|  |  |  |  |  |  |  |



| <a id="p503"></a><a id="p504"></a><a id="p505"></a><a id="p506"></a>Всего не подлежит оплате сумма: _____________________________ рублей.<br>Сумма неоплаты: ___________________________________________ рублей.<br>Штраф в размере: ___________________________________________ рублей.<br>Итого к оплате: _____________________________________________ рублей. |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100621"></a>Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100622"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100623"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100624"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p100625"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100626"></a>М.П. (при наличии)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100627"></a>Руководитель медицинской организации:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100628"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100629"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100630"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p100631"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100632"></a>М.П. (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p100633"></a>

---

<a id="p100634"></a><1> [Перечень](https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100398) оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).





<div align="right">

<a id="p100635"></a>Приложение N 7

</div>

<div align="center">

к приказу Федерального фонда

</div>

обязательного медицинского страхования

<div align="center">

от 19 сентября 2022 г. N 120н

</div>


<div align="right">

<a id="p100636"></a>Форма

</div>



| <a id="p100637"></a>Реестр<br>заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи<br>от "__" ____________ 202_ г. N ________ |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="21%"><col width="33%"><col width="18%"><col width="29%"></colgroup>
<tr><td colspan="2"><a id="p100638"></a>Наименование медицинской организации</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100639"></a>Сумма по счету</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100640"></a>1. Количество проверенной медицинской документации:</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="4"><a id="p100641"></a>2. Выявлено нарушений при оказании медицинской помощи:</td></tr>
</table>



| <a id="p100642"></a>N п/п | <a id="p100643"></a>N медицинской карты | <a id="p100644"></a>N полиса обязательного медицинского страхования | <a id="p100645"></a>Код нарушения (дефекта) [<1>](#p100674) | <a id="p100646"></a>Сумма финансовых санкций, рублей | <a id="p100647"></a>Сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей | <a id="p100648"></a>Сумма штрафа, рублей |
| --- | --- | --- | --- | --- | --- | --- |
| <a id="p100649"></a>1 | <a id="p100650"></a>2 | <a id="p100651"></a>3 | <a id="p100652"></a>4 | <a id="p100653"></a>5 | <a id="p100654"></a>6 | <a id="p100655"></a>7 |
|  |  |  |  |  |  |  |



| <a id="p100656"></a><a id="p100657"></a><a id="p271"></a><a id="p100660"></a>Всего не подлежит оплате сумма: ____________________________ рублей.<br>сумма неоплаты: __________________________________________ рублей.<br>штраф в размере: __________________________________________ рублей.<br>Итого к оплате: ____________________________________________ рублей. |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100661"></a>Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100662"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100663"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100664"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p100665"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100666"></a>М.П. (при наличии)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100667"></a>Руководитель медицинской организации:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100668"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100669"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100670"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p100671"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100672"></a>М.П. (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p100673"></a>

---

<a id="p100674"></a><1> [Перечень](https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100398) оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).





<div align="right">

<a id="p100675"></a>Приложение N 8<br>
к приказу Федерального фонда<br>
обязательного медицинского страхования<br>
от 19 сентября 2022 г. N 120н

<a id="p100676"></a>Форма

</div>



| <a id="p100677"></a>Претензия<br>от "__" ___________ 202_ г. N _______ |
| --- |



| <a id="p100678"></a>От |  |
| --- | --- |
|  | (наименование медицинской организации) |
| <a id="p100679"></a>В |  |
|  | (Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования) |



<table>
<colgroup><col width="31%"><col width="5%"><col width="57%"><col width="4%"><col width="4%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100680"></a>Считаю   необоснованной  сумму  финансовых  санкций,  определенную<br>страховой медицинской организацией _______________________________<br>(наименование страховой<br>медицинской организации)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100681"></a>Согласно заключению по результатам (отметить нужное):</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100682"></a>медико-экономического контроля <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_82.png" alt="формула"> медико-экономической экспертизы <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_83.png" alt="формула"> экспертизы качества медицинской помощи <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_84.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100683"></a>Номер заключения: _____ "__" ____________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100684"></a>Специалист-эксперт <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_85.png" alt="формула"> эксперт качества медицинской помощи <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_86.png" alt="формула"> (отметить нужное)</td></tr>
<tr><td colspan="5"></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100685"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <a href="#p100701">&lt;1&gt;</a>)</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100686"></a>Номер полиса обязательного медицинского страхования застрахованного лица:</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100687"></a>Сумма финансовых санкций _________________________ рублей.</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100688"></a>Приложение <a href="#p100702">&lt;2&gt;</a>:</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100689"></a>1) обоснование претензии:</td><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100690"></a>Считаю необоснованной сумму финансовых санкций на ___________ рублей.</td></tr>
<tr><td><a id="p100691"></a>2) перечень вопросов:</td><td colspan="3"></td><td><a id="p100692"></a>;</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100693"></a>3) материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности на __________ листе (листах).</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100694"></a>Руководитель медицинской организации:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100695"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100696"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100697"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p100698"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100699"></a>М.П. (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p100700"></a>

---

<a id="p100701"></a><1> [Часть 7.1 статьи 40](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-40#p282) Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2021, N 50, ст. 8412).
<a id="p100702"></a><2> [Пункт 82](https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100310) Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559).





<div align="right">

<a id="p100703"></a>Приложение N 9<br>
к приказу Федерального фонда<br>
обязательного медицинского страхования<br>
от 19 сентября 2022 г. N 120н

</div>


<a id="p100704"></a>Форма


|  |  |
| --- | --- |
|  | <a id="p100705"></a>(наименование должности руководителя медицинской организации) |
|  |  |
|  | <a id="p100706"></a>(наименование медицинской организации) |
|  |  |
|  | <a id="p100707"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) руководителя медицинской организации) |



| <a id="p100708"></a>Уведомление<br>о проведении медико-экономической экспертизы и (или) экспертизы качества медицинской помощи |
| --- |
| <a id="p100709"></a>от "__" ___________ 202_ г. N _______ |



<table>
<colgroup><col width="5%"><col width="38%"><col width="57%"></colgroup>
<tr><td colspan="3"><a id="p100710"></a>Федеральный фонд обязательного медицинского страхования/территориальный фонд обязательного медицинского страхования/страховая медицинская организация</td></tr>
<tr><td colspan="3"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100711"></a>(наименование)</td></tr>
<tr><td colspan="2"><a id="p100712"></a>Основание проведения экспертизы</td><td></td></tr>
<tr><td colspan="2"></td><td><a id="p100713"></a>(наименование документа, номер, дата)</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100714"></a>уведомляет о проведении экспертизы (в т.ч. повторной и в рамках межтерриториальных расчетов):</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100715"></a>медико-экономической экспертизы (отметить нужное): плановая <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_87.png" alt="формула"> внеплановая <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_88.png" alt="формула"> тематическая <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_89.png" alt="формула"> повторная <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_90.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100716"></a>экспертизы качества медицинской помощи (отметить нужное): плановая <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_91.png" alt="формула"> внеплановая <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_92.png" alt="формула"> тематическая <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_93.png" alt="формула"> целевая <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_94.png" alt="формула"> мультидисциплинарная <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_95.png" alt="формула"> повторная <img src="https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_96.png" alt="формула"></td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100717"></a>в срок с "__" ______________ 202_ г. по "__" ______________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100718"></a>за период с "__" ______________ 202_ г. по "__" ______________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td colspan="3"><a id="p100719"></a>Перечень документов, необходимых для проведения экспертизы:</td></tr>
<tr><td><a id="p100720"></a>1)</td><td colspan="2"></td></tr>
<tr><td><a id="p100721"></a>2)</td><td colspan="2"></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p100722"></a>Руководитель (уполномоченное лицо) Федерального фонда обязательного медицинского страхования/территориального фонда обязательного медицинского страхования/страховой медицинской организации:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p100723"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p100724"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p100725"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p100726"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p100727"></a>М.П. (при наличии)</td></tr>
</table>






<div align="right">

<a id="p272"></a>Приложение N 10<br>
к приказу Федерального фонда<br>
обязательного медицинского страхования<br>
от 19 сентября 2022 г. N 120н

</div>


<div align="center">

<a id="p273"></a>Форма

</div>



| <a id="p274"></a>Заключение<br>по результатам повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи<br>от "__" _______________ 202_ г. N _____ |
| --- |



| <a id="p275"></a>I. Общая часть |
| --- |
| <a id="p276"></a>Специалист-эксперт территориального фонда обязательного медицинского страхования |
|  |
| <a id="p277"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) |
| <a id="p278"></a>Эксперт качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования: |
|  |
| <a id="p279"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи [<1>](#p480)) |
| <a id="p280"></a><a id="p281"></a><a id="p282"></a><a id="p283"></a><a id="p284"></a><a id="p285"></a><a id="p286"></a><a id="p287"></a><a id="p288"></a><a id="p289"></a><a id="p290"></a>Специальность эксперта качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования ______________________________________<br>Поручение от "__" ______________ 202_ г. N ________<br>Наименование страховой медицинской организации ____________________________<br>Специальность эксперта качества медицинской помощи страховой медицинской организации, проводившего экспертизу качества медицинской помощи ____________<br>Наименование медицинской организации _____________________________________<br>Условия оказания медицинской помощи [<2>](#p481) (отметить нужное):<br>вне медицинской организации ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_97.png) амбулаторно ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_98.png) в дневном стационаре ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_99.png) стационарно ![формула](https://i.bukva.ai/0Du52IiXj/img_100.png)<br>Профиль оказанной медицинской помощи: _____________________________________<br>Номер и дата счета за оказанные медицинские услуги ____________________________<br>Сумма по счету, рублей _____________________________________________________<br>Проверяемый период оказанной медицинской помощи: с "__" _______ 202_ г. по "__" _______ 202_ г. |
| <a id="p291"></a><a id="p292"></a>Результаты повторной медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи:<br>Проведена повторная медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи __________ случаев на сумму __________ рублей. |
| <a id="p293"></a>1. При повторной медико-экономической экспертизе/экспертизе качества медицинской помощи _________ случаев, признанных страховой медицинской организацией удовлетворительными, экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало с экспертным заключением (протоколом) экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации в ____________ случаях, а именно: |



<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="12%"><col width="19%"><col width="9%"><col width="14%"><col width="11%"><col width="14%"><col width="16%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p294"></a>N п/п</td><td rowspan="2"><a id="p295"></a>N записи в реестре случаев <a href="#p482">&lt;3&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p296"></a>N полиса обязательного медицинского страхования</td><td rowspan="2"><a id="p297"></a>N медицинской карты</td><td rowspan="2"><a id="p298"></a>Диагноз <a href="#p483">&lt;4&gt;</a> (код МКБ <a href="#p484">&lt;5&gt;</a>)</td><td colspan="2"><a id="p299"></a>Даты оказания медицинской помощи <a href="#p485">&lt;6&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p300"></a>Стоимость оказанной медицинской помощи <a href="#p486">&lt;7&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p301"></a>дата начала</td><td><a id="p302"></a>дата окончания</td></tr>
<tr><td><a id="p303"></a>1</td><td><a id="p304"></a>2</td><td><a id="p305"></a>3</td><td><a id="p306"></a>4</td><td><a id="p307"></a>5</td><td><a id="p308"></a>6</td><td><a id="p309"></a>7</td><td><a id="p310"></a>8</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p311"></a>Итого:</td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p312"></a>2. По _________ случаям специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные медицинской организацией, но не выявленные страховой медицинской организацией. |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="3%"><col width="6%"><col width="7%"><col width="6%"><col width="8%"><col width="6%"><col width="6%"><col width="8%"><col width="7%"><col width="7%"><col width="8%"><col width="13%"><col width="6%"><col width="8%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p313"></a>N п/п</td><td rowspan="2"><a id="p314"></a>N записи в реестре случаев <a href="#p482">&lt;3&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p315"></a>N полиса обязательного медицинского страхования</td><td rowspan="2"><a id="p316"></a>N медицинской карты</td><td rowspan="2"><a id="p317"></a>Диагноз <a href="#p483">&lt;4&gt;</a> (код МКБ <a href="#p484">&lt;5&gt;</a>)</td><td colspan="2"><a id="p318"></a>Даты оказания медицинской помощи <a href="#p485">&lt;6&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p319"></a>Стоимость оказанной медицинской помощи <a href="#p486">&lt;7&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p320"></a>Код нарушения (дефекта) <a href="#p487">&lt;8&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p321"></a>Описание выявленного дефекта</td><td rowspan="2"><a id="p322"></a>Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей</td><td colspan="2"><a id="p323"></a>Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей</td><td rowspan="2"><a id="p324"></a>Сумма штрафа к страховой медицинской организации, рублей <a href="#p488">&lt;9&gt;</a></td></tr>
<tr><td><a id="p325"></a>дата начала</td><td><a id="p326"></a>дата окончания</td><td><a id="p327"></a>Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей</td><td><a id="p328"></a>Сумма штрафа, рублей</td></tr>
<tr><td><a id="p329"></a>1</td><td><a id="p330"></a>2</td><td><a id="p331"></a>3</td><td><a id="p332"></a>4</td><td><a id="p333"></a>5</td><td><a id="p334"></a>6</td><td><a id="p335"></a>7</td><td><a id="p336"></a>8</td><td><a id="p337"></a>9</td><td><a id="p338"></a>10</td><td><a id="p339"></a>11</td><td><a id="p340"></a>12</td><td><a id="p341"></a>13</td><td><a id="p342"></a>14</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p343"></a>Итого:</td><td></td><td><a id="p344"></a>X</td><td><a id="p345"></a>X</td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p346"></a>3. Проведена повторная медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи __________ случаев с выявленными страховой медицинской организацией нарушениями.<br>По _________ случаям экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи страховой медицинской организации, являющееся неотъемлемой частью настоящего заключения, совпало с экспертным заключением (протоколом) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования: |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="8%"><col width="10%"><col width="8%"><col width="8%"><col width="7%"><col width="8%"><col width="11%"><col width="8%"><col width="15%"><col width="10%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p347"></a>N п/п</td><td rowspan="2"><a id="p348"></a>N записи в реестре случаев <a href="#p482">&lt;3&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p349"></a>N полиса обязательного медицинского страхования</td><td rowspan="2"><a id="p350"></a>N медицинской карты</td><td rowspan="2"><a id="p351"></a>Диагноз <a href="#p483">&lt;4&gt;</a> (код МКБ <a href="#p484">&lt;5&gt;</a>)</td><td colspan="2"><a id="p352"></a>Даты оказания медицинской помощи <a href="#p485">&lt;6&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p353"></a>Стоимость оказанной медицинской помощи <a href="#p486">&lt;7&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p354"></a>Код нарушения (дефекта) <a href="#p487">&lt;8&gt;</a></td><td colspan="2"><a id="p355"></a>Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей</td></tr>
<tr><td><a id="p356"></a>дата начала</td><td><a id="p357"></a>дата окончания</td><td><a id="p358"></a>Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей</td><td><a id="p359"></a>Сумма штрафа, рублей</td></tr>
<tr><td><a id="p360"></a>1</td><td><a id="p361"></a>2</td><td><a id="p362"></a>3</td><td><a id="p363"></a>4</td><td><a id="p364"></a>5</td><td><a id="p365"></a>6</td><td><a id="p366"></a>7</td><td><a id="p367"></a>8</td><td><a id="p368"></a>9</td><td><a id="p369"></a>10</td><td><a id="p370"></a>11</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="7"><a id="p371"></a>Итого:</td><td></td><td><a id="p372"></a>X</td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p373"></a>4. По _____________ случаям специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования выявлены нарушения, допущенные специалистами-экспертами/экспертами качества медицинской помощи страховой медицинской организации при медико-экономической экспертизе/экспертизе качества медицинской помощи: |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="4%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="5%"><col width="4%"><col width="5%"><col width="7%"><col width="4%"><col width="6%"><col width="4%"><col width="7%"><col width="4%"><col width="12%"><col width="6%"><col width="5%"><col width="6%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p374"></a>N п/п</td><td rowspan="2"><a id="p375"></a>N полиса обязательного медицинского страхования</td><td rowspan="2"><a id="p376"></a>N медицинской карты</td><td rowspan="2"><a id="p377"></a>Диагноз <a href="#p483">&lt;4&gt;</a> (код МКБ <a href="#p484">&lt;5&gt;)</a></td><td colspan="2"><a id="p378"></a>Даты оказания медицинской помощи <a href="#p485">&lt;6&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p379"></a>Стоимость оказанной медицинской помощи <a href="#p486">&lt;7&gt;</a></td><td rowspan="2"><a id="p380"></a>Код нарушения (дефекта) <a href="#p487">&lt;8&gt;</a>, выявленный страховой медицинской организацией</td><td colspan="2"><a id="p381"></a>Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей</td><td rowspan="2"><a id="p382"></a>Код нарушения (дефекта) <a href="#p487">&lt;8&gt;</a>, выявленный территориальным фондом обязательного медицинского страхования</td><td rowspan="2"><a id="p383"></a>Описание выявленного дефекта</td><td colspan="2"><a id="p384"></a>Сумма финансовых санкций к медицинской организации, рублей</td><td colspan="2"><a id="p385"></a>Сумма финансовых санкций по результатам повторной медико-экономической экспертизы/ экспертизы качества медицинской помощи с учетом финансовых санкций, примененных страховой медицинской организацией, рублей</td><td rowspan="2"><a id="p386"></a>Сумма штрафа к страховой медицинской организации <a href="#p488">&lt;9&gt;</a>, рублей</td><td rowspan="2"><a id="p387"></a>Сумма, подлежащая возврату в медицинскую организацию страховой медицинской организацией, рублей</td></tr>
<tr><td><a id="p388"></a>дата начала</td><td><a id="p389"></a>дата окончания</td><td><a id="p390"></a>Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей</td><td><a id="p391"></a>Сумма штрафа, рублей</td><td><a id="p392"></a>Сумма, подлежащая неоплате и (или) уменьшению оплаты, рублей</td><td><a id="p393"></a>Сумма штрафа, рублей</td><td><a id="p394"></a>Сумма, подлежащая возврату в бюджет территориального фонда обязательного медицинского страхования, рублей</td><td><a id="p395"></a>Сумма штрафа, рублей</td></tr>
<tr><td><a id="p396"></a>1</td><td><a id="p397"></a>2</td><td><a id="p398"></a>3</td><td><a id="p399"></a>4</td><td><a id="p400"></a>5</td><td><a id="p401"></a>6</td><td><a id="p402"></a>7</td><td><a id="p403"></a>8</td><td><a id="p404"></a>8.1</td><td><a id="p405"></a>8.2</td><td><a id="p406"></a>9</td><td><a id="p407"></a>9.1</td><td><a id="p408"></a>9.2</td><td><a id="p409"></a>9.3</td><td><a id="p410"></a>10</td><td><a id="p411"></a>11</td><td><a id="p412"></a>12</td><td><a id="p413"></a>13</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
<tr><td colspan="6"><a id="p414"></a>Итого:</td><td></td><td><a id="p415"></a>X</td><td></td><td></td><td><a id="p416"></a>X</td><td><a id="p417"></a>X</td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



| <a id="p418"></a><a id="p419"></a><a id="p420"></a><a id="p421"></a><a id="p422"></a><a id="p423"></a><a id="p424"></a><a id="p425"></a><a id="p426"></a><a id="p427"></a><a id="p428"></a><a id="p429"></a><a id="p430"></a><a id="p431"></a>Экспертное заключение (протокол) экспертов качества медицинской помощи территориального фонда обязательного медицинского страхования, являющееся неотъемлемой частью настоящего заключения, формулируется согласно договору [<9>](#p488) со страховой медицинской организацией с описанием выявленных дефектов.<br>Выводы: __________________________________________________________________<br>I. Экспертное заключение (протокол) страховой медицинской организации и территориального фонда обязательного медицинского страхования совпало в ___ случаях.<br>Сумма, обоснованно удержанная с медицинской организации в размере _____ рублей,<br>в том числе:<br>сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты _________ рублей;<br>штраф в размере ___________ рублей.<br>II. Выявлено нарушений, допущенных страховой медицинской организацией в организации и проведении медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи в ___________ случаях, в том числе:<br>количество нарушений ______________________________________________________<br>Сумма штрафа к страховой медицинской организации ___________ рублей.<br>К страховой медицинской организации за нарушения деятельности по осуществлению контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применены финансовые санкции по кодам нарушений <9>:<br>9.1. (невыявление дефектов, соответствующих перечню оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи, установленному в Порядке контроля) - уменьшение финансирования на 100% необоснованно оплаченной суммы и штраф в размере 10% от необоснованно оплаченной суммы в _______ случаях на ______ рублей;<br>9.4. (необоснованное снятие с медицинских организаций денежных средств по результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования) - штраф в размере 100% от необоснованно удержанной суммы средств в ________ случаях на ________ рублей.<br>III. Рекомендации: |
| --- |



<table>
<colgroup><col width="6%"><col width="10%"><col width="14%"><col width="11%"><col width="23%"><col width="11%"><col width="14%"><col width="12%"></colgroup>
<tr><td rowspan="2"><a id="p432"></a>N п/п</td><td colspan="3"><a id="p433"></a>Сумма, подлежащая возврату в медицинскую организацию отдельным платежным поручением, как необоснованно удержанная, рублей</td><td rowspan="2"><a id="p434"></a>Подлежит перечислению за счет собственных средств страховой медицинской организации на счет территориального фонда обязательного медицинского страхования финансовые санкции по кодам нарушений <a href="#p486">&lt;7&gt;</a> 9.1 и 9.4 в размере, рублей</td><td colspan="3"><a id="p435"></a>Сумма, подлежащая возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования (сумма уменьшения финансового обеспечения), с учетом ранее примененных финансовых санкций при проведении контрольно-экспертных мероприятий страховой медицинской организацией</td></tr>
<tr><td><a id="p436"></a>всего,<br>из них:</td><td><a id="p437"></a>сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей</td><td><a id="p438"></a>сумма штрафа, рублей</td><td><a id="p439"></a>всего,<br>из них:</td><td><a id="p440"></a>сумма неоплаты и (или) уменьшения оплаты, рублей</td><td><a id="p441"></a>сумма штрафа, рублей</td></tr>
<tr><td><a id="p442"></a>1</td><td><a id="p443"></a>2</td><td><a id="p444"></a>3</td><td><a id="p445"></a>4</td><td><a id="p446"></a>5</td><td><a id="p447"></a>6</td><td><a id="p448"></a>7</td><td><a id="p449"></a>8</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td><td></td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p450"></a>IV. Заверительная часть:</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p451"></a>Специалист (специалисты), проводивший (проводившие) повторную медико-экономическую экспертизу:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p452"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p453"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p454"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p455"></a>(дата)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p456"></a>Эксперт (эксперты) качества медицинской помощи, проводивший (проводившие) повторную экспертизу качества медицинской помощи:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p457"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p458"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p459"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии) и идентификационный номер в едином реестре экспертов качества медицинской помощи <a href="#p487">&lt;8&gt;</a>)</td><td></td><td><a id="p460"></a>(дата)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p461"></a>Руководитель (уполномоченное лицо) территориального фонда обязательного медицинского страхования:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p462"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p463"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p464"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p465"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p466"></a>М.П. (при наличии)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p467"></a>Руководитель (уполномоченное лицо) страховой медицинской организации:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p468"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p469"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p470"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p471"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p472"></a>М.П. (при наличии)</td></tr>
</table>



<table>
<colgroup><col width="15%"><col width="4%"><col width="46%"><col width="4%"><col width="32%"></colgroup>
<tr><td colspan="5"><a id="p473"></a>Руководитель медицинской организации:</td></tr>
<tr><td></td><td></td><td></td><td></td><td><a id="p474"></a>"__" __________ 202_ г.</td></tr>
<tr><td><a id="p475"></a>(подпись)</td><td></td><td><a id="p476"></a>(фамилия, имя, отчество (отчество - при наличии)</td><td></td><td><a id="p477"></a>(дата)</td></tr>
<tr><td colspan="5"><a id="p478"></a>М.П. (при наличии)</td></tr>
</table>



<a id="p479"></a>

---

<a id="p480"></a><1> [Часть 7.1 статьи 40](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-326-fz/statya-40#p282) Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".
<a id="p481"></a><2> [Часть 3 статьи 32](https://bukva.ai/docs/federalnyy-zakon-323-fz/statya-32#p100355) Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".
<a id="p482"></a><3> [Приказ](https://bukva.ai/docs/prikaz-34n-2021-ffoms-federalnyy-fond) Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 31 марта 2021 г. N 34н "Об определении Порядка информационного взаимодействия в сфере обязательного медицинского страхования" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 25 августа 2021 г., регистрационный N 64757), с изменениями, внесенными приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11 февраля 2022 г. N 17н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 февраля 2022 г., регистрационный N 67445), от 15 ноября 2022 г., N 166н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 ноября 2022 г., регистрационный N 71028).
<a id="p483"></a><4> Окончательный клинический диагноз, указанный в счете на оплату медицинской помощи.
<a id="p484"></a><5> МКБ - Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
<a id="p485"></a><6> Даты начала и окончания оказания медицинской помощи, указанные в счете на оплату медицинской помощи.
<a id="p486"></a><7> [Подпункт 7 пункта 146](https://bukva.ai/docs/prikaz-108n-2019#p503) Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 февраля 2019 г. N 108н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 мая 2019 г., регистрационный N 54643), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 апреля 2020 г. N 299н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 апреля 2020 г., регистрационный N 58074), от 25 сентября 2020 г. N 1024н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 14 октября 2020 г., регистрационный N 60369), от 10 февраля 2021 г. N 65н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 17 марта 2021 г., регистрационный N 62797), от 26 марта 2021 г. N 254н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 22 апреля 2021 г., регистрационный N 63210), от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 3 сентября 2021 г. N 908н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 5 октября 2021 г., регистрационный N 65295), от 15 декабря 2021 г. N 1148н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 24 января 2022 г., регистрационный N 66968), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 13 декабря 2022 г. N 789н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 декабря 2022 г., регистрационный N 71905).
<a id="p487"></a><8> [Перечень](https://bukva.ai/docs/prikaz-231n-2021#p100398) оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), являющийся приложением к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 марта 2021 г. N 231н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 13 мая 2021 г., регистрационный N 63410), с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 июля 2021 г. N 696н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 29 июля 2021 г., регистрационный N 64445), от 21 февраля 2022 г. N 100н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 28 февраля 2022 г., регистрационный N 67559), от 4 сентября 2024 г. N 449н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 3 октября 2024 г., регистрационный N 79698) (далее - Порядок контроля).
<a id="p488"></a><9> [Приложение N 2](https://bukva.ai/docs/prikaz-703n-2022#p100200) к типовому договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 октября 2022 г. N 703н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 ноября 2022 г., регистрационный N 71044).



<a id="p100728"></a>

---